Пієлонефрит

пієлонефрит - це неспецифічний процес, при якому запалення рапространяется не тільки на миску і чашки, а й на паренхіму нирки, особливо на її інтерстиціальну тканину. пієлонефрит у дітей займає друге місце після захворювань органів дихання. гострий пієлонефрит спостерігається в середньому у 2,5% вагітних. Це обумовлено зниженням тонусу сечовивідних шляхів в результаті гормональних зрушень, що наступають в організмі вагітних, і здавленням сечоводів вагітною маткою. Ці фактори створюють сприятливі умови для виникнення гострого і загострення хронічного пієлонефриту в період вагітності. Жінки хворіють гострим і хронічний пієлонефрит в 5 разів частіше за чоловіків, що обумовлено особливостями анатомічної будови сечівника у жінок, які сприяють більш легкому проникненню інфекції в сечовий міхур висхідним шляхом. З цих же причин асимптоматична бактеріурія у дівчаток спостерігається в 10 разів частіше, ніж у хлопчиків. При зниженні імунологічної реактивності організму асимптоматична бактеріурія може привести до виникнення гострого пієлонефриту. У чоловіків пієлонефрит частіше буває вторинним, що виникають на тлі сечокам`яної хвороби, хронічного простатиту і інших захворювань. У літньому віці у чоловіків частота пієлонефриту різко зростає, що пояснюється утрудненим відтоком сечі при аденомі парауретральних залоз.

Пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше ускладнює перебіг різних захворювань (сечокам`яної хвороби, аденоми передміхурової залози, захворювань жіночих статевих органів, пухлини сечостатевої системи, цукрового діабету) або виникає як післяопераційне ускладнення.

Причини виникнення пієлонефриту (етіологія)

пієлонефрит є інфекційним без специфічного збудника захворювання. Він може бути викликаний мікробами, постійно мешкають в організмі людини, а також мікрофлорою, проникаючою в організм з навколишнього середовища. збудниками пієлонефриту найчастіше є кишкові мікроорганізми - колі-бактерії і різні коки. Це кишкова паличка, ентерокок, протей, стафілокок, стрептокок. Майже у половини хворих виділяється змішана мікрофлора. При тривалому перебігу захворювання та повторюваної антибактеріальної терапії можливе приєднання грибкової інфекції - кандиди.

збудники пієлонефриту

Збудниками гестаційного пієлонефриту в основному (65%) є мікроорганізми групи ентеробактерій (Кишкова паличка, клебсієла, протей) і ентерокок (23%). У вагітних в посівах сечі частіше відзначається зростання кишкової палички, тоді як у породіль збудником пієлонефриту є, як правило, ентерокок. Рідше зустрічаються стафілокок, синьогнійна паличка та ін. При першій спалаху пієлонефриту зазвичай в сечі визначається один збудник, при тривало існуючому процесі їх може бути кілька. У ряду хворих мікрофлора порожнини матки і сечі буває ідентичною.

Приблизно в 20% випадків пієлонефриту спостерігаються мікробні асоціації, особливо у хворих в стаціонарі і з постійним катетером. У перебіг хвороби часто спостерігається зміна збудника інфекції, з`являються, як правило, полірезистентні форми мікроорганізмів, особливо при безконтрольному і безсистемному застосуванні антибіотиків. Слід зазначити, що власна сечова флора хворого при надходженні до стаціонару дуже швидко (протягом 2-3 діб) заміщується на внутрішньолікарняні штами бактерій.

Тому пієлонефрит, який розвинувся в стаціонарі, характеризується більш серйозним прогнозом і наполегливою течією. У нирку інфекція проникає різними шляхами:

• гематогенно - наиоболее частий шлях проникнення мікробної флори в паренхіму нирки.
• урогенний, по стінці сечових шляхів
• лимфогенно

Сприятливі фактори

Для виникнення пієлонефриту недостатньо одного проникнення мікрофлори в нирку. Для цього, крім того, необхідні сприятливі фактори, серед яких основними є:

1. порушення відтоку сечі з нирки;
2. розлади крово- і лімфообігу в органі.

Разом з тим вважається, що в деяких випадках високопатогенні мікроорганізми здатні викликати гострий пієлонефрит в інтактних нирках при відсутності будь-яких факторів, що привертають.

