Герпетические інфекції

Відео: Герпетична інфекція

Віруси простого герпесу (Herpessimplex)

Геном вірусу простого герпесапредставляет собою молекулу двуспиральной лінійної ДНК, в якій закодірованоболее 60 генних продуктів. Серологічні властивості вірусів герпесу разлічни.Оні розділені на два антигенних типу: ВПГ-1 і ВПГ-2. Геноми ВПГ-1 і ВПГ-2пріблізітельно на 50% гомологічних. ВПГ-інфекція деяких клітин НС, зокрема, нейронів, не призводить до їх гібелі- вірусний геном поддержіваетсяв клітці в репресованого стані, що названо латентностью. Процессактіваціі вірусного генома, що веде до вірусної реплікації, що визиваетновие вірусні висипання, називається реактивацией.

патогенез

Вірус проникає в організм людини через слизові оболонки і ділянки пошкодженої шкіри. У клеткахепідерміса і дерми починається процес реплікації вірусу. Незалежно отналічія клінічно значущих ушкоджень покривів організму може вознікнутьінфекція чутливих і автономних нервових закінчень. Спочатку реплікаціявіруса відбувається в гангліях і в навколишніх тканинах, а потім распространяетсяпо периферичних чутливих волокнах. Механізм реактивації вірусанеізвестен, в той же час такі стимули, як ультрафіолетові промені, іммуносупрессориі травми шкіри або ганглія впливають на цей процес.

Епідеміологія

Інфікування ВПГ-1 проісходітчаще і в більш ранньому віці, ніж інфи-Цірованіе ВПГ-2. У віці 50 років у 90% дорослих в організмі є антитіла до ВПГ-1. До пубертатногоперіода антитіла до ВПГ-2 відзначаються далеко не у всіх. У клініках по планірованіюсемьі у 20-30% жінок виявляють антитіла до ВПГ-2, хоча тільки у 10% з них в анамнезі є захворювання статевих шляхів. У дорослих, поступающіхв клініку хвороб, що передаються статевим шляхом, антитіла до ВПГ-2 відмічені 50%. Інкубаційний період варіює від 1 до 26 діб (в середньому 6-8 діб) .ВПГ-інфекція передається шляхом контакту з ділянками явного пошкодження покрововілі з людиною, що виділяють віруси, без будь-яких клінічних сімптомов.Передача вірусу відбувається активніше при більш серйозному пошкодженні покривів .

Клінічні прояви

Інфекція ротової порожнини області особи. Гінгівіт, стоматит і фарингіт - найбільш часті клініческіепроявленія першого епізоду ВПГ-1 і найчастіше зустрічаються у дітей і молодежі.Сімптоматіка: лихоманка, слабкість, біль у м`язах, неможливість приймати їжу, дратівливість, аденопатия тривалістю 3-14 днів. Поразка можетзахвативать тверде, м`яке піднебіння, ясна, язик, губи і тканини обличчя. Реактіваціявіруса супроводжується його безсимптомним виділенням, пошкодженням слізістихоболочек околоротовой області або герпетическим виразкою червоною каймигуб або шкіри обличчя. У хворих з імунодефіцитом, включаючи хворих на ВІЛ-інфекцію, в результаті інфекції ВПГ може розвинутися серйозної поразки слізістихоболочек. У хворих з екземою виникає тяжке ураження лицевої ділянки (герпетична екзема), іноді з дисемінацією у внутрішні органи. Мультіформнаяерітема часто є сусідами з інфекцією ВПГ.

Інфекція ректальної іперіанальной області. ВПГ-1 і ВПГ-2 можуть інфікувати пряму кішкуі перианальную область. Симптоми проктиту, пов`язаного з ВПГ-інфекцією: аноректальної біль, виділення, тепезми, запор з виразковим ураженням слизовоїоболонки протягом останніх 10 см прямої кишки.

Інфекція статевих шляхів(Див. Гл. 46)

Герпетичний панарицій.Симптоми включають: раптова поява набряку, еритему, біль в областіінфіцірованного пальця слідом за прямим його зараженням. Наявність везикул пустул, лихоманка і лимфоаденит роблять цю інфекцію клінічно неотлічімойот банальної піогенной- хірургічне втручання може погіршити ситуацію.

Герпетична інфекціяборцов. Відзначається шкірно-слизової поразку ВПГ-інфекцією груднойклеткі, вушних раковин, особи і рук-такий варіант інфекції описаний у борців-атлетів.

