Пухлини шлунково-кишкового тракту

Відео: Лікування пухлин шлунково-кишкового тракту

карцинома стравоходу

Посідає п`яте місце средіпрічін раку у чоловіків, у жінок зустрічається рідше. Найбільша частота отмеченав окремих районах Китаю, Ірану, Афганістану, Сибіру, Монголії. У СШАліца негроїдної раси уражаються частіше, ніж особи білої раси, зазвичай, в шестойдекаде життя або пізніше-5-річна виживаність 5%.

патологія

85% - плоскоклеточная карцинома, характерна локалізація в верхніх ²/₃ піщевода- 15% - аденокарцинома, зазвичай в дистальної третини, з`являється в області ціліндріческойметаплазіі (синдром Барретта), залізистої тканини або як пряме распространеніепроксімальной аденокарциноми шлунка-рідше, лімфома і меланома.

Етіологія і фактори ризику

Причина не ізвестна- основниефактори ризику для плоскоклітинної карциноми: зловживання алкоголем, куріння (їх комбінація посилює онкогенное дію) - інші чинники ризику: прийом всередину лугів і стриктура стравоходу, вплив радіації, рак вобласти голови і шиї, ахалазія, куріння опіатів, синдром Пламмер - Винсона, кератодермія, хронічне споживання вкрай гарячого чаю, недостаточностьвітаміна А, цинку, молібдену. Синдром Барретта - фактор ризику развітіяаденокарціноми.

Клінічні прояви

Прогресуюча дісфагіяначінается з труднощі ковтають твердої їжі, потім жідкостей- бистроепохуданіе, біль в грудній клітці (при медіасті-ному поширенні), біль при ковтанні, аспірація в легені (обструкція, тра-хеопіщеводний свищ), захриплість (параліч гортанного нерва), гіперкаль -ціемія (секреціяПТГ-подібних пептидів плоскоклітинним карциномами) - рідкісні, але тяжелиекровотеченія- при обстеженні карциному часто пропускають.

діагностика

Контрастування двома глоткамівзвесі барію сульфату застосовують для скри-нінга- фіброезофагоскопія - болеечувствітельний метод-патологічні зміни визначають, поєднуючи ендоскопіческуюбіопсію і цитологічне дослідження зіскрібка зі слизової оболонки (каждийметод окремо не володіє достатньою чутливістю) - КТ і ендоскопіческаяультрасонографія - цінні методи для визначення локального і узловогопораженія .

лікування

Хірургічна резекція возможнатолько у 40% хворих, поєднується з високою частотою ускладнень (свищ, абсцес, аспірація). Плоскоклітинна карцинома: хірургічна резекціяпосле хіміотерапії (5-флюороураціл, цисплатин) продовжує життя і повишаетвозможность лікування. Аденокарцинома: резекція рідко виполніма- менш "/₅ хворих з пухлинами, що підлягають резекції, живуть дольше5 років. Паліативні заходи включають лазерне видалення, механіческуюділатацію, рентгенотерапію і шунтування пухлини спеціальним протезом.Гастростомія і еюностомія часто необхідні для забезпечення харчування хворого.

карцинома шлунку

Зазвичай широко распространенав світі, з найбільшою частотою вона зустрічається в Японії, Китаї, Чилі, Ірландії-захворюваність за останні 60 років в світі знизилася, в США - в 8 раз-карціномапоражает шлунок в 2 рази частіше, ніж стравохід. Співвідношення між мужчінаміі жінками 2: 1 пік захворюваності - шоста і сьома декади життя-свише5 років виживають менше 15% хворих.

Етіологія і фактори ризику

Причина не ізвестна- чащевстречается серед населення з низькими соціально-економічними умовами, для визначення впливу навколишнього середовища на пухлини слід вивчати здоровьепереселенцев і їх нащадків. Вживання нітратів, копченостей, соленойпіщі корелює з високою частотою захворювання-підвищена захворюваність близьких родичів хворих. Інші фактори ризику: атрофічний гастрит, інфікування Helicobacter pylori- гастректомія по Більрот II, гастроеюностомія, аденоматозні поліпи шлунка, перніціозна анемія, гіперпластичні поліпижелудка (останні два супроводжують атрофічний гастрит), хвороба Менетрие-слабо виражений ризик в осіб з групою крові А.

