Біль у черевній порожнині

Відео: Причини болю і бурчання в животі (шлунок, кишечник)

Викликається разнообразниміпрічінамі, їх діапазон коливається від гострих, загрозливих для життя катастроф, до функціональних розладів і поразки декількох систем організма.Прі гострого болю треба швидко визначити її причини і негайно почати леченіе.Более ґрунтовний підхід до діагностики доречний в менш гострих сітуаціях.В табл. 3-1 наведено основні причини болю в черевній порожнині.

Підхід до хворого

Анамнез хвороби і життя.Дуже важливий. Фізикальне дослідження може дезорієнтувати, а лабораторниеі радіологічні дослідження не завжди доступні.

Характерні особенностіабдомінальной болю. Тривалість і характер болю дозволяють судити її походження і серйозності, хоча гостра внутрибрюшная катастрофаможет розігратися і раптово або на тлі хронічного болю.

Тип і локалізація болідают можливість орієнтуватися в природі хвороби. Вісцеральний біль(В результаті розтягування порожнистих органів) зазвичай нечітко локалізованаі відчувається в центрі живота. Кишкова біль має спастичний характер-якщо вона виникає проксимальніше ілеоцекального кута, то відчувається надпупком або навколо нього.

Біль з товстої кишки проеціруетсяв гіпогастрій і нижні відділи живота. Болі, викликані обструкцією желчнихпутей або сечоводів, зазвичай змушують пацієнтів болісно корчитися, настільки вони інтенсивні.

соматична біль (Пріперітоніте) зазвичай більш гостра і точніше прив`язана до ураженій зоні (острийаппендіціт, розтягнення капсули печінки, нирки або селезінки), усіліваетсяпрі рухах, що змушує хворого уникати їх. Іррадіація діагностіческізначіма: праве плече (гепатобіліарного генез), ліве плече (селезінка), середина спини (підшлункова залоза), бічні відділи живота (про-ксімальниеотдели сечовидільної системи), пахова область (геніталії або дістальниеотдели сечових шляхів).

Фактори, що підсилюють іліоблегчающіе біль. Зв`язок з прийомом їжі (ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, жовчовивідної системи, підшлункової залози, ішемія товстої кишки), дефекацією (колоректальна область), сечовипусканням (сечостатева або колоректальнаязона), дихання (легенево-плевральна, гепатобі-ліарная зони), положеніембольного (підшлункова залоза , шлунково-стравохідний рефлюкс, скелетниемишци), менструацією (ураження тубооваріальні або ендометрія, включаяендометріоз), фізична активність (ішемія коронарних і мезентеріальнихартерій, скелетні м`язи), прийомом медикамен тов або особливої їжі (нарушеніемоторікі, непереносимість їжі, шлунково-стравохідний рефлюкс, порфірія, недостатність надниркових залоз, кетоацидоз, токсини), стресом (нарушеніемоторікі, захворювання, викликані кислотно-пептическим фактором).

Таблиця 3-1 Найбільш часті прічіниболей в животі

b> Запалення слизовоїоболонки або мускулатури порожніх внутрішніх органів: захворювання, обусловленниекіслотно-пептическим фактором (виразки, ерозії, запалення), геморрагіческійгастріт, шлунково-стравохідний рефлюкс, апендицит, дивертикуліт, холецистит, холангіт, запальні процеси в товстій кишці (хвороба Крона, НВК, синдром Бехчета), інфекційний гастроентерит, мезентеріальні лімфаденіт, коліт, цистит, пієлонефрит.

Вісцеральний спазм ілірастяженіе: обструкціякішечніка (спайки, пухлина, інвагінація), аппендікулярная обструкція (у результаті запалення червоподібного відростка), утиск грижі, сіндромраздраженія товстої кишки (м`язова гіпертрофія і спазм), гостра обструкціяжелчних шляхів, закупорка протоки підшлункової залози (хронічний панкреатит, камінь), закупорка сечоводу (камінь , тромб), трубна вагітність.

