Акушерські кровотечі

Акушерські кровотечі завжди були основною причиною материнської летальності, тому знання цього ускладнення вагітності є обов`язковим для будь-якої людини, що має лікувальний диплом.

Кровотечі в першому триместрі вагітності.

Основні причини кровотеч в першому триместрі вагітності:

• мимовільні викидні
• Кровотечі, пов`язані з міхурово занесенням
• Шеечная вагітність
• Патологія шийки матки - поліпи цервікального каналу, децидуальної поліпи, рак шийки матки - зустрічають рідше, ніж перші 3 групи.

Мимовільні викидні.

Діагностика заснована на:

• визначенні сумнівних, імовірних ознак вагітності: затримка менструацій, поява примх, нагруба7ніе молочних залоз, поява молозива. Дані вагінального дослідження: збільшення розмірів матки, розм`якшення в області перешийка, що робить матку більш рухомий в області перешийка, асиметричність матки (вибухне одного з кутів матки).
• При мимовільному перериванні вагітності двома провідними симптомами є: больовий синдром і симптоми крововтрати. Мимовільні викидні характеризуються своїм поетапним плином: загрозливий викидень, що почався викидень, аборт в ходу, неповний і повний мимовільний викидень. Диференціальна діагностика між цими станами грунтується на виразності симптомів кровотечі і структурні зміни шийки матки.
• Загрозливий викидень: кров`янисті виділення можуть бути дуже мізерними, болю або відсутні або носять ниючий, тупий характер внизу живота. При піхвовому дослідженні ми знаходимо незмінену шийку матки.
• Розпочатий викидень: кровотеча може бути повільним, болю носять переймоподібний характер, шийка матки може злегка вкорочена, зовнішнє зів може бути відкритий. Загрозливий і що почався викидень протікають на тлі задовільного стану жінки. Невідкладних заходів щодо зупинки кровотечі не потрібно. На госпітальному етапі жінці необхідно створити спокій, застосувати седативні препарати, внутрішньом`язово можна ввести спазмолітики (ганглерон, но-шпа, баралгін, серонкіслая магнезія 10 мл 25% розчину, прогестерон). У стаціонарі вирішується питання про збереження вагітності, якщо жінка не зацікавлена (необхідно провести вискоблювання порожнини матки).
• Аборт в ходу: кровотеча рясне, болі носять переймоподібний характер-загальний стан змінюється, і залежить від величини крововтрати. P.V. або в дзеркалах: шийка матки вкорочена, цервікальний канал проходимо для одного загнутого пальця. Необхідна невідкладна допомога у вигляді термінової госпіталізації, в стаціонарі виконується вишкрібання порожнини матки, з відшкодуванням крововтрати, залежно від її обсягу та стану жінки.
• При неповному мимовільному аборті кров`янисті виділення носять темно-червоного кольору, зі згустками, можуть бути значні. Все це супроводжується болями внизу живота. P.V. або в дзеркалах: у цервікальному каналі определеяется плацентарна тканина, частини плодового яйця, шийка матки значно вкорочені, цервікальний канал вільно пропускає 1.5 - 2 пальця. Невідкладна допомога полягає в вискоблюванні порожнини матки, видаленні залишків плодового яйця-відшкодування крововтрати в залежності від її обсягу та стану жінки.
• При повному сампроізвольном викидні кровотечі немає, плідне яйце повністю виділилося з матки. Невідкладної допомоги не потрібно. Необхідно перевірити порожнину матки шляхом вишкрібання, для того щоб упевнитися чи немає там залишків плодового яйця.

Міхурове занесення.

Основна характеристика цієї патології полягає в тому, що ворсинихоріона перетворюються в груздевідние освіти. І все ворсини можуть перетворитися в пухирці, що містять велику кількість естрогенів, а може бути часткове перетворення. Групою ризику по розвитку міхура занесення є жінки: що перенесли міхурово занесення, жінки з запальними захворювання геніталій, з порушеннями гормональної функції яєчників.

