Сучасне лікування виразкової хвороби, асоційованої з helicobacter pylori
Відео: ЕГДС Виразка Шлунку (gastric ulcer)
П.Я.Грігорьев, А.І.Вялков, Е.П.Яковенко, А.В.Яковенко, А.Н.Поляков, П.В.Гуляев (МОЗ РФ і РГМУ)
За даними реєстрації захворюваності в Росії кожен десятий дорослий житель страждає тим чи іншим захворюванням органів травлення. У деяких регіонах захворюваність істотно перевершує середні показники по країні. Особливо значне і повсюдне поширення серед дорослого і навіть дитячого населення має виразкова хвороба (ВХ) і супутній їй хронічний активний гастродуоденіт. З числа хворих ВХ, які перебувають під диспансерним наглядом, кожен дев`ятий надходить в стаціонар у зв`язку з виникаючими ускладненнями (виразкова кровотеча, перфорація виразки і ін.), З приводу яких за життєвими показаннями більшість піддається операції. Від ускладнень, пов`язаних з неадекватним медикаментозним лікуванням хворих ВХ, в Росії щорічно вмирає близько 6000 чоловік в працездатному віці.
Понад сто років тому було встановлено, що виразки в слизовій оболонці (СО) шлунка та дванадцятипалої кишки утворюються в результаті переважання агресивних чинників (в основному соляна кислота і пепсин) над захисними властивостями гастродуоденальної СО (секреція слизу і бікарбонатів, локальний синтез простагландинів, покривний епітелій з достатньою регенерацією, сохранное кровопостачання і ін.). Раніше вважалося, що дані порушення пов`язані з впливом стресів, порушенням харчування, курінням, прийомом міцних алкогольних напоїв, обтяженої спадковістю. Насправді ж виявилося, що посилення ендогенних факторів агресії (надлишкове кислотоутворення) та послаблення резистентності гастродуденальной СО (гастрит, дуоденіт) обумовлені заселенням СО шлунка і дванадцятипалої кишки спіралевіднимі бактеріями, які отримали назву Helicobacter pylori (Нр).
При визначенні показань до антибактеріальної терапії та оцінки її ефективності при різних клінічних варіантах Нр-інфекції необхідно враховувати, що геликобактериоз - одна з найбільш поширених інфекцій людини,, яка обумовлює розвиток гастриту і дуоденіту і є провідним патогенетичним механізмом ВХ дванадцятипалої кишки (ЯБДПК), ВХ шлунка (ЯБЖ), лімфоми шлунка низького ступеня злоякісності і раку шлунка.
У зв`язку з цим стало ясно, що принцип медикаментозної терапії ЯБЖ і ЯБДПК повинен складатися в обов`язковому використанні препаратів з Антикислотний і антибактеріальної (антигеликобактерной) активністю.
Сучасні антикислотний препарати забезпечують: зниження агресивного дії соляної кислоти і пепсину на СО оболонку шлунка і дванадцятипалої кишки-швидке купірування симптомів захворювання-рубцювання язв- створення оптимального інтрагастрального рівня рН для місцевого дії більшості антибактеріальних засобів. У той же час при використанні блокаторів протонної помпи у вигляді монотерапії можлива транслокація Нр з антрального відділу в тіло шлунка, що знижує ефект антигеликобактерной терапії.
Ерадикація (знищення) Нр за допомогою адекватних комбінацій антибактеріальних засобів сприяє: регресії запально-дистрофічних змін СО шлунка та дванадцятипалої кишки-відновленню захисних властивостей СО гастродуоденальної зони-істотного зниження частоти рецидивів виразкової хвороби (з 60 - 70% до 1 - 3% протягом двох років спостережень), а отже і її осложненій- профілактиці розвитку мальтоми і раку шлунка.
Під ерадикацією розуміють знищення вегетативних і коккоподібних форм Нр в СО шлунка і дванадцятипалої кишки. Діагностика ерадикації Нр повинна здійснюватися не раніше 4 тижнів після закінчення антихелікобактерної терапії і також будь-якого іншого лікування, здатного пригнічувати життєдіяльність бактерії (препарати вісмуту, антибактеріальні засоби, блокатори H + K + АТФази, Н2-блокатори).