Герпетична інфекціяглаз. У США інфекція ВПГ є найбільш частою причиною пораженіяроговіци, що веде до сліпоти. Герпетичний гепатит супроводжується остримначалом болів, порушенням зору, хемозом, кон`юнктивітом і характернимдревовідним ураженням рогівки. Хоріоретиніт відзначений у новонароджених іліВІЧ-інфікованих як прояв дисемінований інфекції. Гострий некротізірующійретініт - рідкісне, але серйозне прояв ВПГ-інфекції.

Інфекція центральної іперіферіческой нервової системи. ВПГ-енцефаліт - найбільш частий етіологіческійваріант серед гострих спорадичних вірусних енцефалітів в США, прімерно10-20% випадків. З них ВПГ-1 дає 95% випадків. Захворювання частіше всегоотмечается у віці 5-30 і старше 50 років. Симптоматика: гостре началоліхорадкі і локальна неврологічна картина, яка вказує на пораженіевісочной частки. Діагностика може бути виконана після біопсії мозку: наіболеечувствітельний ранній неінвазивний діагностичний метод - обнаруженіеДНК ВПГ в лікворі шляхом полімеразної ланцюгової реакції. При підозрі наВПГ-енцефаліт починають внутрішньовенне введення ацикловіру. ВПГ-Меніни-гіт, зазвичай зустрічається в поєднанні з первинної ВПГ-інфекцією в статевих шляхах, проявляється головним болем, лихоманкою, помірною фотофобией і не імеетневрологіческіх наслідків. Дисфункція вегетативної НС, в особенностісакрального її відділу, відзначена як при ВПГ, так і при інфекції varicella-zoster.Сімптоми: втрата чутливості, поколювання в області промежини іягодіц, затримка сечі, запор, плеоцитоз в лікворі, імпотенція з постепеннимвосстановленіем стану протягом днів і тижнів. Рідко ВПГ-інфекціясопровождается поперечним міелітом з швидко прогресуючим сімметрічнимпаралічом нижніх кінцівок або синдромом Гієна-Барре. При пораженііперіферіческой нервової системи описаний параліч Белла, або краніальний поліневрит, також, можливо, пов`язаний з реактивацией інфекції ВПГ-1.

Поразка внутрішніх органів.Вісцелярна інфекція зазвичай залучає внутрішні органи і вознікаетв результаті віремії. Симптоматика ВПГ-езофа-Гіта: біль при ковтанні, дисфагія, біль за грудиною, схуднення, множинні овальні виразки на ерітематозномфоне з плямистими білими псевдомембраной. Найчастіше втягується дістальнийучасток стравоходу. Діагноз можна поставити після ендоскопічної біопсііс цитологічним і культуральним дослідженням. ВПГ-пневмоніт вознікаетв основному у хворих з вираженим імунодефіцитом. Локальний некротізірующійпневмоніт виникає через поширення герпетичного трахеобронхіта.Гематогенная диссеминация при первинному ураженні шкіри і слизових оболочекведет до розвитку двостороннього інтерстиціального пневмоніту. ВПГ-інфекція-нечастая причина гепатиту. Його симптоми: лихоманка, раптовий под`емуровня білірубіну, сироваткових ами-нотрансфераз і лейкопенія. Може отмечатьсякартіна ДВС-синдрому. Інші прояви поширеного ураження: моноартріт, некроз наднирників, ідіопатична тромбоцитопенія, гломерулонефріт.У хворих з імунодефіцитом можливо досить рідкісне ураження наднирників, підшлункової залози, тонкої і товстої кишки і кісткового мозку.

Герпетична інфекціяноворожденних. У новонароджених молодше 6 тижнів герпетична інфекціячаще вражає внутрішні органи і (або) ЦНС. Без лікування більш чому 70% хворих дітей грудного віку розвиваються диссеминация або сімптомипораженія ЦНС. Джерелом герпетичної інфекції новонароджених служать родовиепуті матері- в 70% випадків етіологічний фактор ВПГ-2.