Діагностика заснована на:

• визначенні вагітності по ймовірним, сумнівним і ін. ознаками вагітності. На відміну від нормально протікає вагітності, симптоми раннього токсикозу виражені значно сильніше, найчастіше це блювота середнього або важкого ступеня.
• При міхурово заметі дуже рано з`являються симптоми пізнього токсикозу: набряки, протеїнурія. Гіпертензія також з`являється, але тільки пізніше.

Відео: Акушерські кровотечі: рішення задач і тестів (11)

Діагноз міхура занесення ставиться на підставі невідповідності розмірів матки терміну затримки менструації, що можна визначити за даними піхвового дослідження і УЗД. Найважливішим критерієм діагностики міхура занесення є титр хоріонічного гонадотропіну, який в порівнянні з нормально перебігом вагітності, збільшується більш ніж в тисячу разів.

Кровотеча може зупинено тільки одним шляхом - вишкрібання порожнини матки. Характерною особливістю цього вискоблювання є те, що воно повинно проводиться обов`язково під внутрішньовенним введенням утеротоников і необхідно видалити якомога більше зміненої тканини абортцангом. Утеротонікі вводяться для того щоб викликати скорочення матки, щоб хірург був більш орієнтований з порожнини матки. Необхідно бути обережним так як міхурово занесення може бути деструирующим, тобто проникаючим в м`язову стінку матки, вплость до серозної оболонки. При перфорації матки при вискоблюванні необхідно виконати ампутацію матки.

Шеечная вагітність.

Практично ніколи не буває доношеною. Вагітність переривається найчастіше до 12 тижнів. До групи ризику по розвитку шеечной вагітності є жінки з обтяженим акушерським анамнезом, які перенесли запальні захворювання, захворювання шийки матки, порушення менструального циклу за типом гипоменструального синдрому. Має значення висока рухливість заплідненого яйця не в тілі матки, а в нижньому сегменті або в шийковому каналі.

Діагноз може бути поставлений при спеціальному гінекологічному або акушерському дослідженні: при огляді шийки в дзеркалах шийка матки виглядає бочкообразной, зі зміщеним зовнішнім зевом, з вираженим ціанозом, легко кровоточить при дослідженні. Тіло матки більш щільної консистенції, розміри менше передбачуваного терміну вагітності .. Кровотечі при шеечной вагітності завжди дуже рясно, тому що порушується структура судинних сплетінь матки - сюди підходить нижня гілка маткової артерії, пудендальная артерія. Товщина шийки матки значно менше товщини матки в області тіла, то порушуються судини і кровотеча не вдається зупинити без оперативного втручання. Помилково можна розпочати надання допомоги з вискоблювання порожнини матки, а так як вираженість бочкоподібні, ціанотичний змін шийки матки, залежить від терміну вагітності, то кровотеча посилюється. Як тільки встановлено діагноз шеечной вагітності, який може бути підтверджений даними УЗД - не можна проводити вишкрібання порожнини матки, а повинно бути зупинено це кровотеча шляхом есктірпаціі матки без придатків. Іншого варіанту зупинки кровотечі при шеечной вагітності не буває і бути не повинно, так як кровотеча йде з нижніх гілок маткової артерії.

Поліпи цервікального каналу.

Рідко дають значні кровотечі, частіше це незначні кровотечі. Децидуальної поліп - розростання децидуальної тканини, і її надлишок спускається в цервікальний канал. Такий поліп найчастіше відпадає сам, або його можна видалити обережно відкручуючи. Кровоточить поліп повинен бути вилучений, але без вискоблювання порожнини матки, з проведенням гемостатичної терапії, і зберігає вагітність терапії.

Рак шийки матки.

Рак шийки матки у вагітної жінки зустрічається вкрай рідко, тому що найчастіше ця патологія розвивається у жінок старше 40 років, у жінок з великою кількістю пологів і абортів в анамнезі, у жінок, часто змінюють статевих партнерів. Рак шийки матки як правило діагностується при обов`язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази - при надходженні вагітної на облік, при видачі декретної відпустки. Рак шийки матки виглядає у вигляді екзофітних (вид цвітної капусти) і ендофітний розростань (бочкоподібна шийка матки). Найчастіше ця жінка мала фонові захворювання шийки матки. При раку шийки матки в залежності від терміну вагітності проводиться оперативне розродження з подальшою екстирпацією матки - при великих термінах, видалення матки при невеликих термінах вагітності за згодою жінки. Ніяких консервативних методів зупинки кровотечі при раку шийки матки не використовується!