Розвиток пієлонефриту (патогенез)

Мікроби з потоком крові потрапляють в судинні петлі ниркових клубочків, де викликають запально-дегенеративні зміни ендотелію і проникають в просвіт канальців. Навколо бактеріальних тромбів утворюється лейкоцитарний інфільтрат в проміжній тканині, подальша доля якого залежить від проведеного лікування і загального стану організму. При сприятливому перебігу хвороби інфільтрати заміщуються сполучною тканиною з наступним рубцюванням, а при прогресуванні процесу утворюються множинні гнійники. Висхідний, або урогенний, шлях інфікування нирки можливий лише при наявності міхурово-сечовивідних-лоханочного рефлюксу. З зворотним струмом сечі мікрофлора з сечового міхура потрапляє в миску, звідки при підвищенні тиску в балії шляхом піеловенозного або піелолімфатіческого рефлюксу проникає в загальний потік крові. Надалі розвиток процесу відбувається аналогічно гематогенному шляху інфікування. За стінці сечових шляхів мікрофлора проникає в інтерстиціальну тканину нирки, де при сприятливих умовах викликає запальний процес. Питання про лимфогенном шляху проникнення мікрофлори в нирку точаться суперечки. Більшість авторів вказують, що по лімфатичних судинах відбувається виведення інфекції з нирки.

Фактори, що сприяють розвитку пієлонефриту

Сприятливі фактори, що сприяють виникненню гострого пієлонефриту, можна розділити на загальні і місцеві.

• загальні чинники. До загальних факторів відносяться стан організму, його імунологічна реактивність, наявність яких-небудь захворювань або інших фактров, що знижують захисні сили організму (перевтома, загальне охолодження, цукровий діабет і т. Д.).
• місцеві фактори. З місцевих факторів найчастішими є порушений пасаж сечі і наявність міхурово-сечовідного рефлюксу.

Класифікація пієлонефритів з причини виникнення

Причиною пієлонефриту можуть бути різні інструментальні методи обстеження сечовивідних шляхів і інші фактори. Є багато класифікацій пієлонефриту, існує підрозділ зазначеного процесу на первинний і вторинний.

Первинний пієлонефрит

Первинним пієлонефрит прийнято вважати такий запальний процес, при якому не виявляються порушення потвора-ки і немає будь-яких інших захворювань нирок. Однак більшість урологів схильні вважати, що первинного пієлонефриту не буває. У таких випадках виникнення пієлонефриту найчастіше передували (хоча і короткочасні) порушення уродинаміки, а в окремих випадках патологічні зміни в нирках і сечовивідних шляхах не вдається виявити сучасними методами дослідження.

вторинний пієлонефрит

Якщо ж запальний процес виникає на фоні якого-небудь захворювання нирок і сечовивідних шляхів, пієлонефрит вважається вторинним, або обструктивним.

Класифікація за клінічним перебігом

За клінічним перебігом пієлонефрит буває гострий (Серозний або гнійний), хронічний і рецидивний.
Для гострого і хронічного пієлонефриту характерні осередкові і полиморфность морфологічних змін.

При двосторонньому процесі ураження нирок виявляється нерівномірним, що ж стосується одностороннього процесу, то і в цьому випадку відзначається неоднакова ступінь ураження різних ділянок. Поряд зі здоровими ділянками у пацієнта можна виявити вогнища запалення і склерозу.

гострий пієлонефрит

при гострому пієлонефриті нирка збільшується в розмірах, а її капсула потовщується. При декапсуляціі поверхню нирки кровоточить і, як правило, мають місце явища перінефріта. На розрізі нирки видно клиновидні ділянки жовтуватого забарвлення, що звужуються у напрямку до гілюса. Мікроскопічно в проміжній тканині визначаються численні периваскулярні інфільтрати з тенденцією до утворення абсцесів. Гній і бактерії з проміжній тканині проникають в просвіт канальців. Міліарні абсцеси в кірковій речовині, що вважаються характерною рисою апостематозного нефриту, утворюються в клубочках. Одночасно на грунті емболії капілярів навколо канальців можуть виникати гнійники і в мозковій речовині нирки. Крім того, в мозковій речовині нирки утворюються гнійні сіро-жовті смужки, що поширюються аж до сосочків. При мікроскопічному дослідженні скупчення лейкоцитів знаходять як в прямих канальцях, таки в навколишньому тканини. Цей процес може привести до некрозу сосочка, що, однак, більш характерно для хронічного пієлонефриту (Ю. А. Питель, 1967). Причиною некрозу сосочка вважають порушення кровопостачання в ньому. Дрібні абсцеси можуть злитися, утворюючи гнійник.

