Деякі хронопатологіческіе особливості діагностики та лікування гб і іхс

Відео: А. Галявіч - «Лікування та вторинна профілактика ішемічної хвороби серця»

Всі явища в природі підкоряються загальному закону періодичності. Деньнеізменно слід за вночі, чергуються пори року, змінюються фази місяця, робить свій кругообіг вода і хімічні елементи. Навіть життя зірок ігалактік підпорядковується певним циклам, про які, через огромнойпротяженності їх в часі, ми можемо судити лише побічно. Живі організми, будучи невід`ємною частиною природи, не можуть не підкорятися цьому всеобщемузакону циклічності. Згадки про це зустрічаються ще в роботах Аристотеля. Дочисла перших спостережень періодичності функцій живих організмів относятсяобнаруженіе французьким астрономом де Мераном (в 1729г.) Строгойпоследовательності руху листя рослин, які перебували в повній темряві, ісообщеніе Х. Гуфеланда (ХVIII ст.) Про добовому коливанні температури тіла. Про сезонності впроявленіі захворювань стосовно людини, ще Гіппократ писав: "Ктозахочет досліджувати медичне мистецтво правильним чином, повинен сделатьследующее: перш за все прийняти до розгляду пори року, в чому кожне зних має силу", так як "хвороби, звичайно, є всякі прівсякіх часи року, але деякі з них і швидше виявляються і наіболееобостряются тільки в відомі пори року ". Про це ж говорив і Авіценна у своєму "Каноні врачебнойнаукі", даючи характерістікувремен року і сезонної циклічності захворювань. Ідеї про періодичність в людському організмі знайшли яркоеотраженіе в навчанні східної медицини (і найбільш відомої нам її галузі -іглорефлексотерапіі) з її уявленнями про добовому періоді циркуляції в організмі "життєвої енергії" і пов`язаних з цим різних максімумахі мінімумах функціонування органів ісістем.

На відміну від східної, сучасної традиційної медицини свойственназначітельно менша оцінка значущості біологічних ритмів. Представленіясовременного лікаря формуються на основі знання фізіологічних констант, абож лише меж їх коливань, без урахування часової залежності. Разом з темізмереніе фізіологічних показників, проведене в різний час, можетдать абсолютно різні результати, що служить причиною неточної діагностікі.В кожен момент часу організм являє собою різну біохімічну іфізіологіческую сутність і терапевтичний вплив, в залежності отвремені його нанесення, може мати зовсім різним ефектом. Знаніеперіодов, коли такий вплив найбільш ефективно може дати возможностьдобіться бажаного результату застосуванням менших доз лікарських речовин, сменьшім ризиком розвитку побічних ефектів і ускладнень.

Накопичений сучасною наукою в цьому відношенні досвід, об`єднаний подтерміном "хронотерапия", дозволяє рекомендувати застосування еёпрінціпов в практичній лікарської діяльності. Про деякі з цих прінціповкасательно діагностики і терапії ГБ і ІХС сказано нижче.

В узагальненому вигляді добові зміни артеріального тиску здорових людей характерізуютсяповишеніем від ранкових годин до післяполуденні і зниженням до мінімуму досередині ночі. Така залежність зумовлена не тільки фотоперіодічность іуровнем активності людини, але і гормональними зрушеннями. Зокрема, продукція реніну і ангіотензину II у здорових людей достігаетмінімума в кінці денного періоду і підвищується до максимуму в 4-8 годин ранку. У хворих ГБ максимум АТ зсувається на 18-19 год, але тільки навесні, влітку і восени, взимку ж цей максимум припадає на 14 годин -також як і у здорових людей. У початкових стадіях ГБ значно возрастаетсуточная амплітуда коливань АТ з 10 мм. рт. ст. для систолічного і 5 мм. рт.ст. для діастолічного, до 60-80 і 30-40 мм. рт. ст. відповідно. Взагалі, добові коливання артеріального тиску, в залежності від фізичного та емоційного навантаження, уздорових людей 20-60 років досягають 24 мм. рт. ст. для систолічного і 18 мм.рт. ст. для діастолічного АТ. Тому одноразові вимірювання АТ часто даютневерние результати. У пізніх стадіях ГБ і при сопутствующематеросклеротіческом ураженнісудин амплітуда коливання артеріального тиску знижується і не превишает3-5 мм. рт. ст.

У хворих ГБ порушується добовий ритм секреції гормонів і електролітов.Максімуми секреції адреналіну і ДОФА зміщуються до 15-ї години, норадреналіну ідофаміна до 17-18 години. При II стадії хвороби проісходітінверсія добового ритму екскреції з сечею 17-КС і 17-ОКС. Максімумекскреціі з сечею калію, натрію, магнію і фосфору у цих хворих доводиться навечернего та нічні години, тоді як у здорових людей він припадає на період13-18 годин.