діагностика

Клінічний діагноз заснована виявленні при соскобах біля основи везикул гігантських многояруснихклеток (препарат Tzanck) або при цитологічних дослідженнях, демонстрірующіххарактерние гігантські клітини або внутрішньоядерні включення. Культуральниеісследованія можуть дати позитивний результат через 48-96 год. Такі методики, як імунофлюоресцентні, ELISA-методи ДНК-гібридизації майже так само чутливі, як виділення вірусів із зони ураження шкіри і слизових оболочек- а методполімеразной ланцюгової реакції може бути більш чутливий. Рестрікціоннийендонуклеазний аналіз вірусної ДНК дозволяє диференціювати ВПГ-1 отВПГ-2. Серологічні дослідження можуть виявити сероконверсії при первічнойінфекціі.

Таблиця 64-1 Лікування при інфекцііВПГ

Герпетичне пораженіекожі і слизових оболонок 

А. Хворі сослабленним імунітетом

1. Гостро протекающійпервий або повторний епізоди хвороби: внутрішньовенно ацикловір (5 мг / кг через8 ч) або ацикловір всередину (400 мг 4 рази на добу протягом 7-10 днів) -усуває біль і прискорює загоєння. При локальних поверхневих пораженіяхнаносят 5% мазь з ацикловіром (Зовіракс) 4-6 разів на добу. Профілактікареактіваціі вірусу: ацикловір внутрішньовенно (5 мг / кг кожні 8 год) або ацікловірвнутрь (400 мг 3-5 разів на добу) - ці заходи запобігають реактіваціюв період підвищеного ризику, наприклад, відразу після трансплантації.

Відео: *** Герпетические Інфекції *** | *** Gerpeticheskie Infekcii ***

Б. Хворі з нормальним імунітетом

1. Герпетіческаяінфекція статевих шляхів

а) Перші епізоди: ацикловір всередину (200 мг 5 разів на добу протягом 10-14 днів). Внутрівенноацікловір (5 мг / кг через 8 ч протягом 5 днів) вводять в важких случаяхілі при неврологічних ускладненнях таких, як асептичнийменінгіт. Пріцервікальной, уретральной або глоткової локалізації ураження показаноместное застосування 5% мазі або крему 4-6 разів на добу протягом 7-10 днів.
б) Рецидивирующая герпетіческаяінфекція статевих шляхів: ацикловір всередину (200 мг 5 разів на добу в теченіе5 днів) - скорочує період клінічних проявів і виділення вірусаво зовнішнє середовище. Не рекомендується використовувати його у всіх випадках. Профілактікарецідівов: щодня ацикловір всередину в капсулах по 200 мг 2-3 рази на добу 400 мг 2 рази на добу або 800 мг всередину щодня - запобігає реактіваціювіруса.

2. Герпетична інфекція ротовойполості і шкіри обличчя

а) Перший епізод: ацикловір всередину (200 мг 4-5 разів на добу).
б) Рецидиви: місцеве прімененіемазі з ацикловіром не дає клінічних результатів. Ацикловір всередину 400мг 2 рази на добу перед інсоляцією і під час неї для профілактики повторногопораженія ВПГ даної області (якщо ВПГ-інфекція пов`язана з сонячними променями).

3. Герпетический панарицій: ацикловір всередину (200 мг 5 разів на добу протягом 7-10 днів).
4. Проктит, обусловленнийВПГ-інфекцією: ацикловір всередину (400 мг 5 разів на добу) скорочує термін болезні.Прі імунодефіцит або у важких випадках ацикловір внутрішньовенно 5 мг / кгчерез 8 ч.
5. Герпетическая інфекціяглаз

Гострий кератит: місцеве застосування тріфлюоротімідіна, відарабін, йодоксуридином, ацікловіраі інтерферону. Може знадобитися санація очі. Місцеве введення стероідовможет погіршити перебіг хвороби.

ВПГ-інфекція ЦНС

А. Герпетіческійенцефаліт: внутрішньовенно ацикловір (10 мг / кг кожні 8 год - 30 мг / кг на добу) протягом 10 днів або відарабін (15 мг / кг на добу) знижує смертність: ацикловір кращий.
Б. Простий асептіческійгерпетіческій менінгіт: немає даних про результати системної протівовіруснойтерапіі. При необхідності призначають ацикловір внутрішньовенно в дозі 15-30мг / кг на добу.
В. Вегетативна радикулопатия: об`єктивна інформація відсутня. 

Герпетична інфекція новонароджених

Внутрішньовенно відарабін (30 мг / кг на добу) або ацикловір (30 мг / кг на добу). Є дані обудовлетворітельной переносимості такої високої дози відарабін новонародженими. 

