Особливості діагностики та лікування раннього сифілісу судин головного мозку

Н. С. Потекаев, В. І. Шмирев, М. В. Тимчишина, В. П. Машігін

У наші дні знову наростає питома вага сифілітичного ураження центральної нервовоїсистеми (ЦНС) в загальній структурі сифілісу, що можна пов`язати з подавляющімпреобладаніем в його лікуванні пролонгованих препаратів пеніциліну (бензатин-бензілпеніцілліна- G, екстенцілліна, ретарпена, тардацілліна, Біцилін).

Етіпрепарати, як відомо, не можуть подолати гематоенцефалічний бар`єр і, отже, головний і спинний мозок залишаються для блідою трепанеми уязвімоймішенью. Зрозуміло, висока захворюваність сифілітичною інфекцією такжеспособствует зростання сифілісу ЦНС. Мабуть, в найближчому майбутньому слід ожідатьувеліченія числа хворих з подібною патологією.

Вместес тим розпізнавання сифілісу ЦНС і його лікування досі являє собойтрудную і складне завдання, про що свідчить, зокрема, наше спостереження.

20тра 1996 року в відділення інтенсивної неврології був транспортований хворий, 31 роки, з діагнозом гострого порушення мозкового кровообігу в бассейнелевой внутрішньої сонної артерії. При надходженні він пред`являв скарги напостоянную пекучу головний біль в лівій потиличній області, головокруженіенесістемного характеру, хиткість при ходьбі, змащені мови, слабкість іонеменіе в правих кінцівках.

Больнимсебя вважає близько 1,5 місяця. Спочатку з`явився головний біль указаннойлокалізаціі, 3-4 тижні відчув запаморочення, нарушеніекоордінаціі рухів, утруднення мови, надалі приєдналися сонливість, слабкість в правих кінцівках.

Пріпоступленіі загальний стан хворого відносно задовільний. Пульсрітмічний, 78 уд / хв, АТ 130/80 мм рт. ст. Мова чистий, живіт м`який пріпальпаціі безболісний. Функція тазових органів не порушена.

Неврологіческійстатус. Хворий в свідомості, дещо неадекватний, загальмований. Менінгеальнихсімптомов немає. Зліва виявлені елементи синдрому Горнера (енофтальм, суженіеглазной щілини, міоз). Установчий ністагм при погляді в сторони. Девіація язикавправо. Зміна мови за типом дизартрії. Правобічнийгеміпарез зі сніженіеммишечной сили до 4 балів з акцентом сухожильних рефлексів і патологіческімістопнимі знаками. Правобічна гемігіпестезія. Черевні рефлекси справасніжени. Координаційні проби правою рукою виконує неточно. Така пестротаневрологіческой симптоматики в поєднанні з молодим віком хворого далаоснованіе виключити направляючий діагноз гострого порушення мозговогокровообращенія і припустити, що в основі патології нервової системи лежітрассеянний склероз. На користь цього припущення побічно свідетельствоваліочаговие зміни в стовбурі і білій речовині головного мозку, виявлені 22 маяпутем магнітно-резонансної томографії. Однак такої концепції протіворечілопостепенное наростання правостороннього геміпарезу, зниження черевних рефлексовсправа і координаційних порушень також справа. Подібна динаміка більш характернадля об`ємного процесу, в який, однак, не вписувалися вогнищеві зміни вголовном мозку.

"Бомба" розірвалася на 3-й день перебування хворого в стаціонарі, коли були полученирезко позитивні результати реакції зв`язування комплементу (4+) в крові Собо антигенами (кардіоліпіновим і трепонемним) при титрі 1:10.

Етірезультати сукупно з результатами подальшого серологічного обследованіяа сифіліс представлені нижче в узагальненому вигляді.

Общійаналіз ліквору: білок 125 мг / л, реакція Панді слабоположітельная, реакціяНонне-Апельта негативна, цитоз 33 в мм³- лімфоцити - 30-нейтрофіли - 2 полібласти - 1.

Постепенноенарастаніе тяжкості неврологічної симптоматики і її строкатість, відсутність в нейменінгеальних знаків, сифілітичні маркери в крові і лікворі, а такженормальний рівень білка і невисокий цитоз в останньому, який свідчить обінтактності менінгеальних оболонок, дали переконливі підстави трактоватьочаговие зміни в головному мозку як ознаки демієлінізуючого процесу, обумовленого сифилитическим васкулитом. Подібні осередки в спинному мозку такожз використанням магнітно-резонансної томографії були виявлені Nabatame іNakamura [5].