патологія

Аденокарцинома приблизно в90% - зазвичай локальна (полипозная, виразкова), в% ^слУчаев поражаетантральний відділ або малу кривизну, часто покривається виразками ( «інтестінальнийтіп») - рідше спостерігається дифузне інфільтративне (пластичний лініт) або поверхневе поширення (дифузне ураження частіше у молодих хворих, має несприятливий прогноз) - первинно поширюється в регіональниелімфатіческіе вузли, печінку, брюшіну- системне поширення не характерно-лімфома налічує 7% (частіше локалізується екстранодальна у осіб без нарушеніяіммунного статусу) - лейоміосаркома становить менше 3% від злокачественнихобр азованій шлунка.

Клінічні прояви

Найбільш типові: прогрессірующійдіскомфорт у верхній половині живота, що супроводжується схудненням, анорексією, тошнотой- гострі або хронічні кровотечі з шлунково-кишкового тракту (виявлення слизовоїоболонки) - дисфагія (ураження кардії) - блювота (пилорический відділ і шірокаядіссемінація) - почуття швидкого насичення. Обстеження в ранні стадіізаболеванія часто вже не ефективно-пізніше відзначають хворобливість в областіжівота, блідість і кахексию (найзагальніші ознаки) - пухлина не всегдапальпіруется- метастазування може проявлятися гепатомегалією, асцитом, аденопатией в лівій надключичній або сходовій зонах, періумбілікальной, овариальной або преректальной пухлинами, невисокою лихоманкою, ізмененіямікожі (вузлики, дерматоміозит, acanthosis nigricans або множинний себоррейнийкератоз).

Лабораторні дані: железодефіцітнаяанемія у ²/₃ хворих- прихована кров у калі у 80% Режим, поєднання з панцитопенией і мікроангіопатичною гемоли-тіческойанеміей (інфільтрація кісткового мозку), лейкемоїдна реакція, мігрірующійтромбофлебіт або acanthosis nigricans.

діагностика

Подвійний ковток суспензії баріясульфата застосовується для скрінінга- гастроско-Пія - більш чувствітельнийі специфічний метод-патологічні зміни визначають біопсією і цітологіческімісследованіем соскобов слизової оболочки- поверхнева біопсія менеечувствітельна в діагностиці лімфом, часто подслізістих- важливо провестідіфференціальную діагностику між доброякісними і злокачественниміязвамі шлунка, з подальшим обстеженням хворого і контрольними біопсіямідля докази загоєння виразки.

лікування

Аденокарцинома: гастректоміялішь дає шанс на ізлеченіе- пухлини рідко обмежуються межами слизовоїоболонки, в цих випадках резекція дає лікування у 80% хворих-глубокаяінвазія, метастази в лімфатичні вузли, зменшують 5-річне виживання до20% у хворих з пухлинами, що підлягають резекції, при відсутності очевідногометастатіческого распространенія- КТ і ендоскопічна ультразвукова ехографіяпомогают у визначенні показань до резекції пухлини. Паліативна терапіядля полегшення болю, усунення наслідків обструкції і кровотечі включаетхірургіческое втручання, ендоскопічну дилатацію, променеве лікування хіміотерапію.

лімфома: резекціяопухолі показана у ²/₃ хворих і веде до 50% пятілетнемувижіванію- лімфому шлунка, яка не підлягає резекції, піддають облученіюі хіміотерапії, тривалий виживання при цьому не характерно. Лейоміосар-кома: резекція - радикальний метод у більшості хворих.

Доброякісні пухлини шлунка

Зустрічаються рідше злокачественних.Среді доброякісних утворень шлунка найбільш характерні гіперпластіческіеполіпи- рідше спостерігають аденоми, гамартоми і лейоміоми- 30% аденом і случайнихгіперпластіческіх поліпів піддаються малігнізаціі- поліпозні синдроми, включаючи синдром Пейтца - Егерса і сімейний поліпоз (гамартоми і аденоми), синдроми: Гарднера ( аденоми) і Кронкайта - Канада (кістозні поліпи). Див.нижче розділ «поліпи товстої кишки».

Клінічні прояви

Захворювання зазвичай протекаетбессімптомно, можливі кровотечі. Хворі скаржаться на чувствонеопределенного дискомфорту в епігастраль-ної області.

лікування

Ендоскопічне або хірургіческоеудаленіе.

Пухлини тонкої кишки

Клінічні прояви

Пухлини тонкої кишки рідко складають 5% від всіх новоутворень ЖКТ- зазвичай проявляються кровотечею, болем у животі, схудненням, лихоманкою або обструкцією кишечника (перемежающейсяілі постійної). Частота розвитку лімфом підвищена у хворих з глютеновойентеропатіей (целіакія) - хворобою Крона тонкої кишки, а також на СНІД, послетрансплантаціі органів, при аутоімунних захворюваннях.

