Як лікують крипторхізм у дитини. Чи потрібна операція?

Крипторхізм у дітей є вроджена патологічний стан, при якому в мошонці не визначаються яєчка (тестікули) або з одного, або з двох сторін. Найчастіше така аномалія діагностується у новонароджених або маленьких дітей і становить близько 3,5-4% від усіх захворювань дитячого віку.

Час, що залишився в черевній або пахової області яєчко здатне перекручуватися і травмуватися (найближчі ускладнення). Крім того, тривале неопущеніе його в мошонку в подальшому може призвести до порушення утворення в ньому сперматозоїдів і до подальшого безпліддя чоловіки. Неадекватний температурний режим обумовлює підвищену частоту онкологічних змін до неопустівшегося тестикулярной тканини (віддалені ускладнення). Тому головною тактикою лікування крипторхізму є якомога більш ранній опущення його в мошонку.

Причини і патогенез крипторхізму

Основна причина крипторхізму полягає в порушенні процесу «спуску» тестикул з черевної порожнини в мошонку. У процесі розвитку плоду яєчка утворюються разом з сечовивідних органами. Саме від ембріональної тканини майбутньої сечовидільної системи відбувається «від`єднання» і освіту зв`язки, що утримує чоловічі залози. Надалі ця зв`язка інтенсивно росте і «переміщує» за собою чоловічу залозу. У нормі описані вище процеси «спуску» здійснюються або на останніх тижнях вагітності, або протягом 2-3 місяців після народження.

Однак в результаті дії ряду причин подібного переміщення може не відбутися. Виділяють 3 групи факторів, що порушують фізіологічний переміщення тестикул з черевної порожнини в мошонку: механічні, гормональні та ендогенні.

механічні фактори найчастіше представляють яку-небудь «перешкоду» на шляху просування яєчка. Як правило, це такі стани:

1. грижа пахового каналу, по якому, власне, і відбувається просування залоз до мошонці;
2. відсутність зв`язки, що утримує тестікули, або її спайки з очеревиною;
3. патологічно короткий насіннєвий канатик;
4. патологічно вузький паховий канал або його недорозвинення;

серед гормональних причин крипторхізму можна виділити:

1. групу поразок гіпоталамуса і гіпофіза;
2. недолік материнського гонадотропного гормону.

У гіпоталамо-гіпофізарної системі виробляється гормон, який впливає на розвиток і функціонування статевої системи. При ряді різних поразок цього комплексу (недорозвинення, пухлини, порушення кровообігу через травми) відбувається зниження вироблення даного гормону. В результаті цього, порушується розвиток як самих чоловічих залоз, так і порушення їх фізіологічного «спуску».

Материнський гонадотропний гормон бере участь в процесах утворення статевої системи плода в момент його внутрішньоутробного розвитку.

Також цей гормон є одним з головних факторів, що запускають процес зростання пахової зв`язки і подальшого переміщення яєчка. Під дією причинних факторів, що знижують рівень материнського гонадотропіну, описані вище фізіологічні процеси порушуються. До ендогенних факторів крипторхізму у дітей відносять вроджене зниження чутливості клітин яєчка до гормонів, що впливає на них (особливо до материнського гонадотропину).

Класифікація крипторхізму

Одними з головних класифікацій крипторхізму є: визначення місця розташування чоловічий залози щодо шляху її «спуску» (анатомічна класифікація) і наявність / відсутність його в мошонці.

