Урогенитальная інфекція і виношування вагітності

Однією з найбільш частих причин невиношування вагітності (НВ) являетсяурогенітальная інфекція (УГІ). Вона викликає великий відсоток осложненійбеременності (гестоз, загроза переривання вагітності, багатоводдя, піелонефрітбеременних, плацентарна недостатність, передчасне відшарування плаценти та ін.), Внутрішньоутробні поразки плоду і новонародженого.

ОІ НДІ акушерства і гінекології ім. Д.О. Отта РАМН майже полвеказанімается проблемою впливу інфекційних захворювань на репродуктівнуюфункцію жінки, внутрішньоутробний плід і новонародженого.

У 1953 р С.М. Беккер вперше поставив питання про внутрішньоутробної інфекціі.Детально вивчався лістеріоз, токсоплазмоз, роль хронічного тонзиліту. В60-70-і роки проводився ряд наукових розробок, присвячених ізученіюкандідозной інфекції, стрептококів.

Е.К. Айламазян (1995) пише, що в останні десятиліття відбулася сменавозбудітелей генітальних інфекцій. Рідко зустрічаються лістеріоз і токсоплазмоз.В даний час активно вивчаються збудники хронічних інфекцій, якіє причиною невиношування вагітності і несприятливого її результату дляплода - генітальні мікоплазми, хламідії, стрептококи групи В.

За останні 10 років частота бактеріальних вагінозів (БВ) в загальній популяцііжітельніц Санкт-Петербурга становить 20% (Е.Ф. Кира, 1998).

За даними акушерсько-гінекологічної клініки ВМедА, БВ в дінамікебеременності становить: в I триместрі - 28.9%, в II - 9.9% і в III - 7.4%, аурогенітальний кандидоз відповідно 15.7- 11.6 і 9.1% (І.А. Сімчера, 1998- 1999).

Безсимптомний перебіг БВ при вагітності має місце в 2.5 рази частіше, чемвне вагітності (А.Н. Стрижаков і ін., 1998). УДК у здорових беременнихжітельніц Санкт-Петербурга виявляється в 32.2% (І.А. Сімчера).

Серед гінекологічних хворих, що страждають запальними процесами, хламідійна інфекція виявляється у 30%, серед жінок з безпліддям - у 50%, у жінок з трубним безпліддям - до 60%.

У 80% вагітних хламідіоз протікає латентно.

Загальний відсоток інфікованих хламідіями новонароджених досягає 9.8%.

Частота виділення Chlamydia trachomatis з внутрішніх органів перінатальнопогібшіх плодів становить 17%.

Наслідками нелеченного генітального хламідіозу є: хроніческіевоспалітельние захворювання придатків матки, трубне безпліддя, ектопіческаябеременность, несприятливі результати вагітності (неразвівающаясябеременность, мимовільні викидні, передчасні пологи), внутріутробноеінфіцірованіе плода.

Понад 90% населення земної кулі інфіковано вірусом простого герпесу (ВПГ), з них до 20% мають ті чи інші клінічні прояви інфекції.

Генітальний герпес викликають два серотипу вірусу простого герпесу: ВПГ-1 іВПГ-2 (найбільш часто ВПГ-2).

Ризик неонатального інфікування новонародженого залежить від формигенітального герпесу у матері і становить від 0.01 до 75.00%.

Етіологія і патогенез

Настання вагітності супроводжується зміною імунного статусу женщіни.Развівается імунодефіцит, який при загрозі переривання і невинашіваніібеременності посилюється. Тому схильність вагітної женщіниінфекціонним захворювань дуже велика. Крім того, при вагітності частообостряются захворювання, що протікають латентно (хронічний тонзиліт, пієлонефрит та ін.). Це увелічіваетчастоту ускладнень вагітності та пологів, несприятливих наслідків для плода іноворожденного.

У піхві здорової невагітної жінки в нормі присутні аеробні іанаеробние мікроорганізми: лактобацили, коринебактерії, епідермальнийстафілококк, бактероїди, молочнокислі стрептококи і ін. У здорових беременнихуже в I триместрі вагітності відбувається зниження чисельності їх видів іколічества: число коринебактерии, бактероїдів, стрептококів, стафілококковуменьшается, а кількість лактобацил і біфідобактерій підвищується (Е.Ф. Кира, Ю.В. цвіли, І.А. Сімчера, 1998).