За характером патолого-анатомічних змін гострий гнійний пієлонефрит може протікати з утворенням множинних дрібних гнійників (Апостиль), що локалізуються по всій нирці, але з найбільшою концентрацією їх в кірковому шарі, або множинних інфільтратів і гнійників, сконцентрованих в одному якомусь ділянці нирки (карбункул). Злиття кількох Апост або розплавлення карбункула веде до утворення абцесси нирки. У тих випадках, коли запальний набряк або тромбоз судин різко порушує кровопостачання мальпігієвих пірамід, може наступити некроз ниркових сосочків (некротичний папіліт).

гострий пієлонефрит зустрічається в будь-якому віці і в осіб обох статей, але первинний запальний процес частіше буває у дітей і у жінок молодого і середнього віку. Клінічна картина гострого пієлонефриту характеризується поєднанням загальних і місцевих ознак хвороби. До перших відносяться важкий загальний стан, надзвичайно сильний озноб, висока температура тіла, сильне потовиділення, зміни з боку крові, ознаки загальної інтоксикації (нудота, блювота, м`язові і суглобові болі). Місцеві симптоми - біль, спонтанні і провоковані при дослідженні хворого, м`язова напруга з боку попереку і підребер`я, зміни сечі. Іноді відзначається прискорене і хворобливе сечовипускання.

Сімптопи гострого пієлонефриту

Виявляється гострий пієлонефрит раптово, різко підвищується температура до 39-40 ° С, з`являються слабкість, головний біль, рясне потовиділення, можливі нудота і блювота. Одночасно з температурою з`являються болі в попереку, як правило, з одного боку. Болі носять тупий характер, але інтенсивність їх може бути різною. Білі захворювання розвивається на тлі сечокам`яної хвороби, то атаці пієлонефриту передує напад ниркової коліки. Сечовипускання при неускладненій формі пієлонефриту не порушене.

На початку захворювання переважають загальні симптоми важкого інфекційного процесу, місцеві прояви можуть повністю бути відсутнім або бути слабко виражені. У перші дні хвороби нерідко спостерігається приголомшливі озноби, що супроводжуються високою температурою тіла, сильним головним болем, ломота у всьому тілі, нудотою, часом блювотою, з подальшим рясним потовиділенням і зниженням температури, іноді до нормальних цифр. Дихання і пульс прискорені, язик сухий. У проміжках між ознобами хворі зазвичай мляві, адінамічни.

В процесі розвитку захворювання до загальних симптомів поступово приєднуються локальні. Локальна симптоматика пієлонефриту складається з болів поперекової області, відповідної боці ураження, з іррадіацією болів в верхню частину живота, пахову область, великі статеві губи, стегно. Іноді біль визначається по ходу сечоводу. Посилення болів змушує припускати перехід запального процесу на капсулу нирки або околопочечную клітковину. Що виникає у хворих через певні проміжки часу гектической підвищення температури тіла можна пов`язати з розвитком в нирці множинних гнійних вогнищ.

Через кілька днів від початку захворювання болю зазвичай локалізуються в області ураженої нирки- ночами відзначається посилення болю, особливо в положенні хворий на спині або на боці, протилежному хворий нирці. Нерідко болі з`являються або посилюються при глибокому вдиху, кашлі.

При бімануального пальпації на ураженій стороні відзначаються хворобливість, напруга м`язів живота. Спостерігається хворобливість при пальпації в певних точках: ззаду на рівні перехрещення нижнього краю 7 ребра з довгими поперековими м`язами і спереду відповідно у верхній «мочеточні-кової» точці, яка розташована на три поперечних пальця зліва і праворуч від пупка. У деяких хворих є явища сколіозу в сторону ураженої нирки. Симптом Пастернацького не завжди буває позитивним.

