Панкреатит

Відео: У халаті лікаря. Хронічний панкреатит

гострий панкреатит

Різниця між гострим і хроніческімпанкреатітом засноване на клінічних критеріях. При гострому панкреатітевозможно відновлення нормальної функції підшлункової залози-при хроніческойформе спостерігаються неухильне зниження функції і переважання больового сіндрома.Разлічают два патологічних типу гострого панкреатиту: набряклий і некротизирующий.

Етіологія

Найбільш частими прічінаміострого панкреатиту в США є алкоголь і холелітіаз. Інші етіологіческіефактори: травма живота-післяопераційний або послеендоскопіческій періодиретроградной холангіопанкреатографіі- метаболічні (гіпертригліцеридемія, гіперкальціємія, ниркова недостатність) - спадковий панкреатит-інфекція (епідемічний паротит, вірусний гепатит, віруси Коксакі, аскаридоз,Mycoplasma) -медикаменти (азатіоприн, сульфонним-ди, тіазиди, фуросемід, естрогени, тетрациклін, вальпроєва кислота, Пента-дин) - васкуліт (ВКВ, некротізірующійангііт, тромботична тромбоцитопенія-чна пурпура) - пенетруюча язважелудка- обструкція дуоденальногососочка (регіональний ентерит) - pancreasdivisum.

симптоми

Можуть варіювати від незначітельнойболі в животі до шоку. Звичайні симптоми: 1) постійна свердлячу біль всередині епігастрію, іррадіює в спину і часто посилюється в положенііна жівоте- 2) нудота, блювота.

фізикальне обстеження

1) невисока лихоманка, тахікардія, артеріальна гіпотензія- 2) еритематоз-ні шкірні вузлики, обусловленниенекрозом підшкірної жирової клітковини- 3) хрипи в базальних відділах легенів, плевральнийвипіт (частіше лівобічний) - 4) болючість і ригідність пріпальпаціі живота- ослаблення кишкових шумів, лікар пальпує освіти верхній частині черевної полості- 5) ознака Кул-лена: синя пляма в областіпупка, викликане гемоперітонеумом- 6) ознака Тер-нера: синьо-червоно-фіолетовоеілі зелено-коричневе забарвлення бічних частин живота, викликане р аспадомгемоглобіна в тканинах.

лабораторні дані

1. Активність амілазивсиворотке крові: значне підвищення (в 3 рази вище норми) фактіческіопределяет діагноз, якщо виключені захворювання слюн-

ної залози і перфорація іліінфаркт кишечника. Однак нормальна активність амілази в сироватці кровину виключає діагноз гострого панкреатиту, а ступінь збільшення не Говорити його тяжкості. Активність амілази в типових випадках повертається до норми протягом 48-72 год.

2. Ставлення кліренсовамілази і креатиніну в сечі використовують в диференціальної діагностікемежду панкреатитом та іншими причинами гіперамілаземія (макроамілаземія), тест неефективний при нирковій недостатності. Досліджують одновременниезначенія активності амілази сечі і сироватки крові.

Сam / Csr ⁼ (^amurine^XCrserun /^amserum ^{X Сr}urine),^Cam- кліренс амілази, Csr - кліренс креатиніну, am_urine- активність амілази в сечі, ^Crserun- рівень креатиніну в сироватці крові, am_serum - актівностьамілази в сироватці крові, Cr_urine - рівень креатиніну в сечі.

Нормальна величина составляетменее 4%.

3. Активність ліпази всиворотке крові - більш специфічний показник ураження поджелудочнойжелези, який залишається підвищеним протягом 7-14 днів.

4. Інші тести: гіпокал`ціеміявстречаетсяпрімерно у 25% хворих. часто спостерігається лейкоцитоз(15 000-20000 / мкл). гіпертригліцеридемія з`являється в

15% випадків і може битьпрічіной ложнонормального значення активності амілази в сироватці крові.Тіпічна гіперглікемія. показники білірубіну, ЛФ і Ac AT ь сироватцікрові тимчасово підвищуються. Гіпоал`бумінемія і значне повишеніеактівності ЛДГ в сироватці крові пов`язані з підвищенням летальності.гипоксемиязустрічається у 25% хворих. Значення рН нижче 7,32 в артеріальній кровіможет вести до помилкового підвищення активності амілази в крові. На ЕКГ виявляютізмененія сегмента ST і зубця Т.