Особливістю збудників генітальних інфекцій є їх часті ассоціаціі.Так, генітальні мікоплазми виявляються разом з умовно флорою, грибами роду Candida, трихомонадами, гонококкамі- хламідії - з гонококами, вірусом генітального герпесу, стрептококами групи В.

клініка

Оцінка ролі безсимптомної інфекції і колонізації сечостатевих органовразнообразнимі мікроорганізмами, так само як і маніфестной інфекції геніталій, показала, що в основі частини вагітностей, самопроізвольнихвикідишей, передчасних пологів лежить інфекційний процес осередкового характерав ендометрії і шийці матки - хламідії, мікоплазми, або в мочеполовихорганах - стрептококи групи В, грамотрицательная флора.

Відео: Лікування безпліддя в Новосибірську - способи (ч.1)

При вагітності часто зустрічається бактеріальний вагіноз і урогенітальнийкандідоз (УГК), які можуть стати причиною ускладнення перебігу вагітності іявіться причиною її невиношування.

Так як термін "бактеріальний вагіноз" офіційно прийнятий в світі і 1984 р ав Росії визнаний в 1990 році, зупинимося більш детально на характеристиці етогозаболеванія.

Бактеріальний вагіноз (БВ) - це полімікробна інфекційне захворювання, обсуловленное зменшенням або зникненням лактобацил і збільшенням в 100-1000раз чисельності анаеробів та ін. Мікробів. Його етіологічним фактором виступаютассоціаціі анаеробних мікроорганізмів (Е.Ф. Кира). Можливо прісутствіегарднерелл. В даний час дуже гостро стоїть питання про захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ). Серед 20 збудників цієї групи заболеванійнаіболее часто причиною невиношування вагітності є:
- генітальниемікоплазми,
- стрептококи групи В,
- хламідії,
- простий генітальнийвірус II типу,
- цитомегаловірус (ЦМВ).

Колонізація або інфекція геніталій вагітної жінки, викликана мікоплазмами (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium), часто непрохідний безслідно. Частота виявлення М. hominis у вагітних жінок на протязі багатьох років залишається приблизно однаковою і становить 17-20%. Частотавстречаемості U. urealyticum у вагітних жінок - 25-30%. Найчастіше колонізаціявлагаліща микоплазмами спостерігається при змінах його біоценозу в сторонунарастанія представників потенційно патогенних мікроорганізмів. Завжди лігенітальние мікоплазми викликають патологічні процеси в організмі вагітних? Чи завжди призводять до невиношування вагітності? - На сьогоднішній день етівопроси з`ясовані не остаточне.

У вагітних жінок із загрозою невиношування вагітності в 4.8% випадків змочити виділяються стрептококи групи В (СГВ). Тривалий час (за нашими даними, до 3 років - С.Л. Зацнорская, 1995) ці мікроорганізми можуть персистувати вурогенітальном тракті жінки. При повторних вагітностях возможноінфіцірованіе плодового яйця тим же серотипом, яке може стати прічінойнеразвівающейся вагітності або септичного аборту. Передача стрептококковгруппи В від матері плоду спостерігається в 37.0% випадків. Як відомо, в даний час генітальний хламідіоз частовстречается у жінок в період їх репродуктивного піку - у віці від 20 до 30років і навіть молодше.

Глибокі гормональні зрушення під час вагітності, ізмененнаяіммунологіческая реактивність можуть відображатися на клінічної картінезаболеванія, активувати інфекцію, надавати несприятливий вплив натеченіе, результат вагітності, на плід і новонароджену дитину. Частотавстречаемості урогенітального хламідіозу серед вагітних жінок, по нашімданним, дорівнює 6.7-8.0%. Передачавозбудітеля дитині можлива як при наявності, так і при відсутності явнихклініческіх проявів інфекції у матері (ймовірність її передачі - 50-70%). Плід інфікується як при безпосередньому контакті з родовими шляхами матері, так і внутрішньоутробно: при ковтанні або аспірації навколоплідних вод. Следуетособо відзначити, що частота перинатальної смертності плода в групі жінок схламідіозом геніталій становить 5.45%. У НДІ акушерства і гінекології ім. Д.О.Отта РАМН вперше описані латентні ендометрити хламідійної етіології (А.М.Савічева, 1991). Вони також можуть бути причиною антенатального інфіцірованіяплода, мимовільних викиднів, вагітностей, передчасних пологів. При дослідженнях методом електронної мікроскопії в тканіплаценти були виявлені антигени до хламідій і мікоплазм (Л.Б. Забжіцкая, 1998).

