Виразкова хвороба
Відео: EKMed - Лікувальна дієта (СТІЛ) №1 (Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки)
Це загальне хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується переважно сезонними обостреніяміс появою виразки в стінці шлунка або 12-палої кишки. Але за останні 10 років сезонностьстала змащеній - загострення стали виникати навіть у тепле времягода. За локалізацією ділять на пілородуоденальних і медіогастральних.
Етіологія
- Нервово-психічний стрес
- порушення харчування
- Біологічні дефекти, успадковані при народженні
Зовнішні сприяють чинники
Аліментарні. Негативне ерозіруются вплив на слизову і їжа, котра стимулює актівнуюсекрецію шлункового соку (в нормі травми слизової гояться за 5 днів) .Острие, пряні, копчені продукти, свіжа здоба (пироги, млинці), великий обсяг їжі, холодна їжа, швидше за все той же нерегулярноепітаніе , сухоядение, рафіновані продукти, кава.
Куріння - достовірно.
Пряме ульцірогенное дію алкоголю не доведено, хоча він має мощнимсокогонним дією і не має антацидного.
Ваги Шия: захист / агресія. Якщо захист і агресія зрівняні, то язвеннойболезні не буде. Патологія виникає, як тільки порушується що-небудь з них.
Фактори, що впливають на патогенез (внутрішні): Кислотно-пептичної - підвищення секреції HCl, збільшення 6-клітин, що беруть участь в виработкеHCl.
Зниження надходження лужного дуоденально-панкреотіческого соку.
Порушення координації між секрецією шлункового соку і секрецією щелочногодуоденального вмісту.
Порушений склад слизового покриття епітелію шлунка (мукоглікопротеіди, способствующіерепараціі слизової. Ця речовина називають сурфоктантом шлунка, воно покриває слізістуюслоем і захищає її від опіку).
Секреція ульцірогенной фракції пепсиногенов.
Захисні фактори: Адекватний капілярний кровообіг в підслизовому слое.Виработка протекторного ПГ клітинами желудка.Стімуляція секреції слизу клітинами шлунка і 12-палої кишки і виработкабікарбонатов. Вона здійснюється рефлекторно (сприяє підвищення лужності середовища).
У 1983 році Уоррен і Маршалл виділили із слизової оболонки Campilobacterpilori - Грам (-) спиралевидную бактерію- цю бактерію годі було розглядати в качествепрічіни, вона сприяє хронізації процесу, знижує захисні властивості оболонки, має муціназной і уреазной активністю:
Уреазна - розщеплює сечовину і оточує себе купкою амонію, которийрепродуцірует бактерію від кислого вмісту шлунка. Муціназная проявляється в тому, що розщеплює муцин, знижуючи при цьому захисні властивості слизу.
Campilobacter був виявлений і у здорових людей. Часто виявляється при пілородуоденальних виразках, але не завжди, значить його присутність не є головним в освіті виразки. У дні, стінках і тілі шлунка мікроб зустрічається рідко, його знаходять чащемежду клітинами слизової шлунка. Секреція гістаміну огрядними клеткаміслізістой шлунка. Секреція гістаміну огрядними клітинами посилюється, що нарушаетмікроціркуляцію (створюються умови для ульцерации.
Найчастіше виразка виникає на тлі гастриту типу Б, локалізується на стикемежду зміненої і здорової слизовою оболонкою. Виразкова хвороба реалізуетсяне без участі інших органів і систем, наприклад, було відзначено вліяніеn. vagus, хоча недавно його роль перебільшували. ЦНС - при пілородуоденальних виразці тривожність, егоцентризм, підвищення домагання, тривожно-фобічні, іпохондричний з-м.
Класифікація
За локалізацією: пре-, субкардіального, препилорический відділ, цибулина 12-палої кішкі.По стадіями: передвиразковий стан (дуоденіт, гастрит Б) і виразка.
За фазі: загострення, згасаюче загострення, реміссія.По кислотності: з підвищеною, нормальної, зниженою, з ахлоргидрией.
За віком захворювання: юнацькі, літнього возраста.По ускладнень: кровотеча, перфорація, первісцеріт, стеноз, малігнізація, пенетрація.
Ознаки передвиразковий стану при медіогастральной виразці:
Хронічний гастрит, особливо у віці понад 35-40 років.
Виразність і наростання больового сіндрома.Рвота кислим вмістом і печія, після блювоти болю вщухають.
