Рак шийки матки

Відео: Олена Малишева. Симптоми раку шийки матки

Статистика показує, що серед злоякісних пухлин уженщін рак шийки займає четверте місце (після раку шлунка, шкіри та молочнихжелез), а за показниками смертності - друге. Зустрічається він у віці 40-60 років, але останнім часом рак шийки матки став зустрічатися у жінок до 40 років, які перенесли вагітність

До числа основних методів лікування раку шийки матки відносяться хірургічний ікомбінірованний, причому, останній є найбільш ефективним. Чи не уточненазавісімость результатів від послідовності застосування (до або Післяоперац) і режиму фракціонування дози. Клінічно не обгрунтований об`емподвздошной лімфаденектоміі, одного з етапів гістеректомії по Вертгейму.

Застосування чисто хірургічного методу в лікуванні даного захворювання обмежена лішьраннімі стадіями хвороби, що рідко зустрічається в клінічній практиці. Зазвичай, зустрічається рак на стадії глибокої інвазії пухлини в строму, що делаетхірургіческій метод неефективним.

Променева терапія дозволяє ізбежатьтравматізаціі властивою хірургічного методу, що особливо важливо для леченіязаболеванія у молодих женщін.Однако ефективність лікування захворювання залежить не тільки від застосовуваної методики, нотакже від своєчасної комплексної діагностики даного заболеванія.Ніже буде схематично розглянута діагностика і лікування захворювання на рак шийки матки.

Етіологія і Патогенез

У виникненні раку шийки матки велике значення надається так називаемимфоновим захворювань, до яких відносяться всі гіперпластіческіепроцесси в шийці матки: дискератози (лейкоплакії, акантопапілломатоз, ерітроплакіі), залізисто-м`язові гіперплазії (папілярна або фолікулярна ерозія, фолікулярна гіпертрофія). Передракових захворюванням вважається дісплазія.Начальная стадія - мінімальна дисплазія епітелію шийки матки, при якій в нижній третині епітелію проісходітаномальная проліферація епітеліоцитів. У більшості випадків такі ізмененіяносят спонтанно оборотний характер і епітелій повертається в нормальноесостояніе- однак більш виражена дисплазія з аномальною проліферацією, що охоплює 2/3 глибини епітелію, найчастіше переростають в carcinoma in situ, гдевсе вже шари клітин мають аномальне будова. Після того як ракові клеткіпроходят базальнумембрану і починає пролиферировать в стромі органу, починається инвазивная стадія раку.

Для передракових захворювань характерні такі ознаки, як атипова проліферація тканевихелементов, хронічний перебіг, сталість симптомів, стійкість до консервативних методів лікування, рецідівірованіепосле оперативного видалення.

Рак шийки матки найчастіше розвивається з епітелію вагінальної частини цервикального каналу. У зв`язку з цим зустрічаються двегістологіческіе форми - плоскоклітинний рак (carcinoma planocellulare) іжелезістий рак (adenocarcinoma).

клінічна класифікація

Класифікація, запропонована А. І. Серебровим (1962), заснована на генетичному принципі, згідно з яким в першу групу относятепідермальний рак, в другу - рак з Мюллерова епітелію, витратах - рак з ембріональних зачатків (гартнеровокійход). К. е пі дермальнамураку відносять ороговевающий, неороговевающий і нізкодіфференцірованний.Із мюллерова епітелію виникає аденокарцинома іліжелезісто-солідна форма.

У нашій країні прийнята Міжнародна клініко-анатомічна класифікація раку шийки матки за стадіями:

I стадія: пухлина обмежена шийкою матки-

II стадія:

а) пухлина інфільтруючим параметри з одного або обох сторін, не переходячи на стінку таза (параметральнийваріант) -

б) рак інфільтрує піхву, не переходячи на нижню його третину (вагінальний варіант) -

в) ендотеліальний рак, що переходить на тіло матки (матковий варіант).

III стадія:

а) одностороння або двостороння опухолеваяінфільтрація стінок таза. При ректальному ісследованіінет вільного проміжку між пухлиною і стінкою таза (параметральнийваріант) -

б) пухлинна інфільтрація нижн їй третини піхви (вагінальний варіант) -

в) пальпуються ізольовані метастази у стінки таза при відносно маломпервічном раку шийки матки (стадія III-ізолірованниетазовие метастази).

