Рак підшлункової залози

Відео: Рак підшлункової залози. Як здолати підступного ворога

Зустрічальність.

Захворюваність на рак підшлункової залози постійно зростає, особливо средімужчін у віці 50-60 років. У США рак підшлункової залози займає четвертоеместо в структурі онкологічної смертності. За оцінкою Американської асоціації ракаежегодно від раку підшлункової залози в США помирає приблизно 25 тис. Чоловік.

Етіологія.

Захворюваність на рак підшлункової залози може бути пов`язана з тютюнопалінням, на цукровий діабет, а також впливу азбесту. На думку деяких авторів імеетсяряд певних моментів до розвитку раку підшлункової залози: хронічний панкреатит, холецистит, хронічний алкоголізм, прийом гострої і жирної їжі. Ріскрака підшлункової залози значно зростає у хворих зі спадковими формаміпанкреатіта.

Патологічна анатомія.

У більшості випадків це аденокарциноми різного ступеня зрілості, що дають ранньо великі метастази в регіонарні лімфатичні вузли (парапанкреатіческіе, мезентеріальні і т.д.). Величина пухлини може бути різною - від маленького ледь заметногоузла до розмірів головки дитини. Великі пухлини часто сочетаютсяс кістою підшлункової залози або виникають у випадках крововиливу в неї. У літературеобращается увагу на те, що пухлини голівки залози зазвичай не бувають большімів протилежність пухлин тіла і хвоста залози. Раковий вузол імеетбеловатую забарвлення, на відміну, від нормальної залози (колір м`яса) і можетрасполагаться поверхнево або в глибині її. На дотик раковий вузол в більшості случаевплотний, але може мати і м`яку консистенцію. Рак підшлункової залози чащевсего розвивається з епітелію панкреатичних проток, рідше - з епітелію ацінознойткані і ще рідше з острівців Лангерганса. Гістологічно розрізняють багато разновідностейрака, але найчастіше спостерігається аденокарцинома, рідше - плоскоклітинний рак, кістоаденокарціноми.

Класифікація.

Т первинна пухлина
Т0 первинна пухлина не визначається
Т1 пухлина обмежена підшлунковою залозою
Т1а пухлина до 2 см у найбільшому вимірі
Т1б пухлина більше 2 см в найбільшому вимірі
Т2 пухлина, яка поширюється на будь-яку з наступних структур: 12 палої кишки, желчнийпроток, тканини близько підшлункової залози
Т3 пухлина, яка поширюється на будь-яку з наступних структур: шлунок, селезінка, ободочнаякішка, прилеглі великі судини.

N Регіонарні лімфатичні вузли
NХ недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів
N0 немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 регіонарних лімфатичні вузли вражені метастази
М Окремі метастази
Групування за стадіями.
стадія 1Т1N0М0
стадія 2Т2N0М0
Стадія 3Любая ТN1М0
Стадія 4Любая ТЛюбая 1М1

Клінічні прояви.

Клінічні прояви раку підшлункової залози можуть бути разнообразнимі.Оні залежать від локалізації ракового вузла (головка, тіло, хвіст або діффузноепораженіе залози), його величини, відносини пухлини до прилеглих органам, від первоначальногоместа її розвитку (епітелій панкреатичних проток, ацинозная частина залози, острівці Лангенрганса ), а також від тривалості захворювання.

Як було зазначено вище, рак підшлункової залози найчастіше локалізуетсяв голівці залози. У цих випадках клінічні прояви його будуть іншими, ніж при ураженні пухлиною тіла і хвоста підшлункової залози або при дифузному її пораженіі.На клінічній картині цього захворювання також відбивається величина пухлини: її легше розпізнати при великих пухлинах і важко виявити при малих.

При розвитку пухлини з епітелію панкреатичного протока симптоматика трохи інакша, ніж при утворенні її з епітелію ацинозной частини залози, і зовсім інший будетклініческая картина при розвитку пухлини з епітелію острівців Лангерганса.

Клінічні прояви раку підшлункової залози залежать також від його виду (аденокарцинома, кістаденокарцінома і ін.): В одних випадках перебіг захворювання повільне, в інших швидко прогресує.
Нарешті, ряд симптомів при раку підшлункової залози визначається співвідношенням опухоліс оточуючими органами. При раку в голівці підшлункової залози, розташованої вблізіжелчних проток і дванадцятипалої кишки, часто і швидко приєднуються сімптомисо боку цих органів. При здавленні загальної жовчної протоки опухольюразвівается інтенсивна механічна жовтяниця, при проростанні пухлини в дванадцятипалу кішкуможет наступити її звуження, а при розпаді виникнути профузні кровотеча. Ракутела і хвоста підшлункової залози властиві інші симптоми.