У процесі свого спуску яєчко може зустріти ряд механічних чинників (описаних вище), які не дають йому спуститися в мошонку. Через це пахова зв`язка, спускається його, може відхилятися і проробляти шлях в іншому напрямку. подібні різновиди крипторхізму отримали назву ектопії. Зазвичай виділяють наступні її різновиди:

• черевну;
• пахову;
• лонную;
• стегнову;

Рис 1. ектопії яєчка: а- паховая- б- лобковая- в-бедренная- пана промежностная- д-перехресна

(З підручника «Хірургічні хвороби дитячого віку по редакцією Ю.Ф.Ісакова)

Сам крипторхізм також можна класифікувати на:

• абдомінальний (Якщо чоловіча заліза затримується до входу в паховий канал, безпосередньо в черевній порожнині)
• паховий (При затримці яєчка в самому паховому каналі)

Рис 2.Кріпторхізм: а- нормальне розташування яічка- б-паховий кріпторхізм- в-черевної крипторхізм (З підручника «Хірургічні хвороби дитячого віку по редакцією Ю.Ф.Ісакова)

також виділяють неправдиву і справжню форми крипторхізму. Справжня форма неопущення яєчка має на увазі собою відсутність яєчка в мошонці. При помилкової формі чоловіча залоза пальпується, однак вона може вільно переміщатися між мошонкою і пахових каналом. Це може відбуватися через:

• великої довжини пахової зв`язки;
• підвищеного тонусу м`яза, що піднімає яєчко;
• порівняно невеликого розміру яєчка по відношенню до паховому каналу.

Крім того, може порушуватися зведення як одного яєчка, так і відразу двох. Тому виділяють односторонній і двосторонній крипторхізм у дітей.

симптоми

Крипторхізм у дітей довгий час може не проявляти себе. В окремих випадках у хлопчиків можуть з`являтися скарги на ниючі болі в паху і в низу живота. Однак вони найчастіше виникають тільки в підлітковому віці і при наявності супутніх впливів: запорів, м`язових напруг, статевого збудження.

Тому важливо проводити профілактичну діагностику можливого крипторхізму у хлопчиків. Як правило, вона полягає в профілактичному щорічному огляді уролога. Це дозволяє визначити порушення зведення яєчка в мошонку якомога раніше і запобігти виникненню ряду ускладнень крипторхізму.

наслідки

Якщо яєчко не опускається в мошонку протягом перших місяців життя дитини, воно залишається або в черевній порожнині, або в паховій каналі. Таке розташування робить на чоловічу залозу несприятливий вплив. Температура в черевній порожнині або паховому каналі значно перевищує таку в мошонці. В результаті цього в ущемленном яєчку порушуються процеси утворення сперматозоїдів і подальша репродуктивна функція чоловіка.

Крім того, тестикулах досить рухома, в результаті чого вона може порушуватися в паховій каналі або при черевному його розташуванні - перекручуватися. В результаті цього порушується кровопостачання, що може привести до подальшої загибелі яичниковой залозистої тканини.

Черевний крипторхізм є частою причиною розвитку раку яєчка. Причина цього ускладнення також пояснюється несприятливим впливом високої температури в черевній порожнині, яка може змінювати структуру яєчка і викликати його малигнизацию.

діагностика

Основним методом, що дозволяє визначити наявність або відсутність крипторхізму у дитини, є пальпація мошонки. Перша пальпація проводиться прямо в пологовому залі і вже може дати інформацію про стан яєчка. Також застосовується візуальний огляд мошонки: при односторонньому крипторхізмі буде визначатися «сплощення» її з боку відсутнього яєчка. Застосовуються методи пальпації пахового каналу, які використовуються для диференціюванні абдомінального крипторхізму від пахового.

Крім методів пальпації і візуального огляду мошонки також можуть використовуватися і інструментальні дослідження:

• УЗД мошонки і черевної порожнини;
• Комп`ютерна або магнітно-резонансна томографія.

Ультразвукова діагностика дозволяє оцінити кровоток і структуру аномально розташованого яєчка. КТ і МРТ використовуються, якщо визначити яєчко за допомогою всіх перерахованих вище методів стає неможливо.

При двосторонньому крипторхізмі додатково призначаються гормональні дослідження.

Вони дозволяють оцінити рівень власного і материнського гонадотропіну, а також оцінити гормональну функцію самих яєчок.