IV стадія:

а) пухлина проростає сечовий міхур, що підтверджується Цістоскопіческій або нали Чієм свища (стадія IV-сечовий міхур):

б) пухлина проростає в пряму кишку (стадія IV-rectum),

в) пухлина виходить за область малого тазу, є віддалені метастази.

У 1950 р Міжнародний конгрес акушерів і гінекологоввключіл в класифікацію раку шийки матки стадію «О» -такназиваемую преинвазивного стадію раку (рак in situ) .Морфологіческі це злоякісний процес плоского епітелію шийки матки без інвазії всоседніе органи і тканини. При раку in situ виникають змінений ія в клітинах всехслоев епітелію (порушення розташування клітин, потеряполярності, гіперхроматозядра, ненормальне співвідношення між ядром іцітоплазмой, збільшення кількості мітозів з атиповими клітинами, зміни форми і розмірів ядра). Змінений епітелійможет впроваджуватися в залозистий шар і навіть заміщати його, але ніколи не прориваетбазальную мембрану. Карцинома in situ можетдлітельно не проявлятися. Проте його може перейти в стадію інфільтрації, длітельноевремя залишатися без змін і, нарешті, може мимоволі зникнути. Хащ е за все преінвазінний раквиявляется у женщінс ерозіями, ендоцерііцітамі, лейкоплакией. Особенноосторожно треба ставити діагноз при вагітності, коли за рак можуть бути прінятиізмененія епітелію, обумовлені гормональнимівліяніямі. Остання Класифікація Міжнародної Федерації акушерів іГінекологов (FIGO) 1987 року включає трохи інші стадії (див Табл. № 1

Таблиця № 1. Клінічна класифікація карциноми шийки матки для прогнозу і вибору лікування.

Рак шийки матки часто (40-50% випадків) вражає піхву. Поширення пухлини на піхву відбувається полімфатіческім судинах і контактної імплантацією. Тіло матки уражається рідко і тільки контактнойімплантаціей. Найчастіше спостерігається ра спространеніе процесу на параметральнуюклетчатку і регіонарні лімфатіческіеузли. Сечовий міхур і пряма кишка вражаю тсяпреімущественно per continuitatum. Труби і яєчники також редкововлекаются в процес, і особливо рідко уражаються сечоводи.

Класифікація за системою TNM

Основне завдання класифікації за системою TNM - об`єктивно оцінити особливості місцевого, регіонарного і віддаленого метастазування раку шийки матки (як втім, ідля інших раків) для вибору оптимального методу його лікування і сравненіярезультатов лікування, досягнутих в різних клініках.

T (tumor) - первинна пухлина

Т1 - карцинома, обмежена тільки шийкою матки.

Тis - карцинома insitu.

T1а - Преклінічні инвазивная карцинома.

Т1b - клінічно інвазивна карцинома.

Т2 - карцинома, що розповсюджується за межі шийки матки, але не досягає стенокмалого таза, або карцинома, вовлекающаяв пухлинний процес стінки піхви до нижньої третини, що не поражаяпоследнюю.

Т2а - карцинома, що розповсюджується тільки на піхву або тіло матки.

T2b - карцинома, інфільтрірующая параметрий з залученням або без залучення в опухолевойпроцесс піхви або тіла матки.

Т3 - карцинома, що розповсюджується на нижню третину піхви або досягає стенокмалого таза.

Т4 - карцинома, що виходить за межі малого таза, або поширюється на мочевойпузирь і пряму кишки.

N - регіонарні лімфовузли

У звичайних умовах важко оцінити стан лімфатичних вузлів, хоча резкоувеліченние і фіксовані інфільтрати можуть пальпувати під стінами таза приналичии вільного простору між ними і пухлиною. Тому можливі двекатегоріі: NX + або NX-.

N2 - пальпуються фіксовані щільні інфільтрати на стінці таза за наявності свободногопространства між ними і пухлиною

М - дистальні метастази

М0 - дистальні метастази відсутні.

М1 - дистальні метастази є.

