Хвороби підшлункової залози

Відео: Деякі ознаки патології підшлункової залози

Зовнішньосекреторної функція підшлункової залози полягає у виробленні панкреатичного соку, що грає велику роль впереваріваніі продуктів харчування. Панкреатичний сік має лужну реакцію (рН8,3 - 8,6). До складу панкреатичного соку входять амілаза, ліпаза і протеінази.Протеінази виділяються в кишечник у вигляді проферментов, де активізуються. Так, що виділяється підшлунковою залозою трипсиноген переходить в активний фермент -тріпсін - під впливом кишкової Ентерокиназа. Клітини підшлункової железивирабативают також і інгібітор трипсину, що оберігає їх отсамопереваріванія, частково він виділяється і в складі панкреатичного сока.Виделеніе ферментів підшлункової залози в просвіт кишки відбувається постійно, але може збільшуватися під впливом ряду факторів. Секреторна функціярегуліруется як нервовим, так і гуморальним механізмами. Найбільше значеннямають парасимпатична нервова система і виділення секретину ентероцітамі.Панкреатіческую секрецію стимулює також надходження кислих продуктів, змішаних з шлунковим соком, з шлунку в дванадцятипалу кишку. Несмотряна порівняно невеликими розміри підшлункової залози, в добу виділяється до 1,5 л панкреатичного секрету.

Фізичне дослідження підшлункової залози має в клініці порівняно невелике значення. Лише іноді прінекоторих захворюваннях вдається пальпувати щільний тяж в місці расположеніяоргана. У ряді випадків при пальпації залози визначається болезненностьнесколько вище пупка, біля середньої лінії або в лівому підребер`ї.

В останні роки существеннув допомогу в розпізнаванні захворювань підшлункової залози надають ультразвуковоеісследованіе і комп`ютерна томографія. При панкреатиті зазвичай увелічіваютсяразмери залози, змінюється її ехоструктури і контури, Рентгенологічно приострен панкреатиті і загостренні хронічного панкреатиту нерідко обнаружіваютвисокое розташування лівого купола діафрагми з обмеженням його рухливості, іноді невелика кількість рідини в лівій плевральній порожнині. У рядівипадків порушується рухова функція шлунка, з`являється деформація контуроветіх органів. Для виключення раку подіелудочной залози вдаються до ретрограднойпанкреатохолангіографіі. Для диференціальної діагностики панкреатиту і опухоліподжелудочной залози іноді використовують ангіографію.

Гострий панкреатит.

Етіологія. Найбільш частими причинами гострого панкреатиту є зловживання алкоголем, переїдання, рефлюкс жовчі впанкреатіческіе протоки при жовчнокам`яній хворобі. Рідше панкреатит вознікаетвследствіе пошкодження проток підшлункової залози при ретроградної панкреатографіі, порушення мікроциркуляції в залозі при шоку, синдрому діссемінірованноговнутрісосудістого згортання крові. У 10 - 15 % випадків етіологію з`ясувати не вдається.

Головне значення в патогенезі надають активації протеїназ і ліпаз в самій підшлунковій залозі, яка призводить Котеку тканини залози, геморагічним і жировим некрозу. Мабуть, в рідеслучаев є і дефіцит інгібітора протеїназ. В останні роки вивчається рольдругіх ферментів (еластази, фосфоліпази) і кінінів, що активізуються підвпливом трипсину (схема 11.2) в розвитку панкреатиту.

