Порушення метаболізму ліпідів

Регуляція ліпідів в плазмі крові

транспорт ліпідів

Екзогенний шлях. Встенке кишечника тригліцериди і холестерин, що знаходяться в складі їжі, включаються в великі ліпопротеїди (хіломікронів), які потрапляють черезлімфу в кровотік. Хіломікрони містять апопротеїн СП, який активує ліпопротеідліпазув капілярах, вивільняючи таким чином жирні кислоти і моногліцерідиіз хшюмікрона. Жирні кислоти проходять через клітини ендотелію в жіровиеілі м`язові клітини. Залишки хіломікронів захоплюються з крові печенью.В результаті тригліцериди доставляються в жирову тканину, а холестерин -в печінку.

Ендогенний шлях. Печеньсінтезірует тригліцериди і виділяє їх в кров разом з холестерином вформе ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ). ЛПДНЩ - великі частки, вони переносять в 5-10 разів більше тригліцеридів, ніж складних ефірів холестерину-пов`язані з апопротеинами ЛПДНЩ переносять їх в тканини, де ліпопротеідліпазагідролізует тригліцериди. Залишки ЛПДНЩ або повертаються в печінку дляповторного використання, або перетворюються в ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ). ЛПНЩ доставляють холестерин в клітини, розташовані поза печінки (клеткікортікального шару надниркових залоз, лімфоцити, а також міоцити і клітини нирки) .ЛПНП зв`язуються специфічними рецепторами, локалізованими на поверхностіклеток, а потім піддаються ендоціто-зу і переварюванню в лізосомах. Освобожденнийхолестерін бере участь в синтезі мембран і метаболізмі. Крім того, некотороеколічество ЛПНЩ руйнується фагоцітамі- «мусорщиками» в ретікулоендотеліальнойсістеме. У той час як в клітинних мембранах відбувається обмін речовин, неестеріфіцірованним холестерин вивільняється в плазму, де связиваетсяс ліпопротеїдами високої щільності (ЛПВЩ) і естеріфіціруется жирними кіслотаміс допомогою лецитин-холестерин-ацетилтрансферази (ЛГ AT). Складні ефірихолестеріна ЛПВЩ перетворюються в ЛПДНЩ і, в підсумку, в ЛПНЩ. За допомогою етогоцікла ЛПНЩ доставляє холестерин в клітини, а холестерин повертається ізвнепеченочних зон за допомогою ЛПВЩ.

Гіперліпопротеіденія (Табл158-1)

У дорослих гіперліпопротеідеміюопределяют, коли вміст холестерину в плазмі крові перевищує 5,2 ммоль / лили вміст тригліцеридів вище 2,2 ммоль / л. Ізольоване підвищення плазмі крові концентрації тригліцеридів свідчить про підвищення колічествахіломікронов, ЛПДНЩ і (або) їх залишків. Ізольована гіперхолестерінеміяуказивает на підвищення ЛПНЩ. Підвищення змісту як тригліцеридів, таки холестерину викликано збільшенням хіломікронів або ЛПДНЩ, при цьому отношеніетрігліцеріди / холестерин вище 5: 1. З іншого боку, одночасне увеліченіеЛПОНП і ЛПНЩ супроводжується ставленням тригліцериди / холестерин нижче 5: 1 (табл. 158-2).

Таблиця 158-1 Характеристика первічнихгіперліпопротеідемій, викликаних мутацією одного гена

Примітка. ЛПЛ - ліпопротеідліпаза-ГЛП - гіперліпопротеідемія. Джерело: Brown M.S., Goldstein J.L .: HPIM-13, p.2061.

Сімейний дефіцит ліпопротеідліпази

Рідкісне порушення, передающеесяпо аутосомно-рецесивним типом, що виникає при відсутності або дефіцітеліпопротеідліпази, що уповільнює метаболізм хіломікронів. Накопичення хіломікроновв плазмі крові викликає рецидивуючі напади панкреатиту зазвичай ещев дитинстві. Ксантоматозние висипання з`являються на сідницях, тулубі і звичайно. Плазма крові має молочний вигляд (ліпеміческая). Проявленіяісчезают, коли хворий отримує дієту, з різким обмеженням жирів (20г в день). Прискорення атеросклерозу не відбувається.

