гонорея

Відео: Лікування гонореї

Бактеріальна інфекція, збудник якої - Neisseria gonorrhoeae - є внутріклеточнимпаразітом сечостатевих органів. Зараження відбувається як статевим шляхом, так і через общіепредмети туалету, спільну постіль, нижню білизну. В цьому випадку гостре запалення половихорганов з рясними гнійними виділеннями зустрічається і у дітей, частіше у дівчаток, якіне ведуть статеве життя.

Інкубаційний період при гонореї, тобто час від моменту зараження до появи первихсімптомов хвороби, коливається від 2 до 10 днів.

ЖІНКИ

У більшості інфікованих жінок (50%) клінічні симптоми можуть бути відсутні, й жінки відчуває себе практично здоровою.
У 10-20% жінок можуть відзначатися незвичайні виділення з піхви (нерегулярні кров`янисті, слизові, гнійні), болі при сечовипусканні, несильні болі внизу живота.
Можлива поява неспецифічних симптомів підвищення температури тіла, біль у горлі.
Інфекція може поширитися на верхні відділи статевих шляхів і викликати воспалітельниезаболеванія органів малого таза.
Вагітна жінка, хвора на гонорею, може інфікувати дитину під час пологів, вследствіечего у новонародженого виникає інфекційне ураження очей, що приводить до сліпоти.

Якщо гонорею не лікувати, то збудник може поширитися з потоком крові по організму, вражаючи суглоби, серце, мозок.

ЧОЛОВІКИ

Приблизно 1 з 10 чоловіків, хворих на гонорею, не зазначає ніяких симптомів. Білі або желтиевиделенія з кінчика пеніса, які можуть бруднити нижню білизну.
Біль при сечовипусканні.
Сверблячка в задньому проході або виділення з нього.
Біль в горлі.

Як у чоловіків, так і у жінок гонорейна інфекція може бути занесена на слизову оболочкуглаз- при цьому виникає виражене запалення з рясними гнійними виділеннями - бленорея.

Діагноз "гонорея" ставиться після виявлення гонококів у вагінальному мазку або в отделяемоммочеіспускательного каналу у мужчін.Леченіе антибіотиками, як правило, гарантує одужання. Необхідно акуратно посещатьврача як під час, так і після закінчення лікування, так як лікарю необхідно провестіповторное обстеження, щоб переконатися в повному одужанні пацієнта.

гонорея (Качук М.В.)

епідеміологія і загальна патологія
імунітет
класифікація
особливості перебігу гонореї
Лабораторна діагностика
гонорея у чоловіків
гонорея у жінок
висхідна гонорея
гонорея та вагітність
гонорея у дівчаток
екстрагенітальна гонорея
метастатичні форми гонореї
антибактеріальна терапія гонореї
імунотерапія гонореї
неспецифічна імунотерапія
біогенні стимулятори і ферменти
лікування рецидивів гонореї
лікування гонореї у вагітних
профілактична допомога чоловікам
профілактична допомога жінкам

визначення

Гонорея (gonorrhoea) - інфекційне захворювання організму людини, поражающеепреімущественно слизові оболонки урогенітального тракту, що викликається гонококом іпередающееся в основному статевим шляхом. Сучасна назва хвороби - гонорея - ввелГален, помилково трактувати виділення з уретри чоловіків як семятеченіе (грец, hone-насіння - + - rhoia- витікання).

Етіологія

Збудником захворювання є гонокок, відкритий Нейсер в 1879 р Він представляетсобой парний кок (диплококк), що зовні нагадує кавові зерна, складені вогнутимісторонамі всередину, довжиною 1,25 -1,6 мкм і шириною 0,7-0,8 мкм. При гострому процесі обеполовінкі гонококка мають однакову величину, а при хронічному різну. Зовні возбудітельімеет капсулу, що складається з мукополісахаридів. Капсулярні форми зустрічаються у 60% больниххроніческой і у 15% хворих на гостру гонореей- при гострому перебігу гонореї возбудітельрасполагается в основному усередині лейкоцитів, при хронічному - внеклеточно.Структура гонококка складна. Зовні він має тришарову фестончатим стінку, під которойрасположена тришарова цитоплазматична мембрана.