інструментальне обстеження

1. Рентгенографія брюшнойполості виявляє зміни у 50% хворих, але вони не специфічні для панкреатіта.Обичние прояви включають загальну або часткову непрохідність кішечнікаі спазм поперечної кишки. Метод ефективний для виключення перфорації кишечника.

2. УЗД часто вже не позволяетоценіть стан підшлункової залози через скупчення газу в кишечнику, але виявляє жовчні конкременти, набряк або збільшення залози.

3. КТ дозволяє веріфіціроватьдіагноз панкреатиту (набряк підшлункової залози), а також спрогнозувати, наскільки жи виявляти пізні ускладнення.

Диференціальний діагноз

З перфорацією кишки (особеннопептіческой виразки), холециститом, гострої кишкової обструкцією, мезентеріальнойішеміей, ниркової колькою, ішемією міокарда, аневризмою аорти, ДБСТ, пневмонією та діабетичним кетоацітозом.

лікування

Більшість випадків (90%) дозволяється за 3-7 днів. Звичайне лікування: 1) анальгетики (меперидин) - 2) внутрішньовенне введення рідин і колоїдних растворов- 3) виключення пероральногопітанія- 4) усунення гіпокальціємії при її наявності-5) антибіотики, есліустановлен інфекційний генез захворювання. Не ефективні: циметидин (іліродственние препарати), назогастральная аспірація, глюкагон, перітонеальнийлаваж і антихолінергічні засоби. При панкреатиті легкої і среднейстепені тяжкості через 3-6 днів зазвичай начначают рідку їжу. Молніеноснийпанкреатіт зазвичай вимагає інтенсивного введення рідини і тщательноголеченія серцево-судинного колапсу, дихальної недостатності і інфекціонногопроцесса в підшлунковій залозі. Ланаротомію з видаленням некротіческіхтканей і адекватний дренаж проводять, якщо у хворого триває погіршення стану, незважаючи на стандартну терапію. Рання папиллотомия (до 3 днів) найчастіше полегшує стан хворих з важким панкреатитом, визваннимжелчнимі камінням.

ускладнення

Збільшення летальності связанос дихальною недостатністю, шоком, масивним введенням колоїдів, гіпокальціеміейілі крововиливом в очеревину. Ранні ускладнення: шок, кровотеченіеіз ШКТ, обструкція загального протоки, мулі-ус, інфаркт або розрив селезінки, ДВС-синдром, некроз підшкірної жирової клітковини, РДСВ, плевральнийвипіт, гематурія, гостра ниркова недостатність, раптова сліпота. Пізні ускладнення: 1) флегмонаподжелудочной залози (Ущільнення збільшеною запаленої поджелудочнойжелези), її слід запідозрити, якщо біль в животі, лихоманка і гіперамілаземіядлятся більше 5 днів. Приєднання вторинної інфекції може вести до формірованіюабсцесса (див. Нижче) - 2) помилкові кісти підшлункової залози развіваютсяв протягом 1-4 тижнів у 15% хворих. Біль в животі звичайна, у верхній половінежівота визначають хворобливе освіту, яке верифікують з помощьюУ ЗІ черевної порожнини або КТ. При стабільному стані і відсутності осложненійпріменяют підтримує лікування-якщо процес не дозволяється в теченіе6 тижнів, під контролем КТ проводять аспіраційний дренаж за допомогою голки, хірургіческійдренаж або резекцію. При поширенні псевдокістозного процесу іліосложненіях у вигляді крововиливу, розриву або абсцесу проводять хірургіческоелеченіе- 3) абсцес підшлункової залози, частіше викликається Е. coli.Его ознаки: лихоманка, лейкоцитоз, непрохідність кишечника і бистроеухудшеніе стану хворих, видужуючих від панкреатиту. Діагноз інфекціонногопроцесса в підшлунковій залозі встановлюють аспірацією за допомогою іглипод контролем КТ з отриманням аспиратов з флегмони і помилкової кісти. Леченіепредусматрівает терапію антибіотиками та хірургічний дренаж- 4) панкреатіческійасціт і плевральнийвипіт зазвичай обумовлені розривом головного протокаподжелудочной залози. Лікування включає назогастральную аспірацію і парентеральноепітаніе протягом 2-3 тижнів. При неспроможності медикаментозного леченіявиполняют панкреатографию з подальшим хірургічним втручанням.