Судинні розлади:мезентериальная тромбоемболія (артеріальна і венозна), расслаіваніеілі розрив стінки артерії (наприклад, аневризма аорти), закупорка вследствіенаружного здавлення або перекручування (заворот, грижа, пухлина, інвагінація), гемоглобінопатії (особливо серповидно-клітинна анемія).

Розтягування або воспаленіесерозних оболонок внутрішніх органів: капсули печінки (гепатит, кровотеча, пухлина, синдром Бадда-Кіарі, синдром Фітц-Хью-Кур-тиса: гонококковийперігепатіт), розтягнення капсули нирки (пухлина, інфекція, інфаркт, венознийтромбоз), капсули селезінки (кровотеча, абсцес, інфаркт), поджелудочнойжелези (панкреатит, псевдокісти, абсцес), яєчника (кровотеча в кісту, ектопічна вагітність, абсцес).

перитоніт: бактеріальнаяінфекція (запалення органів малого таза, інфікований асцит), інфаркткішкі, хімічне роздратування, панкреатит, перфорація порожнього органа (особенножелудка або дванадцятипалої кишки), реактивне запалення (прілежащійабсцесс, дивертикуліт, плевропульмональний інфекція), серозит (ДБСТ, семейнаясредіземноморская лихоманка).

Поразки передній брюшнойстенкі: травми, грижі, інфекція і запалення м`язової тканини, гематома (травма, антикоагулянтна терапія), спайковий процес. токсини: свінцовоеотравленіе, укус павука «Чорна вдова».

Метаболічні розлади:уремія, кетоацидоз (діабетичний, алкогольний), криз при недостаточностінадпочечніков, порфірія, ангіоневротичний набряк (дефіцит С-естерази), наркотична «ломка».

Неврологічні патологіческіесостоянія: Herpes zoster, tabes dorsalis, каузалгия, здавши-ня ілівоспаленіе спінальних корінців (артрит, грижа Шморля, пухлина, абсцес), психогении.

Иррадиирующая біль: ізсердца, легенів, стравоходу, геніталій (наприклад, ішемія міокарда, пневмонія, пневмоторакс, ТЕЛА, езофагіт, спазм або розрив стравоходу).

Пов`язані з болем симптоми:лихоманка або озноб (інфекція, запальні захворювання, інфаркт), виснаження (пухлина, запальні захворювання, порушення всмоктування, ішемія), нудота або блювота (непрохідність, інфекція, запальні захворювання, порушення обміну), дисфагія (стравохід), швидке насичення (шлунок) , кроваваярвота (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка), запор (колоректальна, перианальная, сечостатева області), жовтяниця (гепато-біліарної зона, гемоліз), діарея (запальні захворювання, інфекція, маль-абсорбція, ішемія, мочеполоваяобласть), дизурія та і гематурія, виділення з піхви або уретри (мочеполоваязона), ураження шкіри, суглобів і (або) очей (запальні захворювання, бактеріальна або вірусна інфекція).

Сприятливі фактори.Спадковість (запальні захворювання, пухлини, панкреатит), артеріальна гіпертензія (ішемія), цукровий діабет (порушення моторики, кетоацидоз), ДБСТ (серозит, порушення моторики), депресія (пухлини, нарушеніямоторікі), куріння (ішемія), недавнє припинення куріння (воспалітельниезаболеванія ), етанол (ураження печінки і жовчовивідних шляхів, панкреатит, захворювання, викликані кислотно-пептическим фактором).

Фізикальне дослідження.Огляд живота в зв`язку з перенесеними травмою або оперативним втручанням-здуття, наявність рідини або повітря-біль безпосередня, отраженнаяі іррадіірующая- розміри печінки і селезінки шуми, в тому числі патологіческіекішечние шуми- грижі. Ректальне дослідження для пошуку патологіческіхізмененій, болі при огляді, кров (в явній або прихованій формі). Дуже важноісследовать тазові органи у жінок. Загальна обследованіе- виявлення прізнаковнестабільності гемодинаміки, розладів КОС, порушень харчування, коагулопатій, порушень артеріального кровообігу і функцій серця, ураження печінки, лімфаденопатії, поразок шкіри.