Прийнято вважати, що для раку підшлункової залози характерні наступні симптоми:

• Болі в вірніше половині живота
• Швидко розвиваюче схуднення, що приводить до ракової кахексії
• Диспепсичні явища (анорексія, нудота, блювота, відрижка)
• механічна жовтяниця
• Збільшення печінки з наявністю симптому Курвуазьє
• Промацування пухлини підшлункової залози
• розвиток асциту
• множинні тромбози
• Шлункове або кишкова кровотеча в випадках проростання пухлини в шлунок або дванадцятипалу кишку
• поява глюкозурии
• Функціональні порушення з боку підшлункової залози
• рентгенологічні ознаки

Відео: Рак підшлункової залози перші симптоми

Ранні симптоми аденокарцинома: підшлункової залози неспецифічні - біль у епігастральнойобласті, схуднення, ниючі болі в спині. Першим проявом аденокарціномиподжелудочной залози можуть бути тромбофлебіти мігруючого характеру (пріблізітельноу 10% пацієнтів).

Симптоми, які проявляються на час огляду пацієнтів, залежать від локалізації пухлини підшлункової залози. Головка залози. Найчастіше раку поджелудочнойжелези розвивається в її голівці (50-80%). При цій локалізації пухлини у 75% паціентовосновнимі симптомами бувають схуднення і механічна жовтяниця.

Механічна жовтяниця з`являється без больового нападу, хоча приблизно у 25% паціентовс локалізацією пухлини в голівці підшлункової залози виникають оперізують болии невизначений дискомфорт в епігастрії.

Оскільки підшлункова залоза розташована ретроперитонеально, виявлення її пухлин на ранніхстадіях при фізикальному обстеженні утруднено і стає можливим при значних размерахопухолі (пальпується пухлиноподібне утворення в епігастральній ділянці) або при метастазуванні.

При наявності пальпируемого пухлиноподібного утворення (пухлина головки підшлункової залози) приблизно в 20% випадків вже можна говорити про неоперабельними.
Якщо пухлина збільшується в розмірах і при пальпації визначається збільшений безболезненнийжелчний міхур (симптом Курвуазьє), слід припустити пухлинну обструкціюпанкреатіческіх і / мул жовчовивідних проток. При цьому жовчний міхур пальпіруетсяменее ніж у 50% пацієнтів.

Рак тіла і хвоста підшлункової залози зустрічається рідше і проявляється на поздніхстадіях, оскільки пухлини такої локалізації викликають механічну желтухутолько в 10% випадків.

Діагностика.

Вважається, що скринінгове обстеження пацієнтів з метою виявлення раку поджелудочнойжелези на ранніх стадіях не виправдане, оскільки пухлини, доступні для скрінінговойдіагностікі, як правило, вже інкурабельного.

Неінвазивні діагностичні методики:

• КТ і УЗД - найбільш точні методи дослідження для діагностики раку підшлункової залози, так як з їх допомогою можна виявити пухлини розмірами 2-3 см.
• Якщо пухлини підшлункової залози досить великих розмірів і смещаютдвенадцатіперстную кишку (пізні стадії), їх можна виявити при рентгенографії верхніхотделов ШКТ.

Інвазивні діагностичні методики.

• Черезшкірна аспіраційна біопсія пухлини тонкою голкою під контролем УЗД або КТ з последующімцітологіческім дослідженням пунктату з високою точністю і практично без ускладнень позволяетставіть діагноз злоякісного новоутворення підшлункової залози.
• Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія з використанням для канюлирования протоки підшлункової железифіброволоконного дуоденоскопа. Після введення в протоку рентгенконтрастного речовини виполняетсясерія знімків.
  Застосовуючи цю методику, можна діагностувати пухлини підшлункової залози небольшіхразмеров. Крім того, можливо цитологічне дослідження епітелію і содержімогопротока підшлункової залози.

Відео: Операція на підшлунковій

Для виконання успішного канюлирования протоки необхідний досвідчений ендоскопіст.
При обстеженні пацієнтів з механічною жовтяницею ефективна черезшкірна чреспеченочная холангіографія.Под місцевою анестезією через шкіру і тканину печінки під контролем УЗД в одиниз розширених внутрішньопечінкових проток проводять довгу тонку голку для введеніяконтрастного речовини з метою топічної діагностики обструкції жовчовивідних шляхів.

