Лікування аденоми передміхурової залози

Відео: Аденома простати: симптоми і лікування

Незважаючи на всеразнообразіе методів (хірургічні, малоінвазивні, медикаментозні), що застосовуються при лікуванні доброякісної гіперплазії парауретральних залоз, іншими словами - аденома передміхурової залози, на сучасному етапі наіболеечастим є відкрита аденомектомія. Хоча дані операції пріінфравезікальной обструкції у чоловіків середнього, похилого та старечого возраставиполняются давно, до цих пір виникають ускладнення після їх проведення.

Частотаосложненій коливається в межах 8,8-18,8%. Серед ускладнень послеаденономектоміі розрізняють ранні та пізні (віддалені). Віддалені ускладнення аденомектоміі простати можнапідрозділити на 3 групи:

1. інфекційно-алергічні

2. функціональні

3. органічні

В даному докладеми не ставили перед собою завдання висвітлити всі види ускладнень. Ми остановімсятолько на найбільш важких, на думку ряду авторів, органічних відахосложненій і, що стоять на 3 місці, функціональному. Сюди відносять структурууретри, її облітерацію, освіту "предпузиря" - органічні, недержаніемочі - функціональні.

В принципі, з точки зору нозології, це посттравматичні захворювання шийки мочевогопузиря і сечовипускального каналу, але травма - аденомектомія - носітхірургіческій характер. Ці ускладнення можна назвати ятрогенними, т.е.вознікающімі з вини оперував лікаря, але, до певної міри, вони завісятот виду і способу аденомектоміі, післяопераційного лікування, длітельностінахожденія катетера в уретрі після операції і, нарешті, від кваліфікації самогохірурга, який виконав операцію.

Найбільш частиміз пізніх інфравезікальнихорганіческіх ускладнень аденомектоміі простати є проста структуразадней частини уретри. У клінічній картині спостерігається затрудненіемочеіспусканія, сечовипускання тонким струменем або по каналах. Причини етогоосложненія можна тільки припускати - раннє видалення катетера і уретріт.Леченіе даного ускладнення - бужування. Однак, цей метод можна застосовувати тількипри стриктурах невеликої довжини (до 1 см), має цілий ряд ускладнень, ізкоторих можна виділити дуже частоерецідівірованіе стриктури, утворення помилкового ходу, загострення хроніческоговоспалітельного процесу.

На современнометапе розроблена і впроваджена в практику безпечних методів лікування стріктуруретри. До них відносяться оптична уретротомія і трансуретральнаяелектрорезекція, внутрішня сліпа уретротомія (уретротом Мюзо).

Показаннями кретроградной уретротомія є облітерація уретри на обмеженому протяженііпрі наявності епіцістостоми, виражене звуження уретри, при якому проведеніебужей було неможливо або представляло значні труднощі і було чреватосозданіем "помилкових" ходів.

Ретрограднаяуретротомія проводиться під візуальним контролем. Кільцеподібно расположенниерубцовие тканини розсікаються копьевідним ножем до появи возможностіретроградного проведення уретротомія в сечовий міхур.

Антеграднаяуретротомія здійснюється після попереднього проведення бужів черезстріктуру уретри з її дилятацией до розміру резектоскопа. Останній проводітсяв сечовий міхур, а еатем в антеградном напрямку виконується уретротомія іелектрорезекція рубцевої тканини сечівника. Для улучшеніярезультатов доцільно на 3-4 день після операції застосування рассасивающейтерапіі. На думку ряду авторів, кращим поєднанням вважається прімененіеендоуретрального фонофорез лідазу і антибіотика за допомогою ультразвуковогоізлучателя. Ультразвукове випромінювання, впливаючи на волокнисті структуриколлагена, сприяють глибокому проникненню лідазу і антибіотика в тканірубцево-зміненої уретри. Лидаза, що містить фермент гіалуронідазу, сприяє розпаду цементуючого речовини сполучної тканини -гіалуроновой кислоти - до глюкозаміну та глюкуронової кислоти і тим самимуменьшает її в`язкість. Гиалуронидаза сприяє проникності тканини іоблегчает рух рідини в міжклітинному просторі, що призводить кформірованію більш еластичного сполучнотканинного рубця.

Складніше обстоітдело з лікуванням довгих (понад 1 см) стриктур уретри. У таких випадках методомвибора вважається проведення радикальної операції. Серед безлічі операційнаілучшіе результати спостерігаються при проведенні її по Соловову. Техніческоевиполненіе цієї операції відносно просто, проте для її успіху необходімополное видалення всіх рубцевих тканин і достатня мобілізація здорової частіуретри, щоб її зіставлення з шийкою сечового міхура відбувалося Безмаль натягу.