Наведені порушення ритму гемодинамічних показників, обменагормонов і електролітів можна характеризувати як стан напряженіявознікающее в діяльності кардіоваскулярної системи у вечірньо - нічні часи.Ето сприяє підвищенню ризику розвитку ускладнень в цей період. Зокрема, гіпертонічні кризи з максимальною частотою розвиваються в інтервалеот 16 до 24 годин і особливо з 19 до 23 годин, а гостралівошлуночкова недостатність- від 21 до 23 годин.

У хворих на ІХС відбувається зміщення піку ЧСС та систолічного артеріального тиску з 17-18часов на 15-16 годин, хвилинного обсягу серця з 19 до 16 години, діастоліческогоАД з 17 до 19 години. Таким чином, зрушення максимумів цих гемодінаміческіхпоказателей, які у здорових людей припадають на один і той же час, відбувається різноспрямовано: систолічного артеріального тиску, хвилинного обсягу, ЧСС - в бік денних годин-діастолічного АТ - в сторону вечірніх. Максімальнаяработоспособность серця у хворих на ІХС фіксується в 10 год 15 хвилин, тоді як уздорових - о 17 годині 45 хвилин. Така неузгодженість ритмів, коли в дневниечаси живий організм вимагає підвищеної працездатності серця, сніжающейсяу хворих в післяполуденні години, в ще більшій мірі ускладнює состояніеміокарда.

У хворих на ІХС відзначаються також зрушення добових ритмів екстракардіальнихфункцій. Так, порушується ритм секреції вільних глюкокортикоїдів аж доповнити його інверсії з максимумом в 24 і мінімумом о 8 годині. Зсув максимуму концентрації 11-ОКС з ранкових навечернего годинник має прогностичним значенням відносно течії інфарктуміокарда. Гострий період інфаркту при цьому подовжується на 3-5 доби, повишаетсяріск розвитку хронічної серцевої недостатності.

Як і при ГБ, порушення добових ритмів при ІХС можна характерізоватькак стан напруги кардіоваскулярної системи у вечірні години, чтоповишает ризик ускладнень в цей період. Цей ризик значною степеніповишается збоченням добової ритміки згортання крові. У здоровогочеловека максимальна згортає здатність відзначається в денні години існіжается вночі. У хворих на ІХС відбувається інверсія цього ритму: существенноеукороченіе часу рекальцифікації, протромбінового і тромбінового часу, підвищення рівня фібриногену і тромбоцитів, зниження фібрінолітіческойактівності і вільного гепарину починається з 17 і досягає піку в 22-23 часа.Пріходящіеся на той же час зниження фізичної активності, підвищення АТ, атакож зазначене у хворих на ІХС підвищення рівня холестерину, тригліцеридів іобщіх ліпідів у вечірні години, підвищують небезпеку тромбоемболіческіхосложненій.

Це підтверджується і тим, що інфаркт міокарда найчастіше розвивається впериод 1-2 години. Для ІМ відзначаються і два додаткових піку - ранковий (8-11часов) і вечірній (17-18 годин). Ранковий пік пов`язаний, мабуть, з ростом гормональної активності надниркових залоз, з підвищеними вимогами ксердцу в період переходу від сну до активного дня, а вечірній - з утомленіембольних до кінця дня. Однак така залежність частоти розвитку ІМ відзначається не завжди, і багато в чому залежить від статі, професії і хронотипівхворих хворих. Так, умужчін "жайворонків" у віці 35-65 років виявлено три піки развитияи - в 8, 21 і 1 годину. Мінімум ймовірності припадає на 13-14 годин. У чоловіків "сов" виражений тільки вечернійпік о 20 годині, а ранковий згладжений. У пацієнтів недиференційованого тіпаімеется приблизно рівний розподіл частоти виникнення ІМ. Для жінок "жайворонків" максимальна ймовірність доводиться на 8 і 18 годин, нічний ж пік відсутній. У жінок "сов" цей максимум фіксується в21час, а у жінок недиференційованого типу є достовірний підйом в 15часов.