Після катетеризації розширених внутріпечечноних проток слід провести катетерчерез ділянку обструкції (для розв`язання механічної жовтяниці), посколькувисокій рівень білірубіну в крові призводить до збільшення частоти послеопераціоннихосложненій.

Можливі ускладнення цієї процедури - крово- і желчеістеченіе з місця вколаігли в печінку і гнійні ускладнення.

Лабораторні дослідження.

У 80% хворих підвищена активність лужної фосфатази в сироватці, що зумовлено компрессіейпанкреатіческой частини загальної жовчної протоки. Часто відзначають повишенниеуровні Кеаг, ЛДГ і сироваткової глутаматоксалоацетат трансамінази. Жовтяницю виявляють у 65% хворих, а у 25% - високі рівні амілази сироватки. Виявлено зв`язок пухлинного маркераСА19-9 і карциноми підшлункової залози (чутливість цього тесту для карціномиподжелудочной залози становить 80%, а специфічність - 90%).

Ангіографія може виявити зміщення або здавлення підшлункової артерії або артеріідвенадцатіперстной кишки. Венозна фаза може бути особливо інформатівнойпрі закупорці верхньої брижової або селезінкової вен.

Проба зі стимуляцією секретином виявляє зниження обсягу панкреатичної секрецііпрі нормальної змісті ферментів і бікарбонату.

Диференціальна діагностика

Діагностика раку підшлункової залози, особливо при локалізації його в тілі і хвостежелези, вкрай важка. Ці труднощі обумовлені топографічними особливостями расположеніяподжелудочной залози (забрюшинное розташування її), що ускладнює її обстеження методами, зазвичай застосовуваними при дослідженні органів черевної порожнини, спільністю симптоматології (біль, схуднення, диспепсичні явища і т.д.) і відсутністю специфічних функціональнихі рентгенологічних методів дослідження.

При постановці діагнозу раку підшлункової залози доводиться проводити діфференціальнуюдіагностіку з різними захворюваннями і, перш за все із злоякісними захворюваннями органовбрюшной порожнини - на рак шлунка, печінки, жовчного міхура і желчнихпутей, товстої кишки, лівої нирки та інших органів, якіможуть дати метастазування в лімфатичні вузли воріт і паренхіму печінки, а також з хронічним панкреатитом, цирозом печінки, і, нарешті, з хворобою Боткіна.

При наявності різко вираженої жовтяниці, що розвилася при раку головки поджелудочнойжелези, доводиться, перш за все, проводити диференціювання з обтураційною жовтяницею, викликаної закупоркою загальної жовчної протоки каменем. У цих случаяхбольшую роль відіграє ретельний розпитування хворого, з якого обичновиясняется, що в минулому у нього бували напади болю, характерні для жовчно-каменнойболезні. Інтенсивність жовтяниці, викликаної закупоркою загального жовчного протока- так званим вентильним каменем, може бути різною на відміну від жовтяниці, обумовленої на рак головки підшлункової залози.

Важливе значення для діагностики в цих випадках має стан желчногопузиря. Симптом Курвуазьє більш характерний для раку головки поджелудочнойжелези, ніж для жовчно-кам`яної хвороби, при якій внаслідок склерозірванія міхура, обусловленногохроніческім запаленням в ньому, цей симптом зазвичай не спостерігається.

В дуоденальному вмісті при раку головки підшлункової залози кількість панкреатіческіхферментов зменшено або повністю або вони зовсім відсутні, тоді як при жовчно-кам`яної болезніконцентрація панкреатичних ферментів зазвичай не нормальна.

Вирішальне значення при диференціюванні, якщо немає у хворих жовтяниці, має методхолеграфіі, що дають можливість при жовчно-кам`яної хвороби виявити наявність камнейв жовчному міхурі і жовчних протоках.

Рак фатерова соска.
Прийнято вважати, що раку фатерова соска характерно наявність інтерміттірующейжелтухі на відміну від раку головки підшлункової залози, при якому вона носітпостоянний і прогресуючий характер. Таке коливання в інтенсивності жовтяниці, по мненіюісследователей, обумовлено властивістю раку фатерова соска швидше распадаться.Рак фатеровасоска часто супроводжується вторинним холангітом і протікає під відометого захворювання з ознобами і високою температурою. Зважаючи на велику склонностьрака фатеровасоска до розпаду при ньому частіше, ніж при раку головки поджелудочнойжелези, відзначають наявність крові в дуоденальному вмісті і прихованої крові випорожненнях. З цим положенням навряд чи можна погодитися або, у всякомслучае, цей симптом не дає повної впевненості в правильності діагнозарака фатеровасоска і виключення раку головки підшлункової залози, при якому наявність прихованої крові в випорожненнях не рідкість. Рак фатерова соскав відміну від раку головки підшлункової залози частіше протікає без болю пізніше дає метастазування в інші органи.

