Ураження нирок при гіпертонічній хворобі і вплив лікування

Renal involvement in essential hypertension and treatment effects

P. W. de Leeuw, W.H. Birkenhager
Д-р P. W. de Leeuw, Department of Medicine, University Hospital, P.O. Box 5800, 6202 AZ Maastricht, Netherlands-
д-р W.H. Birkenhager, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam, Netherlands.

Вступ

Роль нирок впатогенезе і розвитку гіпертонііпродолжает залишатися предметомдіскуссіі.
Дійсно, нирка єодним з головних мішенейгіпертоніческого процесу, інарушенія діяльності нирок, що спостерігаються при гіпертоніческойболезні, часто представляютсяскорее наслідком захворювання, чемего причиною. Крім того, вважається, що такі порушення могутспособствовать прогрессірованіюболезні.
Дивно тому, чтоізмененіям в нирках приділяється лішьограніченное увагу, а восновопологающіх ісследованіяхоні іноді і зовсім нерассматріваются. Нефросклероз, найбільш часта кінцева точкапродолжітельного воздействіягіпертрніі на нирки, в настоящеевремя відповідальний за 10-20% всехнових випадків вознікновеніянеобходімості в діалізі [1].

Естественнийход розвитку змін в нирках прігіпертоніі

Морфологіческіепрізнакі ураження нирок при всехтіпах гіпертонії активно ізучалісьв протягом останніх 125 років [2]. Прінезлокачественной гіпертоніческойболезні були описані два основнихтіпа поразок внутріпочечнихсосудов, їх распространеніезавісело як від ступеня гіпертонії, так і від віку хворого [2-6] .Основним ізмененіемвнутрідолькових артерій являетсягіперпластіческій еластіческійатеросклероз. У афферентнихартеріолах можна спостерігати смесьнапомінающего гіперплазіюналоженія гладких м`язових клітин гіалінових склеротичних змін. Ці ураження являють собойнеоднородно распределеннуюструктуру і сопровождаютсянарастающей втратою клубочков.Било точно визначено, що такіеповрежденние клубочки составляютлішь незначну субпопуляцію-більшість нефронів виглядятнормально васкулязірованнимі [5].
У патогенезі гломерулярнихпораженій при гіпертоніческойболезні беруть участь багато фактори.Согласно класичної концепції, Гломерулярний руйнування являетсяпрямим наслідком ішемії, викликаної звуженням афферентнихартеріол [4,7]. Крім того, як вважає в даний час, залишаються інтактні нефрони могутподвергаться усіленномусістемному тиску, і вследствіеетого проявляти схильність кгломерулярному застою, гіпертензія гіперфільтрації, а такжеповреждаться в результатеперегрузкі. Однак соотношеніеішеміческого і гіпертоніческогомеханізмов гломерулярногоповрежденія залишається все ещеневиясненим.
Частота випадків явногоповрежденія нирок у людей сгіпертоніческой хворобою невисока [8]. У зв`язку з цим представляетінтерес розбіжність междурезультатамі ретроспектівнихепідеміологіческіх досліджень іпроспектівних випробувань. У той времякак з ретроспективної точки зреніягіпертонія представляється явнимвіновніком развітіяконечной стадії захворювання нирок, особливо у літніх людей іафро-американців [9-11], вираженноеповрежденіе нирок при слабкій іумеренной формі гіпертоніінаблюдается набагато рідше другіхсердечно-судинних ускладнень [10,12]. Така розбіжність можнооб`ясніть декількома факторами.

По-перше, гіпертонія є частимосложненіем будь-якого заболеваніяпочек, кінцева стадія которогоможет симулювати нефросклероздаже при нирковій біопсіі.Во-друге, з огляду на високуюраспространненость слабкою іумеренной форми гіпертонії средінаселенія вцілому, нефросклероз, навіть редкоразвівающійся, можливо, об`ясняетвисокій відсоток пацієнтів, які потребують діалізі.