До акушерських кровотеч відносяться кровотечі, пов`язані з позаматкової вагітністю. Якщо раніше жінка гинула від кровотечі при позаматкової вагітності, то її смерть розглядалася як гінекологічна патологія, то тепер вона розглядається як акушерська патологія. В результаті локалізації вагітності в истмическом трубному куті матки, в інтерстиціальному відділі може бути розрив матки, і давати клініку позаматкової вагітності.

Кровотечі в другій половині вагітності.

Основні причини акушерських кровотеч у другій половині вагітності:

• передлежання плаценти
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП)
• Розрив матки.

В даний час, після появи УЗД, і стали ставити діагноз передлежання плаценти до появи кровотечі, то основну групу материнської летальність, складають жінки з ПОНРП.

Передлежання плаценти і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.Предлежаніе плаценти становить 0.4-0.6% від загального числа пологів. Розрізняють повне і неповне передлежання плаценти. Групою ризику по розвитку передлежання плаценти є жінки з перенесли запальними, дистрофічними захворюваннями, гіпоплазією геніталій, з пороками розвитку матки, при істімоцервікальной недостатності.

У нормі плацента повинна розташовуватися в області дна або тіла матки, по задньої стінки, з переходом на бічні стінки. По передній стінці плацента розташовується значно рідше, і це охороняється природою, тому що передня стінка матки піддається значно більшим змінам ніж задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці охороняє її від випадкових травм.

Диференціальна діагностика між передлежанням плаценти, ПОНРП і розривом матки.

симптоми	передлежання плаценти	ПОНРП	розрив матки
сутність	Передлежання плаценти - розташування ворсин хоріона в нижньому сегменті матки. Повне передлежання - повне прикривання внутрішнього зіву, неповне передлежання - неповне прикривання внутрішнього зіву (при піхвовому дослідженні можна досягти оболонок плодового яйця).
Група ризику	Жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (запальні захворювання, вишкрібання і т.д.).	Жінки з чистим гестозом (виник на соматично здоровий тлі) і поєднаним гестозом (на тлі гіпертонічної хвороби, цукрового діабету та ін.). В основі гестоза лежить судинна патологія. Так як гестоз йде на тлі поліорганної недостатності, то симптом кровотечі протікає більш важко	Жінки з наявністю обтяженого акушерскогінекологіческого анамнезу, з рубцями на матці - після оперативних втручань на матці, при перерастянутой матці, багатоводдя, багатоплідність
симптом кровотечі	При повному передлежанні плаценти завжди зовнішнє, не супроводжується больовим синдромом, червоною кров`ю, ступінь анемізації відповідає зовнішньої кровопотере- це повторювана кровотеча, починається у другій половині вагітності.	Починається завжди з внутрішньої кровотечі, рідше поєднується із зовнішнім. У 25% випадків зовнішньої кровотечі взагалі немає. Кровотеча темною кров`ю, зі згустками. Розвивається на тлі поліорганної недостатності. Ступінь анемізації не відповідає величині зовнішньої крововтрати. Стан жінки не адекватно обсягу зовнішньої кровотечі. Кровотеча розвивається на тлі хронічної стадії синдрому ДВС. При відшаруванні починається гостра форма ДВЗ синдрому.	Кровотеча поєднане - зовнішнє і внутрішнє, червоною кров`ю, що супроводжується розвитком геморагічного і травматичного шоку.
інші симптоми	Приріст ОЦК частіше невеликий, жінки мають малу вагу, страждають гіпотонією. Якщо розвивається гестоз, то як правило з протеїнурією, а не з гіпертензією. На тлі передлежання плаценти, при повторюваних кровотечах знижується згортає потенціал крові.
Больовий синдром	Відсутнє	Завжди виражений, болю локалізуються в області живота (плацента розташовується по передній стінці), в поперекової області (якщо плацента по задній стінці). Больовий синдром більше виражений при відсутності зовнішньої кровотечі, і менше при зовнішній кровотечі. Це пояснюється тим, що ретроплацентарная гематома, що не знаходить виходу назовні дає більший больовий синдром. Больовий синдром більше виражений при распложении гематоми в дні або тілі матки, і значно менше, якщо йде відшарування низкорасположенной плаценти, з більш легким доступом крові з гематоми.	Матка щільна, добре скоротилася, в черевній порожнині можна пропальпувати частини плоду.
стан плоду	Страждає вдруге при погіршенні стану матері, відповідно до крововтратою.	Страждає аж до загибелі при відшаруванні більш ніж 1/3 плаценти. Може бути антенатальна загибель плода.	Плід гине.