патологія

Як правило, пухлини доброякісні-найбільш типові аденоми (зазвичай дуоденальні), лейоміоми (інтрамуральні) і ліпоми (клубові) - 50% злоякісних пухлин відносяться до аденокарцином, знаходяться зазвичай в дванадцятипалій кишці (або у ампули дуоденальногососочка) або проксимальному відділі тонкої кишки, часто співіснують з доброкачественниміаденомамі- первинні інтестинального лімфоми (неходжкінські) составляютоколо 25% і з`являються як локальне утворення (західний тип) або діффузнаяінфільтрація (середземноморський тип) - ІММ унопроліфератівное заболеваніетонкой кишки (хвороба а-ланцюгів) може проявлятися мальабсорбціей- карціноідниеопухолі (зазвичай безсимптомні) іноді викликають кровотечу або інвагінацію-Карцев-ноідний синдром, з метастатичним поширенням в печінка лейоміосаркоминаблюдаются рідше і часто вже великі, коли їх діагностують.

діагностика

^ -ендоскопія і біопсія -предпочтітельние методи для розпізнавання опухо-єї в дванадцятипалоїкишки і проксимальному відділі тощей- з іншого боку, рентгенографіческоеісследованіе з барію сульфатом є найкращим диаг-остіческім тестом-контрастування тонкої кишки високою клізмою періодично виявляє пухлини, невизначені за допомогою рутинної рентгенографії онкой кишки- ангіографіянеобходіма для характеристики судин в пухлини-часто для установленіядіагноза необхідна лапаротомія- КТ дозволяє оцінити розміри освіти (Особливо лімфом).

лікування

Хірургічне удаленіе- ад`ювантнаяхіміотерапія необхідна при локальної лімфоме- не доведена роль хіміо-або променевої терапії в лікуванні інших пухлин тонкої кишки-ні современнойтерапіі для поліпшення перебігу іммунопро-ліфератівних захворювань тонкойкішкі.

Поліпи товстої кишки

трубчасті аденоми

Є у 30% дорослих-мають ніжки або без них, клінічних проявів, звичайно, ні-у 5% больнихположітелен аналіз калу на приховану кров- можуть викликати обструкцію- ріскзлокачественного переродження корелює з розмірами (2%, якщо діаметр1,5 см і 10% , якщо діаметр 2,5 см) і вище у поліпів без ніжки-65 %трубчастих аденом розташовані в ректосігмоідном відділі кишечника-діагнозустанавлівают за допомогою ирригоскопии, ректороманоскопії або колоноскопії.Лікування. Повна колоноскопія виявляє супутні ураження у 30% - ендоскопічна резекція (хірургічна, якщо поліп великих размеровілі недоступний для колоноскопії) з подальшим контролем за допомогою колоноскопіікаждие 2-3 роки.

ворсинчасті аденоми

В основному, легше розпізнаються, ніж трубчасті. Вони не мають ніжки і володіють високим ризиком малігнізації (понад 30% при діаметрі більше 2 см) - частіше розташовані в лівому відділі тонкойкішкі, іноді поєднуються з калієвої секреторною діареєю. лікування: каку трубчастих аденом.

гіперпластичні поліпи

Протікають безсимптомно, являютсяслучайнимі знахідками при колоноскопіі- діаметр рідко перевищує 5 мм-неподвергаются малігнізації і не потребують лікування.

Спадкові поліпозні синдроми

1. Сімейний поліпоз толстойкішкі (СПК): дифузний аденоматозний полі-поз, що охоплює всю толстуюкішку (до декількох тисяч поліпів), успадковується по аутосомно-домінантномутіпу і поєднується з делецией в гені аденоматоз-ного поліпозу товстої кишки-до 40 років злоякісне переродження поліпа в карциному товстої кишки 100 %. лікування: профілактична тотальна колектомія або субтотальнаяколектомія з ілеопроктостоміей у осіб молодше 30 років-виконання субтотальнойрезекціі дозволяє уникнути ілеостоміі, але необхідно регулярне врачебноенаблюденіе з проктоскопіческім контролем- показана пери

одична колоноскопія іліежегодная іригоскопія як скринінг сибсов і нащадків хворих з СПК, що не досягли 35-річного віку.