Герпетична інфекція внутренніхорганов

А. Герпетіческійезофагіт: системне введення ацикловіру (15 мг / кг на добу) підлягає обсужденію.У деяких хворих з помірно вираженим імунодефіцитом успіх пріносітдоза ацикловіру 800 мг всередину 3 рази на добу.
Б. Герпетический пневмоніт: немає даних контрольованих досліджень. Введення ацикловіру в дозі 15 мг / кг на добу. 

Відео: Герпетична інфекція

дисемінована герпетіческаяінфекція

Немає даних контроліруемихісследованій. Можливо внутрішньовенне застосування ацикловіру або відарабіна.Із менший побічної дії ацикловір потребує менше часу. Немає четкіхданних, що терапія зменшує летальність. 

Відео: Герпетична інфекція. Трансфер фактор, Смирнова С.В.

Мультиформна еритема в сочетанііс герпетичної інфекцією

Окремі сообщеніясвідетельствуют, що ацикловір всередину в капсулах 2-3 рази на добу подавляетсімптоматіку хвороби.

Вітряна віспа та оперізувальний лишай

Вітряну віспу і опоясивающійлішай викликає один і той же вірус (ВООГ-вірус), він відноситься до семействугерпес-вірусів. Інфекційними властивостями володіють тільки віріони, покритиеоболочкой.

патогенез

Первинна інфекція пронікаетв організм через дихальні шляхи, слідом за нею розвивається виремия. Механізмиреактіваціі інфекції при оперізуючий лишай невідомі. Припускають, чтопрі вітряної віспи вірус накопичується в задніх корінцях спинного мозку, де і знаходиться в латентному стані до реактивації.

Епідеміологія

Вітряна віспа розвивається на 90% сприйнятливих осіб. Епізоди хвороби відзначаються цілий рік, позднейзімой і ранньою весною можуть виникати епідемії. Близько 50% хворих -діти віком 5-9 років. Інкубаційний період коливається від 10 до 21 діб, але частіше складає 14-17 днів. Хворі є джерелом зараження за48 год до появи висипу, під час формування везикул протягом 4-5 суті до їх підсихання. Оперізуючий лишай може виникати в будь-якому віці, але частіше за все - в 60-80 років. У більшості хворих на оперізувальний лішаемконтактов з хворими ВООГ-інфекцією не було.

Клінічні прояви

Вітряна віспа. Передпоявленіем екзантеми, приблизно за 24-48 год, відзначаються невисока ліхорадкаой слабкість. У хворих з нормальним імунітетом вони зазвичай тривають 3-5 дней.Сипь складається з макули, папул, везикул і корок в різних фазах еволюціі.Характерной формою ураження шкіри є Везикула, її описують як «капліроси на пелюстці троянди». Висип з`являється протягом наступних 2-4 днейболезні. Вона може також локалізуватися на слизовій оболонці глотки івлагаліща. У молодших хворих число елементів висипу зазвичай менше, чемв старшому віці. При імунодефіциті (особливо при лейкозі) отмечаютсяобшірние, з геморагічними елементами висипання, у цих хворих вишеріск виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів. Найбільш частоеосложненіе вітряної віспи - бактеріальна суперінфекція шкіри, що викликаєтьсяStr. pyogenes або Staph. aureus. У дітей ураження ЦНС -самое часте внекожние прояв хвороби. Синдром складається з мозжечковойатаксіі і явищ Меніни-Гізмо, виникає через 21 діб після появи висипу, не вимагає госпіталізації. Інші прояви ураження ЦНС: асептіческійменінгіт, енцефаліт, поперечний мієліт, синдроми Гієна-Барре і Рейя. Пневмонія- найбільш часте ускладнення вітряної віспи, частіше вона виникає у дорослих (до 20%). Вона розвивається через 3-5 днів після початку хвороби, проявляетсяодишкой, кашлем, утрудненням дихання і лихоманкою. На рентгенограмі груднойклеткі виявляють вузлові інфільтрати і інтерстиціальний пневмоніт. Другіеосложненія: міокардит, ураження рогівки, нефрит, артрит, геморрагіческійдіатез, гострий гло-мерулонефріт і гепатит. При досить часте залучення процес печінки (на відміну від синдрому Рейя) відзначається підвищення актівностіамінотрансфераз при відсутності клінічних симптомів. Найбільш важкі проявленіяветряной віспи в перинатальному періоді. Вроджена вітряна віспа встречаетсяісключітельно рідко.