Тактика ведення вагітних і породіль з передлежанням плаценти.

кровотеча	термін вагітності	тактика лікаря
рясне при повному передлежанні плаценти	незалежно від терміну вагітності	кесарів розтин, заповнення крововтрати
невелике при повному передлежанні плаценти	менше 36 тижнів	спостереження, токолитики, кортикостероїди. Магнезія, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреноміметики - не можна, так як вони, мають периферичним вазодилатирующих дією, підсилять кровотеча. Боротьба з анемією, при гемоглобіні 80 г / л і нижче - гемотрансфузія. Профілактика дистрес-синдрому плода (при кесаревому розтині дитина помре немає від анемії якої не повинно бути, а від хвороби гіалінових мембран). Застосовують глюкокортикоїди - преднізолон, дексаметазон (2-3 мг на добу, підтримуюча доза 1 мг / добу).
Кровотеча при неповному передлежанні плаценти	незалежно від терміну	розтин плодового міхура. Якщо кровотеча зупинилася, то ведуть пологи через природні родові шляхи-якщо кровотеча продовжується то, виконують кесарів розтин.

Розрив матки.

У другій половині вагітності до причин акушерських кровотеч крім перерахованих вище причин, може ставитися розрив матки в результаті наявності рубця на матці після консервативної міоектомія, кесаревого розтину, або в результаті деструірующего міхура занесення і хоріоепітеліоми. Симптоматика: наявність внутрішнього або зовнішнього кровотечі. Якщо розрив матки відбувається в другу половину вагітності, то дуже часто ця ситуація закінчується летально, так як ніхто не чекає цього стану. Симптоматика: болі постійні або переймоподібні, яскраві кров`янисті виділення, на тлі яких змінюється загальний стан з характерною клінікою геморагічного шоку. Необхідна невідкладна допомога - лапаротомія, ампутація матки або ушивання розриву матки при що дозволяє зробити це локалізації, заповнення крововтрати.

При ПОНРП зупинка кровотечі проводиться тільки шляхом операції кесаревого розтину, незалежно від стану плода, + ретроплацентарная гемотома не менше 500 мл. легка ступінь відшарування практично може не проявляти себе.

При розриві матки - лапаротомія, з індивідуальним підходом вибору - ушивання або видалення матки.

Невідкладна допомога при кровотечі включає:

• зупинка кровотечі
• Своєчасне заповнення крововтрати

Лікування ускладнюється тим, що при ПОНРП на тлі гестозу є хронічний ДВС синдром, при передлежанні плаценти може бути збільшення плаценти, враховуючи невелику товщину м`язового шару в нижньому сегменті і дистрофічні зміни, які там розвиваються.

Кровотечі в пологах.

Причинами кровотечі в 1 періоді пологів:

• Розрив шийки матки
• ПОНРП
• розрив матки

Розрив шийки матки.

З розриву шийки матки рідко бувають рясні кровотечі, але бувають рясні, якщо розрив доходить до склепіння піхви або переходить на нижній сегмент матки.