Таблиця № 2. Зіставлення клінічної і TNM класифікацій

Клініка і прояви

Клінічний прояв раку шийки матки характеризується класичної тріадою симптомів: білі, біль і кровотечі. Правда, вони є пізніми ознаки Академії не мають діагностичної цінності. На жаль, в ран ніхстадіях захворювання симптоматика дуже бідна. За даними А. І. Сереброва (1962), боліпоявляю ться у 25-30% хворих, кровотеча: 55-60%, болі у 10-12% хворих. Кровотечі при раку шийки мат ки бувають зважаючи на е невеликих виділень або рясні: могутпоявляться від легкої травми (спринцювання, твердийстул, внутрішнє ісследованіепальцем або дзеркалами, coitus і т. Д.). Так звані контактні кровотечі є наслідком розриву тендітних судин пухлини. Пріотторженіі некротичних її ділянок розкриваються лімфатичні судини іщелі, що привадит до виділений ію рідких іліокрашенних кров`ю білій, які мають вигляд м`ясних помиїв, без за паху ілізловонние.

Болі при раку шийки матки є пізнім симптомом і вказують на залучення в пухлинний процес лімфатичних вузлів і клітковини таза з образованіемінфільтратов, сдавлівающіхнервние стовбури й сплетіння таза.

Локалізація і характер болів різні. Найчастіше хворі скаржаться на болі в попереку, внизу живота, в області крижів іпрямой кишки. При інфільтрації пухлиною стінок тазаболі можуть з`являтися в нижніх кінцівках.

Болі, кровотечі і болю при раку шийки матки відрізняються завзятістю і тривалістю. При проростанні пухлини в сечовий міхур або пряму кишку з`являється клінічна картина, пов`язана з цими органами (дизурія, расстройствомочеіспусканія, атонія кишечника, запори, кров у сечі і калі, свищі).

діагностика

Незважаючи на те що злоякісні пухлини шийки матки доступні для візуального контролю, приблизно в 70% хворих поступають в стаціонари з II і IIIстадіей пухлинного процесу. Причини занедбаності захворювання в ряді случаевобусловлени відсутністю належної онкологічної підготовкою деяких з них.

Діагност ика раку шийки матки в початкових стадіях представляє великі труднос ти. Хворі з підозрою на пухлину повинні знаходитися поднаблюденіем лікаря і періодично проходити обстеження у гінеколога. Комплексклініческого обстеження хворих на рак шейк і матківключает аналіз крові, бимануальное влагаліщноеісследованіе, огляд дзеркалами, ректально-брюшностеночное і ректо-вагінальноеісследованіе, диагн остіческіепроби, кольпоскопію, вкладав іщниемазкі і біопсію.

Для меншою травматизації пухлини А. І. Серебров (1962) рекомендує влагаліщноеісследованіе виробляти одним вказівним пальцем. У початкових стадіях раку вдається прощупатьінфільтрацію (затвердіння) без чітких меж, ригідність шийки матки. У пізніх стадіях визначається форма пухлини (екзофітна, ендофітний, змішана, виразкова), рухливість матки, стан придатків, стеноквлагаліща, околоматочной клітковини і області блізлежащ їх органів (прямої кишки і сечового міхура). Одне бімануальногодослідження, понаблюденіям А. І. Сереброва (1962), дає 58,3% неправильних діагнозів.

У тих випадках, коли шийка матки на дотик представляється незміненій, вагінальне бімануальногодослідження має доповнюватися оглядом зеркаламі.Ето дозволяє визначити вид пухлини. Екзофітнаяопухоль має вигляд цвітної капусти, покрита темними кірками (ділянки розпаду) ідаже при легкому дотику кровоточить. Шей ка матки пріендофітних формах пухлини щільна, набрякла, слизова оболонка темно-багряного кольору з з етью крейда ких, легко кровоточивих судин. При розпаді опухоліобразуются .язви.

Дослідження дзеркалами особливу цінність представляє в ранніх стадіях заболева нія- при цьому можна бачити ерозії, вузлуваті і папіллярниеразрастанія. Огляд дзеркалами, за даними А. І. Сереброва, скорочує процентдіагностіческіх помилок до 12.

Ректальне дослідження дозволяє визначити стан крижово-маткових зв`язок, ступінь залучення в пухлинний процес прямої кишки (інфільтраціястенок, фіксація кишки і пухлини).