Клінічна картина. Гострий панкреатит є причиною 1%  випадків синдрому гострого живота. Провідним симптомом гострого панкреатиту являетсяінтенсівная біль в лівому підребер`ї, що іррадіює в бік, спину, плече, аіногда і область серця. Біль зазвичай постійна, вона може несколькоуменьшіться в положенні хворого з притиснутими колінами до живота. Другий важнийсімптом гострого панкреатиту - блювота, як правило, не приносить хворому облегченія.В початковому періоді захворювання відзначається деяка невідповідність междувираженностью больового синдрому і порівняно малої болезненностьв пріпальпаціі навіть області підшлункової залози. При огляді хворого в рядівипадків звертає на себе увагу почервоніння обличчя, що виникає вследствіеувеліченія в плазмі крові вмісту вазоактивних речовин. При развітіікол-Лапса відзначається блідість шкірних покривів. Може спостерігатися кровотеченіеіз травного тракту в результаті пошкодження кровоносних сосудовеластазой, рівень якої підвищується в крові при панкреонекроз. Характернимсчітается поява зони гіперестезії у вигляді пояса, однак цей сімптомнаблюдается не завжди, може розвинутися випіт в плевральній, черевній порожнині абонавіть порожнини перикарда, мабуть, обумовлений дією ліпази, що ушкоджує серозні оболчки. Рівень її високий в плевральному випоті, якийможе бути навіть геморагічним, В результаті блювоти відбувається обезвожіваніеорганізма і нерідко визначається збільшення гематокритного числа. У крові і мочеповишен рівень амілази. Особливо несприятливе прогностичне значення має тривале підвищення або безперервно зростаюча активність амілази. Вряді випадків при гострому панкреатиті пошкоджуються клітини островкового аппаратаподжелудочной залози, що призводить до гіперглікемії, а іноді і глюкозурії.

Лікування. У перші дні хвороби призначають голод. Для зниження шлункової секреції застосовують холинолитические прапарати, зокрема атропін по 0,5 мл 0,1 % раствора2 - 3 рази на добу підшкірно. Шлунковий вміст видаляють за допомогою зонда дляпредупрежденія стимуляції вироблення секретину.

Для придушення ферментативної активності підшлункової залози призначають трасилол, контрикал. Трасилол вводятвнутрівенно крапельно по 20 000 - 40 000 ОД в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. У важких випадках дозупрепарата збільшують.

Для купірування больового синдрому вводять промедол по 1 - 2 мл 1 % растворав поєднанні з атропіном. Рекомендується уникати препаратів морфіну, посколькуон може викликати спазм сфінктера Одді. Останнім часом при гострому панкреатітепріменяют деларгін по 6 - 12 мл внутрішньовенно крапельно в 3 - 4 прийоми, а такжепроводят екстракорпоральне очищення крові. Особливо ефективний плазмаферез сиспользованием колонок, заповнених речовиною (імматіном), нейтралізующімпротеінази підшлункової залози. При значному зниженні артеріального тиску вводятгідрокортізон внутрішньом`язово або внутрішньовенно в дозі 100 - 125 мг. Оскільки приострен панкреатиті нерідко приєднується вторинна інфекція, в ряді случаевназначают стрептоміцин по 1 г на добу або тетрациклін.

При проведенні лікування необхідно стежити за рівнем злектролітов в крові. При виникненні гіпокальціеміівводят препарати кальцію, при гіперглікемії - інсулін. У ряді случаевцелесообразно застосування блокаторів Н2-гістамінових рецепторів (циметидин). Своевременноначатое повноцінне леченіепозволяет близько 90 % болно вилечітьв протягом 1 - 2 тижнів. У важких випадках при неефективності терапії вдаються коператівному втручанню - розкривають капсулу підшлункової залози у разі еевираженного набряку, проводять новокаїнову блокаду навколо підшлункової залози, аіногда здійснюють дренаж деструктивних вогнищ або проток залози.

Хронічний панкреатит.

Етіологія і патогенез.  Багато етіологічні фактори гострого панкреатиту можуть викликати і развітіехроніческого панкреатиту. Серед них особливе значення має злоупотребленіеалкоголем. Частою прічііой хронічного панкреатиту є переїдання зрозвитком гіперглікемії. У ряді випадків хронічний панкреатит розвивається нафоне інших обмінних порушень або при прийомі деяких лікарських средств.Виделяют також вторинний хронічний панкреатит, що спостерігається при хроніческомхолецістіте, холелітіазі, стенозі жовчної протоки, ураження большогодуоденального соска (папілом), а також захворюваннях шлунково-кишковоготракту, що супроводжуються дуоденостазом. В останньому випадку може нарушатьсяпассаж панкреатичного секрету, можливо також проникнення в протоки поджелудочнойжелези кишкового вмісту, яке активізує липолитические іпротеолітіческіе ферменти панкреатичного соку, викликає набряк залози і ееповрежденіе.

