Позаматкова вагітність

Відео: Два життя під загрозою. Позаматкова вагітність

В останні роки проблема позаматкової вагітності знову стала актуальною для медичної громадськості. Цепояснюється тим, що останнім часом все більше зростає кількість жінок, які страждають цим видом патології вагітності.

Цьому факту можна дати двояке пояснення. З одного боку, стає дедалі більше поширеність воспалітельнихзаболеваній внутрішніх статевих органів, збільшується число хірургіческіхвмешательств на маткових трубах, що проводяться з метою регулювання дітонародження, збільшення кількості жінок, що використовують ВМС. З іншого боку, улучшілісьметоди діагностики, і це призвело до можливості діагностування непорушеною ідаже регресує позаматкової вагітності.

На жаль, в Росії число позаматкових вагітностей збільшується ще й за рахунок великого числа абортів і, відповідно, великої кількості їх ускладнень. І.І.Гребешева, Л.Г.Камсюк іІ.Л.Алесіна відзначають: "Протягом останніх 40 років проблемирегулірованія народжуваності в Росії вирішувалися в умовах широкої доступностііскусственних абортів і вкрай обмеженого застосування сучасних методовконтрацепціі. Фактично у нас склалася національна модель планірованіясемьі, заснована переважно на застосуванні штучних абортів як методарегулірованія народжуваності. "

Крім того, збільшення кількості позаматкових вагітностей буде неухильно зростати разом зі зростанням числа вагітностей, отриманих путёмекстракорпорального запліднення.

Під позаматкової (ектопічної, несвоеместной) вагітністю розуміють вагітність, при якій імплантаціяпроізошла поза порожниною матки.

Класифікація.

Міжнародна класифікація хвороб (МКБ Х) пропонує наступну класифікацію позаматкової вагітності.

а. Абдомінальна (черевна) вагітність

б. Трубна вагітність

(1) Вагітність в матковій трубі

(2) Розрив маткової труби внаслідок вагітності

(3) Трубний аборт.

в. яєчникова вагітність

м Інші форми позаматкової вагітності

1 Шеечная

2 Комбінована

3 У розі матки

4 Внутрісвязочная

5 У брижі матки

6 неуточнених.

На відміну від МКБ Х у вітчизняній літературі трубну вагітність поділяють на

1. ампулярного.

2. істміческого.

3. Інтерстиціальну.

Яїчниковую поділяють на:

1.Развівающуюся на поверхні яєчника.

2.Развівать інтрафоллікулярно.

Черевна вагітність підрозділяється на

1.Первічная (імплантація в черевній порожнині відбувається спочатку).

2.Вторічная (імплантація в черевній порожнині відбувається внаслідок вигнання плодового яйця ізтруби).

Етіологія позаматкової вагітності.

А. Інфекція органів малого таза. Хроніческійсальпінгіт - часта знахідка (30-50%) при ектопічної вагітності. Частовнематочная вагітність виникає у жінок з запальними заболеваніяміорганов малого таза.

1. Інфекційний процес у слизовій оболонці маткової труби веде до фіброзу і рубцевим змін, нарушающімтранспортную функцію труби через її звуження, формування помилкового ходу, зміни миготливого епітелію і неповноцінною перистальтики. Все етіособенності затримують просування заплідненої яйцеклітини, сприяючи еёімплантаціі в трубі.

2. Хронічні запальні захворювання органів малого таза зазвичай вражають обидві маткові труби. Частота повторнойектопіческой вагітності в другій трубі складає 10-15%. Б. Звуження маткової труби

1. Вроджені вади маточнойтруби (наприклад, дивертикули ікармани).

2. Доброякісні пухлини або кіститруби.

3. Фіброміоми матки в областітрубного кута.

4. Ендометріоз труб.

5. околотрубном спайки, вознікающіевторічно при апендициті або після операцій на органах малого таза і / ілібрюшной порожнини.