2. Синдром Гарднера: разновідностьСПК, що поєднується з пухлинами м`яких тканин (епідермоїдні кісти, остеоми, ліпоми, фіброми, дермоіди) - висока ймовірність гастродуоденальних поліпів, ампулярной аденокарциноми. лікування: як при СПК- лікарське наблюденіеза станом тонкої кишки з аналізом калу на приховану кров після колонектомія.

3. Синдром Тюрко: редкійваріант СПК, пов`язаний зі злоякісними пухлинами головного мозку. лікування:як при СПК.

4. неполіпозний синдром:сімейний синдром, який має ризик перетворення в карциному товстої кишки, понад 50% - пік захворюваності на п`ятій декаді життя-пов`язаний з множественниміпервічнимі раковими пухлинами (особливо ендометрія) - аутосомно-домінантнийтіп наследованія- обумовлений порушенням репарації ДНК.

5. Ювеніл`ний поліпоз.Множинні доброякісні гамартоми товстої і тонкої кишки-обичнопроявляются кишковою кровотечею. Інші симптоми: біль у животі, діарея-періодична інвагінація. Рідко рецидивує після видалення, має нізкійріск малігнізації розпадаються аденоматозних поліпів. Проведення колонектомііс профілактичною метою спірно.

6. Синдром Пейтца - Егерса.Множинні гамартоматозние поліпи, повністю охоплюють ШКТ, хотяплотность їх вище в тонкій кишці, ніж в толстой- зазвичай проявляються кровотеченіеміз ЖКТ- дещо підвищений ризик розвитку раку шлунково-кишкового тракту або за його пределамі.Операціі з профілактичною метою не рекомендують.

Рак товстої кишки

Займає друге місце пораспространенності серед злоякісних утворень внутрішніх органовчеловека, дає близько 20% летальності, обумовленої онкологічними заболеваніямів США- число випадків раку товстої кишки драматично зростає у осіб старше50 років, приблизно з однаковою ймовірністю у чоловіків і жінок.

Етіологія і фактори ризику

Причина не ізвестна- повишеніезаболеваемості відзначають в розвинених країнах, урбанізованих областях, в групах населення з високим соціально-економічним рівнем, ризик заболеваніяповишен у хворих з гіперхолестеринемією, ЬС- вплив факторів навколишньогосередовища передбачає вивчення популяції переселенцев- до факторів ризику относятдіету, бідну клітковиною, з високим содер-ием тваринних жирів, хоча прямоедействіе дієти залишається недоказанним- ризик Рака товстої кишки знижує длітельнаядіета з додаванням кальцію і, можли-о, щоденний прие м аспіріна- до группамріска ставляться близькі родичі Ольне, сім`ї з високою частотою случаеврака і хворі, які мають в анамнезі якісні новоообразованій молочноїзалози або статевих органів, а також поліпозні синдроми, більш ніж 10-летнеетеченіе НВК або хвороби Крона, утеросігмоідостомію тривалістю понад 15 років. Пухлини у хворих зі спадковою онкологічної отягощенностьючасто локалізуються в правій половині товстої кишки і зазвичай проявляютсяв віці близько 50 років, часто у хворих з бактеріємією Str. bovis.

патологія

У більшості випадків аденокарцинома-75% розташовані дистально в лівому (селезінковому) вигині ободової кишки (за винятком пов`язаних з поліпозом або спадковими раковими синдромами)-можуть бути поліпоїдним, з широкою основою (без ніжки), грібовідниміразрастаніямі або перетяжкамі- підтип і ступінь диференціювання НЕ корреліруютс перебігом захворювання. Ступінь інвазивності, яка визначається на операції (класифікація Dukes), служить єдиним критерієм прогнозу: 90% 5-летнеговижіванія для раку, що визначається в слизової і підслизової оболонках (стадія А) - 70-85% з поширенням на м`язовий (стадія В1) або серозний ( стадія В2) шар (виживання в цих групах погіршується при пенетрації опухольюжіровой тканини, навколишнього товсту кишку) - 30-60% із залученням регіональнихлімфатіческіх вузлів (стадія с виживання в цій групі краще з вовлеченіем5 лімфатичних вузлів) - 5% - з віддаленими метастазами ( наприм р, в печінку, легені, кістки- стадія D). Ректосігмо-ідние пухлини можуть метастазіроватьв легкі раніше інших, внаслідок системного паравертебрального венозногодренірованія цій галузі. Інші критерії поганого прогнозу: рівень карціноембріональногоантігена в сироватці крові перед операцією> 5 нг / мл (> 5 мкг / л), нізкаядіфференціровка клітин під час гістологічного дослідження, перфорація кишечника, венозна інвазія, пенетрація в сусідні органи, анеуплоідія, спеціфіческіеделеціі в хромосомах 5,17 , 18 і мутація газ протоонкогена, 15% мають дефекти відновленні ДНК.