До лікарських засобів, які можуть викликати або у всякому случаеспособствовать розвитку хронічного панкреатиту, слід отнестіглюкокортікоідние гормони, тіазидового діуретики, індометацин, некоториенаркотіческіе препарати і естрогени.

Панкреатит може розвинутися в період вагітності, особливо в кінці її, внаслідок підвищення тиску в полостіжівота.

Патогенез багато в чому подібний до патогенезу гострого панкреатиту, деякі його особливості залежать від характераетіологіческіх факторів. Показано, що алкоголь викликає збільшення содержаніяв підшлунковій залозі особливого білка - елактоферіна, який можетпреціпітіроваться (в дрібних протоках з подальшою їх закупоркою, разривомепітелія і пошкодженням тканини залози). У огрядних хворих з гіперліпідемією, мабуть, в патогенезі панкреатиту має значення шкідливу действіесвободних жирних кислот, що утворюються з тригліцеридів під впливом ліпаз.

У ряді випадків етіологію хронічного, як і гострого, панкреатиту встановити не вдається.

Клінічна картина. При тяжкому перебігу захворювання є характерна тріада: стеаторея (а іноді і розгорнутий синдром нарушенногопіщеваренія), цукровий діабет і значне ущільнення і кальциноз тканіподжелудочной залози. Ці симптоми з`являються пізно, в той час як начальниепроявленія хронічного панкреатиту зазвичай не різко виражені, тому больниемогут довгий час не обращатьсл до лікаря.

Найбільш раннім симптомом хронічного панкреатиту є болі у верхній половині живота, іноді або в правом, Лібов лівому підребер`ї, які виникають періодично і нерідко пов`язані зпорушенням дієти. Болііррадіюють в спину або є оперізують. Прітяжелих загостренні клінічна картина аналогічна такій гострого панкреатіта.Пріступи виникають з інтервалами від декількох днів до декількох років. Лише вредкіх випадках хронічний панкреатит проявляється щодо постояннимідлітельнимі болями, які, можливо, обумовлені пошкодженням нервових стовбурових сплетінь, що знаходяться навколо підшлункової залози.

У деяких хворих біль при повторних нападах хронічного панкреатиту стає все менш інтенсивною, носопровождается більш значним підвищенням активності ферментів в плазмекрові. У кінцевій стадії тривалого перебігу хвороби може развітьсяклініческая картина недостатності внутрішньо-і зовнішньосекреторної функцііподжелудочной залози, а больовий синдром може повністю зникнути. Виділяють трістепені тяжкості перебігу хронічного панкреатиту. При легкому перебігу пріступивознікают 1 - 2 рази в рік, больовий синдром швидко купірується, а поза обостреніясамочувствіе хворих вполнеудовлетворітельное. Прісреднетяжелом перебігу загострення спостерігаються 3 - 4 рази на рік. Больовий сіндромболее тривалий, відзначається значне підвищення активності амілази в крови.В період загострення порушується як внешнесекреторная, так і внутрисекреторная функціяподжелудочной залози. При ультразвуковому дослідженні виявляють ущільнення тканіподжелудочной залози. Важкий перебіг характеризується частими і длітельниміобостреніямі з затятим больовим симптомом, розвитком синдрому нарушенногопіщеваренія, цукрового діабету, а в Ріде випадків і таких ускладнень, какплевріт, нефропатія, вторинні виразки дванадцяти палої кишки.