Почечнаягемодінаміка при гіпертоніческойболезні

У поіскахдефекта нирок у пацієнтів сгіпертоніческой хворобою многіеісследователі порівнювали почечнийкровоток у хворих на гіпертонію ілюдей з нормальним артеріальнимдавленіем (АТ) і виявляли, ЩОЦЕ змінна величина у первихсніжена [13-18]. Дуже часто (наприклад, в нашому спостереженні [19]) в такіхісследованіях обнаружіваетсяобратная зв`язок між рівнем АТ іпочечним кровотоком. Можливо, якусь роль в цьому відіграє возраст.Однако є свідчення того, що нирковий кровообіг з возрастомрезче знижується, у больнихгіпертоніей, ніж у пацієнтів снормальним АТ [20-22].
Вікове вплив на почкітакже можна продемонструвати з допомогою дослідження, внутрипочечной гемодінамікіметодом вимивання ксенону [23,24]. Етіісследованія, в яких такжеопределялі хвилинний обсяг серця, ясно показали, що ренальнаяфракція (т. Е. Тафракція хвилинного сердечноговиброса, яка в основномснабжает нирки) при гіпертоніісніжена [22]. Це може вказувати напреімущественное суженіесосудістой мережі при гіпертонії.

Малюнок 1. Связьмежду середнім АТ (САТ) і фракціейфільтраціі (ФФ) в серіяхісследованій авторів-кріваяпостроена за методом скользящіхсредніх.

Відео: Які ліки від тиску призначають при цукровому діабеті?

Незважаючи насніженіе кровотоку при прохожденіічерез нирки, скоростьгломерулярной фільтрації обичнонормальная, тому фракціяфільтраціі має тенденцію дозбільшення. У наших серійнихісследованіях ми виявили, чтоскорость гломерулярной фільтрацііподдержівалась в середньому на уровне70 мл / хв / м²до тих пір, поки потік ренальнойплазми не падав нижче З00 мл / хв / м². При більш нізкомпотоке ренальної плазми скоростьфільтраціі починала знижуватися, але навіть тоді в меншій пропорції чемпоток плазми [25].
Фракція фільтрації, мабуть, збільшується одночасно з АД, як показано на рис. 1. Ізмененіяпочечной гемодинаміки могутпроісходіть вже на ранній стадіігіпертоніі і в період, що передує гіпертонії [22,26]. Внедавнем дослідженні билопоказано, що навіть уноворожденного, обидва родітелякоторого страждають гіпертонією, що має нормальний артеріальний тиск, спостерігалися помітне сніженіеренального кровотоку і увеліченіефракціі фільтрації [27]. Це наводітна думка про те, що почечнаягіпоперфузія представляетсобой дуже рання ознака, авозможно, і передумову развітіягіпертоніі. Однак цієї гіпотезепротіворечат результатинаблюденія декількох молодихбольних гіпертонією або схильних кгіпертоніі пацієнтів, указивающіескорее на посилений, ніж сніженнийпочечний кровотік [28-30]. Мабуть, існує підгрупа пацієнтів, у которихопределеніе усіленногорасшіренія ренальних сосудоввозможно на ранній стадіігіпертоніі. Пояснення такіхданних все ще важко, проте може представляти інтерес, що у пацієнтів з одностороннімстенозом ренальної артерії можнонаблюдать подібне явище впротівоположной нирці, гдепочечний кровотік в середньому такойже, як в нирці з нормальнимдавленіем, а іноді і вище [31,32] .Інимі словами, протівоположнаяпочка несе більше крові, ніж та, яка повинна була б, учітиваявозраст і уровеньАД (рис.2).
В даний час невідомо, чи свідчить функціональнаягетерогенность (вазоконстрикція іішемія проти вазодилатації ігіпереміі) нирок пацієнтів сессенціальной або реноваскулярнойгіпертензіей про существованііразних підгруп паціентов.Сохраненіе гломерулярнойфільтраціі у вигляді сніженногопочечного кровотоку і повишеннойваскулярной резістентностіпозволяет припускати, чтоеффектівное фільтраціонноедавленіе в неішеміческіхгломерулах підвищено. Такоеповишеніе може бути пояснено какпередачей підвищеного сістемногодавленія в гломерулярниекапілляри, так і постгломерулярнойвазоконстрікціей. Етіпредполагаемие механізми неявляются взаємовиключними і можливість навіть, що вони действуютодновременно або послідовно.
Хоча точниемеханізми, що ведуть до усіленіюсопротівляемості ниркових судин, все ще не зовсім зрозумілі, ймовірно, що пізні структурні елементистановятся більш важливими.