Клінічні прояви

Для ракових пухлин, локалізованнихв лівій половині товстої кишки, найбільш типовими є: кровотечі з прямоїкишки, порушення функції кишечника (запор, переміжна діарея, тенезми), а також біль у животі або спіне- для новоутворень сліпий і восходящейободочной кишки характерні симптоми анемії, позитивний результат аналізана приховану кров в калі, похуданіе- інші ускладнення: перфорація, свищ, заворот кишок, пахова грижа- лабораторні дані: анемія в 50% пораженійв правій половині товстої кишки.

діагностика

Ранній діагностиці помогаетскрінінг осіб без симптомів захворювання на наявність прихованої крові в калі (див. Нижче). Більше половини всіх злоякісних утворень товстої кішкінаходітся в межах достигаемости 60-сантиметрового ректороманоскопа-повітряно-контрастна клізма з барію сульфатом дозволяє виявити 85% раковихопухолей товстої кишки, що знаходяться поза досяжністю ректороманоскопа-колоноскопія - більш чутливий і специфічний метод, позволяющійосуществіть біопсію пухлини і одночасно видалити поліпи , хоча метод требуетбольшіх витрат.

лікування

Локальне ураження: резекціясегмента товстої кишки, що містить опухоль- предоперационная подготовкаучітивает прогноз і хірургічний підхід і включає повну колоноскопію, рентгенографію грудної клітини, біохімічні печінкові проби, уровенькарціноембріонального антигену в плазмі крові і, можливо, абдомінальнуюКТ. Резекція ізольованих метастазів в печінку можлива в окремих випадках-ад`ювантна променева терапія на область тазу (з одночасною хіміотерапіейілі без неї) знижує частоту місцевих рецидивів карциноми прямої кишки (неточевідного впливу на виживання) - рентгенотерапія неефективна при проксімальнорасположенних опухолях- ад`ювантна хіміотерапію (5-ФУ і левамізол) пріменяютдля зменшення частоти рецідірованія пухлин стадії С (можливо улучшеніевижіванія) - періодичне визначення рівня карциноембріональний антігенав сиворо ке крові необхідно для подальшої терапії та визначення рецідівірованія.Врачебний контроль після радикальної резекції: щорічне виконання печеночнихпроб, повний аналіз крові, рентгенологічне або колоноскопіческого обстеження протягом року, при нормальних показниках, дослідження повторюють каждие3 року з рутинним проміжним скринінгом (див. нижче) - при обнаруженііполіпов обстежують як в перший рік після резекції. Прогресуюча пухлина (місцево-нерезеціруемая або метастатична): системна хіміотерапія (5-фторурідіні фолієва кислота), внутріарте-риальная хіміотерапія (флоксуридину) і (або) рентгенотерапія надають паліативне вплив на симптоми хвороби.

профілактика

Рання діагностика карціномитолстой кишки може бути полегшена за допомогою рутинного скринінгу калу наскритую кров (Hemoccult II, Colo-Test і ін.) - однак чувствітельностьдля карциноми становить тільки 50% - специфічність для пухлини або поліпа- 25-40%. Хибно позитивні результати при вживанні червоного м`яса, заліза, аспіріна- кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Ложноотріцательниерезультати - прийом вітаміну С, що чергується кровотеча. Щорічне пальцевоеісследованіе і аналіз калу на приховану кров рекомендують для хворих старше40 років- скринінг за допомогою гнучкого ректороманоскопа кожні 3 роки после50 років- ці дослідження виконують раніше у осіб з груп підвищеного ризику (див. Вище). Ретельне обстеження всіх осіб з позитивними результатаміаналіза калу на приховану кров (ректороманоскопія і іррігоско-Пія або однаколоноскопія) виявляє поліпи в 20-40% і карциному, приблизно, В5% - скринінг осіб без симптомів дозволяє здійснити ранню діагностікурака товстої кишки (тобто самій ранній стадії за класифікацією Dukes) ідостігнуть найбільш високого відсотка радикальних резекцій- уменьшеніеобщей летальності від карциноми товстої кишки спостерігають лише після 13 летврачебного контролю. Більш інтенсивне обстеження близьких родственніковбольних з карциномою товстої кишки часто включає скринінг за допомогою іррі-госкопііілі колоноскопії осіб старше 40 років.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)