Діагноз і диференційний діагноз. При легкому і середньотяжкому перебігу хронічного панкреатиту, в період ремісії які-небудь зміни при лабораторному і інструментальномобследованіі можуть бути відсутні. У період загострення панкреатиту отмечаютлейкоцітоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Наіболеехарактерно підвищення активності амілази крові, яке спостерігається вже через 1 2 ч від початку загострення і скорочується навіть при швидкому зникненні болю напротязі 2 - 3 днів. Трохи пізніше активність а-лілази підвищується в моче.Діагностіческое значення має підвищення рівня ферментів в 2 - 3 раза.Небольшое підвищення рівня амілази в сечі або крові спостерігається прізаболеваніях інших органів і застосуванні деяких лікарських речовин (опіатів, кодеїну, метілхоліна). У ряді випадків при загостренні виявляють іповишеніе рівня ліпази в плазмі крові, а також скороминущу гіпер- ілігіпоглікемію. Для діагностики хронічного панкреатиту в період його реміссііособенно в початкових стадіях має значення визначення співвідношення актівностітріпсіна і інгібітора трипсину, яке внорме перевищує 100, а при хронічному панкреатиті знижується. Определяюттакже зміна цього показника, вмісту амілази і ліпази в плазмі крові вответ на введення стимулятора секретину - панкреозимина. При налічііхроніческого панкреатиту співвідношення активності трипсину і інгібітора тріпсінасніжается, а рівень ліпази і амілази підвищується, в той час як у здоровихлюдей ці показники не змінюються. Для виявлення прихованої недостаточностіостровкового апарату використовують пробу з одноразовою або дворазовою нагрузкойглюкозой.

При ехографії підшлункової залози в період загострення хронічного панкреатиту спостерігається збільшення або всейжелези або будь-якої її частини - головки, тіла або хвоста (нормальні размериголовкі залози становлять 18 - 26 мм, тіла - 6 - 16 мм, хвоста - 1б - 20 мм). Вперше 6 годин від початку загострення ці. зміни можуть бути відсутні, поетомуісследованіе необхідно повторити. Якщо розміри залози при повторній ехографііостаются нормальними, то наявність загострення хронічного панкреатиту визиваетсомненіе. У період загострення підвищується інтенсивність ехосигналів від тканіподжелудочной залози, нерідко спостерігається нерівність її контуров.Рентгенологіческое дослідження при захворюваннях підшлункової залози імеетменьшее значення, ніж ехографія. Такі ознаки хронічного панкреатиту, як обизвествленіеткані підшлункової залози, недостатність сфінктера Одді, вдається виявітьредко. Однак цей метод не втратив повністю свого значення. Так, прііскусственно викликаної гіпотонії дванадцятипалої кишки за допомогою атропіну іхлоріда кальцію при компресії можна виявити рефлюксконтрастние маси іздвенадца-палої кишки в протоку підшлункової залози, розгорнення кольцадвенадцатіперстной кишки, наявність вдавлення по внутрсннему контуру кішкі.Следует пам`ятати, що в період ремісії ці зміни можуть зникнути.

Великі труднощі в розпізнаванні панкреатиту зустрічаються при так званій псевдоопухолевой формі хроніческогопанкреатіта, при якій гіперпластичний процес локалізується в головкеподжелудочной залози. У цих випадках здавлення загальної жовчної протоки нередкосопровождается появою механічної жовтяниці. Жовтяниця може розвинутися також ІПРІ наявності запальних змін в області фатерова соска ілісопутствующего фіброзу в загальному жовчному протоці. При виражених загостреннях хроніческогопанкреатіта в рідкісних випадках спостерігається панкреатогенний асціт.желудочно-кишкова кровотеча виникає дуже рідко, лише в случаевознікновенія тромбозу вен селезінки, що поширюється на вени шлунка,

Важкий хронічний панкреатит доводиться диференціювати з іншими захворюваннями органів травлення, сопровождающіхсясіндромом мальабсорбції.