діагноз пієлонефриту здавна грунтувався на його провідних клінічних проявах - лихоманці, лихоманці, болі в попереку, дизурії.

Хронічний пієлонефрит

Як правило, хронічний пієлонефрит є наслідком недолікованого гострого пієлонефриту, коли вдалося зняти гостре запалення, але не вдалося ні повністю знищити всіх збудників в нирці, ні відновити нормальний відтік сечі з нирки. Хронічний пієлонефрит може постійно турбувати пацієнта тупими ниючими болями в попереку, особливо в сиру холодну погоду. Крім того, хронічний пієлонефрит час від часу загострюється, і тоді у хворого з`являються всі ознаки гострого процесу.

Симптоми хронічного пієлонефриту

Розрізняють місцеві і загальні симптоми хронічного пієлонефриту. місцеві симптоми більш виражені у хворих вторинним хронічним пієлонефритом, який є ускладненням ряду захворювань, що порушують відтік сечі з нирки (сечокам`яної хвороби, доброякісного розростання передміхурової залози, фіброміоми матки, опущення нирки та ін.). Хворі відзначають періодичні несильні ниючі болі в поперековій області, зазвичай односторонні. Їх поява рідко пов`язано з активними рухами хворого, частіше вони проявляються в спокої. При первинному пієлонефриті біль ніколи не приймає характер ниркової коліки і не поширюється на інші ділянки тіла.

Відео: Нирки пієлонефрит

Нерідко відзначаються розлади сечовипускання, які відносяться до основних симптомів запалення сечового міхура, але нерідко є і при хронічному пієлонефриті, так як між цими захворюваннями існує певна залежність. У значної частини хворих, особливо у жінок, пієлонефрит починається після декількох років або навіть десятиліть лікування з приводу хронічного циститу з частими загостреннями.

загальні симптоми хронічного пієлонефриту можна розділити на ранні та пізні.

Ранні симптоми хронічного пієлонефриту

Ранні загальні симптоми характерні для хворих з одностороннім або двостороннім пієлонефритом, але без порушення функцій нирок. Вони полягають у швидкій стомлюваності, періодичній слабкості, зниженні апетиту, субфебрильної температури. В середині робочого дня при виконанні роботи стоячи з`являється бажання відпочити і навіть прилягти, що пояснюється венозним застоєм в нирках, що посилюється при тривалому перебуванні у вертикальному положенні. У 40-70% хворих визначається підвищення артеріального тиску.

Незначний підйом температури тіла поза активної фази при хронічному пієлонефриті відзначається рідко.

Пізні симптоми хронічного пієлонефриту

Пізніми загальними симптомами хронічного пієлонефриту є:

• сухість слизової оболонки порожнини рота (спочатку незначна і непостійна)
• неприємні відчуття в надниркової області
• печія
• відрижка
• психологічна пасивність
• одутлість особи
• блідість шкірних покривів

Все це може служити які проявами хронічної ниркової недостатності і характерні для двостороннього ураження нирок, виділення до 2-3 л сечі на добу і більше.

Проблема ранньої діагностики пієлонефриту

В останні роки простежується тенденція до малосимптомному і латентного перебігу пієлонефриту, що ускладнює розпізнавання не тільки його хронічної, але часом і гострої форми. В результаті пієлонефрит нерідко діагностується випадково при обстеженні з приводу іншого захворювання або ж на пізніх етапах хвороби (при розвитку артеріальної гіпертонії, уремії, сечокам`яної хвороби). В результаті інструментальні методи обстеження нерідко дозволяють виявити захворювання досить пізно. Тому при діагностиці пієлонефриту треба пам`ятати про деякі характерних для даного захворювання особливості:

