Кондиломи геніталій, обумовлені папіломавірусної інфекцією

Відео: Вірус папіломи людини і папіломавірус-інфекція

Кондиломи статевих органів, викликані вірусом папіломи людини (ВПЛ), є одним з найпоширеніших у світі захворювань, що передаються половимпутем. Проблема їх діагностики та лікування привертає увагу дослідників разлічнихспеціальностей багатьох країн через високу контагіозності і зазначеної тенденціік зростання частоти даного захворювання, а також здатності ВПЛ ініціювати злокачественниепроцесси нижніх відділів статевих шляхів жінки. Доведено, що при ракешейкі матки більш ніж в 90% випадків виявляють найбільш онкогенні тіпиВПЧ (типи 16 і 18).

Є дані про те, що число людей, інфікованих ВПЛ, за последнеедесятілетіе в світі збільшилося більш ніж в 10 разів. Найбільш типові проявленіяпапілломавірусной інфекції (ПВІ) - гострі кондиломи (ОК) аногенітальний області, частота яких, за даними Міністерства охорони здоров`я РФ, в 1994 р склала 20,3 на 100 000 населення, що в порівнянні з аналогічними даними 1993 р збільшилася на 25% . 46 - 67% хворих передаютВПЧ сексуальному партнерові, у гомосексуалістів передача інфекції відзначається в 5 - 10 разів частіше, ніж у гетеросексуалів.

Потрапляючи в організм жінки, ВПЛ не завжди приводить до розвитку захворювання. Це проісходітлішь при наявності певних чинників, до яких відносяться висока сексуальнаяактівность (ранній початок статевого життя, велика кількість партнерів, часті статеві контакти) - наявність партнерів, що мали контакти з жінкою, що хворіє на рак шийки матки або аногенітальними конділомамі- інші захворювання, що передаються статевим шляхом- молодий вік-Куріння алкоголь-вагітність-Ендометріоз- авітаміноз та ін.

Вважають, що розвиток вірусної інфекції відбувається на тлі змін в іммуннойсістеме організму, що обумовлює необхідність імунокорекції при ВПЛ-інфекції.

Клінічні ознаки і діагностика

Клінічні прояви ПВІ геніталій дуже варіабельні. Можливість їх спонтанної регрессиии рецидивирования ускладнює діагностику. Тривалий час вони були малозрозумілі для клініцістов.В даний час умовно виділяють екзофітні і ендофітний форми кондилом, які можуть поєднуватися між собою або бути едінічнимпроявленіем інфекції і, як правило, бувають обумовлені різними серотипами ВПЛ.

Екзофітні форми ПВІ прийнято називати ОК вони вважаються найбільш специфічним проявленіемВПЧ-інфекції та відомі з давніх-давен. Погляди на їх природу піддалися большойеволюціі: їх поява вважали наслідком різних факторів (трихомоніаз, сифіліс, гонорея, кандидоз, прийом антибіотиків і сульфаніламідів та ін.) Або рассматрівалікак варіант будови нормальної слизової оболонки. Навіть в даний времяні всі лікарі здатні своєчасно діагностувати цю інфекцію.

ОК представляють собою фіброепітеліальние освіти на поверхні шкіри і слизових, з тонкойножкой, рідше - широкою основою у вигляді одиночного вузлика або в формемножественних виростів, що нагадують цвітну капусту або півнячі гребені. Їх поверхностьпокрита багатошаровим плоским епітелієм (МПЕ), нерідко з зроговінням. У подлежащейсоедінітельной тканини можуть виникнути явища запалення, розлади мікроциркуляції набряки, що сприяє приєднання вторинної інфекції. Діагностика великих ОК, як правило, утруднень не викликає. ОК невеликих розмірів на вульві, піхві і шийці маткінередко можна побачити тільки за допомогою кольпоскопа.

Генітальні кондиломи локалізуються в основному в місцях можливої мацерації: малиеполовие губи, піхва, шийка матки, гирло уретри, областьануса, шкірні покриви. Інкубаційний період коливається від 1 до 12 міс (в середньому 3 міс).

Дослідження останніх десятиліть свідчать про те, що 85% пацієнток з типовими ОК вульвиі промежини мають додаткові осередки ВПЛ-інфекції в піхву або шийку матки майже у кожної четвертої з них виявляють асоційовані з нею захворювання - цервікальні внутріепітеліальниенеоплазіі (ЦВС) - різного ступеня тяжкості (G . Grinberg, М. Spitzer і співавт., 1990).