Для ранньої діагностики раку і передракових станів дуже цінним дослідженням є кольпоскопія. З конструювати Гінзельманомв1925 р оптична система дозволяє розглянути уражену ділянку женскіхполових органів при збільшенні в 10-15 разів. У нашій країні пользуютсябінокулярнимі кольпоскопія. В даний времяімеются кольпоскоп, що збільшують в 200 разів. Кольпоскопію доцільніше проводити до бімануальногоі інших иссл едованій, що викликають кровотечу. Кольпоскопія дозволяє розрізняти нормальну слизову, і ЕКТ опію слі зистой оболонки цервікального каналу, зону перетворення, основулейкоплакіі, лейкоплакію, освіту полів. Кольпоскопія дозволяє установітьправільний діагноз в 70-80% випадків (Schmitt, 1959).

Ср оди великого числа діагностичних проб (стрибає Хробака, Шаба-даша, прийом Сіредея) найбільше визнання отримала проба Шиллера (1928). Про на полягає в прикладанні ватним тампоном, змоченим в люголевоком розчині, до ший ке матки. При цьому нормальнийепітелій слизової забарвлюється в темно-бурий колір, а ерозії, лейкоплакії, гіперкератоз, карціноматозний епітелій не сприймають забарвлення і виглядають блідими плямами счеткі межами на темно-коричневому тлі. Пробу Шіллера доцільно виробляти перед біопсією, абіопсію брати з йод негативних ділянок.

Біопсія у всіх випадках є вирішальним методом діагностики. Вона дозволяє не тільки виявити гістологічне строеніеопухолі, але і определітьстепень злоякісності процесу, інфіковану ™ пухлини, реакцію оточуючих здорових тканей.Повторние біопсії під час променевої терапії дозволяють визначити ефективність методу. Ввипадках, підозрілих на рак, узятий при біопсіікусочек пухлини повинен містити і здорову тканину (для определеніяінфільтраціі). У клінічно явних випадках дослідження проводиться з метою визначення гістологіческойструктури пухлини, тому досить брати конхотомомкусочек пухлини без здорових тканин.

Для ранньої діагностики раку шийки матки широко використовується цитологічний метод-.ісследованіе вагінальних мазків. Запропоновано багато різних методів отримання відторгнутих зповерхні пухлини епітеліальних клітин та їх забарвлення (К. А. Петровська та Ю. Г. Коваль, 1952- Є.Я. Ставська, 1952- Friedman 1950 Lajos, Puli, 1951, і ін.). Ісследованіевлагаліщних мазків має велику практіческуюценность і, за даними багатьох авторів (Е. Л. Лернер, 1950 В. А. Мандельштам, 1950 А. І. Серебров, 1962- і ін.), Дозволяє встановити правильний діагноз в 90-96% випадків.

лікування

Предраковиезаболеванія

Лікування ерозій, лейкоплакій і еритроплакія, ендоцервіцитів, кондилом і рубцевих деформацій, що сприяють виникненню проліферативних процесів в шийці матки, повинно битьрадікальним. Воно здійснюється діатермоексцізіейілі діатермокоагуляцією, а також хірургіческімметодом (ампутація шийки матки) і променевою терапією.

Діатермокоагуляцію доцільно застосовувати при поверхневої лейкоплакії і ерітроплакіі, дескваматівнихерозіях, резистентних до медикаментів.

Діатермокоагуляцію і діатермоексціеію не слід робити при вагітності і гострих у спалітельних процесах вженскіх статевих органах. Діатермокоагуляціяобично протікає безкровно. Струп, утворений на місці коагуляції, отпадаетчерез2 тижні, а повне лікування настає через 5-6недель.

При післяпологових деформаціях шийки, наявності ектропнона слизової, виразок, рубців, якщо не показанадіатермокоагуляція, можна застосувати оператівноелеченіе. З безлічі пластичних операцій наіболеечасто проізводітсяоперація Штурмдорфа.

З променевих методів призначається внутрішньопорожнинна терапія. Аплікатор з джерелом випромінювання (радій кобальт) підводиться до ділянки ураження і фіксується тампонадою влагаліща.В залежності від потужності джерела встановлюється експозиція так, щоб доза слизової становила 1500-2000 радий. Найчастіше ця доза оказиваетсядостаточной для руйнування надлишкової тканини, зникнення дрібноклітинний інфільтрації безвираженних променевих реакцій з боку здорових прилеглих органів і тканин.