Деякі факти про пієлонефриті

1. пієлонефрит хворіють переважно жінки
2. у хлопчиків і молодих чоловіків пієлонефрит розвивається досить рідко на відміну від літніх чоловіків або людей похилого віку, у яких часто спостерігається інфравезікальная обструкція (У зв`язку з аденомою або симптоми хронічного пієлонефриту). Серед інших причин розвитку пієлонефриту у цій категорії хворих можна згадати обструктивну уропатія, міхурово-сечовідний рефлюкс (ПМР), полікістоз нирок (Які можуть і не супроводжуватися сечовий інфекцією) або імунодефіцитний стан (цукровий діабет, туберкульоз)
3. за допомогою спрямованого розпитування можна виявити явні ознаки розвитку пієлонефриту навіть при його малосимптомном. Наприклад, згадуваний вище озноб при пієлонефриті може досить регулярно виникати протягом багатьох місяців і років, причому не тільки на холоді, а й в теплі. Важливим симптомом пієлонефриту є ніктурія, особливо відзначають протягом багатьох місяців і навіть років і не пов`язана з надмірним вживанням рідини на ніч. Ніктурія не специфічна для пієлонефриту, вона всього лише відображає зниження концентраційної функції нирок при будь-якої хронічного прогресуючої нефропатії. при пієлонефриті ніктурія розвивається досить рано в силу ураження тубулостромальних структур.

Лабораторна діагностика пілеонефріта

Тест на підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитурія)

Клінічний аналіз сечі константірует підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитурія), Позитивні проби Амбюрже, Каковского-Аддиса, Алмейда-Нечипоренко. Прямий кореляційний зв`язок між ступенем лейкоцитурії і вагою пієлонефриту існує не завжди. Безсимптомна лейкоцитурія до 40, 60 і навіть 80 або 100 лейкоцитів в полі зору, що виявляється у жінки, яка не має ні клінічних проявів, ні анамнезу пієлонефриту, вимагає виключення гінекологічної патології. Для виявлення хронічного пієлонефриту в стадії ремісії застосовуються провокаційні тести з преднізолоном або пирогеналом, що веде до виходу лейкоцитів з вогнища запалення і появі лейкоцитурії.

Крім лейкоцитурии, при хронічному пієлонефриті в сечі виявляються клітини Штернгеймера-Мальбина і активні лейкоцити. Протеїнурія при пієлонефриті, як правило, виявляється мінімальною або зовсім відсутня, хоча в ряді випадків цей показник перевищує 1 г / л.

Показник рН сечі в діагностиці пієлонефриту

Заслуговує на увагу показник рН сечі. Так, в нормі кисла реакція сечі при сечовий інфекції може спостерігатися і при інших станах (порушення здатності нирок до ацідіфікаціі сечі (при уремии), Вживанні молочно-рослинної їжі, вагітності і т. Д.).

Відносна щільність (питома вага) сечі

Питома вага (відносна щільність) сечі при пієлонефриті є важливою ознакою. Він може знижуватися не тільки в ході хронічного перебігу хвороби, а й транзиторно знижуватися в гостру стадію, повертаючись потім до нормальних значень, що є одним з критеріїв ремісії. Повторювані показники питомої ваги нижче 1,017-1,018 (менше 1,012-1,015, а особливо менш 1,010) в разових аналізах повинні насторожувати відносно пієлонефриту. Якщо це поєднується з постійною ніктурією, то ймовірність хронічного пієлонефриту зростає. Найбільш вірогідною є проба Зимницьким, що виявляє розкид показників питомої ваги сечі протягом доби (8 порцій).

Достовірний тест на наявність бактериурии

Основою діагностики інфекцій мочевьшодящіх шляхів є визначення достовірної бактеріурії шляхом кількісного визначення бактерій у середній порції сечі, отриманої при вільному сечовипусканні. Посів сечі застосовується для ідентифікації збудника пієлонефриту і має значення для вибору антибактеріальної терапії. Вірогідним вважається виявлення не менше 100 тис. Мікробних тіл на 1 мл сечі.

Відео: Гострий пієлонефрит. Академік Ю.А.Питель © pyelonephritis

Забарвлення сечі по граму

Важливим етапом етіологічної діагностики пієлонефриту є забарвлення сечі за Грамом, що дозволяє швидко отримати попередні орієнтовні дані про характер збудника. Культуральне дослідження сечі (посів на живильні середовища, виділення чистої культури збудника і визначення його чутливості до препаратів) бажано проводити у всіх випадках, особливо в стаціонарі. При підозрі на бактериемию (при високій лихоманці, ознобах), а також у відділеннях інтенсивної терапії обов`язково дослідження крові на стерильність. Необхідною умовою достовірності результатів бактеріологічного дослідження є правильність забору сечі і крові.