6.  Хірургічні втручання на маткових трубах.Частота ектопічної вагітності вище після пластичних операцій на маточнихтрубах з приводу запальних захворювань або відновлення їх проходімостіпосле перев`язки.

В. Міграція заплідненої яйцеклітини. У більшості жінок жовте тіло виявляють в яєчнику на стороні, протилежної локалізації ектопічної вагітності.

1. При зовнішньої міграції (наприклад, з правогояічніка в ліву маткову трубу через черевну порожнину або навпаки) бластоцістауспевает настільки збільшитися, що не проходить через вузький перешийок труби.

2. Запліднена яйцеклітина може також пройти через матку (внутрішня міграція) і потрапити в протилежну трубу.

Г. ВМС. Часто ектопічна вагітність виникає при використанні ВМС.

Д. Вагітності, отримані шляхом екстракорпорального запліднення.

ПАТОГЕНЕЗ позаматкової вагітності.

У матковій трубі, черевної порожнини і зародковому розі матки немає мощнойспеціфіческой слизової, яка властива для звичайного місця імплантації -полості матки. Прогресуюча позаматкова вагітність растягіваетплодовместіліще, а ворсинихоріона руйнують підлягає тканина, в тому числі ікровеносние судини. Цей процес може протікати з різною швидкістю в залежності від місця локалізації та супроводжується більш-менш вираженнимкровотеченіем.

Якщо плодове яйце розвивається в истмическом відділі труби, то має місце базотропний зростання ворсин хоріона, які швидко руйнують всі верстви труби. І вже до 4-6 тижні це призводить кразриву труби і масивного кровотечі.

Аналогічно протікає вагітність, локалізована в інтерстиціальному відділі труби, однак у зв`язку з большейтолщіной м`язового шару тривалість існування такої вагітності більше ідостігает 10-12 тижнів.

При ампулярной локалізації плодового яйця можлива імплантація плодового яйця в складки ендосальпінгса. У цьому случаерост ворсин хоріона можливий у бік просвіту труби. При цьому вследствіеантіперістальтікі труби можливо вигнання відшарованому плодового яйця в брюшнуюполость, тобто відбувається трубний аборт. При закритті фімбріального відділу трубиізлівающаяся в просвіт труби кров призводить до утворення гематосальпінгса. Відкритому просвіті ампули кров, витікаючи з труби і згортаючись в області еёворонкі, може утворювати перітубарние гематому. При скупчення крові вДугласовом просторі утворюється заматочная гематома, відмежована отбрюшной порожнини фіброзної капсулою.

У рідкісних випадках плодове яйце, вигнані з труби, не гине, а імплантується в черевній порожнині і продовжує розвиватися.

У певних умовах можливий розвиток яєчникової вагітності, яка рідко існує тривалий час іпріводіт до розриву плодовместилища, що супроводжується значітельнимкровотеченіем.

ОЗНАКИ ЕКТОПІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ

Клініка розриву труби. Раптово виникають різкі болі в низу живота і в паху, иррадиирующие в плече, лопатку, пряму кишку. Часті симптоми: холодний піт, втрата свідомості.

1. Об`єктивний огляд. Виявляютпаденіе АТ, слабкий частий пульс, блідість шкірних покривів і слізістихоболочек. Живіт при пальпації хворобливий з боку розриву, симптом Щоткіна-Блюмберга слабоположітелен.Перкуторно - ознаки вільної рідини в черевній порожнині.

2. Піхвові дослідження. Матканезначітельно збільшена, мягковатая- більш рухлива, ніж зазвичай (плаваюча матка). Пастозность в областіпрідатков матки. Задній звід піхви сплощений або випнутий, різко болюче пріпальпаціі (крик Дугласа). При попиткесмещенія шийки матки допереду виникає різкий біль. .  Клініка трубного аборту.При перериванні вагітності за типом трубного аборту виникають пріступообразниеболі в низу живота, з`являються кров`янисті виділення. Часто биваюткратковременние запаморочення.