Дії нирки лікування гіпотензівнимісредствамі

Відео: Лікування артеріальної гіпертонії третього ступеня

У той час каклеченіе злоякісної ілітяжелой гіпертонії гіпотензівнимісредствамі здатне послаблювати іліпредотвращать развітіеповрежденія нирок, воздействіеетіх препаратів на нирки хворих злегка або помірною формойгіпертоніі поки неясно. Нагадаємо, що існує сильне расхожденіемежду ретроспективної оценкойгіпертоніі як прічінитермінальной почечнойнедостаточности і современнимклініческім наблюдеіем редкіхслучаев явною почечнойнедостаточности у пацієнтів сессенціальной гіпертонією. Крімтого, є достовірні дані, що свідчать про те, чточастота явного пошкодження нирок у пацієнтів з легкою і умереннойгіпертоніей, включених впроспектівние контроліруемиетерапевтіческіе випробування, слішкомнізка, щоб можна було обнаружітьблаготворное дію лікування. Ворганізації підтримки ветеранів (Veterans Administration) при проведеніікооператівного ізученіягіпотензівних препаратів у 14% привле чинних до участі в іспитанііеще до рандомізації були виявленипочечние порушення [33]. У етомісследованіі важко було оценітьвліяніе активного лікування насостояніе нирок, так какповрежденіе нирок іпрогрессірованіе гіпертонііаналізіровалісь як об`едіненнаяконечная точка. Не можна билоуточніть рівень креатиніну всиворотке. Оскільки ймовірно, чтопрогрессірующая гіпертонія билаглавной складової конечнойточкі в групі плацебо, поврежденіепочек представляється относітельноредкім.

Малюнок 2. Почечнийкровоток (RBF), виражений в відепроцента від передбаченого (наоснове даних, отриманих уздорових пацієнтів того жевозраста) в стенозірованной іпротівоположной нирках пацієнтів содностороннім стенозом почечнойартеріі.
Авторська серія