Ерадикація Нр встановлюється не менше ніж двома з нижчезазначених методів:
- уреазний дихальний тест - виявлення в повітрі, що видихається ізотопів 14С і 13С, які утворюються в шлунку при розщепленні випитої меченной сечовини під дією уреази Нр-
- гістологічний - виявлення Нр в біоптатах СО, взятих не менше ніж з трьох ділянок шлунка (2 - з тіла і 1 - з антрального відділу), при забарвленні їх за Гімзою, Вартину-Старри, Генті або толуїдиновим сінім-
- уреазний біопсійний тест - визначення уреазний активності Нр в біоптатах СО з тих же зон шлунка (Clo-тест, Денол-тест і ін.) -
- бактеріологічний - зростання Нр з біоптатів СО, взятих з вищевказаних ділянок шлунка.
Таблиця 1
Схеми призначення основних Антикислотний препаратів при виразковій хворобі
| Препарат, дози, час прийому | тривалість лікування |
| 1.Омепразол (лосек, зероцід і др.сін.) 20 мг в 8 і 20 ч, потім Омепразол 20 мг в 8ч | 7 - 14 днів на період антибактеріальної терапіідо 8 тижнів при ЯБЖ і до 6 тижнів при ЯБДПК |
| 2.Ранітідін (ЗАНТАК і др.сін) 150-300 мг в 8 і 20 ч, затемРанітідін 300 мг в 20 год | 7 - 14 днів на період антибактеріальної терапіідо 12 тижнів при ЯБЖ і до 8 тижнів при ЯБДПК |
| Фамотидин (гастроседін, квамател, ульфамід і др.сін) 20 - 40 мг в 8 і 20 ч, затемФамотідін 40 мг в 20 год | 7 - 14 днів на період антибактеріальної терапіідо 12 тижнів при ЯБЖ і до 8 тижнів при ЯБДПК |
Метронідазол (трихопол та ін. Син.) І Тинідазол, пошкоджуючи ДНК бактерій, інгібують їх реплікацію. Є базисними препаратами трьох-і четирехкомпонентних ерадикаційної схем. Метронідазол призначається по 0,25 г 4 рази або 0,4 - 0, 5 г 2 рази на день, а тинидазол по 0,5 г 2 рази на день, обидва приймаються в кінці їжі протягом 7 - 14 днів. Є дані про розвиток резистентності Нр до метронідазолу в тих випадках, якщо він приймається у вигляді монотерапії або низьких дозах.
Кларитроміцин (коаліціада) пригнічує синтез білка в рибосомах бактерій, надає бактеріостатичний ефект відносно Нр. Призначається по 0,25 г або по 0,5 г 2 рази на день в кінці прийому їжі протягом 7 - 14 днів. При використанні препарату в якості монотерапії іноді до нього у Нр розвивається резистентність.
Амоксицилін (флемоксин, солутаб, Хіконцил і др.сін.) Порушує синтез глікопротеїдів в стінці бактерій і володіє бактеріоцідное ефектом відносно Нр, який істотно зростає в нейтральному середовищі. Препарат призначається по 0,5 г 4 рази на день або по 1,0 г 2 рази на день в кінці прийому їжі протягом 7-14 днів в залежності від комбінації. Резистентність Нр до амоксициліну розвивається рідко.
Тетрациклін надає бактеріоцідное вплив на Нр завдяки придушення синтезу білка бактеріальної клітини. Препарат активний при низьких значеннях рН. Резистентності Нр до препарату не виникає. Зазвичай призначається по 0,5 г 4 рази або по 1,0 г 2 рази на день під час їжі, курс 10-14 днів.
З`єднання вісмуту, особливо колоїдний субцитрат (де-нол, вентрисол і др.сін.) Є бактеріоцідное препаратами місцевої дії. Вони перешкоджають адгезії Нр до епітелію СО та руйнують цілісність стінки бактерії. Призначаються по 120 мг 4 рази або по 108 мг 5 разів на день, або по 240 мг 2 рази на день, приймаються натщесерце за 30 хв до їди або через 2 години після прийому їжі протягом 7-14 днів.
