Гідронефроз

гідронефроз розвивається внаслідок порушення відтоку сечі і характеризується розширенням лоханочно-чашечной системи, патологічними змінами інтерстиціальної тканини нирок і атрофією її паренхіми.

Поширеність серед дітей - 2% урологічної патології, серед дорослих - 3,8%. Двосторонній гідронефроз спостерігають рідко (у 9% хворих з урологічної патологією). Захворювання реєструють в будь-якому віці, але найбільша частота - від 25 до 35 років. До 20 років частота захворювання серед жінок і чоловіків однакова. У віці 20-60 років гидронефроз в 1,5 рази частіше спостерігають у жінок. У групі хворих старше 60 років переважають чоловіки.

Гідронефроз може бути вродженим і набутим. Органічними вродженими причинами гідронефрозу * служать дисплазія стінки сечових шляхів- вроджена аномалія розташування ниркової артерії (або її гілки), що здавлює мочеточнік- вроджені клапани і стриктури мочеточніка- ретрокавальное і ретроілеакальное розташування мочеточніка- уретероцелє. Органічними причинами придбаного гідронефрозу є деякі урологічні захворювання - мочекам`яна хвороба, запальні зміни сечової системи, травматичні звуження сечоводу, пухлини сечоводу,ретроперітонеальной клітковини, пухлини шийки матки, злоякісна інфільтрація заочеревинної клітковини і клітковини малого таза, метастази пухлини в заочеревинні лімфатичні вузли. У тих випадках, коли перешкода відтоку сечі розташоване дистальніше мисково-сечовідного сегмента і розширюється не тільки балія, а й сечовід, має місце гідроуретеронефроз. Виділяють також динамічні причини гідронефрозу і гідроуретеронефроз (тобто причини, які не всязанние з верхніми сечовими шляхами). До природжених відносять клапани і стриктури уретри і шийки сечового міхура, нейрогенную дисфункцію мочевогго міхура, фімоз. До придбання-камені уретри, запальні і травматичні стриктури уретри, пухлини простати і малого таза, аденому простати.

У початкових стадіях захворювання нирка зовні мало відрізняється від здорового органу, виявляється лише розширення балії і чашок. Підвищений внутрилоханочное тиск порушує функцію нирок, але ці порушення ще оборотні і після усунення обструкції функція нирки відновлюється. При більш тривалому порушенні відтоку сечі в нирці розвиваються органічні зміни, які розглядаються як обструктивний інтерстиціальний нефрит. При цьому після усунення обструкції функція нирки відновлюється лише частково. якщо відбувається інфікування гідронефрозу, то інтерстиціальнийнефрит переходить в обструктивний пієлонефрит.

патогенез

На початку захворювання внаслідок дії вищевказаних причин підвищується тиск сечі в балії і чашечках. Результатом такої дії є реакція з боку розтягуваних структур. У них розвиваються еластичні і м`язові волокна. Вони стають пружними і деякий час непогано протидіють підвищеному тиску. Однак незабаром тиск піднімається настільки високо, що напору чашечки і миски витримати не можуть. Надалі робоча гіпертрофія м`язових елементів змінюється їх витончення і разволокнение, що ще більше порушує відтік сечі і призводить до дилатації ниркової балії і чашок. Тиск починає діяти на саму нирку. Природно, що підвищений тиск заважає виділятися сечі. Тривало існуюча ситуація призводить до ураження ниркової тканини. Поступово а клубочки і канальці піддаються атрофії, т. Е. Зморщуються. Крім того, скорочення гіпертрофованої мускулатури миски та чашок обумовлюють порушення цілості форнікс, що полегшує надходження сечі з балії в тубулярну систему, а також сприяє надходженню вмісту миски в венозні і лімфатичні судини. Процес цей викликає зменшення шару нирки, де утворюється сеча.

При неустраненной причини процес триває, і в підсумку ниркова тканина стоншується, в той час як балія і чашки досягають великих розмірів. Під дією сили тяжіння величезна нирка може опускатися вниз.