Більш редкімосложненіем, що посідає друге місце по частоті, є стриктура іліоблітерація шийки сечового міхура. Клінічна картина та сама, що і прістріктурах уретри. Передбачуваними причинами можуть бути предшествовавшійхроніческій простатит, ушивання шийки хромкетгутовимі товстими швами і раннееудаленіе катетера або ведення без нього. Лікування даного ускладнення включає всебе трансвезікальной резекцію шийки сечового міхура або проведення ТУР.

Ще один відотдаленного ускладнення аденомектоміі простати органічної природи-остаточнаяполость на місці видаленої аденоми, так званий предпузирь. Якщо "предпузирь" не супроводжується стриктурою шийки сечового міхура або уретри, у большінствабольних він не викликає будь-яких клінічних проявів. Лише у деяких, які перенесли уретрит, "предпузирь" може бути джерелом пиурии і болів впромежності без дизурії, іноді на стільки сильних. Що хворі не могутсідеть. При відсутності ефекту від консервативної терапії. Виконується висічення "предпузиря" з инвагинацией уретри по Соловову.

Більш тяжелиеклініческіе прояви характери для освіти "предпузиря" з поєднанням состріктурой уретри. В якості причини цього комбінованого ускладнення можнаприпустити видалення великий аденоми і разом в з нею простатичної частіуретри. Клінічні прояви цього ускладнення можна було б охарактерізоватьоднім словом - дизурія. Однак, ця дизурія вельми своєрідна. Мочеіспусканіеучащено вдень і вночі - відповідно до 8 і 5 разів. У момент началамочеіспусканія хворі відзначають біль або тиск в промежині, а затемпоявленіе сечі тонкої, млявою струей- ці відчуття утримуються на протяженіівсего акту сечовипускання. Зменшення болю або тиску збігаються з началомвиделенія сечі по краплях. Напруга черевного преса не призводить до окончаніюподтеканія сечі, і деяке її кількість потрапляє на білизну. Це пассівноевиделеніе сечі відбувається з "предпузиря" по позиченої частини уретри.

Лікування: включає в себе резекцію уретри в межах здорової тканини, висічення "предпузиря" до шийки сечового міхура і реконструкцію уретри по Соловову надренажной трубці.

Ще болеетяжелой буває клінічна картина захворювання, коли до описаного вишеосложненію приєднується стриктура шийки сечового міхура, тобто у больногоімеются стриктури шийки сечового міхура, "предпузирь", стриктура уретри.Прічіни цього ускладнення, по видимому ті ж, що і у попереднього, але ссімптоматікой кілька іншого характеру. Провідним симптомом являетсязатрудненное, з напруженням, іноді по краплях, мочеіспусканіе- виражені Болівія промежини і по ходу уретри, тривале підтікання сечі після сечовипускання.

Перечісленниевише ускладнення аденомектоміі складні і вимагають вдумливого вибору адекватногометода лікування. При використанні інструментального лікування, то естьбужірованія, радикального успіху практично ніколи не добитися. Більш того, цей метод небезпечний новими ускладненнями (так званими "осложненіяміосложненій"). Хорошим методом лікування є ТУР. При певному навикевнутренняя уретротомія електроножем за допомогою операційного уретроцистоскопии ітрансуретральная резекція шийки сечового міхура можуть дати хороші результати.В післяопераційному періоді обов`язково дренування сечового міхура постояннимкатетером протягом 3-5 днів з подальшим бужуванням протягом 2-3 місяців субивающей частотою. Існує і ряд особливостей при виконанні операції поСоловову в даних ситуаціях. Доступ до уретрі повинен бути широким. Лучшімразрезом є поздовжній по шву від заднього полюса мошонки до промежини, не доходячи до сфінктера анального отвору. Абсолютно необхідним хороша, повсей лінії розрізу мобілізація уретри. Побоювання можливого іскрівленіякавернозних тел внаслідок укорочення уретри після операції зайві, так як убольшінства хворих є імпотенція, а у зберегли статеву функціюмочеіспускательний канал порівняно швидко розтягується. Важливим правіломявляется ретельне виділення рубцево зміненої частини уретри разом з "предпузирем", стіни якого являють собою обривка капсули простати, залишки останньої, рубцеву і грануляційної тканини. Уретру слід проводити понеізмененним тканинам, необхідно категорично уникати протягування її через "предпузирь" - останній надалі рубцюється, що порушує нормальнуюпроходімость мочеіспукательного каналу.

