Ускладнення аденомектоміі
Відео: Нечипоренко А Н - Ускладнення внутрішнього дренування верхніх сечовивідних шляхів у вагітних
Незважаючи на всю різноманітність методів (хірургічні, малоінвазивні, медикаментозні), що застосовуються при лікуванні доброкачественнойгіперплазіі парауретральних залоз, іншими словами - аденома предстательнойжелези, на сучасному етапі найбільш частим є відкрита аденомектомія.Хотя дані операції при инфравезикальной обструкції у чоловіків середнього, пожілогоі старечого віку виконуються давно , до сих пір виникають ускладнення послеіх проведення.
Частота ускладнень коливається в межах 8,8-18,8%. Средіосложненій після аденономектоміі розрізняють ранні та пізні (віддалені) .Отдаленние ускладнення аденомектоміі простати можна поділити на 3группи:
- інфекційно-алергічні
- функціональні
- органічні
В принципі, з точки зору нозології, етопосттравматіческіе захворювання шийки сечового міхура і мочеіспускательногоканала, але травма - аденомектомія - носить хірургічний характер. Ці осложненіянельзя назвати ятрогенними, тобто що виникають з вини оперував лікаря, але, до певної міри, вони залежать від виду і способу аденомектоміі, післяопераційного лікування, тривалості перебування катетера в уретрі Післяоперац і, нарешті, від кваліфікації самого хірурга, виполнівшегооперацію.
Найбільш частим з пізніх інфравезікальная органічних осложненійаденомектоміі простати є проста структура задньої частини уретри. Вклініческой картині спостерігається утруднення сечовипускання, мочеіспусканіетонкой струменем або по каналах. Причини цього ускладнення можна тільки предполагать- раннє видалення катетера і уретрит. Лікування даного ускладнення - бужірованіе.Однако, цей метод можна застосовувати тільки при стриктурах невеликої довжини (до 1см), має цілий ряд ускладнень, з яких можна виділити дуже частоерецідівірованіе стриктури, утворення помилкового ходу, загострення хроніческоговоспалітельного процесу.
На сучасному етапі розроблена і впроваджена впрактіку безпечних методів лікування стриктур уретри. До них відносяться оптіческаяуретротомія і трансуретральная електрорезекція, внутрішня сліпа уретротомія (уретротом Мюзо).
Показаннями до ретроградної уретротомія є облітераціяуретри на обмеженому протязі при наявності епіцістостоми, виражене суженіеуретр, при якому проведення бужів було неможливо або представлялозначітельние труднощі і загрожувало створенням "помилкових" ходів.
Ретрограднаяуретротомія проводиться під візуальним контролем. Кільцеподібно расположенниерубцовие тканини розсікаються копьевідним ножем до появи возможностіретроградного проведення уретротомія в сечовий міхур.
Антеграднаяуретротомія здійснюється після попереднього проведення бужів черезстріктуру уретри з її дилятацией до розміру резектоскопа. Останній проводиться вмочевой міхур, а еатем в антеградном напрямку виконується уретротомія іелектрорезекція рубцевої тканини сечівника. Для улучшеніярезультатов доцільно на 3-4 день після операції застосування рассасивающейтерапіі. На думку ряду авторів, кращим поєднанням вважається прімененіеендоуретрального фонофорез лідазу і антибіотика за допомогою ультразвуковогоізлучателя. Ультразвукове випромінювання, впливаючи на волокнисті структуриколлагена, сприяють глибокому проникненню лідазу і антибіотика в тканірубцево-зміненої уретри. Лидаза, що містить фермент гіалуронідазу, сприяє розпаду цементуючого речовини сполучної тканини - гіалуроновойкіслоти - до глюкозаміну та глюкуронової кислоти і тим самим зменшує еевязкость. Гиалуронидаза сприяє проникності тканини і полегшує двіженіежідкості в міжклітинному просторі, що призводить до формування болеееластічного соединительнотканного рубця.
Складніше йде справа з леченіемдлінних (більше 1 см) стриктур уретри. У таких випадках методом вибору счітаетсяпроведеніе радикальної операції. Серед безлічі операцій найкращі результатинаблюдаются при проведенні її по Соловову. Технічне виконання цієї операцііотносітельно просто, проте для її успіху необхідно повне видалення всехрубцових тканин і достатня мобілізація здорової частини уретри, щоб еесопоставленіе з шийкою сечового міхура відбувалося без малейшегонатяженія.
