Пневмонія

Критерії діагностики залежать від клінічних даних та рентгенологічної картини.

1. Гостра плевропневмонія: типова клінічна картина.

Початок гострий, підйом температури тіла до 40 градусів Цельсія з чіткою фазою плато, інтенсивна тремтіння і погане самопочуття. Пацієнт скаржиться на біль в нижніх відділах груднойклеткі, кашель з відділенням гнійної мокроти можливо іржавої, задишку.

При аускультації над ураженою часткою вислуховується крепітація.Аналіз крові виявляє гиперлейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули влево.На рентгенограмі легенів гомогеннезатемнення в області запалення, найчастіше в однойдоле, посилення легеневого малюнка.

Найчастіше вдається передбачити ступінь тяжкості процесу, який зазвичай обусловленпневмококком:

• пізня діагностика (більше 5 днів)
• уражаються кілька часткою
• позитивна гемокультура
• лейкоцитоз < 1 000/ ml или наоборот >25 000 / ml

2. Атипова пневмонія.

Початок поступове, протягом декількох днів. Підвищення температури може битьнезначітельним, загальне нездужання.
Вище вказаним передує ринофарингит, у пацієнта сухий кашель, іноді м`язові іголовние болю. Задишки немає.
Аускультативно картина найчастіше нормальна. Іноді вислуховуються суб-крепитирующие або сухі хрипи.
В аналізі крові лейкопенія з нейтропенією. На рентгенографії визначається дрібно-узловоезатемненіе в базально-прикореневого відділах.
Вище зазначені критерії іноді носять теоретичний характер, так як жоден клініческійлібо радіографічний ознака не може їх підтвердити.

3. Інші клінічні форми.

• Відстрочені форми, як наслідок попередньої антибіотикотерапії.
• Змішані форми, з переміжною симптоматикою.
• Бронхопневмонії, виражене загальне нездужання, з множинними пневмонічні вогнищами на рентгенограмі. У разі пневмококової інфекції виникають на тлі хронічної дихальної недостатності або на тлі грипу, кору.
• Абсцедуючі пневмонії є рідкісними формами на тлі аспірації.
• Симптоматичні (вторинні) пневмонії:
  • переважання в клінічній картині ознак порушення загального стану здоров`я, без респіраторних симптомів.
  • Переважання позалегеневих ознак, особливо у дітей (болі в животі, менінгеальний синдром, перикардит)
  • явища декомпенсації супутньої патології (серцева недостатність, хронічна дихальна недостатність, діабет)
  • гостра дихальна недостатність з асфіксією.

Діагностика пневмоній найчастіше не представляє труднощі, так як разом сінтоксікаціонним синдромом і респіраторними ознаками вона підтверджується рентгенографіческіс урахуванням того, що клініка завжди трохи випереджає рентгенологічні прояви.

Засоби бактеріологічної діагностики

1. Неінвазивні методи.

• гемокультура має велику діагностичну цінність, особливо, що стосується пневмокока, який має тенденцію до бактеріємії в 30% випадків
• виявлення розчинних бактеріальних антигенів в сироватці крові, сечі і плевральному випоті. Це стосується пневмокока і Касуле Haemofilus influenzae. На практиці рентабильность цього методу дуже низька.
• У разі атипової пневмонії, спричиненої Legionella pneumophilla, Chlamidia psitacci, Micoplasma pneumoniae et Coxiella burnetti підвищення титру антитіл в два рази в 15-денному інтервалі (або більш для легіонельозу) свідчить про наявність збудника.
• Бактеріологічне дослідження мокротиння має виконуватися із суворим дотриманням рекомендацій: збирати ранкову мокроту прополоскати рот, і відразу відправляти матеріал в лабораторію. Недоліками цього методу є наявність облігатних мікробів, присутніх в глотці і ротової порожнини. Починається з дослідження клітинного складу, де має бути виявлено менше 10 епітеліальних і більше 25 нейтрофілів в поле зору.
• Після фарбування по Граму тільки виявлення значної кількості мономорфной патогенної флори має бактеріологічне значення (Legionella pneumophilla, виявлена шляхом реакції прямої імунофлуоресценції, Pneumocystis, Mycobacterium).
• При отриманні чистої культури отримання 1 мільйона колонієутворюючих одиниць на мл свідчить не про колонізацію, а про інфікування.

2. Інвазивні методи.

• фибробронхоскопия з бакпосева вмісту бронхів. Позитивний результат - при отриманні 1 000 колонієутворюючих одиниць в мл. Обстеження досить рентабельно і є методом вибору. Помилково негативні результати є наслідком попередньої антибіотикотерапії. Лаваж бронхіального дерева може бути корисний, якщо визначати загальну кількість мікробних культур.
• Транстрахеального пункція - аспірація секрету за допомогою катетера через перстневидно-щитовидну мембрану. Дослідження рентабельно якщо не було попередньої антибіотико терапії. Процедура має багато протипоказань, тому використовується рідше, ніж фибробронхоскопия.
• Трансторакальна пункція і біопсія легеневої тканини при позалікарняних пневмоніях використовується виключно рідко.

З урахуванням усього вищевикладеного, на практиці бактеріологічні дослідження проводяться тільки в половині випадків.