Пилорид (ранітидин вісмут цитрат) - нова хімічна сполука, розроблене спеціально для ерадикації Нр, має Антикислотний ефектом ранитидина і антігелікобактерним і цитопротективний дією вісмуту. Призначається по 400 мг 2 рази на добу. Пилорид, як і інші препарати вісмуту, попереджає поява антибіотикорезистентних штамів Нр в процесі лікування.
Програма лікування хворих ВХ, асоційованої з Нр, включає:
навчання хворих з метою досягнення партнерства в лікуванні і підвищення відповідальності за виконання рекомендацій лікаря (режим харчування і прийому ліків, припинення куріння і т.д.) -
оцінку тяжкості перебігу ВХ з урахуванням анамнезу, клініко-ендоскопічних проявів, тестів на Нр і результатів попередньої терапії-
розробку індивідуального плану курсової комбінованої антигеликобактерной і Антикислотний терапії, а також пролонгованої або переривчастою терапії "на вимогу" для профілактики загострень і ускладнень ВХ, включаючи виразкова кровотеча.
Сучасне лікування виразкової хвороби передбачає проведення одно-двотижневої ерадикаційної терапії, після закінчення якої триває прийом антисекреторних препаратів в повній добовій дозі: блокатори Н + К + АТФази - в ранковий час, Н2-блокатори - в 19-20 годин, а пілоріда по 400 мг 2 рази в день до рубцювання виразок, ерозій і купірування активності гастриту і дуоденіту. Середня тривалість лікування становить 6-8 тижнів при ЯБДПК і 8-12 тижнів при ЯБЖ.
При ВХ, ускладненою кровотечею, поряд з ендоскопічної зупинкою останнього (діатермокоагуляція і ін.), Необхідно внутрішньовенне інфузійне введення лосека 40 мг або 100 мг ранітидина або 40 мг кваматела в 100 мл фізіологічного розчину і відразу ж приступити за відсутності протипоказань до прийому всередину відповідного Антикислотний препарату в комбінації з антигеликобактерной терапією. Якщо прийом всередину комбінації препаратів через виражених диспепсичних розладів виявляється неможливим, то необхідно продовжити парентеральне введення одного з Антикислотний препаратів (зантак 50 мг або квамател 20 мг або лосек 40 мг) з інтервалами о 8 годині до 3-5-ї доби й надалі проводити вищевказану противиразковий терапію.
Вітчизняний і зарубіжний науковий і клінічний досвід показав, що в практиці доцільно використовувати тільки ті медикаментозні комбінації і схеми лікування, які забезпечують знищення бактерій при тривалості курсу лікування в 7-14 днів як мінімум у 80% хворих і не викликають розвиток побічних ефектів, що вимагають відміни терапії. При виразковій хворобі, асоційованої з Нр, високоефективними ерадикаційної схем визнані однотижнева трехкомпонентная ( "потрійна") терапія, що включає блокатор Н + К + АТФази в поєднанні з двома антибіотиками, або пилорид з двома антибіотиками, і чотирьохкомпонентної терапія ( "квадритерапії"), що включає блокатор Н + К + АТФази або рідше блокатор Н2-рецепторів гістаміну в поєднанні з препаратом вісмуту і двома антибіотиками. Дози і кратність прийому антибактеріальних засобів можуть варііровать, але частіше використовуються схеми, в яких добова доза препаратів розділена на 2 прийоми.
Схеми однотижневих трикомпонентної ерадикаційної терапії з використанням блокатора Н + К + АТФази включають омепразол (20 мг 2 рази на день) або пантопразол (40 мг 2 рази на день), або лансопразол (30 мг 2 рази на день) в таких поєднаннях: з метронідазолом 400 мг 2 рази на день і кларитроміцином 250-500 мг 2 рази на день, або з метронідазолом в тих же дозах і амоксициліном 500 мг 3 рази або 1,0 г 2 рази на день, або з кларитроміцином 500 мг та амоксициліном 1,0 г - обидва приймаються 2 рази на день.
