Хронічний гепатит

Хронічний гепатит - группанарушеній, що характеризуються хронічною запальною реакцією в печінці, що протікає протягом, принаймні, 6 міс.

Класифікація (Табл 118-1)

Етіологія

Вірус гепатиту В (HBV), вірусгепатіта С (HCV) вірус гепатиту D (HDV, дельта-фактор), медикаменти (метилдопа, нитрофурантоин, ізоніазид, дантролен), хвороба Вільсона, гемохроматоз, дефіцит сц-антитрипсину, ідіопатична (аутоімунна, «вовчаковий »).

Клінічні прояви

Широкий клінічний спектр, що варіює від безсимптомного підвищення активності амінотрансфераз в сироватцікрові, до гострого, навіть блискавичного, гепатітоподобного захворювання. Общіесімптоми: стомлюваність, нездужання, анорексія, невисока лихоманка- желтухуотмечают при тяжкому перебігу захворювання. У деяких хворих наблюдаютсяосложненія цирозу: асцит, варикозне кровотеча, енцефалопатія, коагулопатіяі гиперспленизм. При хронічному гепатиті В або идиопатическом ХАГ могутпреобладать позапечінкові симптоми.

Таблиця 118-1 Традиційна классіфікаціягепатіта, заснована на результатах гістологічного дослідження

Хронічний гепатит В

При тривалому наблюденііотмечается більш ніж в 1-2% випадків гострого гепатиту В у осіб з нормальниміммунним статусом і частіше - при патології імунної системи. Спектр тяжестіварьірует від безсимптомної антигенемії, ХПГ, ХАГ до цирозу і гепатоцелюлярногорака- рання фаза часто пов`язана з симптомами гепатиту, повишеніемактівності АлАТ, виявленням в сироватці крові HBeAg і ДНК вірусу гепатітаВ, наявністю в печінці репликационной форми вірусу гепатиту В- поздняяфаза у ряду хворих може супроводжуватися клінічними і біохіміческімулучшеніем, зникненням HBeAg і ДНК гепатиту В, появою в сироватцікрові антитіл до НВе і інтеграція ДНК вірусу гепатиту В в геном Гепатоцит-та.В басейні Середземного моря поширений варіант з важким і швидко прогрессірующімтеченіем з наявністю ДНК вірусу гепатиту в з антитілами до HBV в сироватцікрові, обумовлений мутацією в перед- з регіоні геному HBV, що препятствуетсінтезу HBeAg. Може вести до цирозу (частіше у хворих з суперінфекцій HDVі з пред-С-мутацією) і гепатоцелюлярної карциноми (особливо, коли хроніческаяінфекція придбана в ранній період життя).

позапечінковіпрояви

Позапечінковіпрояви (опосередковані імунним комплексом) включають висип, кропив`янку, артрит, поліартрит, поліневропатію, гломерулонефрит, Кріоглобулінемія.

Лікування. Перспектівнопрімененіе а-інтерферону 5 млн. ОД щодня протягом 4 міс у больнихс наявністю в сироватці крові HBeAg і (або) ДНК вірусу гепатиту В, трехкратнимповишеніем активності амінотрансфераз і гістологічними ознаками ХАГ.В результаті відбувається сероконверсія HBeAg і анти-НВе з клінічним, біохімічними гістологічним поліпшенням більш ніж в 40% випадків. Предиктор еффектівності- зміст ДНК гепатиту В в сироватці крові менше 200 нг / л. Погано реагіруютна терапію хворі з наявністю антитіл до гепатиту D або ВІЛ, чоловіки-гомосексуалісти-дорослі, які перенесли інфекцію в дитинстві. Звичайні побічні ефекти: гріппоподобниереакціі, депресія кісткового мозку, загострення аутоімунних захворювань, включаючи аутоімунний тире-оідіт, ураження ЦНС, анорексію, порушення сна.У хворих з низькою активністю АлАТ ефективність інтерферону можноповисіть, провівши попередній 6-тижневий курс терапії преднізолоном, 60 мг всередину через день зі зниженням дози- цей метод може осложнітьсяфатальной спалахом гепатиту В. Інтерферон протипоказаний при декомпенсірованномціррозе печінки (асцит, жовтяниця, коагу-лопати, енцефалопатія).