У лікарнях USPHSгруппа кооператівногоісследованія зосередила своевніманіе на легкої формегіпертоніі [34]. Функція нирок, судяпо рівнем креатиніну в сироватці іпоказателям кліренсу креатиніну, при надходженні була нормальною. У період спостереження протягом 7-10 летбило відзначено тільки 3 случаяпочечной недостатності: 2 вгруппе плацебо і 1 в группеактівного лікування. У брітанскомрандомізірованном випробуванні у пацієнтів похилого возрастауровень креатиніну в сироватці вконтрольной групі підвищився з 87 до90 мкмоль / л протягом 2 років. У групі, яку спочатку лікували атенололом, середній рівень підвищився з 89 до 95мкмоль / л протягом першого року, Азат стабілізувався [35].
Хоча відміну від контрольнойгруппи стало статістіческізначімим, не спостерігалося явногоклініческого впливу. У концеісследованія в контрольній группебил зареєстрований 1 випадок смертіот гипертензивной нефропатії, а вгруппе лікування не помер ні одінпаціент. У випробуванні EWPHE [36] в відповідність до критеріями отборапрі надходженні отмечалсянормальний рівень креатиніну всиворотке. Після лікування плацебо не було виявлено ніяких змін, в той час як вгруппе активного леченіянаблюдалось значітельноеповишеніе рівня креатиніну всиворотке (на 11% у чоловіків і 19% уженщін). 5 пацієнтів померли отболезні нирок: 1 в групі плацебо і 4в групі активного лікування. Крімтого, 5 пацієнтів (1 з групи плацебо і 4із основної групи) прішлосьісключіть з випробування через заповишенія рівня креатиніну всиворотке на 100% в порівнянні сісходним. У порівнянні з другіміпроспектівнимі випробуваннями такоечісло випадків порушення функцііпочек в групі отримували леченіеслішком високо, але все ж ніжечастоти інших серцево-сосудістихосложненій в цьому випробуванні. Попрічіне відсутності достаточногоколічества даних проспектівнихплацебо-контролірованнихтерапевтіческіх іспитанійпріходітся получатьдополнітельную інформацію ізісследованій, виконаних сучастіем хворих на гіпертонію, які отримують лікування.
Їх важко оцінити через заразнородності. Некоториеісследованія були популяційних іпроспектівнимі, але аналізіровалісьв останню чергу (on a post-hoc basis) при легкій іумеренной гіпертонії [37,38].
В рамках програми по виявленіюі спостереження за гіпертоніками [37] було проведено багато аналізів вподгруппах, але окончательнийаналіз показав мінімальноеблаготворное воздействіеусіленного антігіпертензівноголеченія. Частота случаевзначітельного зниження функцііпочек протягом 5 років склала 21,7на 1000 спостережуваних пацієнтів вгруппе stepped-care в порівнянні з 24,6 на 1000паціентов в групі referred-care.Разлічія не стали болеевираженнимі при аналізі подгрупп.Оценка ефекту лікування на основеісходного рівня креатиніну всиворотке також не допомогла.
У Multiple Risk Factor Intervention Trial (дослідження з втручанням, спрямованим на багато факториріска) [38] подібний до аналіз post-hoc не виявив разлічіймежду дією на нирки обичноголеченія і спеціальним воздействіемв підгрупі чоловіків, больнихгіпертоніей. З іншого боку (точки зору АТ, незалежно отрежіма лікування), стан белихпаціентов в плані уровнякреатініна в сироватці було краще, коли артеріальний тиск добре контролювалося (діастолічний АТ нижче 95 мм рт. Ст.).
В інші, головним образомнебольшіе, дослідження билівключени стаціонарні хворі з більш важкою гіпертонією, іаналізи виконувалися в основномретроспектівно [39-42] Ці дослідження не виявілібольшіх відмінностей між адекватно інеадекватно лікувалися паціентамі.Основная тенденція при леченіібольних гіпертонією полягала всніженіі згодом скоростіклубочковой фільтрації (СКФ), хотяотмечалісь і виключення [41]. Самиесільние предікатори нарушеніяфункціі нирок були скоріше пов`язані сісходнимі даними, а не з вліяніемлеченія: у хворих більш з тяжелойформой гіпертонії, особливо учерних чоловіків і літніх людей, атакож у тих, у кого вже биланарушена функція нирок, отмечаласьболее виражена тенденція кухудшенію, ніж у інших.
Незважаючи на сказане вище, необхідність лікування больнихгіпертоніей, особливо тих, у когоповишен рівень креатиніну всиворотке, що яв ляетсяпредікатором підвищення ріскасердечнососудістих захворювань [37,43], не викликає сумнівів, учітиваявозможность запобігання другіхсердечно-судинних ускладнень.
Тривалий досвід леченіягіпертоніі, беручи до уваги іухудшеніе функції нирок, ограніченобщепрінятимі ліками, переважно тіазіднимідіуретікамі. Що касаетсяпредпочітаемих в даний времяклассов гіпотензивних препаратів (діуретики тіазидного типу, бета-блокатори, блокаторипоступленія кальцію, інгібіториадренокортікоідних екстрактів), іхдействіе на ниркову гемодінамікуі протеинурию хоча і розрізняється (особливо в залежності откатегоріі ліків), однак передусім є сприятливим, якщо АТ стабілізується насніженном рівні. Улучшеніепочечной гемодинаміки може битьогранічено сніженіемсопротівленія ниркових судин, але на самому справі іноді удавалосьпродемонстріровать увеліченіепочечного кровотоку. СКФ остаетсянеізменной або може підвищитися, особливо якщо вихідна скоростьфільтраціі кілька порушена.

висновок

Многіеаспекти патофізіології нирок можноісследовать, спостерігаючи больнихгіпертоніей, але ми ще далекі отполного розуміння таких процесів, як клубочкова гіперемія ігіперфільтрація, які можуть привести до пошкодження клубочков.Данние про ранню гіпертонії і дажесемейной гіпертонії позволяютпредполагать, що можутьіснувати дві подгруппипаціентов, що виділяються на основаніісостоянія ниркової перфузії: велику складають хворі з підвищеною резістентностьюпочечних судин за рахунок почечногокровотока, меншу - ті, у кого наблюдаетсяус Іленія кровотік. Звичайно, етоскорее представляється мозаїкою, ніж просто бімодальному явленіем.Тем не менше сама возможностьсуществованія такіхпротівоположних особенностейзатрудняет вибір оптімальногоспособа лікування з метою сніженіяафферентной сопротівляемостіпочечних артеріол протівефферентной резистентності.
Дані про прогноз почечнихосложненій також суперечливі, можливо, є оправданнимутвержденіе, що частотагіпертоніческой нефропатії нізкапо порівнянні з другімісердечнососудістимі осложненіяміі що лікування оказиваетнезначітельное защітноевоздействіе в період від 2 до 10 лет.Там не менше надходять дані, які свідчать про те, що навітьв час розвитку нефросклерозаможет спостерігатися зворотний процесспрі інтенсивному леченіігіпертоніческой хвороби.