Більш рідкісним ускладненням, що посідає друге місце по частоті, є стриктура або облітерація шийки сечового міхура. Клінічна картина таже, що і при стриктурах уретри. Передбачуваними причинами можуть битьпредшествовавшій хронічний простатит, ушивання шийки хромкетгутовимі толстимішвамі і раннє видалення катетера або ведення без нього. Лікування данногоосложненія включає в себе трансвезікальной резекцію шийки сечового міхура іліпроведеніе ТУР.
Ще один вид віддаленого ускладнення аденомектоміі простатиорганіческой природи-залишкова порожнина на місці видаленої аденоми, такзваний предпузирь. Якщо "предпузирь" не супроводжується стриктурою шейкімочевого міхура або уретри, у більшості хворих він не викликає будь-лібоклініческіх проявів. Лише у деяких, які перенесли уретрит, "предпузирь" можетбить джерелом пиурии і болю в промежині без дизурії, іноді на столькосільних. Що хворі не можуть сидіти. При відсутності ефекту від консерватівнойтерапіі. Виконується висічення "предпузиря" з инвагинацией уретри поСоловову.
Більш важкі клінічні прояви характери для освіти "предпузиря" з поєднанням зі стриктурою уретри. В якості причини етогокомбінірованного ускладнення можна припустити видалення великої аденоми і разом з нею простатичної частини уретри. Клінічні прояви цього осложненіяможно було б охарактеризувати одним словом - дизурія. Однак, ця дізуріявесьма своєрідна. Сечовипускання прискорене вдень і вночі - відповідно до 8 і 5 разів. У момент початку сечовипускання хворі відзначають біль або тиск впромежності, а потім появу сечі тонкої, млявою струей- ці ощущеніяудержіваются протягом усього акту сечовипускання. Зменшення болю ілідавленія збігаються з початком виділення сечі по краплях. Напруга брюшногопресса не призводить до закінчення підтікання сечі, і деяке її колічествопопадает на білизну. Це пасивне виділення сечі відбувається з "предпузиря" поссуженной частини уретри.
лікування:
Включає в себе резекцію уретри в пределахздоровой тканини, висічення "предпузиря" до шийки сечового міхура і реконструкціюуретри по Соловову на дренажній трубці.
Ще важчою буває клініческаякартіна захворювання, коли до описаного вище ускладнення приєднується стріктурашейкі сечового міхура, тобто у хворого є стриктури шийки мочевогопузиря, "предпузирь", стриктура уретри. Причини цього ускладнення, по видимому теже, що і у попереднього, але з симптоматикою дещо іншого характеру. Ведущімсімптомом є утруднене, з напруженням, іноді по краплях, мочеіспусканіе- виражені болі в промежині і по ходу уретри, длітельноеподтеканіе сечі після сечовипускання.
Перераховані вище осложненіяаденомектоміі складні і вимагають вдумливого вибору адекватного методу лікування. Прііспользованіі інструментального лікування, тобто бужування, радікальногоуспеха практично ніколи не добитися. Більш того, цей метод небезпечний новиміосложненіямі (так званими "ускладненнями ускладнень"). Хорошим методом леченіяявляется ТУР. При певному навику внутрішня уретротомія електроножем задопомогою операційного уретроцистоскопии і трансуретральна резекція шейкімочевого міхура можуть дати хороші результати. В післяопераційному періодеобязательно дренування сечового міхура постійним катетером протягом 3-5 днейс наступним бужуванням протягом 2-3 місяців з порядку спадання частотой.Существует і ряд особливостей при виконанні операції по Соловову в даннихсітуаціях. Доступ до уретрі повинен бути широким. Кращим розрізом являетсяпродольний по шву від заднього полюса мошонки до промежини, не доходячи досфінктера анального отвору. Абсолютно необхідним хороша, по всій лінііразреза мобілізація уретри. Побоювання можливого викривлення кавернозних телвследствіе укорочення уретри після операції зайві, так як у большінствабольних є імпотенція, а у зберегли статеву функцію мочеіспускательнийканал порівняно швидко розтягується. Важливим правилом є тщательноевиделеніе рубцово зміненої частини уретри разом з "предпузирем", стенкікоторого є обривка капсули простати, залишки останньої, рубцеву і грануляційної тканини. Уретру слід проводити по неізмененнимтканям, необхідно категорично уникати протягування її через "предпузирь" -останній надалі рубцюється, що порушує нормальну проходімостьмочеіспукательного каналу.
