Кровотечі з травного тракту

Відео: 17.11.2016 Шлунково-кишкові кровотечі

• Кривава блювота - рвотаалой або зміненої кров`ю ( «кавовою гущею») - вказує на кровотеченіеіз джерела проксимальніше зв`язки Трейтца.
• мелена - змінена (чорна, баріться) кров, що виділяється з прямої кишки (> 100 мл кровіза одну дефекацію), зазвичай виникає при кровотечі проксимальніше связкіТрейтца, але може відбуватися і з висхідній товстої кишки-псевдомеленавизвана вживанням препаратів заліза, вісмуту, лакриці, а також буряків, чорниці, лохини, деревного або тваринного вугілля.
• Кров`янисті випорожнення:виділення калових мас яскраво-червоного або каштанового кольору зазвичай указиваетна кровотеча нижче зв`язки Трейтца, але може бути і наслідком бистрогокровотеченія з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (> 1000 мл).
• Позитивна Пробан приховану кров в калі (Див. Гл. 136).
• Залозодефіцитна анемія(Див. Гл. 134).

Відео: TRIGGER Переливання крові при гострій кровотечі з верхнього травного тракту

Зміни гемодинаміки -зниження АТ більш ніж на 10 мм рт. ст. при орто-статичної пробі указиваетна зниження ОЦК> 20% (а також непритомність, запаморочення, нудота, пітливість, спрага).

Шок - систолічний АТ <100 мм рт. ст. обычно указывает на снижение ОЦК > 30% (а також бледнаяхолодная шкіра).

Лабораторні дані - гематокрітможет відбивати вираженості крово- втрати через відстроченого транспортажідкості з позаклітинного простору. Помірно виражені лейкоцитоз ітромбоцітоз. Підвищення вмісту азоту сечовини в крові характерно длякровотеченія з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Несприятливі прогностіческіесімптоми - вік старше 60 років, супутні захворювання, коагулопатія, імунодефіцит, шок, повторне кровотеча, початок кровотечі в лікарні, кровотеча з варикозних вен, ендоскопічні ознаки свіжого кровотечі (наприклад, «видимий посудину») в основі виразки (див. Нижче) .

Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

Найбільш часті причини

Виразкова хвороба, гастрит (алкоголь, аспірин, нестероїдні протизапальні засоби, стрес), езофагіт, синдром Маллорі-Вейсса (разривслізістой оболонки шлунка в кардіальним відділі через напруження при блювоті), варикозне розширення вен стравоходу або шлунка.

Менш часті причини: заглативаніекрові (носова кровотеча), пухлина стравоходу, шлунка або кишечника, гіпертрофічна гастропатія (хвороба Менет-оіе), аневризма аорти, аортотонкокішечнийсвіщ, порок розвитку судин, теле-ангіектази (хвороба Ослера-Ранд-Вебера), синдром Дьелафуа ( ерозія артеріальної гілки підслизового шару шлунка) -васкуліт- дисплазії сполучної тканини (еластична псевдоксантома, синдром Елерса-Данло) - діскразіі крові, нейрофіброма, амілоїдоз, гемобілія (біліарного походження).

діагностика

Проводиться тільки після улучшеніяпоказателей гемодинаміки (див. Нижче).

• Анамнез і огляд: пріеммедікаментов (високий ризик кровотечі з верхніх і нижніх відділів ЖКТна тлі прийому аспірину і НПЗЗ), виразка в минулому, кровотеча в анамнезі, спадковість, симптоми цирозу, васкуліту і т. Д.

• Аспірація шлункового содержімогочерез назогастральний зонд і дослідження на наявність крові при подозренііна кровотеча з верхніх відділів ЖКТ- можливий псевдонегативну результатпрі припинення кровотечі.

• Ендоскопія: точність> 90%, дозволяє оцінити джерело кровотечі і можливість терапевтіческоговмешательства- обов`язково при підозрі на варикозне розширення, аортокішечнийшунт- дозволяє виявити уражену артерію в кратері виразки - ознака високогоріска (50%) повторного кровотечі.

• Рентгенологічне ісследованіеверхніх відділів шлунково-кишкового тракту з барію сульфатом- ідентифікація поразки з точностью80%, хоча джерело кровотечі не завжди вдається установіть- служить альтернатівойендоскопіі при хронічному інтенсивному кровотечі.

• Селективна мезентеріальнаяартеріографія - у випадках, коли кровотеча заважає виконанню адекватнойендоскопіі.

Радіонуклідне сканування (мічені ^99mТс еритроцити або альбумін) - застосовується як скринінг-тестдля оцінки можливості проведення арте-ріографіі при переміжному кровотеченіііз неясного джерела.

Кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту

причини

Пошкодження анальної області (геморой, тріщини), травма прямої кишки, проктит, коліт (виразковий коліт, хвороба Крона, інфекційний, ішемічний коліт), поліпи товстої кишки, карцинома товстої кишки, ангіодисплазія (судинна ектазія), дивертикулез, інвагінація, ізольована виразка, діскразіі крові, васкуліт, ДБСТ, нейрофіброма, амілоїдоз, застосування антикоагулянтів.

діагностика

• Анамнез і фізикальний огляд.

• Огляд анальної області, прямий і сигмоподібної кишки: виключити геморой, тріщини, виразку, проктит, пухлина.

• Аспірація вмісту желудкачерез назогастральний зонд (при підозрі на кровотечу з верхніх отделовЖКТ краще виконати ендоскопію).

• Клізма з барію сульфатомне грає ролі при активному кровотечі.

• Артеріографія (якщо інтенсівностькровотеченія вище 0,5 мл / хв, може знадобитися попереднє радіонуклідноесканірованіе як при кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту): дозволить определітьместо кровотечі або патологічні зміни в посудині.

• Колоноскопія: оптімальнийметод, але нездійсненна при масивній кровотечі.

• Діагностична лапаротомія (останній засіб).

окультне кровотеча

Найчастіше з тонкої кішкі.Ісследуют тонку кишку рентгенологічно після її контрастування (осторожнаяінтубація тонкої кишки через рот і контрасти-вання барію сульфатом), сканування області дивертикула Меккеля, ендоскопія тонкої кишки або пробнаялапаротомія з интраоперационной ентероскопія.

лікування

• Необхідно введення растворовв центральну вену через катетер 14-18 розміру, особливо у хворих з вираженнимкровотеченіем і поразкою серця-моніторування важливих показників життєдіяльності, обсягу сечовиділення, гематокриту (його зниження може відставати). Промиваніежелудка готує його до ендоскопіі- введення холодного сольового раствораможет лизировать згустки, тому краще рідина кімнатної температури.Для захисту дихальних шляхів може знадобитися інтубація трахеї.

• Замовити і подготовітьк переливання кров - 6 доз при масивній кровотечі (1 доза = 450 мл).

• Розглянути целесообразностьоператівного втручання.

• Необхідно поддержіватьуровень АТ введенням ізотонічного сольового розчину, альбуміну, свежезамороженнойплазми при цирозі, потім еритроцитної масою, якщо вона доступна (цельнуюкровь застосовувати при масивній кровотечі) - тримати гематокрит на рівні> 0,25-0,30.

• Свіжозаморожена плазмаі вітамін К (10 мг підшкірно або внутрішньовенно) у хворих на цироз печеніпрі коагулопатии.

• Внутрішньовенне введення препаратовкальція (наприклад, до 10-20 мл 10% розчину кальцію глюконату в теченіе10-15 хв), якщо падає вміст кальцію в сироватці крові (через переліваніяцітратной крові).

• Емпірична лекарственнаятерапія (антациди, Н₂-гістаміноблокатори, омепразол) НЕ імеетпреімуществ- пропранолол або надолол в дозах, достатніх для уменьшеніяріска повторного або первинного варикозного кровотечі з вен стравоходу (не застосовувати під час кровотечі) - ці-нілестрадіол (0,05) або норетистерон (1,0 мг всередину 1 раз / добу) можуть запобігти повторному кровотеча ізучастков ангіодісплазіі в шлунково-кишковому тракті, особливо у хворих з хронічною почечнойнедостаточности. Спеціальні лікувальні заходи. Варикозне розширення вен: внутрішньовенно вазопресин (0,4-0,9 ОД / хв) з нітрогліцерином внутрішньовенно, під язик або накожно, щоб підтримати систолічний АТ> 90 мм рт. ст., тампонада за допомогою зонда Сенгстакена-Блекмора, ендоскопічне склерозірованіеілі локальна перев`язка судин (див. гл. 120) - виразка з видимим сосудомілі активним кровотечею - біполярна ендоскопія з теплової або лазернойкоагуляціей або ін`єкції адреналіна- гастрит: емболіза-ція або введеніевазопрессіна в ліву шлункову артерію- дівертіку-ліз: мезентеріальнаяартеріографія з внутрішньоартеріальним введенням вазопрессіна- ангіодисплазія:біполярна колоноскопія і (або) лазерна коагуляція, патологіческіепроявленія можуть зменшитися після заміни стенозированного аортальногоклапана.

Показання для термінової операції: чи не регульоване або продовження кровотечі, виражене повторне кровотеча, аортокішечная фістула. При некупируемом кровотечі з варикозних венпоказано транс-яремний внутрипеченочное портосистемного шунтування (ТВПШ).

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)