Група ризику:

• жінки, що вступають у пологи з незрілими родовими шляхами (ригідні шийка матки),
• жінки з дискоординированной родової діяльністю,
• жінки з великим плодом
• при надмірному використанні утеротоников, при недостатньому введенні спазолітіков

Розрив шийки матки проявляється клінічно яскравими червоними кров`яними виділеннями, різної інтенсивності. Розрив частіше починається після розкриття маткового зіву на 5-6 см, тобто коли починається просування голівки по родовому каналу. Розрив шийки матки буває у жінок з швидкими пологами. Розрив шийки матки може бути і не діагностований, тобто бути безсимптомним, з тампонирующего дії просувається головки. Як правило, розриву шийки матки не буває при тазовому передлежанні і при слабкості родової діяльності. Остаточний діагноз встановлюється при огляді м`яких родових шляхів в післяпологовому періоді. Особливістю ушивання розриву матки 3 ступеня є контроль пальцем накладення шва на верхній кут рани, з тим, щоб переконатися, що розрив шийки матки не перейшов на область нижнього сегмента.

Профілактика розриву шийки матки: підготовка шийки матки під час вагітності, введення спазмолітиків в першому періоді роді (внутрішньом`язово, внутрішньовенно, найкращий ефект робить тривала перидуральная анестезія.

ПОНРП.

ПОНРП в першому періоді пологів проявляється появою болів в області матки, не збігаються з сутичкою, напруга матки між переймами, тобто матка не розслабляється або погано розслаблюється, поява кров`яних згустків. У пологах ПОНРП може розвинутися в результаті надмірної родостимуляции, коли не регулюється введення утеротоников, і особливо у породіль з наявністю гестозу, дискоординированной родової діяльності, гіпертонічної хвороби, тобто коли є якась передумова до патології судин. Як тільки поставлений діагноз в перший період пологів - зупинка кровотечі шляхом операції кесаревого розтину. Дуже рідко лікування проводиться консервативно, лише в тому випадку якщо немає симптомів наростання гіпоксії плода, у повторнородящих жінок при повному розкритті маткового зіву - у таких породіль можливо швидке розродження.

Розрив матки.

Характеризується неадекватною поведінкою жінки на тлі сутичок. Лікар оцінює сутички як недостатні по силі, а жінку турбують сильні перейми і постійним біль. З`являються кров`янисті виділення з піхви. Можливо розвитку симптомів внутрішньоутробної гіпоксії плода. При появі симптомів неспроможності рубця на матці, пологи повинні бути закінчені операцією кесаревого розтину.

Кровотеча в другому періоді пологів.

Основні причини кровотечі в другому періоді пологів:

• розрив матки
• ПОНРП

Якщо має місце розрив матки, то розвивається дуже швидко важкий стан жінки, пов`язане з травматичним та геморагічним шоком, настає интранатальная загибель плода, і тоді діагноз ясний. Але може стерта симптоматика.

Діагноз ПОНРП поставити дуже складно, тому що до сутичок приєднуються потуги, тонус матки значно підвищений, і найчастіше діагноз ставиться після народження плода, на підставі виділення слідом за плодом темнокровяністих згустків. Якщо має місце розрив матки в другому періоді і головка знаходиться на тазовому дні, то необхідно накладення акушерських щипців або витяг плода за тазовий кінець. При ПОНРП - укорочення періоду вигнання перинеотомией або накладенням акушерських щипців.

Кровотеча в третьому періоді пологів.

Причини кровотеч в третьому періоді пологів cвязана з порушенням відділення і виділення посліду.

• щільне прикріплення
• Істинне прирощення (тільки при частковому щирому збільшенні або частковому щільному прикріпленні можлива кровотеча).
• Обмеження посліду в області внутрішнього зіву (спазм зіва).
• Залишки плацентарної тканини в матки

Кровотеча може бути дуже рясним.