Для диференціювання цих захворювань велике значення має дослідження панкреатіческіхферментом в дуоденальному вмісті. При раку головки підшлункової залози вследствіеобтураціі панкреатичного протока пухлиною панкреатичні ферменти в дуоденальному содержімоммогут відсутні або концентрація їх буває значно зниженою, тоді як при ракефатерова соска відділення панкреатичних ферментів на порушується чи змінюється значітельноменьше, ніж при раку головки залози.

Рак жовчних проток.
Рак жовчних проток зустрічається рідко, і важко відрізнити від раку головкіподжелудочной залози. При диференціюванні цих захворювань важлива роль прінадлежітхолеграфіі, а також іншим спеціальним рентгенологічних методів дослідження (ангіографіяі ін.) І скануванню підшлункової залози. У неясних випадках слід прібегатьк хірургічного втручання.

Хвороба Боткіна.
Має велике значення епідеміологічний анамнез, оцінка даних клініческогоі лабораторного досліджень, а також методи функціонального дослідження печінки і поджелудочнойжелези.
Жовтяниця при хвороби Боткіна зазвичай трохи інший забарвлення (rubinicterus), ніж при раку головки підшлункової залози, коли вона досить часто пріобретаеттемно-зеленуватий відтінок (melasicterus). Жовтяниця при хвороби Боткіна зазвичай не сопровождаетсяполной затримкою виділення жовчі в дванадцятипалу кишку і тому реакціяна стеркобилин і уробилин в сечі на противагу раку головки підшлункової залози більшості випадків при ній буває позитивною. Однак іноді в важких случаяхболезні Боткіна ця реакція може бути негативною.

Функціональні проби печінки (тимолова, проби на трансамінази та ін.) При болезніБоткіна бувають порушеними, тоді як при раку головки підшлункової залози початку захворювання ці проби випадають нормальними лише в далеко зашедшіхслучаях стають патологічними. На думку деяких авторів, підвищення в кровісодержанія ефірорастворімогобілірубіну характерно для раку головки підшлункової залози.

Загальна кількість холестерину частіше буває підвищеним при раку головкіжелези і нормальним або зниженим при хвороби Боткіна. Є також отлічіяі з боку даних аналізу крові. При раку головки підшлункової железиотмечается тенденція до зниження гемоглобіну і зменшення кількості ерітроцітов- при болезніБоткіна зазвичай цього не буває, а іноді навіть спостерігається їх підвищення.

У більшості хворих на рак головки підшлункової залози відзначаються ускореннаяРОЕ і лейкоцитоз, а при хворобі Боткіна - лейкопенія і уповільнена РОЕ. В дуоденальному содержімомпрі хвороби Боткіна, оскільки відтік панкреатичного соку в дванадцятипалу кішкубивает не порушений, можуть бути виявлені панкреатичні ферменти, в той часяк при раку головки підшлункової залози концентрація їх знижена або вони повністю отсутствуют.В крові і сечі у хворих на рак підшлункової залози може битьповишено кількість діастази, чого частіше не буває при хворобі Боткіна, а якщо і буває, то в дуже незначній мірі. Порушення вуглеводного обміну (поява гіперглікемії, глюкозурії або діабетоідного типу глікемічний кривої посленагрузки глюкозою) частіше спостерігається при раку підшлункової залози, ніж при болезніБоткіна.

Індуративний панкреатит.
Особливі труднощі в диференціальної діагностики іноді доводиться випробовувати при проведеніідіфференціального діагнозу між раком головки підшлункової залози і склерозірующейформой хронічного панкреатиту, коли останній супроводжується механічною желтухой.Еті труднощі можуть виникнути навіть у хірургів під час операції. У подобнихслучаях пропонується проводити скеннірованіе підшлункової залози, а якщо нужнобіопсію її і панкреатографию. Особливо важко поставити діагноз раку головкіподжелудочной залози при відсутності у хворого жовтяниці. У цих випадках раковаяопухоль розростається в сторону дванадцятипалої кишки, проростає її стінку, даваяпрі цьому, крім загальних явищ, властивих раковому процесу, місцеву, локальну симптоматику. Захворювання може протікати у вигляді виразковій хворобі, стенозу воротаря і супроводжуватися желудчно-кишковою кровотечею і різкими болями в верхнейполовіне живота. Для уточнення діагнозу в таких випадках велике значеннямають ретельно зібраний анамнез, клінічний перебіг захворювання, данниерентгенологіческого обстеження, скеннірованіе підшлункової залози і методи функціонального ісследованіяжелези.