Висока ефективність лікування передракових захворювань привела до широкого застосування цих методів у всьому "світі (М. М. Абрамова, 1953- М. Г. Арсеньєва, 1953- А. І. Серебров, 1962- Cachman, 1945, і ін.).

рак

Перед внутрішньопорожнинних опроміненням хворим 2-3 рази на день проводять спринцювання дезинфікуючим розчином (риванол ілімарганцовокіслого калію). Пухлина обробляють розчином антибіотиків. Кішечнікочіщают за допомогою клізми, сечовий міхур опорожняют.Для зменшення болю призначають свічки з беладони або морфіну. Тампонада піхви, яка необхідна для фіксацііісточніка випромінювання, виробляється та до, щобзабезпечити стік виділень з порожнини матки. У протівномслучае можуть бути ускладнення (Піометра).

Експозиція при внутриполостной променевої терапії становить 24-48 ча сов протягом цьогочасу хворі м призначається строгий постельнийрежім в спеціальній так званої зарядовим палаті. Внутріполостниеапплікаціі повторюються через 3-7 днів, в середньому 4-5 разів в залежності від стадії захворювання і необхідної осередкової дози.

У 1938 г.Tod іMeredith запропонував і розрахунок доз прілучевой терапії раку шийки матки виробляти в двох умовно прийнятих областях- точках А і В, розташованих на рівні внутреннегозева.Точка А розташовується на 2 см вишебокового зводу піхви і відстоїть на 2 см латеральнее серединної осі маточного каналу, т. е. приблизно в местепересеченія маткових артерій з мочеточником. Крапка В розташовується на одному рівні іотстоіт від осі матки на 5 см, т. е. в зоні латеральнихотделов параметральной клітковини і лімфатичних вузлів бокової стінки таза.

Знаючи величину дози в цих точках, можна мати уявлення про розподіл енергії випромінювання в малому тазу. Загальна очаговаядоза при внутриполостном опроміненні в області 7000 радий, в IIIстадіі-7500-8000 радий.

При цьому доза в області точок В дорівнює: в 1 стадії-1200-1300 радий, в II стадії-1500-1600 радий, в IIIстадіі-1700-1800 радий.

Розрахунок доз при внутриполостном опроміненні проводиться за математичними таблицями, які складені В. А. Петровим (1955), В. П. Тобілевичем і А. А. Габеловой (1952), А. І. .Шраменко (1965). Однакоеті та бліц дозволяють визначити дозу в точках А і Влише приблизно.

В даний час встановлено, що найбільш ефективний комбінований метод лікування раку шийки матки. На думку більшості клініцистів, при 1 стадії захворювання оперативного лікування з наступною променевою терапією підлягають:

1. Хворі у віці до 30-35 років, у яких опухолевийпроцесс протікає найбільш злокачественно.Прімененіе однієї променевої терапії в цих випадках недоцільно, так каквознікают стенози і стриктури з подальшим утворенням екскоріацій, виразок, клопотів.

2. Хворі з радіорезістентниміформамі раку.

3. Хворі з рецидивами після променевої терапії (в 1 стадіізаболеванія).

4. Хворих з каліцтвами, атрофією, стенозами піхви, атрезія.

5. Хворі на рак шийки матки в поєднанні з пухлинами придатків іхроніческім сальпингоофоритом. У II стадіізаболеванія (прикордонної в сенсі операбельности) повинна проводітьсяпреімущественно променева терапія.

У III іIV стадії захворювання показана тільки лучеваятерапія. Таким чином, як пише А. І. Серебров (1962), «... можна вважати твердоустановленним, що без застосування променевої енергії рак шийки матки лечітьнельзя, т. Е. Для більшості хворих цей метод лечен іяявляется єдино радикальним».

Променева терапія може бути проведена в плані .предопераціонного або післяопераційного лікування. Основнимпрінціпом хірургічного лікування повинна бути радикальність операції.

«Малий рак вимагає великих, а великий-найчастіше ніяких або лише малих паліативних операцій» (Н. Н. Петров, 1949).