Найбільш важливо диференціювати хронічний пан-креатив з раком підшлункової залози, так як у багатьох випадках (за даними деяких авторів - 60 %) він виникає на тлі хроніческогопанкреатіта особливо при розвитку цирротических змін в залозі. У 80% випадків пухлина локалізується вголовке підшлункової залози і за своїм походженням являетсяаденокарціномой. Внаслідок цього у всіх хворих панкреатитом, особливо ввозрасте старше 40 років, що скаржаться на зниження маси тіла, необходімообследованіе підшлункової залози. Ранніми симптомами раку іноді являютсяанорексія, нудота, блювота, а також ті чи інші емоційні порушення (депресія і т. Д.), При локалізаціірака в голівці підшлункової залози виникає обтураційна жовтяниця. При ракеподжелудочной залози нерідко спостерігаються паранео-пластичні реакції, в цьому числі лихоманка з синдромом Іценко - Кушинга, гіперкальціємія, мігруючі тромбофлебіти.Прі локалізації пухлини в тілі під- шлункової залози діагностика особенносложна. Якщо пошкоджується хвіст залози, то майже завжди розвивається сахарнийдіабет. Майже в 90 % випадків прітщательном ультразвуковому дослідженні вдається диференціювати хроніческійпанкреатіт і рак підшлункової залози. У сумнівних випадках проводяткомпьютерную томографію. При цьому дослідженні визначають розміри поджелудочнойжелези, наявність в ній вогнищ деструкції, каменів в протоках. При денситометрії вкакой мірі можна судити і про щільність органу. Іноді вдаються кретроградной панкреатохолангиографии, при якій можна отримати уявленняпро стані не тільки загального жовчного, але і панкреатичного протока ілісканірованію підшлункової залози після введення радіоактивних ізотопів (селенметіоніном або цінкоцістіна).

Лікування і прогноз. При важкому загостренні хронічного панкреатиту в першу чергу необхідно домогтися ліквідації або уменьшеніяболевого синдрому. Для усунення спазму сфінктера Одді і відновлення оттокапанкреатіческого секрету водять атропін або метацин по 1 мл 2 - 3 рази в сутківнутрімишечно. Больовий напад може бути куповані і з помощьв баралгина, який вводять по 5 мл внутрішньовенно або внутрішньом`язово. Показано назначеніеспазмолітіков: папаверину, но-шпи. Застосовують також піпольфен супрастин, димедрол. При інтенсивних болях призначають промедол.

Доцільно також введення препаратів опіоїдних пептидів, наприклад деларгіна по 10 - 15 мкг на 1 кг маси тіла, т. Е.около 1 мг на 1 ін`єкцію внутрішньовенно, який не тільки зменшує болевойсіндром, але, мабуть, також має захисну дію на тканину залози. Прівираженном загостренні і неефективності лікування показано введеніеантіферментних препаратів - контрикал (20 000 - 100 000 ОД), гордокса, трасилола (50 000 - 100 000 ОД). Слід мати на увазі можливість развітіятяжелих алергічних реакцій при застосуванні цих засобів. Антіферментноедействіе препаратів може бути посилена при поєднанні їх з метилурацилом (внутрьпо 0,5 г 4 рази на добу). Велике значення в лікуванні загострення хроніческогопанкреатіта має суворе дотримання дієти. При важкому загостренні в перші 1 -2 дня доцільно голодування. Хворим дозволяється тільки пити щелочнуюмінеральную воду типу боржомі, але без газу. Рекомендується відвар шипшини, неміцний чай, всього за добу вводять не менше 1,5 л рідини в 5 - 6 прийомів. Впоследувщіе дні призначають сувору щадну дієту, малокалорійну, але содержащуюфізіологіческую норму білка, в тому числі не менше 1/3 повноцінного білка тваринного походження. В цей періодсущественно обмежують жир, вуглеводи, їжа повинна бути механічно іхіміческі щадна. Білків повинно міститися близько 80 г, жирів - 40 - 60 г, вуглеводів - близько 200 г. При згасаючому загостренні через 5 - 7 днів від началапріступа дієту розширюють. Доцільно збільшення вмісту білка до 110 -120 г, прийом вуглеводів слід обмежити до 100 - 350 г, а вміст жіраможно збільшити до 80 г, в основному за рахунок рослинної олії (оливкової, кукурудзяного, соняшникової), яке добре емульгується. В стадії реміссііхроніческого панкреатиту, так само як і при легкому загостренні, лекарственнаятерапія не обов`язкова, поліпшення можна досягти за рахунок дотримання дієти, повного припинення вживання алкоголю.