Хронічний гепатит С

Захворювання слід, по крайнеймере, за 50% випадків посттрансфузійного і спорадичні гепатиту С.Клініческая картина характеризується м`яким перебігом частими підйомами існіженію підвищеної активності АлАТ- незначна вираженість ХАГ, за даними біопсії печінки. Зрідка може вести до аутоімунному ХАГ (тіпПб, див. Нижче) - також пов`язаний з більшістю випадків ессен-ціальної смешаннойкріоглобулінеміі і, можливо, синдромом Шегрена. Діагноз підтверджують определеніемв сироватці крові антитіл до гепатиту С. Веде до цирозу більш ніж в 20% випадків. Терапія полягає в призначенні а-інтерферону 3 млн. ОД 3 рази тиждень протягом 6 міс хворим з клінічними проявами захворювання, підвищенням активності амінотрансфераз і доведеним гістологічно хроніческімгепатітом- в 50% випадків відзначається клінічна та біохімічна реміссіяілі поліпшення через 6 міс. Однак у 50% хворих спостерігають рецидиви болезнічерез 6 міс після завершення лікування-в цих випадках потрібно повторнаятерапія. Високі дози (5-10 млн. ОД 3 рази на тиждень) можуть підвищити ефективність, але частіше викликають побічні ефекти. Стійка ремісія пов`язана з подавленіемРНК вірусу гепатиту С в сироватці крові.

Ідіопатичний хроніческійактівний гепатит

Класифікація

Тип I: класичний ідіопатіческійХАГ з наявністю антитіл до гладкої мускулатури і (або) антинуклеарних антітел.Тіп II пов`язують з мікросомальними антитілами до печінки і (або) ниркам (anti-LKM), в основному, спрямованими проти цитохрому Р450ПД6 (підтип Па - дівчата, аутоімунне захворювання-реагує на кортікостероіди- підтип Іб - стариемужчіни з хронічним гепатитом с, низьким титром anti-LKM, реагують наінтерферон). Тип III викликаний антитілами до різних інших антигенів.

Клінічні прояви

Класичний ідіопатіческійХАГ (тип I) найбільш поширений в США: 80% жінок третього-п`ятого десятілетійжізні. Раптовий початок (гострий гепатит) відзначено в однієї третини случаев.В інших випадках - прихований початок: прогресуюча жовтяниця, анорексія, гепатомегалія, біль в животі, носові кровотечі, лихоманка, стомлюваність, аменорея. Веде до ціррозу- летальність протягом 5 років понад 50% у хворих, які не отримували лікування.

позапечінковіпрояви

Висип, артралгії, тиреоїдит, кератокон`юнктивіт, гемолітична анемія, нефрит.

серологічні порушення

Гіпергаммаглобулінемія, антітелак гладкої мускулатури (40-80%), антінук-леарние антитіла (20-50%), антімітохондріальниеантітела (10-20%) - імуноферментний метод дає хибнопозитивні результати щодо антитіл до гепатиту С, але не рекомбінантний імуноблотинг (RIBA). Тип II: anti-LKM.

лікування

Показано при системному заболеванііс результатами біопсії, які доводять важку ступінь ХАГ (мостовіднийнекроз) і вираженим підвищенням активності амінотрансфераз (у 5-10 разів) Призначається преднізолон або преднізолон 30 мг всередину через день, знижують дозудо 10-15 мг через день протягом декількох тижнів- часто призначення азатіопріна50 мг всередину через день дозволяє знизити дози глюкокортикоїдів і уникнуть побічної дії. Необхідно щомісяця виконувати функціональні пробипечені. Можливо швидке купірування симптомів, але біохімічна реміссіянаступает через тижні і місяці, а наступне гістологічне поліпшення (ураження, властиві ХПГ або нормальні результати біопсії) проісходітспустя 18-24 міс. Скасувавши глюкокортикоїди, можна спробувати викликати клінічну, біохімічну і гістологічну реміссіі- рецидиви наступають в 50-90% випадків і вимагають повторного лікування. При частих рецидивах призначають поддержівающіемалие дози глюкокортикоїдів або азатіоприн 2 мг / кг в день.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)