Артеріальна гіпертензія

Артеріальна гіпертензія (АГ) - тривале підвищення артеріального тиску (АТ)> 140/90 мм рт.ст.- етіологія невідома у 90-95% хворих ( «есенції-альна гіпертензія»). Завжди слід думати про можливість симптоматичної форми АГ (САГ ), особенноу хворих молодше 30 років, або при виникненні АГ після 55 років.

Ізольована сістоліческаяАГ (систолічний АТ> 160, діастолічний АТ<90 мм рт.ст.) чаще встречаетсяу пожилых и обусловлена снижением упругости сосудов.

Симптоматична (вторинна) АГ

Стеноз ниркової артерії

Обумовлений як атеросклероз (чоловіки старших вікових груп), так і фібромишечной дисплазією (молодиеженщіни). Характерні: раптовий початок АГ, рефрактерність до звичайної гіпотензівнойтерапіі. Часто вислуховується абдомінальний шум, можлива помірна гіпокаліємія, спричинена активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

Поразка паренхіми нирок

Підвищення креатиніну в сироватці (або) зміни в аналізі сечі, включають білок, еритроцити, лейкоцітиі циліндри.

коарктация аорти

Зустрічається у дітей і молодихвзрослих, звуження, як правило, розташоване біля початку лівої подключічнойартеріі. Обстеження показує ослаблення пульсу на стегнових артеріях, пізній систолічний шум, найбільш гучний над серединою спини. На рентгенограммегрудной клітини видно виїмка на рівні Коарі-ктаціі аорти і узури ребер (обусловленниедавленіем колатералей).

феохромоцитома

Катехоламінсекретірующаяопухоль, зазвичай розташована в мозковому шарі наднирників, проявляетсяпароксізмальной або стабільної АГ у юних або середнього віку больних.Части раптові епізоди головного болю, серцебиття, тремтіння і профузногопотоотделенія. Можливий розвиток виснаження, ортостатічес-кой гіпотензії порушення толерантності до глюкози. Коли феохромоцитома розташована встенке сечового міхура, згадані симптоми виникають при

сечовипусканні. Діагноз встановлюють, враховуючи добову екскрецію метаболітів катехоламінів з сечею (див. Нижче), потім визначають локалізацію пухлини за допомогою скануючої компьютернойтомографіі або ангіографії.

гіперальдостеронізм

Викликаний альдостеронсекретірующейаденомой або двосторонньої гіперплазією наднирників, його слід заподозрітьу хворого з АГ і гіпокаліємією, що не бере діуретики (див. Гл. 149).

інші причини

Застосування пероральних контрацептивів, синдроми Кушинга і адреногені-тальний (див. Гл. 149), хвороби щитовидноїзалози (див. Гл. 148), гіперпаратиреоз (див. Гл. 155) і акромегалія (см.гл. 146).

Діагностичний підхід до хворого

анамнез

У більшості хворих сімптомиотсутствуют. Для важкої АГ характерні головний біль, носові кровотеченіяілі затуманення зору.

Ключі до спеціфіческімформам симптоматичної АГ. Прийом оральних контрацептивів або глюкокортикоїдів-пароксизми головного болю, пітливість або тахікардія (феохромоцитома) - заболеваніепочек або травма живота в анамнезі (ре-нальная гіпертензія).

фізикальне обстеження

Вимірювання артеріального тиску з манжетою соответствующегоразмера (велика манжета для великої руки). Вимірювання артеріального тиску на обох руках на ногах (для оцінки коарктації). Ознаки АГ включають зміни артерійсетчаткі (звуження, звивистість) - приподнимающий верхівковий поштовх, громкіеПа і IV тони серця. Ключі до симптоматичної АГ: кушингоїдного зовнішність, збільшення щитовидної залози, абдомінальний шум (стеноз ниркової артерії), малий пульс на стегнових артеріях (коарктація аорти).

Скринінгові тести для виявленіясімптоматіческой АГ

У всіх хворих з АГ необходімопровесті наступні дослідження:

1) креатинін сироватки, азотмочевіни в крові і аналіз сечі (поразка паренхіми нирки) -

2) калій сироватки определяютвне прийому діуретиків (гіпокаліємія підозріла на гіперальдостеронізм стеноз ниркової артерії) -

3) рентгенограма груднойклеткі (узури ребер і на дистальній частині дуги аорти вказують на коарктаціюаорти) -

4) ЕКГ (гіпертрофія левогожелудочка - свідоцтво тривалого перебігу АГ) -

5) необхідні також: клініческійаналіз крові, визначення концентрації глюкози, холестерину, тригліцеридів, кальцію, сечової кислоти.

Подальші дії

Для встановлення спеціфіческіхдіагнозов, якщо скринінг виявив відхилення або АД рефрактерної до гіпотензівнойтерапіі: 1) стеноз ниркової артерії (цифрова обчислювальна ангіографія, внутрішньовенна пієлографія, ниркова артеріо-графія, визначення актівностіреніна в плазмі крові, взятої з ниркової вени) - 2) синдром Кушинга (тестс дексаметазоном - см. гл. 149) - 3) феохромоцитома (збір добової мочідля визначення концентрації катехоламінів, метанефринів і ванілілміндальнойкіслоти) - 4) первинний гіперальдостеронізм (зниження активності ренінап лазми і гіперсекреція альдостерону) - 5) ураження паренхіми нирки (см.гл. 98-108).