Сімейний дефіцит апопротеина СП

Рідкісне порушення, передающеесяпо аутосомно-рецесивним типом, викликано відсутністю апопротеина СП, ессенціальногокофактора ліпопротеідліпази. В результаті накопичуються хіломікронів і тригліцериди, що викликають такі ж порушення, як і дефіцит ліпопротеідліпази. Діагностікатребует встановлення відсутності апопротеина СП за допомогою електрофорезабелков. Лікування вимагає дієти, вільної від жирів.

сімейна дісбеталіпопротеідемія

Передається як мутація одногог, але експресія вимагає додаткового впливу генетичних і (або) факторів зовнішнього середовища. Підвищення вмісту холестерину і трігліцерідовв плазмі крові обумовлено накопиченням частинок, подібних залишків ЛПОНП.В виражений атеросклеротичний процес залучені коронарні, внутренніесонние артерії і абдомінальний відділ аорти- рано виникають ІМ, перемежающаясяхромота і гангрена. Виражені ксантоми шкіри, смугасті ксантоми долонь, а також вузлуваті або узловатоеруптівние ксантоми. Зміст трігліцерідові холестерину підвищений в однаковій мірі. Діагноз встановлюють, виявляяшірокую бета-смугу при електрофорезі. Лікування включає клофібрат лібогемфіброзіл. При супутніх гіпотиреозі або цукровому діабеті проводятя лікування.

Таблиця 158-2 Види гиперлипопротеидемий

* ГЛП - гіперліпопротеідемія.

Джерело: Brown M. S., GoldsteinJ. L: HPIM-13, р.2060.

сімейна гіперхолестеринемія

Передається по аутосомно-домінантномутіпу, зустрічається з частотою 1: 500. У гетерозиготних знаходять 2- і 3-кратноеповишеніе вмісту холестерину і ЛПНЩ в плазмі крові. Прискорене теченіеатеросклероза веде до ранніх ІМ, особливо у чоловіків. Часті ксантоми сухожілійі ксантелазми рогівки. Діагноз припускають при ізольованою гіперхолестеринемії нормальному вмісті тригліцеридів. Необхідно зробити все для нормалізаціісодержанія холестерину в плазмі крові. Лікування полягає в назначеніігіпохолестеріновой дієти, а також смол, що зв`язують жовчні кислоти (холестирамін колестипол), і інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази (ловастатин, провастатін, симвастатин).

сімейна гіпертригліцеридемія

Передається по аутосомно-домінантномутіпу, при цьому збільшення ЛПДНЩ в плазмі крові підвищує вміст трігліцерідовот 2,2 до 5,5 ммоль / л. Характерні ожиріння, гіперглікемія і гіперінсулінемія.Сахарний діабет, вживання алкоголю, оральних контрацептивів, а такжегіпотіреоз погіршують стан. З огляду на прискорення атеросклеротичного процессаследует зробити енергійне усунення всіх сприяючих факторів, в тому числі, різко знизити споживання насичених жирів. При нееффектівностідіетіческіх заходів призначають клофібрат або гемфіброзил.

Множинна гіперліпідемія ліпопротеідноготіпа

Спадкове порушення, що супроводжується різними змінами ли-попротеідов у уражених осіб, включаючи гіперхолестеринемію (ГЛП типу 2а), ги-пертрігліцерідемію (тип 4) або одночасно гіперхолестеринемію та гіпертензія рігліцерідемію (тип 26) .Атеросклеретіческій процес прискорений. Терапія направлена на корекцію ведущегонарушенія ліпідів. У дієті обмежують продукти, що містять жири і холестерин, забороняють прийом алкоголю і оральних контрацептивів. Клофібрат або гемфіброзілсніжают зміст трігліцерідов- іонообмінні смоли, що зв`язують желчниекіслоти, можуть бути призначені разом з ло-вастатіном при підвищенні концентрацііхолестеріна.

Вторинні гиперлипопротеидемии (ГЛП)

Цукровий діабет, алкоголь, оральні контрацептиви і гіпотиреоз можуть викликати або вторинну ГЛП, лібоухудшеніе передувала ГЛП. У будь-якому випадку усунення причини або стану, що сприяє загостренню, є важливим елементом лікування.

лікування

Можливості медікаментозноголеченія представлені в табл. 158-3.

Таблиця 158-3 Гіполіпідеміческіесредства

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)