Однонедельная потрійна терапія з пілорідом передбачає прийом його по 400 мг 2 рази на день в комбінації з метронідазолом 400 мг 2 рази на день і кларитроміцином 250 мг 2 рази на день або метронідазолом 400 мг 2 рази на день і амоксициліном 1000 мг 2 рази на день або з метронідазолом 400 мг 2 рази на день і тетрацикліном 500 мг 2 рази на день. Ефективною виявилася і двокомпонентна терапія, що включає пилорид 400 мг 2 рази на день в комбінації з кларитроміцином 500 мг 2 рази на день при тривалості лікування протягом 14 днів.
Однонедельная чотирьохкомпонентної терапія включає блокатор Н + К + АТФази в стандартній дозі (наприклад, омепразол 20 мг 2 рази на день або пантопразол 40 мг 2 рази на день, або лансопразол 30 мг 2 рази на день) в поєднанні з колоїдним субцитрат вісмуту (де- нол або вентрисол 120 мг 4 рази на день), тетрацикліном (500 мг 4 рази на день) і метронідазолом (250 мг 4 рази на день). Замість блокатора Н + К + АТФази можна використовувати блокатор Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин 150-300 мг 2 рази на день або фамотидин 20-40 мг 2 рази на день), а замість метронідазолу застосовувати Тинідазол (500 мг 2 рази на день). Крім того, як варіант чотирьохкомпонентної терапії можна використовувати стандартизований препарат "гастростат", який включає таблетки, що містять калієву сіль двузамещенного цитрату вісмуту (108 мг), тетрацикліну гідрохлорид (250 мг) і метронідазол (200 мг). Одночасно приймається по 1 таблетці вищевказаних препаратів (3 таблетки) 5 разів на день через рівні проміжки часу протягом 10 днів у поєднанні з двократним прийомом блокатора Н + К + АТФази або блокатора Н2-рецепторів гістаміну (наприклад, омепразол 20 мг 2 рази на день або зАНТАК 150 мг 2 рази на день або фамотидин 20 мг 2 рази на день).
При виборі конкретної ерадикаційної схеми враховуються багато факторів: дисциплінованість хворого, тобто його здатність провести дане лікування, наявність алергії до препаратів, вартість терапії, а також облік переваг і недоліків кожної з них. Перевагами трикомпонентних схем, що включають блокатор Н + К + АТФази плюс два антибіотики, є: швидке купірування симптомів хвороби, низький рівень побічних ефектів, а невелика кількість таблеток і двох разовий їх прийом робить її простий у використанні .. Недоліками даних схем є розвиток резистентності Нр до антибактеріальних препаратів (метронідазолу, кларитроміцину і рідше до амоксициліну) в процесі лікування-транслокация Нр з антрального відділу в тіло шлунка у випадках нечутливості мікроорганізму до примі яемим антибіотиків.
Перевагами вісмутсодержащіх ерадикаційної схем (пилорид з двома антибіотиками або чотирьохкомпонентної терапія) є: ефективність їх навіть у хворих, інфікованих резистентними до антибіотиків штамами Нр попередження розвитку нечутливості Нр до антибіотиків, підвищення протективний властивостей СО шлунка і дванадцятипалої кишки, здатність інактивувати пепсин, а при використанні пілорідсодержащіх комбінацій - невелика кількість таблеток і дворазовий їх прийом. Основні недоліки чотирикомпонентної вмсмутсодержащей терапії - необхідність прийому великої кількості таблеток, що робить це лікування важко виконуваним, і розвиток побічних ефектів у 30-50% хворих, особливо при двотижневому курсі лікування.
При використанні представлених схем лікування у більшості хворих симптоми захворювання купируются до 3-7 дня. Частота рубцювання виразок до закінчення чотиритижневого курсу терапії становить 94 -98% при дуоденальної і 80 - 92% при шлункової локалізації. Ерадикація Нр при використанні потрійної терапії, що включає омепразол і два антибіотики, зазвичай становить 80-90%, а при використанні чотирикомпонентної висмутсодержащие терапії вона досягає 96%. Аналогічні результати по ерадикації Нр спостерігаються при семиденної терапії пілорідом в поєднанні з кларитроміцином і метронідазолом. Якщо замість омепразолу та інших блокаторів Н + К + АТФази (пантопразол, лансопразол) у зазначених схемах використовується ранитидин (зантак і др.сін.) Або фамотидин (гастросідін, квамател, ульфамід і др.сін.), То частота ерадикації Нр кілька зменшується , але перевищує 80%.