Медикаментозне лікування гіпертоніческойболезні

Мета лікаря - контроліроватьАГ, використовуючи, по можливості, монотерапію з мінімальними побічними ефектами (рис. 76-1). Препарати першого ряду включають інгібітори АПФ, антагоністикальція, р-блокатори або діуретики.

[} Блокатори (Табл.76-1): особливо ефективні у молодих хворих з гіперкінетичним тіпомкровообращенія. Починати з низької дози (наприклад, атенолол 25 мг черездень). Відносні протипоказання: бронхоспазм, ЗСН, AV-бло-када, брадікардіяі «крихкий» інсулінозалежний діабет.

інгібітори АПФ (Табл.76-2): добре переносяться з низькою частотою побічних ефектів. Дозування інгібіторовАПФ (крім фозиноприлу) повинна бути знижена у хворих з нирковою недостатністю.

Інгібітори АПФ пріменяютдля монотерапії або в поєднанні з (3-блокато-рами, антагоністами кальціяілі діуретиками. Побічна дія нехарактерно, воно включає: висип, ангіоневротіческійотек, протеинурию або лейкопенію, особливо при підвищенні креатінінеміі.В процесі лікування може розвинутися непродуктивний кашель, що вимагає ізмененіялеченія. У хворих з двостороннім стенозом ниркових артерій при леченііінгібіторамі АПФ функція нирок може погіршитися.

Калій і калійсберегающіедіуретікі що не поєднуються з інгібіторами АПФ, якщо немає гіпокаліємії. Больнимс виснаженням внутрішньосудинного об`єму діуретики скасовують за 2-3 дня Доначала прийому інгібітору АПФ, який призначають в дуже низькій дозі (наприклад, каптоприл 6,25 мг 2 рази на день).

антагоністи кальцію (Табл.76-3) є, в основному, артеріальними вазо-дилататорами, все обладаютотріцательним ефектом (особливо ве-рапаміл), при дісфункціілевого шлуночка їх призначають з обережністю. Ве-рапаміл і, в меньшейстепені, дилтіазем можуть викликати брадикардію і AV-бло-Каду, тому необходімоізбегать їх комбінації з р-блокаторами.

Мал. 76-1. Схема леченіябольного AT, коли специфічна терапія недоступна або неможлива.

Таблиця 76-1 В-блокатори

* Мають також р-агоністіческуюактівность.
** Мають також а-блокірующіесвойства. Побічна дія: брадикардія (рідше у препаратів з р-агоністіческойактівностью), шлунково-кишковий дискомфорт, ЗСН, бронхоспазм (менш виражений р, селективних засобів), загострення діабету або порушення толерантностік глюкози, імпотенція.

Таблиця 76-2 Інгібітори АПФ

примітка. Дозування інгібіторовАПФ (крім фозиноприлу) повинна бути знижена у хворих з нирковою недостатністю.

Таблиця 76-3 Антагоністи кальціевихканалов

* Препарати з найменш вираженнимотріцательним ефектом.

діуретики (Див. Табл.17-1). Тіазідовиє діуретин віддається перевага в порівнянні з петлевиміввіду більшої тривалості дії, однак останні більш еффектівнипрі швидкості гломерулярної фільтрації < 25 мл/мин. Побочное действие(гипокалиемия, гипергликемия и гиперурикемия) может быть сведено к минимумуприменением низких доз (гидрохлоротиазид 12,5-50 мг ежедневно). Диуретикинаиболее эффективны у больных негроидной расы и в старших возрастных группах.Особенно важно предотвращение гипокалиемии у больных, получающих гликозидынаперстянки.

Рефрактерність АТ до медікаментознойтерапіі вказує на симптоматичну АГ, особливо на стеноз ниркової артерії феохромоцитому (див. HPIM-13, стр. Один тисячу сто двадцять шість, де представлений детальний спісокантігіпертензівних засобів).

особливі обставини

вагітність

З гіпотензивних препаратовнаіболее безпечні для плода: метилдопа (250-1000 мг всередину 2-3 рази на день), гідралазин (10-150 мг всередину 2-3 рази на день) і р-блокатори.

Таблиця 76-4 Лікування злокачественнойартеріальной гіпертензії і гіпертензивних кризів

* Внутрішньоартеріальне моніторірованіеАД рекомендується, щоб уникнути швидких коливань АТ.
** Одночасне прімененіефуросеміда 20-80 мг внутрішньовенно перешкоджає затримці натрію.

Ниркова недостатність

Стандартні тіазидові діуретікімогут бути неефективними. Рекомендують метолазон, фуросемід або буметанідв вигляді монотерапії або в комбінації з Іншими препаратами.

злоякісна АГ

Рівень діастолічного АДвише 120 мм рт. ст. вимагає надання термінової медичної допомоги. Її проводятпрі наступних станах: серцева декомпенсація (ЗСН, стенокардія), енцефалопатія (головний біль, судоми, розлади зору), погіршення функції почек.Препарати, купирующие гіпертензивний криз, представлені в табл. 76-4.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)