Диференціальна діагностика

• туберкульоз підозрюється в разі контакту з інфекцією, при прогресуванні процесу, в разі підгострого перебігу, при верхівкових локалізаціях і при абсцедировании
• алергічний альвеоліт, в разі наявності зовнішніх алергічних факторів
• плеврит, що симулює наявність пневмонії
• бронхогенний рак, з яким може супроводжувати пневмонія, повинен побут виключений у пацієнтів, що палять, з огляду на наступні критерії: рецидив в тій же зоні, неповна регресія симптоматики. Через деякий час після одужання необхідна фибробронхоскопия і сканер.

динаміка захворювання

1. Поліпшення на тлі антибіотикотерапії.

Повинно відбутися не пізніше третього дня, повне - не пізніш 8 днів. Рентгенологічно поліпшення настає не раніше 2-3 тижнів після одужання, але контроль обов`язковий, так як при розвитку ускладнень необхідно діагностувати супутню патологію.

2. Ускладнення.

• гостра дихальна недостатність, що виникає при поширених формах, при декомпенсація хронічної дихальної недостатності-декомпенсація супутньої патології, що посилює перебіг пневмонії в разі діабету, серцевої недостатності, цирозу.
• Інфекційно-токсичний (септичний) шок, що виникає в разі пневмококової інфекції.
• Плевральнийвипіт, при якому показана плевральна пункція для диференціальної діагностики між трансудат і ексудатом.
• Абсцес легені підозрюється при стійкій симптоматиці, при поновленні септичній симптоматики, при рясної гнійної мокроті з відповідною рентгенологічної картиною (порожнину з рівнем рідини). Причиною найчастіше є анаероби, бактерії з сімейства ентеробактерій і золотистий стафілокок.
• Рецидивирующая пневмонія діагностується в разі повторного виникнення в тій же області, стороннього тіла у дитини, недорозвинення бронхіального дерева у підлітків, бронхогенною раку у дорослих. Інфікована тромбоемболія, аспірація і імунодефіцитні стани можуть давати схожу картину.
• Внеторакальние інфекційні осередки можуть бути вірусного походження (менінгіт, перикардит, міокардит, енцефаліт)

Етіологічна або бактеріологічна діагностика

Від 80 до 90% позалікарняних пневмоній викликаються 5-ма бактеріями: пневмокок, мікоплазмапневмоніі, H.influenza B частіше асоціюються з грипозної інфекцією або Legionellapneumophila. Стафілокок і ентеробактерії складають близько 10%. Передбачається, чтоанаероби теж можуть викликати запалення легенів.

Існує схильність різних груп пацієнтів з ураженням певними відамімікроорганізмов:

• у дітей до 2 років переважає вірусна інфекція
• у підлітків і молодих людей - мікоплазма пневмонії
• у літніх - ентеробактерії і золотистий стафілокок
• у алкоголіків - анаероби і клебсієл пневмонії
• у діабетиків - золотистий стафілокок
• у хворих з ХОЗЛ - гемофіллюс-інфлюенци

Бактеріальні асоціації можливі, але рідкісні, крім бактеріальної суперінфекції на фоневірусной пневмонії часто зустрічається асоціація пневмокока з паличкою інфлюенци іліЛегіонеллой.

лікування

1. МетаСтерилізація вогнища за допомогою антибіотикотерапії, обов`язково пробної в самому її начале.Леченіе має бути комплексним в ускладнених випадках (оксигенотерапія, регидратация, корекція порушень водно-електролітного обміну, превентивна антикоагуляція, фізіотерапія)

2. Кошти і призначення.Призначення антибіотиків залежить від епідеміологічних даних, від виду збудника і егочувствітельності до антибіотиків, віку хворого і рентгенологічної картини, тяжестізаболеванія.

Нижче наведені рекомендації розроблені на узагальнюючої конференції в Лілі, в 1991 році.

а) пневмонія у суб`єктів без ознак тяжкості захворювання

При гострій часткової пневмонії: амоксицилін 1 граму 3 рази на добу перорально, внутрішньом`язово або внутрішньовенно. При атипової пневмонії - макроліди, напрімерерітроміцін 1 грам 3 рази на день перорально або внутрішньовенно (коаліціада 250 2 рази на день, прим. Перекладача) .Якщо поліпшення відсутня до кінця 48 - 72 годин терапії, можна замінити антибіотики додати з іншої групи.

б) пневмонії у ослаблених пацієнтів або з ознаками погіршення состояніяНачальная антибіотикотерапія повинна покривати широкий спектр мікроорганізмів. Огмантінілі цефалоспорин 3-го покоління може бути застосований спільно з макролідом іліфторхінолоном. В даному випадку парентеральний шлях введення обязателен.Доза амоксициліну може бути збільшена до 150 мг / кг. Необхідний постійний контрольза станом пацієнта і при прогресуючому погіршенні показана госпіталізація.Продолжітельность лікування не повинна перевищувати 15 днів. У разі легіонельозу вона длітся3 тижні.

Пацієнтам старше 65 років, з легеневою і серцевою недостатністю, із захворюваннями випікання нирок, після видалення селезінки, діабетикам і алкоголікам показана щорічна вакцінаціяпротів грипу і вакцинація проти пневмококової пневмонії кожні 5 років. Еффектівностьпрімененія імуностимуляторів не доведена.

medinfos.com

Увага, тільки СЬОГОДНІ!