1. Піхвові дослідження. Маткамягковатая, злегка збільшена. Пальпируется пухлиноподібнеосвіта в областіодного з придатків, хворобливе при пальпації, непорушне. Болезненностьпрі зміщенні матки кпереди і при пальпації заднього склепіння піхви вираженислабее, ніж при розриві труби. Нерідко з порожнини матки відбувається виделеніедецідуальной оболонки,

2. При гістологічному дослідженні виділилася децидуальної оболонки або зіскрібка слизової оболонки тіла матківиявляют елементи децидуальної тканини без елементів хоріона.

ДІАГНОСТИКА

Можливі ознаки. Підозра наектопіческую вагітність виникає при скаргах вагітної на патологіческоекровотеченіе і болю в нижніх відділах живота. В анамнезі - ВЗОТ або операції наорганах малого таза.

Диференціальна діагностика. Діагностікаектопіческой вагітності досить проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотеченіем.Необходімо виключити наступні стани.

1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит супроводжуються односторонніми болями в правій здухвинній області- язик сухий, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.Но не буває аменореї, запаморочення, анемії і шоку. Аналіз крові вказує навоспалітельний процес: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

2. Переривання маткової вагітності. При перериванні маткової вагітності зовнішня кровотеча більш виражено, ніж больовий синдром, тоді як при ектопіческойбеременності біль домінує. При піхвовому дослідженні матка увеліченасоответственно терміну затримки менструації, цервікальний канал відкритий, возможновиделеніе плодового яйця з порожнини матки. Має значення і характер виділень: при аборті вони рідкі, яскраво-червоного кольору-при перериванні трубної вагітності-крошковатие, кольору кавової гущівследствіе змішування крові з десквамированного некротизированной децідуальнойоболочкой.

3.  Крововилив в жовте тіло при нормальнойматочной вагітності (апоплексія яєчника). Крововилив в жовте тіло обичноне викликає дуже сильних болів і шоку, типових для ектопічної беременності.Кроме того, маткової кровотечі зазвичай немає. Апоплексія яєчника можевиникнути і в момент овуляції (У отечественнойпрактіке апоплексія яєчника - крововилив в момент овуляції).

Методи діагностики ектопічної вагітності

1.  Визначення рівня ХГТ. Проба на визначення сироватці крові р-субодиниці ХГТ позитивна в усіх випадках ектопіческойбеременності, в той час як проба на ХГТ в сечі позитивна тільки в 50% випадків.

а. Швидкість наростання ХГТ в крові допомагає диференціювати нормальну і патологічну (ектопічну або не розвивається) вагітність-при нормальній беременностіуровень ХГТ в крові подвоюється кожні 2 дні.

б. При пороговому рівні ХГТ 6000 мМО / мл маткову вагітність виявляють при УЗД. Якщо в порожнині матки немає ембріона, можна припустити ектопічну вагітність.

в. Стандартна проба сечі на вагітність буває негативною в 50%) випадків ектопічної вагітності. Необхідно пам`ятати, що нерідко у випадках переривання ектопіческойбеременності на підставі кровотечі і болів помилково діагностіруютугрожающій аборт.

2. УЗД органів малого таза допомагає виключити ектопічну вагітність, якщо в порожнині матки четкоопределяется плодове яйце через 7 тижнів після останньої менструаціі- етотсрок вагітності корелює з рівнем ХГТ 5000-6000 мМО / мл. Виявленіеувеліченной матки і яєчників при УЗД не має діагностичної цінності, так кактакая картина може просто представляти собою ранню маткову вагітність іжёлтое тіло.

3.  Трансвагинальное УЗД. При УЗД, проводімомпрі допомоги трансвагинального датчика, плідне яйце можна візуалізіроватьраньше, ніж при трансабдомінальне ехографії.