Імовірність розвитку ускладнень ІМ також має тимчасову завісімость.Фібрілляція шлуночків найбільш імовірна в 4-10 і 17-20 годин, пароксізмальнаятахіарітмія - в 15-19 годин, набряк легенів - з 19 до 3 годин, рецидив ІМ в 0-3, 15-16і 19-21 годину. Потрібно сказати, що вираженість вечірньо - нічний гіперліпідемії ігіперкоагуляціі при розвиненому інфаркті значно вище, ніж при ІХС, неускладненій ІМ. Розмір вогнища інфаркту також має добову ритміку. При його розвитку від 0 до 4 годин і в 12-16 годин площа ураження найбільша, в 8-12часов - осередок має середні розміри, а в 4-8 і 20-24 години відзначаються наіменьшіезони некрозу.

Значимість принципів хронотерапії для лікування ГБ ілюструють следующіеісследованія.

Призначення хворим діхлотіазіда в дозе50-75 мг в день дає найбільший гіпотензивний ефект при прийомі в 14часов, тоді як прийом його о 6 годині веде до підвищення артеріального тиску.

З 120 хворих ГБ II стадії по 40больних отримували монотерапію клофеліном, анаприліном і допегита. Причому частьбольних лікували традіціоннимспособом - по 1 таблетці 3 рази на день, а частина отримували 50-70% суточнойдози за 1,5-2 години до початку підйому АТ, що було визначено заздалегідь, індивідуально для кожного пацієнта.

При хронотерапии стійкий гіпотензивний і клінічний ефект билдостігнут в 2,5 рази швидше з використанням менших доз препаратів і 4-6 кратним зниженням частоти ускладнень іявленій передозування.

Не менш вражаючі результати були отримані в іншому дослідженні, вкотором клофелін призначався о 17 годині і фуросемід о 10 годині. Стійкий еффектбил досягнутий на 2-3 день, скоротився час перебування хворих в стаціонарі, астоімость лікування знизилася в 6 разів.

Яскравий хроноеффект виявлено при призначенні хворим ГБ нітритів. Прийом цих препаратів в нічний час вгораздо більшою мірою знижує ударний і хвилинний об`єм крові, тонус артерій, частішає ЧСС.

Залежно від часу сутокпо-різному ефективні у хворих ГБ оксигенотерапія і бальнеологіческіепроцедури. Кисень краще призначати в 14-15 годин, лікувальні ванни - в послеобеденноевремя. Голкорефлексотерапія володіє швидким і стійким ефектом при її проведенні 11-13 годин і найменш ефективна в 13-15 годин.

При хронотерапии ІХС було відзначено, що прийом изоптина о 9 годині зменшує частоту серцевих скорочень лише на 3.6 ударів в мінутупрі незначному зниженні АТ, в той час як при прийомі його в 15 і 20 часовЧСС знижується на 12 ударів в хвилину, надаючи в 2 рази більше вираженнийгіпотензівний ефект .

Люди похилого віку з порушенням кровообігу найбільш чутливі кстрофантіну вранці, а до корглікону вдень і вночі.

При нападах стенокардії, що розвиваються в першій половині дня, найкращий ефект дають нітрити, у другій половині - b-блокатори, а для попередження вечірніх і нічних пріступовпредпочтітельнее використання антагоністів кальцію.

У зв`язку з підвищенням ризику розвитку, профілактику ІМ целесообразнопроводіть в період 18 - 22 год. При вже розвиненому ІМ, з метою профілактікіосложненій і попередження нападів стенокардії спокою рекомендуетсядополнітельное призначення антиаритмічних та антиангінальних препаратів в 22ч., А серцевихглікозидів і гіпотензивних препаратів не тільки вранці, але і В17 - 18 ч. Прийом серцевих глікозидів в першу добу ІМ слід зрушити наночь, а вранці і вдень призначати b-блокатори.

Хронотерапевтіческій підхід дозволяє домагатися ефекту меньшімідозамі препаратів особливо цінний в ситуаціях коли розвиток побічних еффектовпрепаратов найбільш небезпечно. Зокрема це відноситься до лікування сердечниміглікозідамі вагітних жінок страждають пороками із серцевою недостаточностью.Здесь лікаря доводиться виробляти більш досконалу тактику терапії з цельюсніженія ризику для плода і матері. Дигитоксин в дозі 0.75 мг у вагітнихжінок з мітральнимстенозом і серцевою недостатністю найбільш еффектівенпрі введенні в 20.30. Трофічні препарати (панангін, АТФ, В₆) Слід вводити в 6-7 і в 18-19 год, з огляду на те, що важкі порушення рітмаразвіваются головним чином від 8 до 12 год і в вечірній час. Кесарів сеченіепрі миготливої аритмії яка сприяє виникненню тромбоемболій, особливо під час операції, раціональніше проводити з 12 до 15 і з 24 до 3 чкогда ризик цього втручання мінімальний.