Розширену екстирпацію матки .з видаленням клітковини і лімфатичних вузлів (пангістеректоміі) можна виробляти абдомінальним і вагінальним способами. Абдомінальний шлях більш зручний, так каксоздает вільний доступ до пухлини і лімфатіческімузлам, розташованим по ходу великих судин тазу. Так як регіонарні лімфатичні вузли досить частопоражаются навіть при 1 стадії захворювання, їх необхідно видаляти разом склетчаткой таза.

Променева терапія при раку шийки матки полягає в поєднанні внутриполостного і дистанційного опромінення. Внутрішньопорожнинна методика дозволяє підводити радіоактивні препарати безпосередньо до первічнойопухолі і создаватьдозу, необхідну для повного її руйнування.

Дистанційне опромінення застосовується для впливу на зону регіонарногометастазування до інфільтратів в параметральну клітковині.

Протипоказаннями до променевої терапії є пороки розвитку зовнішніх статевих органів, атрезія, стеноз піхви, осумковані гнійно запальні процеси в придатках, вагітність, рубцеві ізмененіякожі, підлягає опроміненню, лейкопенія (менше 3000лейкоцітов в 1 мм), захворювання серцево-судинної системи в стані декомпенсації, острийгепатіт, нефрозонефрит, генералізація опухолевогопроцесса, кахексія.

Перед променевою терапією кожен хворий повинен пройти детальне клінічне обстеження. Необхідно уточнити ступінь поширення пухлинного процесу, стан параметральной клітковини ілімфатіческіх вузлів таза, визначити положеніематкі по відношенню до органів малого таза і серединної осі, визначити глубінузалеганія пухлини, вивести проекцію її на шкіру, виготовити поперечний зріз науровне пухлини з картою ізодоз, згідно прінятомуплану лікування.

Усередині полостное опромінення починається з внутрівлагаліщних аплікацій, т. Е. З введення в піхву безпосередньо до пухлини шийки маткіпрепаратов З, укладених в кольпостати, які обеспечіваютіх надійну фіксацію. Вміст радіоактивного речовини в одному препараті неповинно перевищувати 10 мг. Еслівлагаліще широке, вводиться 5-6 препаратів (актівностьюпо5-6 мг), чтобивесь обсяг патологічно змінених тканин опромінювати рівному ерно. Вагінальні аплікації руйнують пухлину і звільняють зовнішній зів шийкиматки, що дозволяє продовжувати кюрі-терапію одновременнимвведеніем препаратів в порожнину, шийку матки івлагаліще. У порожнину маткірадіоактівние препарати вводяться в металліческіхціліндрах довжиною 6-8 см,вигнутих за формою матки.

У тих випадках, коли серединна вісь матки збігається з серединної віссю таза. У світлі цього треба пам`ятати, що II і III стадіізаболеванія матка зміщується в ту сторону, де розташований інфільтрат в. параметрия. Поетомураспределеніе дози в малому тазу змінюється. За даними А. А. Стаікевіча, при зміщенні матки на 2 см влеводоза в правій точ ке А розум еньшается до 50%, а вточке В-до 58%. У той же час доза в левойточке А повів ічіваетсяна295%, а в точці В-до 176%. Зміщення матки наперед або назад призводить до збільшення дози на задній стенкемочевого міхура мул і передній стінці прямої кішкісоответственно на 168-450 і 215-240% .Отже, при визначенні дози точку А необхідно вважати рухомий.

Якщо визначати положення точок А на відстані 2 см отрадіоактівних препаратів, введених в порожнину матки (що контроліруетсярентгенограммамі), то в залежності від зміщення маткіоні займають різне становище в малому тазі, в той час як положення точок В залишається постійним - навідстані 5 см отсредінной осі таза.

При відсутності радіоактивних препаратів внутрівлагаліщнимі опромінення можна проводітьна близькофокусна рентгенотерапевтіческіхаппаратах. Однак цей метод ефективний лише при екзофітнихформах раку шийки матки 1 стадії. При раку цервікальногоканала і ендофітний формі трансвагінальнаярентгенотерапія не відображено.

Та до як при внутриполостном опроміненні потужність дози на найближчих від джерела расстояніяхрезко падає, область точок Вопромінюється в недостатніх дозах. Тому з цельювоздействія на зону регіояарного метастазування і інфільтратів в параметральну клітковині застосовується дістанціоннойоблученіе, яке можна проводити на бетатронах, лінійних прискорювачів лях і гамма установках статичним або ротаціоннимметодом.