При недостатності функції підшлункової залози слід рекомендувати і в період реміссііпанкреатіта значне обмеження в їжі жиру (до 50 г на добу). Жіридолжни, як і в період загострення, а передусім застосовуватися у вигляді рослинних масел, Оскільки перетравлення белковблагодаря дії протеолітичних ферментів тонкого кишечника в якійсь мересохраняется і при порушенні функції підшлункової залози, обмеження білка не повинно бути значним (близько 1 г на 1 кг маси тіла) .При розвитку синдрому порушеного травлення показано застосування панкреатінапо 2 - 4 г на прийом під час їжі, в подальшому можливе зменшення дози до 3 гв день. Для попередження інактивації панкреатину соляною кислотою желудочногосока одночасно призначають антациди. Як замісних средствіспользуют панзинорм, фестал, дигестал, катазім-форте та інші препарати. Пріразвітіі дисбактеріозу кишечника проводиться відповідне лікування, напрімерназначают бификол по 5 доз 2 рази на добу і циклами протягом місяця. У оченьтяжелих випадках при наявності гіпопротеїнемії необхідне переливання плазми, введення білкових гідролізатів, жиророзчинних вітамінів. При развітіівторічного цукрового діабету призначають інсулін, зазвичай в невеликих дозах (8 -10 ОД на добу).

Фізіотерапевтичне лікування проводять в основному в період ремісії хронічного панкреатиту. При загостренні следуетізбегать процедур, що володіють тепло-вим дією, іноді при вираженномболевом синдромі і супутніх дискінезіях кишечника допустимо прімененіеелектрофореза 5 - 10 % растворомновокаіна на область проекції підшлункової залози і дециметрових волн.Хірургіческое лікування при хронічному панкреатиті проводять рідко. Лише в случаеупорного рецидивного перебігу іноді вдаються до пластики сфінктера або кпанкреатоеюностоміі. У випадках важкого панкреатиту з наполегливою болевимсіндромом, які піддаються консервативним методам лікування, намагаються проводітьсімпатектомію.

Прогноз багато в чому залежить від дотримання рекомендованої дієти і виключення вживання алкоголю. При легкому теченіівозможно повне його одужання. Лікування можливо в деяких случаяхвторічного панкреатиту при устраненііосновного захворювання. Прогноз менееблагопріятний при секреторній недостатності підшлункової залози, зумовленої її фіброзом.

Первинна профілактика хронічного панкреатиту полягає у виключенні зловживання спиртними напоями і жірнойпіщей. При жовчнокам`яної хвороби показано хірургічне лікування, так само як іактівное лікування іншої патології жовчовивідних шляхів і шлунково-кішечнихзаболеваній. Хворих слід спостерігати 2 - 4 рази на рік. Протіворецідівноелеченіе в легких випадках проводять 2 рази рік протягом 2 - 3 нед.Помімо дієти призначають ферментні препарати, засоби, нормалізующіеперістальтіку дванадцятипалої кишки (реглан, церукал), за показаннями -желчегонние кошти. При більш важкому перебігу обстеження проводять не менее4 раз на рік, проти-рецидивної лікування - кожні 2 - 3 міс, в деяких случаяхоно триває кілька місяців. При вираженому загостренні показаноповторное лікування в стаціонарі. Хворі можуть бути зняті з діспансерногонаблюденія лише при відсутності загострення протягом 5 років.

Санаторно-курортне лікування показано в фазі повної ремісії, при відсутності частих загострень. Рекомендують курорти спітьевимі мінеральними водами і лікувальною гряззю.