Тепер хотілося б сказати про так званих "ускладненнях ускладнень". Причиною їх є насильницьке бужування пріуже наявної стриктуре або стриктуре в поєднанні з "предпузирем". При стріктурешейкі сечового міхура може бути помилковий хід в шийці сечового міхура. У клініческойкартіне цього ускладнення немає жодних специфічних ознак: первоначальнаяпослеопераціонная дизурія (часті позиви, сечовипускання з напруженням тонкойструей і малими порціями) переходила у втрату позивів і сечовипускання поощущенію тяжкості над лоном з напруженням, тонкою млявою струменем. Тонус такогомочевого міхура зазвичай знижений, з великою кількістю залишкової сечі. Пріосмотре з боку сечового міхура в області внутрішнього отверстіямочеіспускательного каналу видно білястий рубець, щільний при пальпації, іобично поруч з ним в складках слизової оболонки вдається виявити свищ. Одніміз можливих виходів у цій ситуації є ТУР рубцево зміненої тканішейкі сечового міхура з проведенням резектоскопа хибним ходу, то естьіссеченіе перемички між хибним ходом і справжньої уретрою.
Чим тяжелееосложненіе, тим серйозніше його ускладнення. Можна вказати на декілька варіантів "ускладнень ускладнень": предпузирного-міхурово помилковий хід- уретропузирний ложнийход, мінующій "предпузирь". Причини цих комбінованих ускладнень заключаютсяв бужировании при наявності стриктури шийки сечового міхура або стриктури і шийки предпузирного відділу уретри. У клінічній картині можна відзначити большуюваріабельность розладів сечовипускання - від безперервного підтікання сечі доповнити її затримки. У лікуванні цих комбінованих ускладнень консерватівниеметоди неефективні, методом вибору залишається операція Соловова по опісаннойвише методикою. Відмінною особливістю оперативного втручання являетсянеобходімость повного видалення помилкового ходу. В іншому випадку нагноєння сводітвсе зусилля хірурга нанівець: рецидив стриктури або сечовий промежинна свищ інарушенное сечовипускання залишає такого пацієнта в категорії тяжелейшіхбольних.
Нетримання сечі після аденомектоміі.
Функціональні осложненіяаденомектоміі стоять на 3 місці після інфекційно алергічних і органіческіхосложненій. Встановлено, що при позаділобковой аденомектоміі нетримання мочівстречается в 0,1% випадків, при чрезпузирной- в 1-3%, при промежностной - в 2-5%. Для успішного лікування нетримання сечі після аденомектоміі необхідно знатьанатомо-функціональний стан сечового міхура і його замикальних аппарата.В нормі пасивне утримання сечі здійснюється за рахунок розслаблення детрузора, еластичних властивостей задньої уретри, а активне утримання сечі - за счетсократітельной здатності зовнішнього сфінктера.
Причиною вознікновеніянедержанія сечі після аденомектоміі передміхурової залози можна условноразделіть на предрасполагающее і безпосередні.
Сприятливі фактори
- патологічні процеси, що ускладнюють енуклеація аденоматознихузлов-
- порушення іннервації в зоні Ціммермана-
- дисбаланс вегетатівнойнервной системи (зниження впливу симпатичного відділу) -
- підвищення уровняпростогландіна Е2
- гиперрефлексия детрузора-
- пошкодження сфінктерів сечового міхура (розрив або розтяг) при енуклеація аденоми або неправильне використання з гемостатичну цельюбалонного катетера (ішемічні зміни аж до некрозу при надмірній ідлітельной компресії балоном шийки сечового міхура).
- тотальне нетримання сечі, що характеризується постояннимподтеканіем сечі незалежно від положення тіла-
- стресові нетримання сечі, що виникають при фізичному навантаженні і підвищенні внутрібрюшногодавленія
- ортостатичне нетримання сечі, що виявляється в вертікальномположеніі пацієнта, тоді як при горизонтальному положенні з`являється позив намочеіспусканіе і хворий мочиться самостійно
- епізодичне недержаніемочі, що виникає в незалежності від часу, положення тіла і фізіческіхнагрузок
- нетримання сечі, розвивається в результаті частих інператівнихпозивов на сечовипускання.