Тепер хотелосьби сказати про так званих "ускладненнях ускладнень". Причиною їх являетсянасільственное бужирование при вже наявної стриктуре або стриктуре всочетаніі з "предпузирем". При стриктуре шийки сечового міхура може бути ложнийход в шийці сечового міхура. У клінічній картині цього ускладнення немає якихось лібоспеціфіческіх ознак: первісна післяопераційна дизурія (частиепозиви, сечовипускання з натужіваніемтонкой струменем і малими порціями) переходила у втрату позивів і мочеіспусканіепо відчуття тяжкості над лоном з напруженням, тонкою млявою струменем. Тонус такогомочевого міхура зазвичай знижений, з великою кількістю залишкової сечі. Пріосмотре з боку сечового міхура в області внутрішнього отверстіямочеіспускательного каналу видно білястий рубець, щільний при пальпації, іобично поруч з ним в складках слизової оболонки вдається виявити свищ. Одніміз можливих виходів у цій ситуації є ТУР рубцево зміненої тканішейкі сечового міхура з проведенням резектоскопа хибним ходу, то естьіссеченіе перемички між хибним ходом і справжньої уретрою.

Чим тяжелееосложненіе, тим серйозніше його ускладнення. Можна вказати на нескольковаріантов "ускладнень ускладнень": предпузирного-міхурово помилковий хід- уретропузирний помилковий хід, мінующій "предпузирь". Причини цих комбінованих ускладнень полягають в бужірованііпрі наявності стриктури шийки сечового міхура або стриктури і шийки іпредпузирного відділу уретри. У клінічній картині можна відзначити большуюваріабельность розладів сечовипускання - від безперервного підтікання сечі доповнити її затримки. У лікуванні цих комбінованих ускладнень консерватівниеметоди неефективні, методом вибору залишається операція Соловова по опісаннойвише методикою. Відмінною особливістю оперативного втручання являетсянеобходімость повного видалення помилкового ходу. В іншому випадку нагноеніесводіт всіх зусиль хірурга нанівець: рецидив стриктури або сечовий промежностнийсвіщ і порушене сечовипускання залишає такого пацієнта в категоріітяжелейшіх хворих.

Нетримання сечі після аденомектоміі.

Функціональниеосложненія аденомектоміі стоять на 3 місці після інфекційно алергічних іорганіческіх ускладнень. Встановлено, що при позаділобковой аденомектоміінедержаніе сечі зустрічається в 0,1% випадків, при чрезпузирной- в 1-3%, пріпромежностной - в 2-5%. Для успішного лікування нетримання сечі послеаденомектоміі необхідно знати анатомо-функціональний стан сечового булькаючої його замикальних апарату. У нормі пасивне утримання сечі осуществляетсяза рахунок розслаблення детрузора, еластичних властивостей задньої уретри, а актівноеудержаніе сечі - за рахунок скорочувальної здатності зовнішнього сфінктера.

Прічінойвознікновенія нетримання сечі після аденомектоміі передміхурової залози можноусловно розділити на предрасполагающее і безпосередні.

1. Предрасполагающіефактори

патологіческіепроцесси, що утрудняють енуклеацію аденоматозних узлов-

нарушеніеіннерваціі в зоні Ціммермана-

дісбалансвегетатівной нервової системи (зниження впливу симпатичного відділу) -

повишеніеуровня простогландина Е₂

2. Безпосередні чинники:

гіперрефлексіядетрузора-

поврежденіесфінктеров сечового міхура (розрив або розтяг) при енуклеація аденоми ілінеправільное використання з гемостатичну метою балонного катетера (ішемічні зміни аж до некрозу при надмірній і тривалої компрессіібаллоном шийки сечового міхура).

Розрізняють 5відов нетримання сечі:

1. тотальне нетримання сечі, що характеризується постійним підтікання сечі незалежно від положення тіла-

2. стресові нетримання сечі, що виникають при фізичному навантаженні і підвищенні внутрішньочеревного тиску

3. ортостатичне недержаніемочі, що виявляється в вертикальному положенні пацієнта, тоді як прігорізонтальном положенні з`являється позив на сечовипускання і хворий мочітсясамостоятельно

4. епізодичне недержаніемочі, що виникає в незалежності від часу, положення тіла і фізіческіхнагрузок

5. нетримання сечі, розвивається в результаті частих інператівних позовів на сечовипускання.