До 6-10-го дня після настання обструкції сечоводу атрофія пірамід досягає більшою мірою, а до кінця 2-го тижня зникають форнікс, стінки чашок і миски в області форнікса стають більш пологими і округлими. Збільшується тиск рідини в нирковій мисці призводить до поступової облітерації пірамід і здавлення бертініевих колон, в той час як мальпигиеви клубочки страждають значно пізніше. У зв`язку зі зникненням форнікс відбувається розширення просвіту збірних канальців, що веде до вступу сечі з балії в тубулярну систему і заміщенню піеловенозного рефлюксу і лімфатичної реабсорбції гломерулярной зворотного фільтрацією. У цій стадії розвитку гідронефрозу циркулює в балії сеча ідентична клубочкової фільтрату внаслідок великої атрофії тубулярного апарату (А. Я. Питель, 1959). Надалі відбуваються множинні форнікальний розриви, в результаті чого виникає вільний струм сечі в ниркові інтерстиціальні простору, в кровоносну і лімфатичну системи. Все це веде до порушення кровообігу в кортикальних і медулярная капілярах, обумовлює загальне порушення кровообігу в паренхімі, що супроводжується кисневим голодуванням і порушенням тканинного обміну і викликає тотальну атрофію речовини нирки.

Таким чином, гідронефротична трансформація розвивається в дві фази: в 1-й атрофується мозкова речовина, а в 2-й - коркове. Надалі наступають зміни кровоносної системи нирки і чашок, поступово розвивається картина тотального гідронефрозу.

В результаті підвищення внутрилоханочного тиску відбувається здавлення судин ниркової ніжки розширеної і напруженої балією гидронефротической нирки. Одночасно наступають зміни кортикальних і інтерлобарних судин нирки, причому перші стають більш звитими, а інтерлобарние випрямляються і подовжуються. Крім того, у внутрішньонирковий судинах спостерігаються порушення еластичної мембрани, настає проліферація ендотелію, що веде до зменшення кровотоку в нирковій тканині. Таким чином, прогресуюче зменшення калібру артерій призводить до наростання змін у нирковій паренхімі.

Продукція сечі і надходження її в ниркову миску і реабсорбція гломерулярного фільтрату відбуваються навіть при далеко зайшла гидронефротической трансформації. У пізній стадії гідронефрозу після зникнення форнікс реабсорбция гломерулярного фільтрату відбувається шляхом тубуловенозного рефлюксу. Завдяки лоханочно-нирковим рефлюксам нирка як екскреторної орган тривалий час зберігає свою функцію.

Однак в початкових стадіях в сечі зменшується вміст солей, сечовини та інших азотистих речовин. Поступово вміст гидронефротической нирки стає все менш концентрованим, в ньому виявляється білок, клітинні елементи крові і лише сліди сечовини і сечової кислоти.

Патологічна анатомія

Патолого-анатомічно в початкових стадіях нирка зовні мало відрізняється від здорового органу. Основні зміни в ранніх стадіях хвороби виражені в балії і чашечках, де під дією підвищеного внутрилоханочного тиску збільшується ємність чашок, змінюється їх конфігурація, особливо різко при внутрішньониркової балії. У таких випадках чашечки стають круглими, шийки їх коротшають і збільшуються в поперечному розмірі. При позанирковим балії остання різко збільшується в розмірі, а зміни в чашечках наступають в більш пізні терміни. У кінцевій стадії гідронефрозу балія і нирка є тонкостінний в`ялий мішок, стінка якого складається з грубоволокнистой сполучної тканини. Поступово розтягується балія відтісняє паренхиму нирки до периферії. Паренхіма виявляється стислій між розширеної миски і фіброзною капсулою нирки. Здавлює нирковий сосочок ущільнюється, стискаються форнікальний вени і артеріоли, що веде до порушення крово- і лімфообігу в ниркової тканини (насамперед, в кірковій речовині нирки) і до атрофії.

Відео: гідронефроз ПЛОДА | МОЯ ІСТОРІЯ

клініка

Гідронефроз може довго розвиватися безсимптомною і лише приєднання таких ускладнень, як інфекція, утворення каменя в балії або травматичне ушкодження ураженої нирки, обумовлює перші симптоми захворювання, що дають підставу для дослідження сечової системи. В більшості випадків гідронефроз проявляється болями в ділянці нирок. Іноді болю носять характер ниркової коліки з типовою локалізацією і іррадіацією по ходу сечоводу в пахову область, в яєчко у чоловіків і зовнішні статеві органи у жінок, стегно або промежину.