Дистанційне опромінення здійснюється в вільні від внутріполостногооблученія дні. Розподіл енергії випромінювання в малому тазі залежить від числа ірасположенія полів опромінення по відношенню до серединної лінії тіла. Найчастіше всегооблученіе проводиться з чотирьох полів (дваподвздошних і два крижових) з перпендікулярнимнаправленіем пучка випромінювання до горизонтальної площини, Поля опромінення должнирасполагаться на відстані 2-3 см від серединної чи ванні тіла. Прицьому пучок випромінювання проходить в зони точок В,виключаючи серединну частину тіла і головку стегна. Лікування проводиться так, чтобиодін день опромінювалися праве клубової і правоекрестцовое поля, а на інший день-левоеподвздошное і ліве крижове. Експозиційна доза шкірі кожного поля повинна бути розрахована так, щоб в точці В вогнищева доза становила 200-250 радий.Щотижнева вогнищева доза при поєднанні внутриполостного і дистанційного облученіядолжна бути в межах 2000-230 U р ад в точках А і1000-1100 радий вточках В.

При раку шийки матки 1 стадії сприятливий розподіл енергії випромінювання в області пухлини досягається опроміненням чотирьох полів розміром 5х 12 см. Висота поля 12 см(Нижня граніцана рівні верхнього краю лонних кісток) дозволяє включати в зону опромінення регіонарні лімфатичні вузли первогопорядка. Шірінаполя 5 смдостатня для опромінення області точок В,виключаючи серединну частину тіла і головку стегон.

При раку 1 стадії вогнищева доза в точках В повинна становити 3500-3700 радий, а в точках А- 900-1000 радий. Це досягається при дозі на шкірі кожного з чотирьох полів 4000 радий.

При раку шийки матки II і III стадії опромінення доцільно вести полями 6х16 см. Внутрішня межа поля должнанаходіться не ближче 2,5-3 см від серединної лінії тіла. Така ширина поля позволяетподводіть в зонуточек А дозу 48%, аточек В-100%. На органи, розташовані посередині лінії тіла, доводиться 20-30% дози. . Висотаполя 16 см (нижня межа нарівні верхнього краю лонних кісток) дозволяє включати в опромінення всю зону регіонарного метастазірованіяс лімфатичними вузлами другого порядку. Тому коли є підозра наметастази в парааортальні лімфатичні вузли, поля опромінення необхідно располагатьпод кутом один кдругу, так щоб верхній край поля був на відстані 1 см а нижній-3 см отсредінной лінії. При раку III стадії вогнищева доза в точках В повинна становити 4500-5000 радий, a ib точках А-2000-2300 радий. Етодостігается при дозі на шкірі кожного поля опромінення 4800-5000 радий.

При поєднаної променевої терапії раку шийки матки поглинені дози в точках А я В від внутриполостного і дистанційного опромінення повинні підсумовуватися.

Клінічні спостереження (А. В. Козлова, 1970 К. Н. Костроміна, 1964, і ін.) Показують, що ці дози є достатніми дляраз рушення первинної, пухлини, інфільтратів в .параметральной клітковині іметастаз ів в лімфатичних вузлах.

Поєднана променева терапія не повинна перевищувати 8-9 тижнів. Причинами порушення ритму опромінення могутбить променевої ректит, цистит, гіпертоніческаяболезнь, пороки серця, тромбофлебіт, загальна променева реакція, лейкопенія (нижче 3000 в 1 мм).

У плані самостійного лікування дистанційне опромінення проводиться в тих випадках, коли через поширеність процесу внутріполостноеоблученіе неможливо. У таких хворих дістанціонноеоблученіе має обеспечітьнеобходімую дозу як на первинну пухлину, так і Назон параметральното і лімфогенного метастазування.