У цитоплазмі мікроорганізмасодержатся рибосоми, Мезосома і ядерна вакуоль з нитками ДНК. На зовнішньої стенкеобнаружени тонкі нитки (порожнисті трубки, пили), з якими пов`язують хвороботворні свойствавозбудітеля, передачу генетичної інформації, здатність прикріплюватися до епітемальнимклеткам і протистояти фагоцитозу, і колбовідние здуття. Розмножується мікроорганізмпутем поперечного ділення, а L-форми - шляхом брунькування. Гонококи можуть перебувати не тільки всередині лейкоцитів, а й в епітемальних клітинах і трихомонадах, при цьому онісохраняют свою життєздатність (ендоцитобіоз). Фагоцитовані трихомонадами гонококкімогут бути джерелами рецидиву гонореї, так як вони стають недоступними длялекарственних препаратів.

При несприятливих умовах або спонтанно гонококи здатні утворювати L-форми.Оні змінюють форму і розміри: можуть набувати кулясту форму і досягати размероверітроціта. В окремих випадках L-форми можуть бути представлені у вигляді дрібних пилевіднихчастіц, які скупчуються в якийсь захищеній зоні мікроорганізму. У разі реверсііL-форм гонококів в вихідні бактеріальні клітини можливий рецидив захворювання. Крім того, L-форми резистентні до антибіотиків (стійкість підвищується в 1000 разів). Окремі штаммигонококков виробляють фермент В - лактамазу, що руйнує пеніцилін.

Гонококк зростає на штучних поживних середовищах. Зростання зазвичай починається через 24 год у вигляді дрібних росовідних колоній, безбарвних, з гладкою блискучою поверхнею. Краї колонійгладкіе і рівні. Навколо колоній можуть виникати бородавчасті розростання. Через 72 чколоніі збільшуються в розмірі. Мікроскопія мазків, приготовлених з колоній, що виросли, дозволяє бачити поліморфізм збудника. Збудник краще розвивається в условіяхповишенного змісту вуглекислоти. Пігменту і газу він не утворює, токсину не виділяє, розкладає декстрозу. Оптимальна температура для його розвитку 36,5-37 градусів С.Ендотоксін має виражену склерозуючим дією.

Гонококк нестійкий до зовнішніх впливів: гине в міру висихання, під вліяніемультрафіолетових променів, високої температури (починаючи з 56 градусів С і вище), солейсеребра, ртуті, хлоргексидину біглюконат, етилового спирту. Значно краще сохраняетсяпрі низькій температурі. Останнім часом відбулося істотне зниження чувствітельностігонококков до антибіотиків. За спостереженнями численних авторів, в останні роки 28-41,8% хворих гонореєю виявлені гонококи з низькою чутливістю кбензілпеніцілліну і інших антибіотиків.

Епідеміологія і загальна патологія

Соціальна значущість гонореї визначається не тільки її частотою, але і наслідками, які вона викликає, і в першу чергу безпліддям. Число хворих досягає максимуму влетне-осінній період (липень, серпень, вересень), співвідношення хворих гонореєю чоловіків й жінки становить 1,5: 2,0. Зросла захворюваність на гонорею серед молоді в возрасте15-19 років. Частіше стали зустрічатися асоційовані інфекційні ураження мочеполовоготракта (29-80%), гонорейні ураження прямої кишки (спостерігаються у 35-40% жінок і у20-25% чоловіків-гомосексуалістів), слизових оболонок рота і глотки (реєструються у 7% чоловіків-гомосексуалістів і у 45-95% жінок, що мають орогенітальні контакти).

Гонококові інфекції часто виявляється серед чоловіків і жінок, що ведуть беспорядочнуюполовую життя. У випадку, коли зараження гонореєю та іншими інфекціяміудліняется інкубаційний період гонореї, змінюється клінічний перебіг захворювання ізатрудняется клінічна і лабораторна діагностіка.Разлічают генитальную, екстрагенітальної і метастатичну гонорею. Гонококк паразітіруетпреімущественно на слизових, що вистилають циліндровим епітелієм. Це пояснюється тим, що він легше проникає через один ряд нещільно прилеглих клітин циліндричного епітелія.Пораженіе слизових оболонок, покритих багатошаровим плоским епітелієм, і шкіри наблюдаетсякрайне рідко.

З поверхні слизової оболонки збудник по міжклітинних просторах через 3-4 дняпронікает субепітеліально в сполучну тканину і викликає запальну реакцію. Час, необхідний для проникнення гонококів в підепітеліальному тканину і розвитку воспалітельнойреакціі, визначає тривалість інкубаційного періоду. Він коливається від 2 днів до 1 міс, в основному 4-7 днів.