Рутинні лабораторниеі рентгенологічні дослідження. Вибір визначається клінічною ситуацією (інтенсивність болю, раптовість початку). Включає клінічний аналіз крові, визначення електролітів сироватки, цукру крові, біохімічних показателейфункціі печінки, нирок, підшлункової залози, коа-гулограмму- рентгенологіческоеісследованіе органів грудної клітини для виявлення ураження серця, середостіння, плеври- ЕКГ для виключення ураження серця, що супроводжується іррадіаціейболі- рентгенограму черевної порожнини для оцінки зсуву товстої кишки, розтягування тонкої кишки, наявності рідини і газу, вільного газу в брюшнойполості, розмірів печінки, конкрементів (біліар-н Перші, ниркові камені, хроніческійпанкреатіт).

спеціальні дослідженняможуть включати УЗД черевної порожнини (найбільш інформативно для оценкіжелчних шляхів, жовчного міхура, печінки, нирок) - шлунково-кишкова рентгеноконтрастноеісследованіе з барію сульфатом (пасаж контрасту по стравоходу, шлунку, дванадцятипалої і тонкої кишці, клізма з барію сульфатом для контрастірованіятолстой кишки) - гастродуоденоскопию , колоноскопію, ректороманоскопію- компьютернуютомографію, МРТ, холангиографию, ангіографію, сканування з радіонуклідамі.В окремих випадках потрібно біопсія печінки, підшлункової залози, тканейв черевної полості- лапароскопія і іноді діагностична лапаротомія.

Гостра, катастрофічна біль вбрюшной порожнини

Інтенсивний біль в животі, що почалася раптово, або біль, що виникла на тлі непритомності, ознак сніженіяАД, симптомів інтоксикації, вимагають швидкої оцінки, проведеної в определенномпорядке. Треба мати на увазі наступні патологічні стани: непрохідність, перфорація або розрив порожнього органа, розшарування або розрив великої кровеносногососуда (особливо аневризми аорти), виразковий процес, абдомінальний сепсис, кетоацидоз, надниркових криз.

Короткий анамнез хвороби фізикальнедослідження. Звертають увагу на наявність гіпотермії, гіпервентиляції, ціанозу, безпосередньої або відображеної болю в животі, пульсуючих утворень в черевній порожнині, кишкових шумів, асциту, крові прямій кишці, хворобливості при дослідженні органів малого таза і прямоїкишки, ознак коагулопатії. Корисні наступні лабораторні дослідження: визначення гематокриту (може бути нормальний при гострій кровотечі іповишен при дегідратації), число лейкоцитів, КОС, електроліти сироватки, азот сечовини, креатиніну, цукор крові, ліпаза і амілаза, загальний аналіз мочі.Рентгенологіческое дослідження включає рентгенограми черевної порожнини горизонтальному і вертикальному положенні (ліва бічна горізонтальнаяпозіція, якщо права неможлива) для оцінки діаметра товстої кишки іналічія вільного газу в черевній порожнині, а також горизонталь ий боковойснімок для оцінки діаметра аорти. Лапароцентез або перитонеальний лаважпрі травмі дозволяють виключити кровотеча або перитоніт. УЗД брюшнойполості - для підтвердження діагнозу абсцесу, холециститу, гематоми, определеніядіаметра аорти.

Невідкладна терапія включаетвнутрівенное введення рідини, корекцію розладів КОС, що загрожують життю, і прийняття рішення про необхідність екстреного оперативного втручання-через деякий час важливо повторно проаналізувати ситуацію (бажано, щоб це зробив той же лікар). До встановлення діагнозу і прийняття планалеченія наркотичні анальгетики застосовувати не можна, так як вони маскіруютсімптоматіку, що може відстрочити необхідне втручання.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)