У ходеобследованія, крім загальноклінічного дослідження, хворим виполняетсяультразвуковое, рентгенологічне (оглядовий знімок, ретроградна уретрографія, мікційна цистоуретрографія), уродинамическое (урофлоуметрия, цістоманомометрію, визначення профілю внутриуретрального тиску, електроміографію зовнішнього сфінктера) дослідження.

У частини хворих, крім нетримання сечі діагностуються стриктури уретри і шийки сечового міхура, "предпузирь", камені "предпузиря", помилковий хід уретри, воронкообразная шейкамочевого міхура.

Характервиявленних порушень вказує на необхідність індивідуального вибору методатерапіі для кожного хворого з нетриманням сечі після аденомектоміі.

У клініці убольних з нетриманням сечі при наявності поєднаного ураження нижніх мочевихпутей в першу чергу проводиться заходи, спрямовані на ліквідаціюінфравезікальной обструкції. На наступному етапі проводітсяпротівовоспалітельная терапія і корекція супутніх захворювань, пріводящіхк підвищенню внутрішньочеревного тиску. Після цього здійснюється медікоментозноелеченіе гіперрефлектрного сечового міхура. В останню чергу осуществляютсялечебние заходи, спрямовані на відновлення порушеної функціізамикательного апарату сечового міхура і підвищення резистентності уретри.

Показаннями коператівному лікування є ортостатичне і тотальне нетримання сечі, при якому найчастіше отмечаетсянееффектівность консервативного лікування, і всі інші види нетримання мочіпосле проведеного консервативного лікування без ефекту. У ряді випадків пріотборе хворих для оперативного лікування користуються результатом ісследованіяпрофіля внутриуретрального тиску, під час якого определяетсяфункціональная довжина уретри і максимальне внутрууретальное давленіе.Ісследованіе проводиться в спокої і при стимуляції сфінктерів сечового міхура-полученниерезультати порівнюються і по ним прогнозується ефективність ілінееефектівность консервативної терапії.

Консерватівноелеченіе складається з:

1. лікувальна фізкультура

проводиться всембольним. На ряду з загальнофізичної вправами, благотворно впливають насердечно-судинну і нервову системи, застосовується спеціальні вправи, спрямовані на зміцнення сфінктерів сечового міхура і прямої кишки, а такжемишц тазового дна (скорочення сфінктера сечового міхура - імітація прериваніяструі сечі-напруга сфінктерів заднього проходу, "велосипед "," ножиці "). Вправи проводяться по 20-30 хв. В день протягом 4-6 місяців.

2. Медикаментозне лікування.

Направлено наустраненіе станів при яких підвищується внутрішньочеревний тиск: запори, сильний і частий кашель.

Прігіперрефлекторном сечовому міхурі з метою зниження його порога рефлекторностіназначают антіхолінергіческіе препарати (атропін, платифілін, екстрактбелодонни), ректальні свічки з белодонной, інстиляції в сечовий пузирьраствора дроперидола. Під впливом цих препаратів збільшується обсяг мочевогопузиря, знижується Внутрішньоміхурове тиск, зростає внутріуретральноесопротівленіе.

З цельюстімуляціі сфінктерів сечового міхура використовується прозерин. Фізичні методилеченія поєднуються з введенням АТФ (заповнює енерговитрати сфінкетровмочевого міхура при електростимуляції).

3. Фізичні методи.

З 1970 року потяг широко застосовується електростимуляція. Для проведення електростімуляціііспользуют поверхневі, нашкірні, уретральні, ректальні і анальниеелектроди. Уретральні електроди по черзі підводяться до області зовнішнього і внутрішніх сфінктера сечового міхура-індиферентності електрод устанавліваетсяна шкіру в області крижів. Курс лікування - 10 сеансів по 10 хв.

Під вліяніемелектростімуляціі поліпшуються трофічні процеси в рецепторах, нервнихпроводніках і спінальних центрах, внаслідок чого підвищується збудливість мишцсфінктера. Крім того, пряма електрична стимуляція є еффектівнимлеченіем супутнього хронічного простатиту.

Звуковаястімуляція. Випромінювач звуку встановлюється на промежину, притискаючи до коже.Процедура складається з двох сеансів по 10 хвилин з перервою в 60 хвилин. Курслеченія - 10 процедур. Ефект лікування обумовлений перетворенням електріческіхсігналов, оптимальних за прямої електричної стимуляції, в механічні.

Комплексноеконсерватівное лікування виявляється ефективним приблизно в 80% случаевнедержанія сечі.