література:

Відео: Масаж при гіпертонічній хворобі

1. Brunner FP, Selwood NH on behalf of theEDTA Registration Committee. Profile of patients on RRT in Europeand death rates due to major causes of death groups. Kidney Int1992: 42: 4-15.
2. Kashgarian M. Hypertensive disease and kidney structure. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. New York: Raven Press Ltd, 1990: 389-98.
3. Castleman В, Smithwick RH. The relation of vasculardisease to the hypertensive state. II. Theadequacy of renal diopsy as determined from a study of 500patients. N Engi J Med одна тисяча дев`ятсот сорок вісім: 20: 729-32.
4. Perera CA. Hypertennsive vascular disease: descriptionand natural history. J Chron Dis 1955: 1: 33-42.
5. Sommers SC, Relman AS, Smithwick RM. Histoiogicstudies of kidney biopsy specimens from patients withhypertension. Am J Pathol 1958: 34: 685-715.
6. Ljungquist A. The intrarenal arterial pattern in thenormal and diseased human kidney. Acta Med Scand 1963: Додати 401: 5-38.
7. Bauer JH, Reams GP, Wu Z. The aging hypetensive kidney: pathophysiology and therapeutic options. Am J Med1991: 90: 21-7.
8. Tobian L. Does essential hypertension lead to renalfailure? Am J Cardiol 1987: 60: 42-6.
9. Ruilope LM, Alcazar JM, Rodicio JL. Renal consequencesof arterial hypertension. J Hypetens 992: 10: 85-90.
10. Whelton PK, Perneges TV, Brancati FL, Klag MJ.Epidemiology and prevention of blood pressurerelated renaldisease. J Hypertens 1992: 77-84.
11. Luke RG. Cam weprevent end-stage renal disease due tohypertension or to diabetes mellitus? J Am MedAssoc1992: 268: 3119-20.
12. Birkenhager WH, De Leeuw PW. Hypertension, antihy-pertensive treatment and the kidney. High Blood Press1992: 1: 201-7.
13. Goldring W, Chasis H. Hypertension and hypertensivedisease. New York: Commonwealth Fund, 1944.
14. Bolomey AA, Michie AJ, Michie C, Breed ES, SchreinerGS, Lauson HD. Simultaneous measurement of effective renal bloodflow and cardiac output in resting normal subjects and patientswith essential hypertension. J Clin Invest тисячі дев`ятсот сорок дев`ять: 28: 10-7.
15. Taquini AC, Willamil MF, Aramendia P, de la Riga IJ, Fermoso JD. Effect of postural changes on cardiac and renalfunction in hypertensive subjects. Am Heart J 1962: 63: 78-85.
16. Safar ME, Chau NP, Weiss YA, London GM, Milliez P.Cardiac output in essential hypertension. Am J Cardiol1976: 38: 332-6.
17. Ljungman S. Renal function, sodiom excretion and therenin-angiotensin-fidosterone system in relation to bloodpressure. Acta Med Scand 1982: 663.
18. De Leeuw PW, Birkenhager WH. Renal hemodynamicpatterns and the automatic control of renal renin secretion inessential hypertension. In: Laragh JH, Brenner BM, eds.Hypertension: pathophysioljgy, diagnosis and management. NewYork: Raven Press LTD, 1990: 1371-82.
19. De Leeuw PW, Kho TL, Faike HE, Birkenhager WH, WesterA. Haemodynamic and endocrinological profile of essentialhypertension. Acta Med Scand 1978 suppl 622.
20. Bauer JH, Brooks CS, Burch RN. Renal function andhaemodynamic studies in low-and normal-renin essentialhypertension. Arch Intern Med 1982: 142: 1317-23.
21. London GM, Safar ME, Sassard JE, Levinson JA, SimonAC. Renal and systemic hemodynamics in sustained essentialhypertension. Hypertension 1984: 6: 743-54.
22. Schmieder RE, Schachinger H, Messerii FH. Accelerteddecline in renal perfusion with aging in essential hypertension.Hypertension 1994: 23: 351-7.
23. Hollenberg NK, Adams DF, Solomon HS, Rashid A, AbramsHL, Merrill JP. Senescence and the renal vascu- lature in normalman. Circ Res 1974: Додати 34: 309-16.