Оперізуючий лишай. Характерізуетсяодностороннімі везикулярним висипаннями з вираженою локальнойболью в межах дерматома. Біль служить початковим симптомом інфекції іможе передувати появі висипань за 48-72 год. Висипання представляютсобой макули і папули на еритематозному тлі, вони швидко перетворюються ввезікули. Найбільш виснажливі ускладнення - гострий неврит і постгерпетіческаяневралгія, частіше зустрічаються у дорослих, особливо в літньому возрасте.Глазная форма (Zoster opthalmicus) характеризується поширенням інфекцііна очну гілка трійчастого нерва. При поширенні процесу на чувствітельнуюветвь лицьового нерва (синдром Рамсея-Ханта) уражаються слуховий канал язики будуть. Залучення до процесу ЦНС проявляється безсимптомним плеоцитозом влікворе, картиною менінгоенцефаліту з головним болем, лихоманкою, фотофобией, менінгітом, блювотою і (рідко) гранулематозним ан-Гиити з геміплегією. Такжевстречается поперечний мієліт з паралічами або без них. При імунодефіциті, особливо у хворих на хворобу Ходжкіна і неходжкін-ської лімфомою, заболеваніепротекает важче і відзначений більший ризик діссемі-нації процесу на кожеі у внутрішні органи. Органна диссеминация зустрічається у 5-10% больнихс ураженням шкіри, це - пневмоніт, менінгоенцефаліт, гепатит. Навіть діссемінірованнаяінфекція рідко буває фатальною.

діагноз

Діагноз як вітряної віспи, так і оперізуючого лишаю може бути поставлений клінічно, за даними епідеміології, зовнішнього вигляду і поширення висипу. Результат дослідження мазка по Tzanckбудет позитивним, але це не дозволяє відрізнити ВПГ-інфекцію від ВООГ-інфекціі.Серологіческіе дослідження включають виявлення флюоресцирующих антітелк мембранного антигену і ELIS А-тести. Підтвердження результату можна получітьпрі виділення вірусів на тканинній культурі. Для виділення ВООГ-інфекціітребуется більше часу, ніж у випадку з ВПГ-інфекцією.

лікування

При лікуванні вітряної віспи підлітків і дорослих призначають ацикловір в дозі 800 мг всередину 5 разв добу протягом 5-7 діб при тривалості інфекції менше 24 ч. Ацікловірв дозі 20 мг / кг через 6 ч з успіхом застосовується у дітей молодше 12 лет.Аспірін НЕ слід застосовувати через можливість розвитку синдрому Рейя.Сімптоматіческая терапія спрямована на зменшення свербежу та підсушування елементов.Прі оперізуючий лишай з успіхом застосовують ацикловір 800 мг всередину 5 разв добу протягом 7-10 днів, в результаті чого ураження шкіри зажіваютбистрее, зменшується гострий та болю, хоча частота Постгерпетична невралгійне змінюється. Хворим з очною формою, крім ацикловіру, дополнітельноелеченіе призначає офтальмолог. Постгерпетична невралгію лікувати оченьтрудно- застосовують анальгетики, амитриптилина гідрохлорид і флуфеназінагідрохлорід. При імунодефіциті у хворих з вітряною віспою або опоясивающімлішаем показано введення ацикловіру внутрішньовенно в дозі 10-12,5 мг / кг через8 ч протягом 7 днів. Прийом всередину недоцільний. Сприйнятливим особам, які контактували з хворим ВООГ-інфекцією, з профілактичною метою вводятіммуно-глобулін проти ВООГ-інфекції протягом 96 годин після контакту, нолучше - в термін менше 72 годин. Така імунопрофілактика показана хворим сіммунодефіцітом у віці до 15 років з негативним або неясним анамнезомпо вітряної віспи, новонародженим, матері яких захворіли на вітряну оспойза 5 діб до пологів або через 48 годин після них, вагітним жінкам при отріцательномрезультате серологічних досліджень по вітряної віспи і недоношеннимдетям> = 28 тижнів т матерів, які не хворіли на вітряну віспу, і> = 28 тижнів незалежновід анамнезу матері. До введення специфічного імуноглобуліну проти ВООГ-інфекцііздоровому підлітку або дорослому з явним контактом доцільно оценітьего серологічний статус. Передбачається, що жива аттенуірованних вакцінаполучіт ліцензію в США незабаром після її застосування у хворих як з нормальним, так і з патологічним імунним статусом.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)