Невідкладна допомога при кровотечі в послідовно періоді полягає в негайній операції ручного відділення плаценти і виділення посліду на тлі внутрішньовенного наркозу і обов`язкового введення утеротоников, з обов`язковою оцінкою загального стану породіллі і величини крововтрати з обов`язковим її відшкодуванням. Приступати до цієї операції необхідно при крововтраті в обсязі 250 мл і триваючому кровотечі, ніколи не можна чекати обсягу крововтрати в патологічному кількості (понад 400 мл). кожне ручне входження в порожнину матки дорівнює саме по собі втрати ОЦК в 1 л.

Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді.

Основні причини кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Група ризику:

• Жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом
• Вагітність, ускладнена гестозом
• Пологи великим плодом
• багатоводдя
• багатоплідність

Варіанти гіпотонічних кровотеч.

• Кровотеча відразу, рясне. За кілька хвилин можна втратити 1 л крові.
• Після проведення заходів щодо підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через кілька хвилин - невелика порція крові - матка скорочується і т.д. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони найчастіше призводять до летального результату так як немає своєчасного відшкодування крововтрати.

Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді називається РУЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ.

Завдання операції РОПМ:

• встановити чи не залишилося в порожнині матки затрималися частин посліду, видалити їх.
• Визначити скорочувальної потенціал матки.
• Визначити цілість стінок матки - чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).
• Встановити чи немає вад розвитку матки або пухлини матки (фіброматозних вузол часто є причиною кровотечі).

Послідовність виконання операції ручного обстеження порожнини матки.

• Визначити обсяг крововтрати і загальний стан жінки.
• Обробити руки і зовнішні геніталії.
• Дати внутрішньовенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоников.
• Ввести руку в піхву і далі в порожнину матки.
• Спорожнити порожнину матки від згустків крові і затрималися частин посліду (якщо є).
• Визначити тонус матки і цілість стінок матки.
• Оглянути м`які родові шляхи і ушивання пошкодженні якщо такі є.
• Повторно оцінити стан жінки крововтрату, відшкодувати крововтрату.

Відео: Лекція "Кровотечі під час вагітності. Причини, акушерська тактика, терапія"

Послідовність дій при зупинці гіпотонічної кровотечі.

• Оцінити загальний стан і обсяг крововтрати.
• Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоников.
• Приступити до операції ручного обстеження порожнини матки.
• Видалити згустки і затрималися частини плаценти.
• Визначити цілість матки і її тонус.
• Оглянути м`які родові шляхи і вшити ушкодження.
• На тлі триваючого внутрішньовенного введення окситоцину одномоментно ввести внутрішньовенно струменевий 1 мл метілергометріна і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.
• Введення тампонів з ефіром в заднє склепіння.
• Повторна оцінка крововтрати, загального стану.
• Відшкодування крововтрати.

Відео: Курцер МА - Масивні акушерські кровотечі - 2

Атонічні кровотечі.

Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча при повній відсутності скоротливої здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч, тим що матка знаходиться зовсім в відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоников.

Якщо гіпотонічній кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальша тактика така:

• накласти шов на задню губу шийки матки товстої кетгутовой лигатурой - по Лосицький. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки так як величезна кількість интерорецепторов знаходиться в цій губі.
• Цей же механізм при введенні тампона з ефіром.
• Накладення затискачів на шийку матки. Два закінчать затиску вводиться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша в бічному зводі піхви. Маткова артерія відходить від клубової в області внутрішнього зіву, ділиться на спадну і висхідну частини. Ці затиски віджимають маткову артерію.

Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, а іноді є етапами підготовки до операції (так як вони зменшують кровотечу).
Масивною крововтратою вважається крововтрата в пологах 1200 - 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування - видалення матки.

Приступаючи до операції видалення матки можна попобровать ще один рефлекторний метод зупинки кровотечі:

• перев`язка судин по Цицишвили. Лигируют судини проходять в круглих зв`язках, власної зв`язці яєчника і в маточному відділі труби, і на маткові артерії. Маткова артерія проходить по ребру матки. Якщо не допомагає то ці затискачі і судини буду підготовчими в видаленні.
• Електростимуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку і подають розряд.
• голкорефлексотерапія

Поряд із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування крововтрати.


Увага, тільки СЬОГОДНІ!