У перінаталиюй патології певну роль з урахуванням тяжкості последствійвнутріутробного інфікування плода відіграють віруси герпетичної групи.

Вивчення цітомеголовірусной інфекції (ЦМВ) показало, що серед вагітнихжінок висока частота так званої імунного прошарку (92% жінок імеетантітела до ЦМВ). Були встановлені групи ризику по розвитку внутріутробнойінфекціі серед вагітних жінок і їх новонароджених. У НДІ акушерства ігінекологіі ім. Д.О. Отта РАМН вперше дана оцінка ризику розвитку внутріутробнойцітомегаліі у вагітних жінок Санкт-Петербурга, що дорівнює 0,5-1,0%. За даннимлітератури, при ЦМВ частота викиднів досягає 31.5% (Н.А. Фарбер і ін.,1990).

У розвитку патологічних процесів в урогеніталій, що призводять кневинашіванію вагітності, істотну роль грають не стільки патогенниемікроорганізми, отримані жінкою ззовні (хламідії, гонококи), сколькоусловнопатогенние бактерії, що населяють статеві органи в нормі, що, можливо, обумовлено зміненої імунологічної реактивності під час вагітності.

При оцінці умовно мікрофлори у жінок з невинашіваніембеременності і при наявності запальних захворювань піхви виділяються:
- дріжджоподібні гриби роду Candida (в основному Candida albicans) - в12%,
- стрептококи групи Д - в 31.5%,
- золотисті стафілококи - в1.5%.

Крім цього, в деяких випадках при порушених мікробіотіческой процесах вовлагаліще виділяються кишкові палички, клебсієли, анаеробні мікроорганізми.

Особливо слід підкреслити той факт, що під час вагітності клетківлагаліщного епітелію стають більш еластичними і проліферують, виделяябольшое кількість глікогену. При цьому в піхву збільшується чісленностьлактобацілл і дріжджоподібних грибів. У міру збільшення терміну беременностічісленность цих мікроорганізмів зростає. Це положення має величезне значеніепрі призначення етіотропної протимікотичні терапії. У нормі у 40-60% вагітних в піхву знаходять дріжджоподібні гриби. Лише при наявності міцелію івегетірующіх форм дріжджоподібних грибів при відповідній клінічній картінезаболеванія повинні призначатися протигрибкові препарати.

При урогенітальної інфекції висока частота ускладнень вагітності, особенноневинашіванія вагітності (табл. 1).

Таблиця 1
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ ПРИ урогенітального КОЛОНІЗАЦІІІНФЕКЦІІ (за даними НДІ акушерства і гінекології ім. Д.О. Отта)

ХАРАКТЕР УСКЛАДНЕНЬ	мікоплазми (%)	УРЕАПЛАЗМА (%)	ХЛАМІДІЇ (%)	Кандідо (%)	Стрептококи В (%)	Бактеріальний вагіноз (%)
Загроза переривання вагітності	66.0	67.5	31.7	48.0	32.1	58.0
вагітність	8.0	1.2	0.9	-	3.2	8.0
спонтанні аборти	9.4	6.2	11.0	3.5	31.1	8.0
Передчасні пологи	16.0	8.8	12.7	13.5	24.7	13.8
багатоводдя	17.0	12.5	8.2	10.0	8.7	18.1
пієлонефрит вагітних	21.4	7.0	8.2	-	29.7	-
гестоз	49.0 Відео: 9-я конференція «Актуальні питання урології та гінекології» (гінекологія) частина 1	23.7	47.3	17.0	72.4	-
Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод	39.0	12.5	27.7	21.0	44.1	48.7

При ураженні ендометрія збудниками інфекції порушується процессплацентаціі і розвитку посліду, що сприяє розвитку вторинної плацентарнойнедостаточності. Вони можуть вражати плаценту (плацентит) і оболонки (хорионамнионит), викликати утворення патогенних імунних комплексів, чтосущественно порушує функцію посліду як органу, який забезпечує плодуадекватное харчування і дихання, що в свою чергу призводить до затримки розвитку ігіпотрофіі плода, і передчасного порушення родової діяльності.