Критерії помилкового й істинного крипторхізму

Помилковий і істинний крипторхізм розрізняються між собою як за своїм патогенезу (механізмам патологічного розвитку), так і по методикам лікування. Помилковий крипторхізм у дітей може зникати самостійно, а істинний вимагає хірургічного лікування. Тому, вкрай важливо розрізняти діагностичні особливості цих двох станів, так як від цього буде залежати вибір тактики лікування.

Основними відмінностями помилкового крипторхізму від істинного є:

1. При помилкової формі яєчко пальпується і найчастіше визначається в паховому каналі, тоді як при істинній формі яєчко може не визначатися зовсім:
2. Пальпируемое яєчко легко зводиться в мошонку вручну і залишається там.
3. Тестикулах при хибному крипторхізмі звичайної форми і відповідає за своїми пальпаторним характеристикам незмінені яєчку з протилежного боку.
4. Самі батьки можуть відзначати, що спостерігають у дитини періодичне зникнення яєчка з мошонки, що супроводжується її уплощением з боку зникаючого яєчка.

лікування

Лікування крипторхізму у дітей може бути як консервативним, так і хірургічним. консервативне лікування полягає в прийомі гормональних препаратів, які містять в своєму складі материнський гонадотропін і здатні стимулювати самостійне опущення яєчка в мошонку. Однак такий вид лікування крипторхізму може супроводжуватися низкою побічних реакцій, пов`язаних з прийомом гормонів. Тому консервативне лікування призначається рідко і не у всіх випадках.

хірургічне лікування є найпоширенішим методом лікування крипторхізму. Як правило, операція по опущення яєчка в мошонку може виконуватися, починаючи з 1-року життя дитини при паховій крипторхізмі. При абдомінальному неопущеннимі яєчка його хірургічне зведення можуть виробляти раніше - з 6-го місяця життя дитини. Такі розбіжності у термінах виконання пояснюються тим, що абдомінальне розташування яєчка більш небезпечно для його структури і подальшої репродуктивної функції, в зв`язку з чим необхідно якомога раніше виконати його зведення. При паховій розташуванні яєчко може в ряді випадків опуститися і самостійно. Тому дитина з пахової формою крипторхізму спочатку спостерігається урологом протягом 6-8 місяців, після чого вирішується питання про операцію.

При паховій крипторхізмі питання про операцію треба вирішити в 1,5-2 роки дитини.

Перед початком хірургічного лікування дитина проходить доопераційну підготовку, яка полягає в призначенні консультацій суміжних фахівців для оцінки функціонального стану організму. Крім того, призначається консультація анестезіолога для вибору підходящого методу анестезії. Після цього оперує лікар визначає вид і дату хірургічного втручання.

Найчастіше для хірургічного опущення яєчка в мошонку використовується операція, що отримала назву орхіпексії. Виділяють одно- і двоетапну різновиди даної операції. При виконанні одноетапного хірургічного посібники виконується розсічення пахового каналу і зведення яєчка в мошонку механічним шляхом. Після цього яєчко закріплюють до мошонці і виконують подальшу пластику пахового каналу. При двоетапної різновиди операції після опущення і закріплення яєчка виробляють підшивання мошонки до розрізу на стегні. Надалі виконують повторну хірургічну операцію з видалення сформувалася мошонки і яєчка від стегнової фасції.

Таким чином, двоетапне хірургічне лікування крипторхізму є як більш тривалим, так і досить травматичним для організму дитини. У зв`язку з цим, дана методика застосовується тільки при невдачах одноступінчатої орхіпексії і при формах крипторхізму, що супроводжуються недорозвиненням пахового каналу або мошонки.

Одноетапна орхіпексії - операція вибору при крипторхізмі.

На даний момент орхіпексії все частіше застосовується з використанням лапароскопічного доступу. Відгуки про операцію даними доступом позитивні в зв`язку з тим, що він із мінімальним травматичне дію і набагато легше переноситься дитиною, ніж відкрита орхіпексії.