При 12-палої кишки: Виразковий спадковий анамнез, це часто молоді (до 35-40 років), худорляві, з вегетативною лабільністю.
Виражений диспепсичний синдром, печія - іноді за рік-два передує. Провоціруетсяжірной, солоною їжею, сухоядением. Через 1-2 години після їжі появляютсяболі, може бути хворобливість при пальпації, в соку підвищено уровенькіслотності. Рентгенологічно для передвиразковий стану: моторно-евакуаційна дисфункція, пілороспазм, можетбить деформація, яка зникає після введення атропіну. Вр ФГС нередкоерозіі, ознаки гастриту, порушення функції привратникового жому (спазм зяяння).
клініка
При виразці шлунка болю в епігастрії зліва, при виразці 12-палої кишки епігастрії справа, іноді в правому підребер`ї. Іррадіація (мала кривизна)-вгору і вліво, іноді імітуючи кардиалгию, при локалізації в тілі желудкаобично немає іррадіації, 12 / п в підребер`ї, спину під лопатку (іррадіація болеехарактерна для перівісцеріта - не свіжий процес). Гострота болю залежить від глубіниязви, особливо для пенетрирующих виразок, тут болю дуже інтенсівние.Каллезние виразки практично безболісні.
При виразці шлунка болю з`являються через 2-3 хв, тривають 1,5-2часа, але це не абсолютно так. Для виразки 12 / п характерні справжні голодниеночние болю, після їжі вщухають.
Купируют болю триган, спазган, но-шпа, атропін і інші спазмолітики, також грілка: сліди після неї вказують на виразкову хворобу. Дополнітельнаямолочная заліза у чоловіків - генетичний маркер виразкової хвороби.
Диспепсичні явища:
Печія. Еквівалент болів. Відразу або через 2-3 години після їжі, найбільш характерна для 12 / п. Рефлюкс-езофагіт.
Відрижка, більш характерна для виразки шлунка, частіше повітрям, а тухлим- ознака стенозу.
Нудота - для антральних виразок.
Блювота - при функціональному або органічному стенозі воротаря, а при неускладнених виразках рідко.
Зазвичай збережений або підвищений апетит, особливо при виразці 12 / п кишки, але є стенофобія - боязнь їжі через очікуваних болей.
Функції кишечника:
Запори по 3-5 днів, характерні для локалізації виразки в цибулині 12 / п кишки, "овечий" стілець, спастична дискенезия товстого кишечника. Зміни з сторониЦНС - поганий сон, дратівливість, емоційна лабільність - при виразці 12 / п кишки.
При зборі анамнестичних даних враховувати: тривалість захворювання з появою болів печії і всіх інших ознак, коли була виявлена "ніша" - RG або ФГС, частоту і тривалість загострень, сезонність. Чим купируется, запитати про чернийстул і інші ускладнення. Чим і як лікувався, спадковість, останнє загострення, з чим було пов`язано, регулярність прийому їжі, відвідування їдалень, подивитися чи все зубицели. Стресові стани, змінна робота, відрядження тощо. Куріння, алкоголізм.Із шкідливих: СВЧ, вібрація, гарячий цех, служба в армії.
Об`єктивно: худорляві, астенічні - 12 / п. Але зниження ваги не завжди характерно.Еслі край мови гострий, сосочки гіпертрофована - підвищена секреціяHCl. Якщо живіт втягнутий і болісний - перівісцеріт, перигастрит, перидуоденит, пенетрація. Виражений червоний дермографізм, вологі долоні.
Лабораторні методи діагностики
У клінічному аналізі крові можна знайти гіпохромною анемію, але можетбить і навпаки, уповільнене ШОЕ - цибулина 12 / п. Але часто буває і еритроцитоз.
Кал на реакцію Грегерсена. Якщо, попередити перед ФГС або взагалі не робити, т.к.опасно.
Вивчення кислотоутворюючої функції шлунка. Оцінюється натщесерце і при різній модуляціікіслотообразовательной функції.
- бездонний метод (ацідотест) таб. Per os - вони взаємодіють з HСl, змінюються, виделяютсяс сечею. За концентрації при виділенні можна побічно судити про кількість HCl.Метод дуже грубий, застосовується, коли неможливо використовувати зондування, або для крінінга населення.