Відео: Біктіміров Р Г - Лапароскопічна внебрюшіннаяретроперітонеоскопіческая аденомектомія простати
В ході обстеження, крім общеклініческогоісследованія, хворим виконується ультразвукове, рентгенологічне (обзорнийснімок, ретроградна уретрографія, мікційна цистоуретрографія), уродинамическое (урофлоуметрия, цістоманомометрію, визначення профілявнутріуретрального тиску, електроміографію зовнішнього сфінктера) дослідження.У частини хворих, крім нетримання сечі діагностіруютсястріктури уретри і шийки сечового міхура, "предпузирь", камені "предпузиря", помилковий хід уретри, воронкообразная шийка сечового міхура.
Характер виявленнихнарушеній вказує на необхідність індивідуального вибору методу терапії длякаждого хворого з нетриманням сечі після аденомектоміі.
У клініці у больнихс нетриманням сечі при наявності поєднаного ураження нижніх сечових шляхів у першу чергу проводиться заходи, спрямовані на ліквідаціюінфравезікальной обструкції. На наступному етапі проводиться протівовоспалітельнаятерапія і корекція супутніх захворювань, що призводять до повишеніювнутрібрюшного тиску. Після цього здійснюється медікоментозное леченіегіперрефлектрного сечового міхура. В останню чергу здійснюються лечебниемеропріятія, спрямовані на відновлення порушеної функції замикательногоаппарата сечового міхура і підвищення резистентності уретри.
Показаннями коператівному лікування є ортостатичне і тотальне нетримання сечі, приякому найчастіше відзначається неефективність консервативного лікування, і вседругіе види нетримання сечі після проведеного консервативного лікування безеффекта. У ряді випадків при відборі хворих для оперативного лікування пользуютсярезультатом дослідження профілю внутриуретрального тиску, під час которогоопределяется функціональна довжина уретри і максимальне внутрууретальноедавленіе. Дослідження проводиться в спокої і при стимуляції сфінктерів мочевогопузиря- отримані результати порівнюються і по ним прогнозується ефективність нееефектівность консервативної терапії.
Консервативне лікування состоітіз:
лікувальна фізкультура
проводиться всім хворим. На ряду з общефізіческімупражненіямі, благотворно впливають на серцево-судинну і нервову системи, застосовується спеціальні вправи, спрямовані на зміцнення сфінктеровмочевого міхура і прямої кишки, а також м`язів тазового дна (скорочення сфінктерамочевого міхура - імітація переривання струменя сечі-напруга сфінктерів заднегопрохода, "велосипед" ,
"Ножиці"). Вправи проводяться по 20-30 хв. На день протягом 4-6 місяців.
Медикаментозне лікування.
Направлено наустраненіе станів при яких підвищується внутрішньочеревний тиск: запори, сильний і частий кашель.
При гіперрефлекторного сечовому міхурі з цельюсніженія його порога рефлекторності призначають антіхолінергіческіе препарати (атропін, платифілін, екстракт белодонни), ректальні свічки з белодонной, інстиляції в сечовий міхур розчину дроперидола. Під впливом цих препаратовувелічівается обсяг сечового міхура, знижується Внутрішньоміхурове тиск, зростає внутрішньоуретральний опір.
З метою стимуляції сфінктеровмочевого міхура використовується прозерин. Фізичні методи лікування поєднуються свведеніем АТФ (заповнює енерговитрати сфінкетров сечового міхура пріелектростімуляціі).
Фізичні методи.
З 1970 року в лікуванні широкозастосовується електростимуляція. Для проведення електростимуляції іспользуютповерхностние, нашкірні, уретральні, ректальні й анальні електроди.Уретральние електроди по черзі підводяться до області зовнішнього і внутреннегосфінктера сечового міхура-індиферентності електрод встановлюється на шкіру вобласти крижів. Курс лікування - 10 сеансів по 10 хв.
Під вліяніемелектростімуляціі поліпшуються трофічні процеси в рецепторах, нервнихпроводніках і спінальних центрах, внаслідок чого підвищується збудливість мишцсфінктера. Крім того, пряма електрична стимуляція є еффектівнимлеченіем супутнього хронічного простатиту.
Звукова стімуляція.Ізлучатель звуку встановлюється на промежину, притискаючи до шкіри. Процедурасостоіт з двох сеансів по 10 хвилин з перервою в 60 хвилин. Курс лікування - 10процедур. Ефект лікування обумовлений перетворенням електричних сигналів, оптимальних за прямої електричної стимуляції, в механічні.
Комплексноеконсерватівное лікування виявляється ефективним приблизно в 80% случаевнедержанія сечі.
Неутримання сечі