Кетому часу анамнестически і документально було встановлено, що хворий вавгусте 1995 року по приводу вторинного рецидивного сифілісу отримав 3 ін`екцііекстенцілліна по 2,4 млн ОД кожна з інтервалами між ними в 7 днів. Послепервой ін`єкції відзначена температурна реакція. Клінічні прояви сіфілісасводілісь в той час до мізерним розеолезной і папульозний висипанням на шиї, бічних поверхнях тулуба, долонях і підошвах. Сіфіліди перебували передначалом лікування в стадії згасання. Твердий шанкр що невиявлений. Відомостей осостояніі периферичних лімфатичних вузлів, включаючи пахові, отримати неудалось.

Реакціямікропреціпітаціі 4+
Реакція зв`язування комплекту з антигенами:
кардіоліпіновим 1+ (1:10)
трепонемним 4+ (1:10)

Нахолоде дві останні реакції дали відповідно результати 2+ і 4+. РИФ-200 -4 + - РІФ-абс - 4 + - ІБТ не ставилася.

Ужени був виявлений первинний серопозитивний сифіліс: виразковий твердий шанкр вобласти задньої спайки піхви, регіонарний (паховий) склераденіт.

Леченіежени проводилося сумамедом по 0,5 одноразово в день протягом 10 дней.Клініко-серологічний контроль не проводився: хворі наполегливо ігноріровалімногочісленние запрошення на огляд до лікаря. Лише в квітні 1996 р у зв`язку з перериванням вагітності у дружини хворого вони були серологіческіобследовани.У хворого були отримані наступні результати:

Реакціямікропреціпітаціі 1+
Реакція зв`язування комплекту з антигенами:
кардіоліпіновим 3+
трепонемним 3+
РИФ-200 - 4 + - РІФ-абс - 4+. ІБТ не ставилася.

Уего дружини реакція мікропреципітації, реакція зв`язування комплементу з обоіміантігенамі (кардіоліпіновим і трепонемним) дали негативні результати.РІФ-200 - 2 + - РІФ-абс - 2 + - ІБТ ставилася. Від огляду фахівцями іповторного лікування хворий відмовився.

Вневрологіческом стаціонарі, крім дерматовенерологів і неврологів, хворий билобследован офтальмологом, отоларингологом, терапевтом і подвергнутвсестороннему і глибокому інструментального обстеження. В результаті билівиявлени наступні відхилення: порушення внутрішньошлуночкової провідності-комбінований вроджений порок серця, незначний стеноз легочнойартеріі- хронічний бронхіт- гепатоз- в біохімічному аналізі крові -підвищення креатинінфосфокінази до 30 і лактатдегідрогіна зи до 33,7. Аналіз наВІЧ - отріцательний- на маркери вірусних гепатитів також отріцательний.Іммунний статус без істотних змін.

Окончательнийдіагноз: сифілітичний васкуліт головного мозку з осередками демієлінізації-правобічний геміпарез- дизартрія.

Теперьвстала проблема формування терапевтичної програми: вибору препаратапеніцілліна, його разової і курсової дози, кількості курсів, методу і режімавведенія. Пролонговані препарати відразу були відхилені. На відміну від ніхчерез гематоенцефалічний бар`єр легко проникають водорозчинні солібензілпеніцілліна: натрієва і калієва. Масивна терапія будь калієвої сольюсопряжена з різноманітними ускладненнями серцево-судинної системи аж допрекращенія діяльності серця. Трагічною ілюстрацією до сказаного можеслужити смерть хворого третинним сифілісом на голці у ординатора Н. А. Торсуевав 1928 року в клініці шкірних і венерологічних хвороб медичного факультетаГорьковского університету ім. Н. І. Лобачевського під час внутрівенноговліванія 10% розчину йодистого калію в 20 мл фізіологічного розчину [1]. У зв`язку з цим вибір припав на натрієву сіль бензилпеніциліну.

Необхідною умовою успішного лікування сифілісу головного мозку безумовно являлосьсозданіе в лікворі трепанемоцідной концентрації пеніциліну, яка дорівнює, як відомо, 0,03-0,06 ОД в 1 мл. Ще в 1965 р В. І. Покровський показав, що при лікуванні гнійних менінгітів при внутрішньом`язовому введенні пеніциліну в разовойдозе 2 млн ОД через кожні 4 години його концентрація в лікворі коливається від 0,08до 0,19 ОД в 1 мл, що навіть перевищує трепанемоцідную концентрацію [3]. Однакопрі гнійних менінгітах менінгеальні оболонки піддаються тяжких змін, що супроводжується різким підвищенням їх проникності, що незвично длясіфілітіческой патології центральної нервової системи. У нашого больногоменінгеальние оболонки взагалі не були порушені сифилитическим процесом.

Согласномненію С. М. Навашина і І. П. Фоміної, трепанемоцідная концентрація пеніціллінав лікворі досягається при разовій дозі 4 млн ОД [2]. Відомо також, чтоконцентрація пеніциліну в крові різко падає через 3-4 години після еговведенія, в зв`язку з чим необхідно ці введення виробляти через кожні 4 години.