При наявності урогенітальної інфекції пологи часто ускладнюються несвоевременнимотхожденіем навколоплідних вод (НОВ), аномалією родової діяльності, лихоманкою на кшталт, гіпоксією внутрішньоутробного плода. Особливо високий відсоток НОВ пріобнаруженіі в сечі грамнегативною флори або генітальної інфекції (в 3-4 разавише, ніж у здорових породіль). НОВ сприяє виникненню амніотіческойінфекціі і розвитку хорионамнионита. Це справляє негативний воздействіене тільки на матір, але і на плід. У пологах нерідко розвивається слабкість родовойдеятельності (при мікоплазменної інфекції) або швидкі пологи - при стрептококкахгруппи В.

Велике значення в результаті вагітності та пологів для плода та новонародженого пріінфекціонних захворюваннях матері має лікування вагітної і породіллі, а такжеспособ розродження.

Лікування урогенітальної інфекції

Урогенитальная інфекція є однією з головних причин невинашіваніябеременності. Тому при плануванні вагітності необхідно комплексноевсестороннее обстеження майбутніх батьків для виявлення явних і прихованих очаговінфекціі, характеру збудника та проведення етіотропної терапії.

При настанні вагітності у жінок з групи ризику по невинашіваніюбеременності слід здійснити комплексне мікробіологічне обстеження ІПРІ виявленні УГИ провести відповідне лікування.

Лікування інфекційних захворювань у вагітних повинно бути комплексним сіндівідуальним підходом до кожної хворої. Воно включає антибактеріальну ідесенсібілізірующую загальнозміцнювальну терапію, заходи, спрямовані наповишенное імунологічної реактивності вагітної, нормалізацію функції печінки, профілактику і лікування ускладнень вагітності та пологів, профілактікувнутріутробного інфікування плода, його гіпоксії і гіпотрофії.

Антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням характеру збудника та егочувствітельності до препарату, фармакокінетики застосовуваних засобів, срокабеременності в момент лікування і стану внутрішньоутробного плода. Обязательноназначеніе еубіотиків (табл. 2 і 3).

Таблиця 2
АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ І Противірусні препарати, що застосовуються ПРІБЕРЕМЕННОСТІ

1 - ністатин, 2 - Пімафуцин, 3 - ЕРИТРОМІЦИН, 4 - Сумамед, 5 - Вільпрафен, 6 - Роваміцин, 7 - рулід, 8 - макропен, 10 - КЛАЦИД, 11 - ампіцилін, 12 - бензилпеніцилін, 13 - оксацилін, 14 - ГЕНТАМІЦИНУ, 15 - цефалоспоринів, 16 - лінкоміцин, 17 - сульфадимезин, 18 - етазол, 19 - Нітрофурал, 20 - ІТРОКСОЛІН, 21 - МЕТРОНІДАЗОЛ, 22 - налідиксової кислоти, 23 - АЦИКЛОВІР

мікроорганізм

анаероби

гарднерели

трихомонади

М. hominis

U. urealyticum

гонококи

хламідії

стрептококи

Кишкова паличка

Відео: Вагітність

стафілококи

Candida

клебсієли

V. herpes

+ - ефективний проти даного збудника

При призначенні лікування жінкам з УГИ статеві партнери підлягають обследованіюі лікуванню. Рекомендується утримання від статевого життя до лікування.