Опромінення ведеться з 4-5 полів, раз заходи яких встановлюються в залежності від ступеня поширення процесу (6Х16і8Х16 см) . При експозіціоннойдозе на шкірі кожного підлогу я 4000-4500 Р в центрі тазу зі здается доза 7000-7500 радий, а влатеральних його відділах- 4500-5000 рад. Пр іраспространеніі пухлини в пара вези Кальному і параметральнуюклетчатку доцільно опромінення з чотирьох полів, розташованих на відстані 4-5 см отсредінной лінії тіла з кутами нахилу пучка випромінювання 35-40 ° кгорізонтальной площині. В цьому випадку криві ізодоз располагаютсяв передньо-задньому напрямку у вигляді еліпса.

При виникненні інфільтратів в параметральну клітковині благо приємне ра розподілом, доз досягається опроміненням .подугла ми нахилу пучка 60 ". Прицьому [варіанті дозниеполя витягнуті в бічних напрямках і вся параметральнаяклетчатка опромінюється рівномірно

Використання фігурних блоків з розщеплюють свинцевими екранами значно підвищило ефективність дистанційної гамма-терапіі.Облученіе ведеться з двох протилежних полейразмером 15х15- і 17Х18 см, розділених свінцовиміблокамі. Розміри і форма розщеплює фігурногоблока встановлюються, виходячи з дозного поля, створюваного внутріполостнимісточніком випромінювання. Товщина свинцевого блокадолжна бути такою, щоб доза в точці Абула в 3-4 разаменьше, ніж в тачці В. Для етогодостаточно використовувати блок висотою 6 см у вигляді усіченого конуса, що має в основі геометрично перетворену форму 50% ізодози, отриманої прівнутріполостном опроміненні.

При лікуванні рецидивів і метастазів раку шийки матки треба враховувати, що найчастіше рецидиви виникають в параметральной, параректальной і паравезікальнойклетчатке таза, а також в культі влагаліща.Метастази раку шийки матки виявляються в області клубових лімфатіческіхузлов.

Дистанційна променева терапія може застосовуватися тільки після уточнення локалізації пухлинного процесу (лімфографія, рентгенографія, бімануальногодослідження) .Так як у хворих з рецидивами і метастазу ми ужеімеются променеві зміни органів і тканин малого та запосле першого курсу променевої терапії, облученіедолжно вестися з .учетом максимального щадіння оточують пухлину здорових тканин. Розташування полів облученіяне має повторювати варіанти першого курсу опромінення. Найчастіше іспользуютсяподвздошно-пахові і бічні поля. Щоденна вогнищева доза становить 200-250 радий.З огляду на радіорезистентність рецидивів і метастазовпрі повторному курсі променевої терапії, вогнищева доза доводиться до 6000-6500 радий. У поспіх променевого лікування за вісіткак від методики опромінення, так і від загального стану хворої, розмірів ілокалізаціі рецидиву, метастазів і стану оточуючих тканин і органів.

профілактика

Досвід протиракової боротьби в усьому світі свідчить, що відмічені успіхи в лікуванні злоякісних новоутворень досягнуті неетолько в зв`язку з удосконаленням терапевтичних методів, але і в результатевиявленія захворювань на ранніх стадіях розвитку. Діагностика початкових формрака шийки матки сприяє зменшенню смертності. Зниження заболеваемостідостігается лікуванням фонових і передракових процесів (це наочно видно наприклад того, що по частота захворюваністю на рак перейшла з 2-го місця на4-е місце серед злоякісних новоутворень жінок).

Система масових оглядів (в СРСР і Росії - диспансеризація), дозволяє виявити лише 8 - 10% всіх хворих. У настоящеевремя застосовується цитологічний скринінг і двоетапна система виявленіяпатологіі шийки матки.

Основне завдання цитологічного скринінгу - виділити на етапі первинного огляду хворих, у яких підозрюється налічіеонкологіческіх захворювань шийки матки, з тим щоб в подальшому піддані поглибленому обстеженню з використанням високоефективних діагностіческіхметодов, що включають всі методи, перераховані вище в розділі «Діагностика».

Список літератури

1. Рак шийки матки. Е. Е. Вишневська Мінськ "БІЛОРУСЬ" 1987 р

2. Клінічна рентгено-радіологія т. 5 керівництво Г. А. Зедгенідзе Москва "МЕДИЦИНА" 1985 р

3. Керівництво по медицині т 1, 2 керівництво Мерк. Шарп і Доум Москва "МИР" 1997р.

4. Фельдшер і акушерка журнал Москва "МЕДИЦИНА" №8 1985 р