- метод Лепорського. Оцінюється обсяг натщесерце (в нормі 20-40 мл) .Оценівается якісний склад тощаковой порції: 20-30 ммоль / л - нормаобщей кислотності, до 15 - вільна кислотність. Якщо вільна кислотність равнанулю - присутність молочної кислоти, можлива пухлина. Потім проводітсястімуляція: капустяний відвар, кофеїн, розчин спирту (5%?), М`ясний бульон.Об`ем сніданку 200 мл, через 25 хв вивчається обсяг шлункового вмісту (залишок) - в нормі 6080 мл, потім кожні 15 хв в окрему порцію. Обсяг за последующійчас - годинне напруження. Загальна кислотність 40-60, вільна 20-40 - норма.Оценка типу секреції. Коли максимальна (збудливий або гальмівний тип секреції).
- парентеральная стимуляція з гістаміном (буде відчуття жару, гіпотонія. Осторожнопрі ГБ, ІХС, бронхіальній астмі). Критерієм є дебіт / год HCl - це обсяг кислоти, що виробляється за годину. Далі оцінюється базальна секреція: 1,5-5,5. Вводітсягістамін 0,1 мл / 10 кг маси тіла. Через годину обсяг повинен бить8-14 ммоль / год. Максимальна секреція оцінюється з максимальною дозою гістаміну (більше в 4 рази) - через годину обсяг 16-24 ммоль / год.
Краще замість гістаміну використовувати пентагастрін.- pH-метрія - зміна кислотності безпосередньо в шлунку за допомогою зонда з датчиками: pH вимірюють натщесерце в тілі і антральному відділі (6-7), в нормі в антральномотделе 4-7 після введення гістаміну.
- 2. Оцінка протеолітичної функції шлункового соку. Досліджують з зануренням зондавнутрь шлунка, а в ньому знаходиться субстрат. Через добу зонд ізвлекаетсяі вивчають зміни.
3. Рентгенологічні зміни:
- "Ніша" - доступність верифікації не менше 2 мм.
- Конвергенція.
- Кільцеподібний запальний валик навколо ніші.
- Рубцеві деформації.
Відео: Виразкова хвороба шлунка
Непрямі ознаки:- Надзвичайна перистальтика шлунка.
- Втягнення по великій кривизні - симптом "пальця".
- Локальна болючість при пальпації.
Відео: Гастрит і виразкова хвороба.
Рентгенологічно локалізація виразки 12 / п кишки виявляється частіше на переднеймі задній стінках цибулини.Підготовка по Гурвич проводиться, якщо є набряк слизової оболочкіжелудкі: 1 г амідопірину розчиняють в стакані води + 300 мг анестезину х 3 рази в день + 1 мл 0,1% розчину адрегаліна 20 крапель, розбавити і випити. Протягом 4-5 днів. Обязательноделают ФГС. Абсолютним показанням є зниження секреції і ахілія + підозра на виразку. Роблять біопсію.
Протипоказання: ІХС, варикозні вени стравоходу, дивертикули стравоходу, бронхіальнаяастма, недавня кровотеча.
Особливості виразкової хвороби у людей похилого віку: якщо виразка формується после40-50 років, необхідно виключити атеросклероз мезентеріальних судин. Теченіестертое, немає больових відчуттів, диспепсичних розладів. Часто поєднується з стенокардіейабдомінальной локалізації, що виявляється при важкій роботі: у хворих є атеросклерозмезентеральних судин і аорти.
ускладнення
Перидуоденіти, перігастріти, первісцеріт - зміна характеру больових відчуттів, рітмболей зникає, стають постійними, інтенсивними, особливо при фізичній роботі, після їжі можуть віддавати в різні місця.
У 10-15% кровотеча. Виникає блювота з домішкою крові або без неї. Дегтеобразнийстул (мелена), часто супроводжується гемодинамічними розладами, зміна содержаніягемоглобіна і еритроцитів, формується гостра анемія. ФСГ робити обережно.
Пенетрація 6-10% - з`являються гострі болі, особливо при пенетрації підшлункову залозу.
Перфорація - кинджальний біль, блювота і т.д. Розвивається перитоніт. Перфораціяможет бути підгострого характеру, якщо сальник прикриває перфоратівноеотверстіе. RG - поддіфрагмальное скупчення газу.
Переродження виразки в рак. До цього схильні особи похилого та старческоговозраста. Болі стають постійними, пропадає апетит, нудота, отвращеніек м`яса, зниження маси тіла, зниження шлункової секреції аждо ахлоргідрії, стійка позитивна реакція Грегерсена, підвищене ШОЕ і анепізація.