Найбільш вразливою для ВПЛ є зона трансформації (ЗТ), або місце стикамногослойного і циліндричного епітелію на шийці матки.
Прояви ПВІ можуть бути представлені також гістологічними різновидами ендофітнихконділом (плоских, инвертирующих і атипових) на шийці матки, які ще носятназваніе субклинических форм, і картиною конділоматозного вагініту і цервіціта. Ендофітниеформи ВПЛ-інфекції геніталій прийнято називати плоскими кондиломами (ПК).

ПК розташовуються в товщі епітелію і побачити їх на шийці матки неозброєним глазомбивает дуже важко можливо тільки в разі їх поєднання з ОК або при вираженномороговеніі. Тому незамінними в діагностиці ПВІ стають кольпоскопічні і цитоморфологический методиобследованія.

Озлокачествление ПК без атипії відбувається в 5% випадків протягом 60 міс (Reid і співавт., 1991).

На відміну від ПК, конділоматозного вагініт та цервіцит не мають чітких меж і могутбить представлені у вигляді найдрібніших шіповідних підвищень на поверхні епітеліялібо бути видимими тільки кольпоскопически за допомогою спеціального пріборапрі использованиии певних судинно-епітеліальних тестів.

Більшість вчених в даний час вважають, що обов`язково при виявленні ОК аногенітальнойобласті жінку слід направити на кольпоскопічні і цитологічний скринінг шийкиматки. При виявленні відповідних ознак ПВІ слід виробляти прицільну біопсіюс вискоблюванням слизової цервікального каналу.

Ознаками ПВЧ-інфекції при розширеній кольпоскопії на шийці матки можуть битьналічіе ЗТ (нормальної і атипові), ацетобелих ділянок, шіповідних виростів епітелію, мозаїки, пунктаціі, німих йоднегативні ділянок, атипових судин. Поетомуженщіни з подібними змінами шийки матки і піхви також входятв групу ризику по ПВІ.

З поверхні зміненого МПЕ слід обов`язково брати мазок для цитологічного дослідження (по Папаніколау), більше того, навіть при нормальному Пап-мазку при великих аномальнихобразованіях на шийці матки слід проводити біопсію. Характерними прізнакаміконділом є наявність койлоцітов і діскератоцітов при цитологічному дослідженні і спеціфіческаягістологіческая картина в залежності від ступеня тяжкості процесу (наявність ЦВН і т. П.).

Принципи лікування захворювань, обумовлених ПВІ

Хворих ОК і ПК слід попереджати про те, що вони є заразними для статевих партнерові на період лікування ним повинен бути рекомендований бар`єрний метод контрацепціі.Необходімо також обов`язкове обстеження і при виявленні інфекції лікування всехпартнеров, з яким пацієнтки контактували за останні 6 міс.

Лікування кондилом проводиться відповідно до локалізації, характером процесу (налічіеілі відсутність ЦВН) та обліком супутніх захворювань (інші інфекції, нарушеніемікробіоценоза піхви).
Всі види локального лікування спрямовані на видалення кондилом і атипові ізмененногоепітелія в залежності від їх локалізації. Використовуються різні види хімічних коагулянтів, цитостатичних препаратів і фізіохірургіческіх методів (кріо-, електро-, лазертерапія, хірургіческоеіссеченіе). Для лікування шийки матки кращі останні.

Однак висока частота рецидивування диктує необхідність пошуку средствтерапіі, що впливають на збудника і на макроорганізм. Є дані про хороших результатахпрімененія різних методів системної неспецифічної противірусної терапії.

Широко використовуються в останні роки інтерферони (ІФ) та їх індуктори. ІФ являютсяендогеннимі цитокінами, які володіють противірусними, антипроліферативну та імуномодулюючими свойствамі.Іспользуют місцеве, внутріочаговое і системне введення ІФ. Найбільш перспективною счітаетсякомбінірованная терапія, яка поєднує місцеве і системне лікування. Локальне удаленіеочагов ПВІ доцільно проводити не раніше ніж через 2 - 3 тижні після початку сістемнойпротівовірусной терапії, оскільки клінічний досвід свідчить про можливість полногоісчезновенія кондилом або їх значного зменшення в кількості і розмірах тільки на фонеправільно підібраною системної терапії.

Локальних методів лікування запропоновано безліч. Наводимо самі ізвестния доступні з них.