Ефективність ерадикаційної терапії істотно знижується при наявності резистентності бактерії до препарату, включеному в комбінацію, при недотриманні хворим режиму прийому лікарської комбінації, а також при попередньому лікуванні омепразолом у вигляді монотерапії. Якщо проведена схема лікування не привела до ерадикації Нр, слід вважати, що бактерія стійка до препаратів, які входять у цю комбінацію. У такій ситуації хворим ВХ призначаються безперервне підтримуючу терапію антисекреторнимпрепаратом, а для ерадикації Нр використовується висмутсодержащие схема антигеликобактерной терапії, але з іншим набором антибіотиків. При відсутності ефективності повторного курсу лікування необхідно визначити чутливість штами Нр до всього спектру використовуваних антибактеріальних препаратів.
Після рубцювання виразок і успішної ерадикації Нр лікування припиняється. Для попередження рецидивів ВХ використовуються два виду профілактичного лікування:
1) безперервна поддержіваящая терапія антисекреторним препаратами в половинної добової дозі протягом місяців і навіть років-
2) терапія "на вимогу", що передбачає поновлення прийому одного з антисекреторних препаратів в повній добовій дозі протягом 2 - 3 днів, а потім в половинній - 2 тижні при появі симптомів, характерних для загострення ВХ. При відсутності ефекту або при рецидивуванні симптомів ВХ після скасування даної терапії рекомендується провести езофагогастродуоденоскопія.
Тривала безперервна підтримуючу терапію антисекреторними препаратами в половинної добової дозі проводиться хворим при негативному ефекті ерадикаційної терапії, при наявності рефлюкс-езофагіту, при ускладнених виразках, при необхідності прийому нестероїдних протизапальних та інших "ульцерогенна" препаратів, у віці старше 60 лет.Терапія "на вимогу "призначається хворим з зарубцованнимі виразками і з достовірної ерадикацією Нр.
Рецидиви ВХ, асоційованої з Нр, що виникло протягом першого року після ерадикаційної терапії обумовлені, головним чином, реактивацией супрессірованной Нр-інфекції. Повторне зараження (реінфекція) Нр спостерігається рідко (близько 3% випадків), виникає в пізні терміни (понад рік після успішного антігелікобактерного лікування) і при цьому виявляються генетично різні штами мікроорганізму.
Таким чином, сучасна медикаментозна курсова терапія ЯБДПК і ЯБЖ може забезпечити безрецидивної протягом цих захворювань і позбавити хворих від можливих важких ускладнень. При цьому в більшості випадків лікування може проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах. Успіх терапії залежить не тільки від призначення лікарем оптимальної медикаментозної комбінації, але і в значній мірі від її реалізації за участю пацієнта. Природно, це стає можливим, якщо всі хворі ВХ будуть перебуває під диспансерним наглядом і якщо їм буде забезпечена після відповідного обстеження адекватна терапія сучасними медикаментозними комбінаціями.
література:
1.Грігорьев П.Я., Яковенко А.В. Довідник з гастроентерології. М., 1997, 410 с.
2.Діагностика, лікування і профілактика загострень і ускладнень кислото-залежних і гелікобактерзавісімих захворювань. МОЗ РФ. Методичні вказівки. 1 997, 30 с.
3.Златкіна А.Р. Фармакотерапія хронічних хвороб органів травлення. М., 1997, 240 с.
4.Комаров Ф.І. (Ред.) З співавт. Хвороби стравоходу і шлунка. М., 1995, 220 с.
5.Логінов А.С. з соавт.Язвенная хвороба і Нр: нові аспекти патогенетичної терапії. М., Медицина, 1995, 230 с.
Прояз