24. De Leeuw PW, Birkenhager WH. Renal response topropranolol treatment in hypertensive humans. Hypertension1982: 4: 125-31.
25. Birkenhager WH, De Leeuw PW. Renal pathophysiology inessential hypertension. Jpn J Hypertens 1987: 9: 61-72.
26. Ljungman S, Aurell M, hartford M, Wikstrand J, Wilhelmsen L, Berglund G. Blood pressure and renal function. ActaMed Scand 1980: 208: 17-25.
27. Van Hooft IMS, Grobbee De, Derkx FHM, De Leeuw PW, Schalekamp MADH, Hofman A. Renal hemodynamics and therenin-angiotenrone system in normotensive subjects withhypertensive and normotensive parents. N Engi J Med1991: 324: 1305-11.
28. Hollenberg NK, Merrill JP. Intrarenal perfusion inthe young essential hypertensive: a subpopulationresistant to sodium restriction. Trans Assoc Am Physicians1970: 83: 93-101.
29. Bianchi G, Cusi D, Gatti M, et al. A renal abnotmalityas a possible cause of essential hypertension .Lancet 1979 i: 173-7.
30. De Leeuw PW, Kho TL, Birkenhager WH. Pathophysiogicfeatures of hypertension in young men. Chest 1983: 83: 312-4.
31. De Leeuw PW, Birkenhager WH. Renal blood flood flowinrenovascular hypertension. In: Clorioso N, Laragh JH, RappelliA, eds. Renovascular hypertension: pathophysiology, diagnosis andtreatment. New York: Raven Press Ltd, 1987: 199-204.
32. Kimura G, London GM, Safar ME, Kuramochi M, Omae T.Split internal hemodynamics in renovascular hypertension. ClinInvest Med 1991: 14: 559-65.
33. Veterans Administration Cooperative Study Group onAntihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity inhypertension. Circulation 1972: 45: 991-1004.
34. McFate Smith W. Treatment of mild hypertension.Results of a ten-year intervention trial. Circ Res1977: 40: 198-1105.
35. Coope J, Warrender TS. Randomized trial of treatmentof hypertension in eldery patients in primary care. Br Med J1986: 293: 1145-51.
36. De Leeuw PW (on behalf of the European Working Partyon High Blood Pressure in the Elderly). Renal function in theelderly: results from the European Working Party on High BloodPressure in the Elderly trial. Am J Med 1991 90: 45-9.
37. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, Blaufox MD, Simon D, Langford HG, Schneider KA. Prognostic value of serum creatinineand effect of treatment of hypertension on renal function.Results from the Hypertension Detection and Follow-up Program.Hypertension 1989: 13: 180-93.
38. Walker WG, Neaton JD, Cutler JA, Neuwirth R, Cohen JD.Renal function change in hypertensive members of the MultupleRisk Factor Intervention Trial. Racial and treatment effects. JAm Med Assoc 1992: 268: 3085-91.
39. Ljungman S, Aurell M, Hartford M, Wikstrand J, Berglund G. Renal function before and after withdrawal oflong-term antihypertensive treatment in primary hypertension.Drugs 1988: 35 (suppl 5): 55-8.
40. Rostand SG, Brown G, Kirk KA, Rutsky EA, Dustan HP.Renal insufficiency in treated essential hypertension. N Engi JMed 1989: 320: 684-8.
41. Pettinger WA, Lee HC, Reich J, Mitchell HC.Long-term improvement in renal function after short-term strictblood pressure control in hypertensive nephrosclerosis.Hypertension 1989-13 (suppl l): 766-72.
42. Ruilope LM, Alcazar JM, Hernandez E, Moreno F, Martinez MA, Rodicio JL. Does an adequete control of bloodpressure protect the kidney in essential hypertension? JHypertens 1990: 8: 525-31.
43. Friedman PJ. Serum creatinine: an independentpredictor of survival after stroke. J Intern Med 1991: 229: 175-9.

Взято з Neth J Med 1995-47: 199-204