• Подофіллін (ПД) - смола, отримана з рослин, і що надає цитотоксичну действіе.Обично застосовуються 10 - 25% розчин в амбулаторних умовах 1 - 2 рази на тиждень на протяженіімаксімум 5 тижнів.
• Подофиллотоксин (ПДТ) - найбільш активна речовина в складі ПД. Є действующімвеществом препарату конділін (0, 5% розчин ПДТ в 96% спирті). Застосовують також 20% мазь.
• Ферезол є сумішшю фенолу (60%) і трикрезолу (40%). Обробку кондилом виробляють з перервою в 1 тиждень.
• Солкодерм - суміш органічних і неорганічних кислот. Препарат наносять на патологіческійучасток за допомогою спеціального аплікатора (капіляра) після обробки спіртомілі ефіром. Перерва між сеансами 1 - 2 тижнів.
• Трихлоруксусная кислота в концентрації 80 - 90% є слабким деструктивним хімічним препаратом, який викликає утворення локального коагуляційного некрозу. Рекомендується при слабовираженномпроцессе і вагітності.
• Місцеве введення ІФ виробляють у вигляді аплікацій (людський ІФ), свечейілі внутріконділомно - 3 рази на тиждень по 5 млн МО протягом 3 тижнів. Аплікації можна проізводітьдо і після лазертерапіі.

Відео: Сучасні уявлення про папіломавірусної інфекції геніталій

Серед фізіохірургіческіх методів в останні роки перевагу віддають лазертерапіі, яка дозволяє руйнувати практично будь-які утворення локально і щадящепод контролем кольпоскопа, її доцільно проводити на 5 - 7-й день циклу. Метод характерізуетсяменьшім числом рецидивів і менш вираженим рубцюванням, однак у рядеработ доведено високий ризик зараження ВПЛ лікаря, яка провадить лазервапорізаціі, через дим, що виникає при випаровуванні тканин. Рекомендується працювати в масках використовувати вакуумну евакуацію диму.

Кожен з перерахованих методів локального лікування має переваги і недоліки, тому тільки лікар здатний правильно підібрати спосіб леченіяіндівідуально для кожної хворої.

Системне лікування ПВІ

Специфічних анти- ВПЛ препаратів для системної терапії не існує. Імеютсяедінічние дані літератури про те, що ацикловір і інші протигерпетичні средствамогут застосовуватися для лікування ВПЛ-інфекції, однак більшість досліджень не подтверждаютіх ефективність. Вакцин проти ВПЛ для широкої практики немає. Зазвичай проводятнеспеціфіческую противірусну терапію (вітаміни В6, С, Е), призначають десенсибілізуючі засоби, транквілізатори, ІФ та його індуктори, озонотерапію, адаптогени (настоянка елеутерококу, китайського лимонника), сінтетіческіеіммуномодулятори (декаріс, пентоксил, метилурацил, лікопід) та ін.

Таким чином, до діагностики та лікування захворювань, обумовлених ПВЧ, следуетподходіть комплексно. Обов`язковими є обстеження і лікування обох партнерів, цитологічний і кольпоскопический скринінг і використання бар`єрних методів контрацепції як мінімумв протягом 6 місяців після закінчення терапії.

література:

1. Адаскевич В.П. Захворювання, що передаються статевим шляхом. Вітебськ. 1996.
2. Василевська Л.П., Винокур М. Л., Нікітіна Н. І. // Передракові захворювання і початкові формирака шийки матки. М .: Медицина, 1987.
3. Дубенський В. В. та співавт. Інтерферони в комплексному лікуванні гострих кондилом. // ЗПСШ. - 1996. - №10. - С. 28.
4. Єршов Ф.І. Система інтерферону в нормі і при патології. - М., 1996.
5. Ісакова Л.М. Цитологічна і морфологічна характеристика ПВІ людини при патології шийки матки. // Арх. пат. - 1991. - №1.
6. Козаченко В.П., Бичков В.І., Кисельова О.В. Фонові і передракові захворювання шийки матки. - М .: Медицина, 1994.
7. Манухин І.Б., Минкина Г.Н., Саприкіна 0.А., Багірова М.О. Імунні і мікробіологічні аспекти захворювань шийки матки. // Актуальні питання клінічної медицини. - М., ЮН. - 1993.
8. Новікова О.Г. Еволюція методів лікування хворих початковими формами раку шийки матки. // Зап. Онколь. - 1991. - Т. 37. - №2.
9. Баррассо Р. Кольпоскопическая діагностика патології шийки матки. ЗПСШ. - 1995. - №5.
10. Бургхардт. Атлас по патології шийки матки та кольпоскопії. Лондон-Нью-Йорк, 1991.
11. Anderson MC, et al. Intergrated Colposcopy. Chapman Hall Medical, 1996, ed.II.
12. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer. Colposcopy, Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc., 1994.
13. Зб. тез 16-й Міжнародній конференції з папіломавірусної інфекції, Сієна, 1997..