а. Плодове яйце в порожнині матки можна виявити при рівні ХГТ 1500-2000 мМО / мл, відповідному 6 тижнях вагітності,

б. Отже, за допомогою трансвагінального УЗД ектопічну вагітність можноісключіть на 4-6 днів раніше, ніж при трансабдоминальном УЗД.

4.  кульдоцентез (Пункцію прямокишково-маточного поглиблення) проводять для виявлення вільної крові в черевній порожнині при скаргах на гострий біль в нізужівота в поєднанні з патологічним кровотечею, запамороченням або шоком.

а. Голку №18 вводять через задній звід піхви в прямокишково-маточне поглиблення.

б. При пункції прямокишково-маточного поглиблення необхідно отримати рідина.

в. Нормально вміст шприца - 3-5 мл прозорої рідини жовтуватого кольору. При наявності крові в черевній порожнині отримують темну жідкуюкровь. Вмісту в шприці може не бути при спайках або при організаціісгустков крові, що не знімає діагнозу позаматкової вагітності.

5.  Лапароскопія і кульдоскопія дають возможностьосмотра маткових труб і яєчників, якщо діагноз викликає сумнів. Ризик, пов`язаний з виконанням лапароскопії, набагато менше, ніж ризик серьyoзнихпоследствій при недіагностованою ектопічної беременності.Протівопоказаніямі для лапароскопії (на думку Грязновой) є перенесённийперітоніт, рубцеві зміни передньої черевної стінки, метеоризм, тяжёлиеневрози і захворювання серцево-судинної системи в стадії декомпенсації.

6.  Гістологічне дослідження ендометрію. Прівискабліваніі порожнини матки з приводу патологічного кровотечі (наприклад, при підозрі насамопроізвольний аборт), отримана децидуальної тканина без ворсин хоріона вобразцах ендометрія вказує на ектопічну вагітність. Додатково пріізученіі мазків можна виявити феномен Аріас-Стелла- атипові клітини в ендометрії з набуханням, вакуолізація протоплазми, гіперхромазіей, гіпертрофією ядер з фрагментацією, що з`являються у відповідь нагормональние зміни при вагітності.

Грязнова зі співавторами вважає цей спосіб припустимим тільки для жінок, які незацікавлені у збереженні вагітності або при підозрі на неповний аборт.

7. Реографія органів малого таза. Це дослідження дозволяє отримати дані про кровенаполнении різних органів і, отже, про їх функціональної активності.

Лікування ектопічної вагітності.

У сучасній практиці досі застосовуються оперативні і консервативні методи лікування внематочнойбеременності. Обидва ці методи мають свої переваги і недоліки. Грязнова ссоавторамі вважає, що оперативне лікування позаматкової вагітності являетсяоптімальним. У сучасній зарубіжній літературі (Gollesky, Goshert і ін автори) є відомості про успішне прімененіісінтетіческіх гормоноподібних препаратів і метотрексату для лікування трубнойбеременності.

У нашій країні застосовується комплексний підхід до лікування позаматкової вагітності. Він включає:

1. Операцію.

2. Боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою.

3. Ведення післяопераційного періоду.

4. Реабілітацію репродуктивної функції.

Операції, які застосовуються при перервалася трубної вагітності.

Всі описані нижче операції можуть бути виконані як лапаротоміческім, так і лапароскопічним способом. Кпреімуществам лапароскопічних методик відносяться:

· Скорочення тривалості операції.

· Скорочення тривалості післяопераційного періоду.

· Скорочення тривалості перебування в стаціонарі.

· Зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки.

· Кращий косметичний ефект.

1.  Сальпінгооварікоектомія. У минулому при налічіінеізменённих придатків матки з протилежного боку застосовувався саме етотвід оперативного втручання, проте в даний час видалення нормальногояічніка вважається невиправданим. Це пов`язано з тим, що в даний времяпоявілась можливість для екстакорпорального запліднення, для чегонеобходімо максимальне відновлення генеративного потенціалу (W.W.Beck).