Напади ниркової кольки більш характерні для початкової стадії гідронефрозу. Надалі, коли стінка балії і чашок частково заміщується сполучною тканиною, балія і чашки втрачають здатність активно скорочуватися, гідронефроз проявляється тупими болями в ділянці нирок. Болі при гідронефрозі, як і при нефролітіазі, можуть виникати і вдень і вночі незалежно від того, на якому боці спить хворий. Останній симптом важливий для диференціальної діагностики гідронефрозу з нефроптозом, при якому люди воліють спати на хворому боці. При обструкції верхніх сечових шляхів дизурії зазвичай не буває або вона виникає лише під час нападу болю. Інший важливий симптом гідронефрозу - гематурія. Макроскопічна гематурія спостерігається у 20% хворих гідронефрозом, мікрогематурія - значно частіше. Підвищення температури під час посилення болю в ділянці нирок свідчить про приєднання інфекції. Промацати збільшену нирку вдається лише при дуже великому гідронефрозі.

При двосторонньому ураженні нирок страждає також загальний стан і самопочуття хворого. Відзначаються млявість, стомлюваність, пітливість, зниження апетиту, схуднення, з`являються ознаки ниркової недостатності.

Відео: ТВЦ - Клініка Союз - гідронефроз - Діланян О.Е.

діагностика

Інформативним методом дослідження (на жаль, він має лише історичне значення) при гідронефрозі є хромоцистоскопия, при якій виявляється значне запізнювання або відсутність виділення індигокармін з боку ураженої нирки.
Одним з методів діагностики і виявлення гідронефрозу є ультразвукове дослідження. При початкових стадіях виявляється розширення балії і чашок, закруглення форнікс. На ультразвукових сканах відзначається гідронефротична трансформація нирок, відзначається розширення чашечно-мискової системи, витончення паренхіми нирок.

Рентгенологічне дослідження нирки - основний метод діагностики гідронефрозу.

Оглядова рентгенограма дає можливість визначити розміри нирок і виявити камені, якщо вони є. На серії екскреторних (внутрішньовенних) урограм можна відзначити уповільнене накопичення контрастного розчину в розширених балії (баліях) і чашечках. На урограммах видно розширена, округлої форми балія, розширені чашечки. При значному порушенні функції нирки контрастний розчин може накопичитися в достатній концентрації лише через 1-2 год або зовсім не виділитися хворий ниркою.

Таким чином, внутрішньовенна урографія дозволяє діагностувати і стадію захворювання від піелоезктазіі до гігантського гідронефрозу зі значним зниженням функції нирки. Ретроградна уретеропіелографія визначає причину гідронефрозу, рівень локалізації перешкоди, його протяжність, ступінь розширення чашок і миски нирки. Антеградная пієлографія показана при сумнівних даних екскреторної урографии і нездійсненності ретроградної пієлографії в зв`язку з непереборною перешкодою в сечоводі. Вона дозволяє визначити ступінь збільшення миски, рівень розташування перешкоди і резорбтивную активність залишилася паренхіми (при збереженні резорбції через 20 хв після введення контрасту в розширену балію вдається отримати екскреторну урограммах з контралатеральної боку).

Ангіографія дозволяє виявити додаткові полярні артерії, встановити їх роль в кровопостачанні нирок, оцінити зміни у Ангіоархітектоніки нирки (корелюють зі стадією, патологічного процесу).
Додатковими методами діагностики, істотно уточнюючими дані клініко-рентгенологічних методів, є радіонуклідна ренографія і сканування нирок, встановлюють ступінь порушення функції нирки (нирок).

Внаслідок схожості симптомів гідронефроз слід диференціювати з сечокам`яною хворобою (Не ускладненою розвитком гідронефрозу), при якій рентгенологічно виявляється тільки камінь нирки- з нефроптозом, при якому біль виникає при русі, люди воліють спати на хворому боці, зміщується нирка прощупується в положенні хворого стоячи, а на рентгенограмах, виконаних у положенні лежачи і стоячи , виявляється значна рухливість нирки. При пухлини нирки на відміну від гідронефрозу пальпована нирка щільна і горбиста. При поликистозе горбисті нирки промацуються з обох сторін. У всіх цих випадках в диференціальної діагностики провідна роль належить рентгенологічним методам дослідження.

прогноз

Двосторонній гідронефроз при наростанні вмісту залишкового азоту в крові та інших порушеннях гомеостазу призводить до хронічної ниркової недостатності.

лікування

Полягає в усуненні причини гідронефрозу. При далеко зайшли, з втратою функції нирки вдаються до її видалення (нефректомії)

Лікар-уролог Малишев Дмитро Вікторович