Таблиця 3
ЛІКУВАННЯ УРОГІНЕТАЛЬНИХ ІНФЕКЦІЙ

ХАРАКТР УГИ	ПОЗА ВАГІТНОСТІ	ПРИ ВАГІТНОСТІ
бактеріальний вагіноз	1. Антибіотики (кліндаміцину - місцево і системно) 2. Сінтетіческіепротівомікробние препарати (метранидазол) 3. Еубіотики (системно имісні) 4. Імуномодулятори (ликопид, полиоксидоний і ін.) 5.Вітаміни	1. Антибіотики (кліндаміцин - місцево і системно) * 2. Сінтетіческіепротівомікробние препарати (метронідазол) * 3. Еубіотики (системно имісні) 4. Адаптогени рослинного походження 5. Вітаміни *, зниження курсових доз у порівнянні зі станом поза вагітності
урогенітальний кандидоз	1. Антибіотики (натаміцин (Пімафуцин), ністатин, леворин, амфоглюкамін) 2. Препарати імідазолового ряду, застосовуються місцево (клотримазол (бифоназол, канестен), міюназопл (гино-дактарин), еконазол (гино-певаріл), изоконазол (гино-травоген)) 3. Препарати тіазолового ряду (флуконазоп (діфмокан), интраконазол (орунгал), тержинан) 4. Комбінірованниепрепарати, застосовуються місцево (поліжінакс, пімафукорт, клион Д) 5.Еубіотікі (системно і місцево) 6. Імуномодулятори (ликопид, полиоксидоний і ін.) 7. Вітаміни	1. Антибіотики (натаміцин (Пімафуцин), ністатин) 2. Препаратиімідазолового ряду застосовуються місцево (клотримазол (бифоназол, канестен), міконазол (гино-дактарин), изоконазол (гино-травоген)) 3.Комбінірованние препарати, застосовуються місцево (поліжінакс, пімафукорт, тержинан) 4. Неспецифічні засоби (тетраборат натрію в гліцерині, рідина Кастелліані і ін.) 5. Еубіотики (системно і місцево) 8.Адаптогени рослинного походження 9. Вітаміни
мікоплазмоз	1. Антибіотики (доксіціплін, еритроміцин, макропен, азитроміцин, пефмоксацін), застосовуються системно. Місцево - далацін 2. Еубіотики (системно і місцево) 3. Імуномодулятори (ликопид, полиоксидоний і ін.) 4. Вітаміни	1. Антибіотики (еритроміцин, при непереносимості - макропен, азитроміцин), застосовуються системно. Місцево - далацін 2. Еубіотики (системно і місцево) 3. Адаптогени рослинного походження 4.Вітаміни
хламідіоз	1. Антибіотики (тетрациклін, доксициклін, макропен, азитроміцин (сумамед), еритроміцин, спіраміцин (ровамицин), рулид, кларитроміцин (коаліціада) 2. Синтетичні протимікробні препарати (офлоксацин) 3. протимікотичні препарати 4. Імуномодулятори (ликопид, полиоксидоний і ін.) 5. Еубіотики (системно і місцево) 6. Вітаміни 7. Гепатопротектори (есенціале-форте, Корса, метіонін) 8.Местное лікування	1. Антибіотики (еритроміцин, Вільпрафену, ровамицин, азитроміцин (сумамед), рулид, макропен, кларитроміцин (коаліціада) 2.Протівомікотіческіе препарати 3. Адаптогени рослинного походження 4. Еубіотики (системно і місцево) 5. Вітаміни 6.Гепатопротектори (есенціале-форте, Корса, метіонін) 7. Леченіесопутствующего ускладнення вагітності 8. Профілактика і леченіеплацентарной недостатності 9. Місцеве лікування
герпетична інфекція	1. Противірусні препарати (ацикловір, фамвір, валацикловір, алпіразін, флокозід, рібамідін і ін.) 2. Інтерферон і його індуктори (інтерлок, полудан, альфа2-інтерферон (реаферон), циклоферон (комедон), рідостін- виферон - свічки) 3. Вітаміни С, Е 4. Імуномодулятори (ликопид і ін.) І адаптогени рослинного походження 5. Препаратидля зовнішнього використання (ацикловір, мегосін, госіпол, оксоліноваямазь, теброфеіновая мазь, алтеразіновая мазь, Епіген інтим) 6.Герпетіческіе вакцини	1. Противірусні препарати (при дисемінованих формах іспользуетсяацікловір) 2. Інтерферони (віферон-1 з 28-34 тижня вагітності, віферон-2 з 35-40 тижня вагітності) 3. Вітаміни С, Е 4.Адаптогени рослинного походження 5. Препарати для наружногоіспользованія (ацикловір, мегосін, госіпол, оксолінова мазь, теброфеіновая мазь, алтеразіновая мазь, Епіген інтим) При налічіігерпетіческіх висипань на геніталіях у матері за 2 міс. до пологів показанокесарево перетин для профілактики неонатального герпесу