Хронічний панкреатит

Може виникнути у вигляді рецідівірующіхепізодов гострого запалення підшлункової залози або як хронічне ураження, з болем і мальабсорбцією. Причини рецидивуючого і гострого панкреатітаодінакови.

Етіологія

Хронічний алкоголізм-найбільш часта причина хронічного панкреатиту в США- інші: гіпертригліцеридемія, гіперкальціємія, наследственнийпанкре-атіт, гемохроматоз і муковісцідоз.У 25% дорослих етіологія не відома.

симптоми

Головний симптом - біль. Схуднення, стеаторея і інші прояви мальаб-сорбції. Фізикальне обследованіечасто не дає результатів.

лабораторні дані

В діагностиці хроніческогопанкреатіта відсутні специфічні лабораторні проби. Активність амілазиі ліпази в сироватці крові часто нормальна. Можуть бути підвищені уровеньбілірубіна і активність ЛФ в сироватці крові. Стеаторея (вміст жиру калі> 9,5%) виникає в пізній стадії захворювання. Для определеніяекзокрінной функції підшлункової залози використовують простий і еффектівнийтест з бентіромідом. Екскреція з сечею D-ксилози нормальна. Зниження толерантностік глюкози відзначено у 50% хворих. Для вивчення екзокринної недостаточностіподжелудочной залози застосовують щодо чутливий секретіновийтест.

інструментальні методи

на звичайній рентгенограммебрюшной порожнини кальциноз підшлункової залози виявляється в 30-60% випадків. УЗІі сканирующая КТ виявляють помилкові кісти або расшіреніепанкреатіческого протоки. Ендоскопічна ретроградна хо-лангіопанкреатографія (ХПГ) часто виявляє розширення основного протоки підшлункової железис усіченими відгалуженнями.

Диференціальний діагноз

Важливо відрізнити хроніческійпанкреатіт від карциноми підшлункової залози, для цього може потребоватьсябіопсія під рентгенологічним контролем.

лікування

Основні завдання лікування -Усунення болю і мальабсорбції. Рецидивуючі напади лікують як острийпанкреатіт. Алкоголь і рясна жирна їжа повинні бути виключені. Наркотікіпріменяют для купірування сильного болю, але наслідком цього може явітьсязавісімость. Хірургічне лікування може усунути біль при наявності стріктурипротока. Субтотальная панкреатектомія також може усунути біль, але ценойекзокрінной недостатності і діабету. Лікування мальабсорбції вимагає діетис низьким вмістом жиру і замісною терапією ферментами поджелудочнойжелези (8 стандартних таблеток або 3 таблетки, вкриті розчинної в кішечнікеоболочкой, під час їжі). Так як панкреатичні ферменти інактівіруютсяв кислому середовищі, медикаменти, що знижують продукцію НС1 (омепразол або натріягідрокарбонат), можуть підвищити їх ефективність. Інсулін може бути необходімдля регулювання рівня глюкози в сироватці крові.

ускладнення

Недостатність всасиваніявітаміна В₁₂ - в 40% индуцированная алкоголем і муковісцідозом.Нарушеніе толерантності до глюкози. Недіабетична ретино-патия, визваннаядефіцітом вітаміну А і (або) цинку. Кровотеча з ШКТ, жовтяниця, випоти, некроз підшкірної жирової клітковини і періодичний біль в кістках. Повишенріск розвитку карциноми підшлункової залози. Можливо звикання до наркотіческімсредствам.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)