Рубцевий стеноз воротаря: стадія - епізодична блювота через затримку їжі, частотою 1 раз в 2-3 дня.
стадія - постійне відчуття тяжкості, щоденна блювота, маси содержатпіщу, з`їдену напередодні.
стадія - виражене стенозирование, насилу проходить вода, видно желудочнаяперістальтіка, шум плескоту. Блювота викликається штучно, блювотні маси з гнілостнимзапахом.
лікування
1 Хворий повинен їсти, як нормальний чоловік-3-4 рази на день - 7 пріемовантацідов в день (2 х 3 + 1 на ніч). Кількість антацидів по переносимості (алюміній - запор, магній - пронос). Альмагель, фосфолюгель.
2 Препарати, що знижують продукції HCl: в першу чергу Н 2 гістаміноблокатори: сніжаютбазальную секрецію на 80-90%, знижують стимульовану кислотність на 50%, не вліяютна моторику шлунково-кишкового тракту, знижують продукцію шлункового соку.
препарати
Циметидин за добу 800-1000 мг (1 таб. 200 мг). Приймати 3 рази послееди + 1 на ніч протягом 6 тижнів, потім провести ФСГ якщо реміссія- знижувати дозу по 200 мг кожного тижня, або за тиждень до 400 мг на ніч, їх надоеще 2 тижні, потім 2 тижні по 1 таб на ніч і скасовувати. Можна взагалі пріменятьгодамі 200-400 на ніч для попередження загострень.
Інший метод: 800-1000 мг одноразово на ніч, скасовувати, як і при попередньому методі.
Ранітидин (ранисан, ЗАНТАК) 2 таб. (По 150 мг) на 2 прийоми, через 4-6 тижнів снізітьдо 1 таб на ніч (за тиждень), і так 2 тижні і скасувати.
Інший варіант: 300 мг на ніч. Поки ще не було випадків, щоб Язвані зажила, але 10-15% хворих резистентні до Н 2 гистаминоблокаторами. Треба пам`ятати про це! Резистентність, якщо через тиждень жевріє больовий синдром, але естьтолько зниження його інтенсивності - значить препарат все-таки діє.
Фамотидин (гастроседін, ультрафамід) 80 мг або 40 мг - добова доза.
Нізатідін (аксід), поки його у нас немає.
1000 мг циметидину + 300 мг ранітидину + 80 мг фамотидину. Так як ці препарати можуть викликати сіндромотмени, то не можна їх різко отменять- при початку захворювання переконатися, що у больногоесть достатню їх кількість для курсу лікування.
Синдром відміни.
Заселення нітрозонефрітной флорою шлунка, а вона виробляє канцерогени.
Тільки для циметидину характерні: запаморочення, слабкість, може викликати ізмененіяпсіхікі - хворим на шизофренію ніколи не призначати!
Також у циметидина антиандрогенний ефект - чоловік стає стерильним на времяпрімененія.
Якщо розміри виразки до 5 мм, то можна лікувати амбулаторно, з ерозією - теж.
Засоби, що блокують протонної помпи: Омепразол (ложок). 20 мг 1 раз на день в капсуле.Очень швидке і надійне дію. Рубцювання виразки 100%. Чи не імеетпобочних ефектів.
Підвищення факторів захисту: Де-Нол (трібімол). У присутності навіть небольшогоколічества HCl утворює захисну плівку над ерозією чи виразкою. Знищує Campilobacterpilori (бактерицидну + бактеріостатичнудію). Майже не всмоктується і діє в просветеЖКТ. За 120 мг (1 таб> 4 рази на день за 40-60 хв до їди). Стілець забарвлюється в чернийцвет. Можна використовувати для монотерапії або з Н 2 гистаминоблокаторами, але при цьому можливо образованіенерастворімих з`єднань (щоб уникнути цього застосовувати з інтервалом 1,5-2 години.
Сукральфат (Вентер, корафат) містить алюміній, утворює комплекс алюминий-белок, заливає виразку + має антацидні властивості. 4 г на добу за 40-60 мин.до їжі + на ніч. Ефект при медіогастральних виразках. Ефективність може бути чутьніже, ніж у Де-Нола, можливо залежить від конкретних форм. Гастрозепін.
Солкосерил - це неспецифічний препарат. Стимулює процеси обміну в усіх тканинах, переконливих даних про дію на виразку немає.
Еглоніл