Лікування.

Панкреатодуоденальная резекція (операція Уиппла) при операбельних пухлинах - стандартний методхірургіческого лікування аденокарциноми голівки підшлункової залози.
Операбельність пухлини встановлюють на операційному столі за кількома критеріями.
Відсутність метастазів в печеньОпухоль не проростає ворота печінки, ворітну вену позаду поджелудочнойжелези, область верхньої брижової артерії та інші органи брюшнойполості.Гістологіческое підтвердження малігнізації пухлини можна отримати за допомогою пункціоннойаспіраціонной біопсії, виконуваної до чи під час операції.
Операція Уіппля включає видалення голівки підшлункової залози, дванадцятипалоїкишки, дистальної частини загальної жовчної протоки, жовчного пузиряться дистальних відділів шлунка.
Відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту здійснюється формуванням гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза і пнакреатоікоеюноанастомоза.Операціонная летальність при цьому великому оперативному втручанні висока і составляетоколо 15% Частота виникнення ускладнень також досить висока. Найбільш частиеосложненія - кровотеча, формування абсцесу і неспроможність панкреатікоеюноанастомоза.Левосторонняя геміпанкреатектомія з спленектомія і лімфаденектоміей виконується при локалізації пухлини в среднейчасті тіла і в області хвоста підшлункової желези.Панкреатектомія також була запропонована для лікування раку підшлункової залози, хоча ця операція не отримала широкого розповсюдження.
Ця операція має два потенційних переваги

• Можливо видалення мультфокальной пухлини (є приблизно у 40% пацієнтів з опухольюподжелудочной залози
• Відсутній ризик розвитку неспроможності панкреатікоеюноанастомоза

Відео: Рак підшлункової залози

Проте, виживання пацієнтів після цієї операції не набагато вище, ніж після панкреатодуоденальной резекції.
Крім того, після панкреатоектомія виникає особливо важка формасахарного діабету, що погіршує якість життя пацієнта після операції.

Паліативні операції при раку підшлункової залози виконують частіше, ніж радикальні, так як більша частина діагностованих пухлин підшлункової залози вже неоперабельна.
Паліативні операції спрямовані на усунення перешкоди відтоку жовчі, для чегонакладивают декомпрессивная анастомоз між ШКТ і або жовчним міхуром, лібообщім жовчним протокою.
Майже 20% пацієнтів потребує повторної операції, спрямованої на відновлення проходімостімежду шлунком і дванадцятипалої кишкою, якщо подібну шунтуючі операціюне виконати раніше. Тому в багатьох клініках під час операції холеходоеюноанастомоздополняется накладенням гастроеюноанастомоза.

Іноді для вирішення механічної жовтяниці і забезпечення внутрішнього дренування желчііспользуют чреспеченочной біліарний дренаж, що дозволяє уникнути травматічнойопераціі.
Хіміотерапія в лікуванні раку підшлункової залози використовувати досить шіроко.Комплексние схеми застосування препаратів, що включають 5-фторурацил, викликають временноеуменьшеніе пухлини в розмірах, але не збільшують тривалість життя.

Комбіноване лікування (інтраопераційна променева терапія і імплантація в кишку радіоактівнихісточніков) застосовувалося для придушення первинного вогнища і запобігання розвитку метастазов.Предварітельние результати досить обнадійливі (при неоперабельних випадках средняяпродолжітельность життя становить 13 міс.).

Променева терапія зменшує розміри пухлинного освіти у 60-70% хворих, можливо, її використання в якості паліативного методу.

Прогноз.

Прогноз для пацієнтів з аденокарциномою підшлункової залози вкрай неблагопріятний.5 річна виживаність становить 5%, випадки лікування дуже рідкісні. Великачастина пацієнтів помирає протягом 1 року після операції.

Середня тривалість життя пацієнтів з неоперабельними пухлинами становить 6 міс.
Навіть у пацієнтів з операбельними пухлинами підшлункової залози ефективність оператівноголеченія невисока. Тільки 10% пацієнтів після резекції підшлункової железижівет більше 5 років.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!