Дляуспешного лікування сифілісу, тривалість курсу повинна бути не менше 14днів (приблизно 330 годин), десятикратно перевищуючи продолжітельностьінтервала (33 години) між розподілом блідих трепонем. При важких формахсіфіліса ЦНС показані повторні курси з двотижневими перервами між ними, що було переконливо показано С. Н. Потекаевим при лікуванні сифілісу ЦНС увіч-інфікованих [4]. Таким чином, була складена терапевтіческаяпрограмма для нашого хворого.

Щоб уникнути можливих ускладнень від масивної пенициллинотерапии, перш всегоімеются на увазі вогнища в головному мозку, лікування було розпочато з внутрімишечнихін`екцій в зростаючій дозуванні, починаючи з 100000 ОД на першу ін`єкцію, збільшуючи кожну наступну дозу в 1-й день на 100000 ОД, у 2-й на 200000 оди в 3-й на 300000 ОД. За 3 дня разова доза пеніциліну була доведена до 4 млнЕД. З цього моменту перейшли на внутрішньовенне струминне введення натрієвої солібензілпеніцілліна в 20 мл фізіологічного розчину через катетер і продолжаліего протягом 14 днів. Загальна доза пеніциліну - 361 100 000 ОД. На 10-й деньпеніцілліно терапії одноразово хворий прийняв 30 мг преднізолону. Помімоспеціфіческой терапії хворий отримував ноотропіл, еуфілін, трентал, панангін, кавінтон, коринфар.

Проведеннаятерапія дала значний ефект: покращився загальний стан, практіческівосстановілась мова, збільшилася сила в правих кінцівках, хворий сталсамостоятельно ходити і повністю обслуговувати себе.

Спустя2 тижні, протягом яких хворий амбулаторно приймав полівітаміни, кавінтон, трентал, ноотропіл, курс пенициллинотерапии був повторений. Знову 14днів поспіль через кожні 4 години внутрішньовенно струменево через катетер вводилося 4млн ОД пеніциліну. Курсова доза - 336 млн ОД. З 2-го дня леченіяпрісоедінен дексазон по 8 мг внутрішньом`язово вранці щодня до завершення курса.Кортікостероідние гормони (преднізолон і дексазон) в першому і другому циклі биліназначени з метою обумовити можливу реверсію блідих трепонем з цист іL-форм в спіралеподібні форми. На користь такого рішення говорив такжеположітельний досвід Drobacheff і Moulin лікування пізнього сифілісу високімідозамі пеніциліну в поєднанні з кортико-стероїдними гормонами [6] і одобреніятакой комбінації професором Ю. Б. Белоусовим - відомим клінічним фармакологом.

Післязакінчення лікування реакція зв`язування комплементу в крові з обома антигенами (кардіоліпіновим і трепонемним) дали негативний результат-РИФ-200, РІФ-Абси ІБТ відповідно 4+, 4+ і 73%. В лікворі позитивність РИФ в розведенні в 200раз і з абсорбцією зменшилася вдвічі, ставши слабоположительной (2+). РІБТпо як і раніше залишалася негативною. При магнітно-резонансної томографії від 10іюля 1996 року відмічено зменшення патологічних вогнищ в головному мозге.Паціент виписаний в задовільному стані. Мовна і двігательнаяактівность повністю відновлені.

Паціентнаходітся під нашим наглядом (останній огляд у вересні 1997 р.) - клінічно повністю реабілітірован- після виписки зі стаціонару повернувся кактівной роботі бізнесмена. На жаль, він категорично відмовляється отсерологіческого і ликворологического обстеження.

Вкачестве висновку можна відзначити, що при комплексному розпізнаванні раннегосіфіліса судин головного мозку, що включає серологічні і лікворологіческіеісследованія за обов`язкової участі неврологів і венерологів, целесообразнамагнітно-резонансна томографія, а його лікування слід проводити високімідозамі натрієвої солі бензилпеніциліну в поєднанні з кортікостероіднимігормонамі.

Відео: Пройдіть профілактичні скринінгові огляди

література

• Левін І. А // Рус. Вісн. дерматол. - 1927. - Т. 5, 5. - С. 59-65.
• Навашин С. М., Фоміна І. П. Раціональна антибіотикотерапія. - М., 1982.
• Покровський В. І. Гнійні менінгіти: Дис. ...: д-ра мед. наук. - М., 1965.
• Потекаев С. Н. Вплив ВІЛ-інфекції на клінічні та серологічні прояви сифілісу: Дис. ...: канд. мед. наук. - М., 1996.
• Nabatamen Н., Nacamura К. // Neuroradiology. - 1992. - Vol. 34, 2. - P. 105-106.
• Drobacheff С., Moulin Т. // Ann. Dermatol. Venerol. - 1994. - Vol. 121, 1. - P. 34-36.