2.  Сальпінгектомія. В даний час счітаетсяоптімальним методом лікування позаматкової вагітності. Найбільше ця операціяподходіт для лікування перервалася трубної вагітності при прісоедіненіімассівного кровотечі (W.W.Beck, T.Wolff). Операцію і гемотрансфузій у такому случаепроводят одночасно. Після розтину черевної стінки можна застосувати реінфузію (Айламазян Е.К. з співавт.). Реінфузія протипоказана при давно прервавшейсябеременності (W.W.Beck).

Операції, які застосовуються при прогресуючої трубної вагітності.

Частота діагностування прогресуючої позаматкової вагітності збільшилася останнім часом не тільки за рахунок збільшення загальної кількості позаматкових вагітностей, але, головним чином за рахунок поліпшення методів діагностики. При виявленні убольних прогресуючої трубної вагітності можливе застосування більш щадящіхметодов лікування, ніж при перервалася трубної вагітності.

1.  Видавлювання. У хворої з прогресуючої трубної вагітністю (при локалізації плідного яйця в ампулярної відділі труби) плідне яйце можноосторожно видавити. Цей метод в даний час не застосовується у зв`язку з тим, що дуже велика ймовірність повторного виникнення трубної вагітності

2.  Сальпінгостомія. Виконується продольнаясальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгіт, зазвичай неушівают. Шинкарьов Л.Ф. і Александров М.С. в разі, коли ворсинихоріона непрорасталі в м`язову оболонку труби обмежувалися її вишкрібанням.

3.  Сегментарна резекція маткової труби. Удаляютсегмент труби, що несе плідне яйце, після чого виконують анастомоз двох концовтруби. При неможливості виконання сальпінго- сальпінгоанастомоза можноперевязать обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.

Операції при черевної вагітності.

Техніка операції при черевній вагітності залежить від локалізації плідного яйця. Зазвичай операція зводиться кудаленію плодового яйця і подальшого гемостазу.

Ведення післяопераційного періоду.

Ведення післяопераційного періоду при цих операціях дещо відрізняється від звичайного.

Відразу після операції хвору обкладають грілками, на живіт кладуть мішечок з піском, який впоследствіізаменяют на міхур з льодом.

При необхідності триває інфузійна терапія та знеболювання. Абсолютно необхідним вважають превентівноепрімененіе антибіотиків. Крім того необхідна вітамінотерапія та адекватноепітаніе.

Консервативні методи лікування ектопічної вагітності.

При наявності прогресуючої позаматкової вагітності невеликого терміну успешнопріменяется метотрексат.

метотрексат є антагоністом фоліевойкіслоти. Він блокує метаболізм тканин, що володіють високим рівнем обміну, дочисла яких відноситься і трофобласт.

Ускладненням застосування метотрексату є гостре масивна кровотеча з місця локалізації вагітності через1-2 тижні після відміни препарату.

Реабілітація репродуктивної функції.

Проводять заходи, спрямовані на відновлення прохідності труби. Проводять санаторно-курортне леченіе.Імеются відомості, що у жінок, які перенесли трубну вагітність, часто неполноценнаі друга труба. Це є приводом для проведення протівовоспалітельнойтерапіі в післяопераційному періоді. При неможливості зачаття ребёнкаестественним шляхом можливо ЕКО.

Список літератури.

1.Айламазян Е.К. Невідкладна допомога при екстремальних станах в гінекології. С-Пб. Гіппократ, 1992

2.Грязнова І.М. Позаматкова вагітність. М. Медицина 1980.

3.А.Н. Стрижаков з співавт. Принципи та етапи відновної терапії після трубної вагітності .// Акушерство ігінекологія - 1996 - №3 - стор 9 - 12.

4.W.w.Beck Obstetrics And Gynecology 3^rd edition. Williams and Wilkins1995.