Область промежини і геніталій слід ретельно вимити теплою водою з милом без застосування дезінфектантів. У стерильний посуд збирають 5-10 мл середньої порції сечі і доставляють в лабораторію протягом 2 ч. Переважно використовувати ранкову порцію сечі. При відсутності такої можливості забір сечі для аналізу слід здійснювати не раніше 4 год після останнього сечовипускання. При неможливості швидкої доставки сечу слід зберігати в холодильнику при температурі 2-6 ° С не більше 24 год. Сечу для проведення мікробіологічного дослідження слід забирати до початку антибактеріальної терапії. У тих випадках, коли хворий отримує антибактеріальні препарати, їх слід відмінити за 2-3 дні до дослідження.

інструментальна діагностика

Інструментальна діагностика проводиться з використанням ультразвукових, рентгенологічних, радіонуклідних методів, рідше - ендоурологіческіх методів (цистоскопії та ін.).

При хромоцистоскопии і екскреторної урографії первинний гострий пієлонефрит проявляється зниженням функції ураженої нирки або відставанням виведення пофарбованої або концентрованої сечі на стороні більшого ураження. На екскреторних урограммах в ранніх стадіях хронічного пієлонефриту виявляються гіпертонія і гіперкінезія чашок, які в більш пізніх стадіях змінюються їх гіпотонією.

Ультразвукове дослідження (УЗД).

при УЗД у хворих з пієлонефритом можна спостерігати розширення ниркової миски, огрубіння контура чашок, неоднорідність паренхіми з ділянками її рубцювання (останнє зазвичай визначається лише через роки хронічного перебігу пієлонефриту).

До відстроченим проявам захворювання відносять деформацію контуру нирки, зменшення її лінійних розмірів і товщини паренхіми, що, однак, не цілком специфічно і може спостерігатися при інших нефропатіях. Так, при гломерулонефриті рубцювання і зморщування нирки завжди протікає досить симетрично, тоді як при пієлонефриті навіть двосторонній процес може характеризуватися асиметрією. УЗД дозволяє виявити супутні уролітіаз, ПМР, нейрогенний сечовий міхур, полікістоз нирок, обструктивную уропатія (для діагностики якої може застосовуватися контрастування сечовивідних шляхів) і деякі інші стани, які з`явилися причиною або підтримують хронічний перебіг пієлонефриту.

рентгенологічне дослідження

Рентгеноконтрастні методи візуалізують сечовивідні шляхи, виявляють обструктивну уропатія, сечові затекло. Рентгенологічна картина при хронічному пієлонефриті також не цілком специфічна і полягає в огрубении, дилатації і гіпотонії балії, сглаженности сосочків, звуженні шийок чашок і їх грибовидной формі, деформації контурів нирки і стоншенні паренхіми.

Радіонуклідний метод діагностики

Радіонуклідні методи діагностики включають використання гіппурана або техніці. Вважається, що радіонуклідні методи дозволяють ідентифікувати функціонуючу паренхіму, відмежовуючи ділянки рубцювання, виявляється неоднорідність накопичення радіоактивного препарату.

лікування пієлонефриту

Лікування пієлонефриту починається з відновлення відтоку сечі, якщо він порушений (катетеризація сечоводу, накладення пієло- або нефростоми при необхідності в запущених випадках). Потім призначаються антибактеріальні препарати (бажано, з урахуванням чутливості мікробів, що викликали запалення), при важких випадках - їх комбінації. З патогенетичного лікування призначають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) - парацетамол, німесулід, мовилося, вольтарен та ін. Також препарати для поліпшення ниркового кровотоку (гепарин, курантил, трентал), підвищення загальної реактивності-полівітаміни, адаптогени (жень-шень і ін.). Призначається фітотерапія: мучниця, листя брусниці, сік журавлини.
При застарілому хронічному пієлонефриті потрібно симптоматичне лікування ускладнень: підвищеного артеріального тиску, анемії, ниркової недостатності.

• Про профілактику і способі життя при пієлонефриті можете прочитати в статті про лікування інфекції сечовивідних шляхів.

Лікар-уролог Малишев Дмитро Вікторович