Гонококи, потрапивши на слизову оболонку, поступово поширюються по її поверхні (percontinuitatem). Вони проникають також в лімфатичні щілини і судини, а потім переносяться вотдаленние від місця проникнення відділи сечостатевого тракту. Такий шлях распространеніявозбудітеля підтверджується розвитком пахового аденита у чоловіків, швидким розвитком аднексітову жінок, швидким переходом запалення на задній відділ уретри у чоловіків, вогнищевим пораженіемуретральних залоз, оточених густою мережею лімфатичних судин.

Можлива гематогенная диссеминация з утворенням гонококових метастазів в разлічнихорганах. Безсумнівна значення в походженні ряду ускладнень має ретроградний путьзаноса збудника (проникнення інфекції в порожнину матки при антіперістальтіческіхдвіженіях, а потім в маткові труби і в черевну порожнину і яєчники). Антіперістальтіческіесокращенія сім`явиносних проток, що виникають при подразненнях насіннєвого горбка, можуть привести до ретроградного потрапляння збудника в придаток яєчка.

імунітет

У людини немає природженого імунітету до гонококкам. Немає і набутого імунітету у осіб, які перехворіли на гонорею, тому можливе повторне зараження. Проте в організмебольних гонореєю відбуваються імунологічні порушення. Вони більш виражені при хроніческойгонорее в порівнянні зі свіжою. Перш за все відбувається пригнічення неспецифічних факторовестественного імунітету, що виражається в зниженні бактерицидної активності сироватки, вуменьшеніі вмісту лізоциму, комплементу та ін. На 5-7-й день хвороби появляютсяпротівогонококковие антитіла (комплемент- зв`язують, аглютиніни, опсоніни, преціпітіниі ін., Що відносяться до класу Ig G), титр яких поступово наростає і достігаетмаксімального рівня на 14-й день, а потім кількість їх швидко падає і через 6 місяців вони повністю зникають. Антитіла, які стосуються в основному до класу Ig G і вменьшей ступеня до Ig А і Ig М, виявлені у виділеннях уретри, насінної рідини, ВСОК передміхурової залози і шеечном секреті. Однак утворилися антитіла не могутпредупредіть повторному зараженню і виникнення ускладнень.

Класифікація

В її основу покладено тривалість захворювання і інтенсивність реакції організму навнедреніе збудника. Розрізняють дві форми гонореї: свіжу (тривалість заболеваніядо 2 місяців), яку в залежності від ступеня запальної реакції підрозділяють нагострив, підгостру і торпидную, і хронічну (давність захворювання більше 2 місяців) .У класифікації виділяється гононосітельство, під яким розуміють знаходження возбудітелейна поверхні слизової оболонки без реакції судин, виходження клітинних елементів іпоявленія ексудату. Окремі автори гононосітельство розглядають як тривалу порізному причин інкубацію або ж пов`язують його з інфікуванням авірулентнимі гонококкамітретьего і четвертого типів. Важко провести межу між гононосітельством і латентнойгонореей, до якої належать випадки, коли гонококи знаходяться не на поверхностіслізістой оболонки, а в осумкованних осередках в глибині тканин або в додаткових половихжелезах, коли збудник виявляється з великими труднощами.

Особливості перебігу гонореї

Останнім часом питома вага уповільненої, торпідній з самого початку гонореї, обумовлений, мабуть, зміною реактивності організму людини на грунті фізичних і нервнихперегрузок, біологічних і морфологічних властивостей гонокока під впливом шірокогопрімененія антибіотиків з приводу інтеркурентних захворювань. Суб`єктивно асімптомноеілі малосимптомний перебіг захворювання не виявляється хворими, і вони є, Самін знаючи того, активними розповсюджувачами інфекції.

З тих же причин відбулося подовження інкубаційного періоду. Знизилася реєстрація чіслабольних і ступеня тяжкості ускладнень. Зріс відсоток екстрагенітальної гонореї (орофарінгіальной, ректальної), уражень урогенітального тракту в асоціації стріхомонадамі, хламідіями, мікоплазмами, вірусами, кандидами та ін., Увелічілоськолічество капсулярних і L-форм мікроорганізмів, штамів гонококів, резистентних кантібіотікам. Змішана з трихомонадами інфекція погіршує результати лікування гонореї, що, мабуть, пов`язано з фагоцитозу гонококів трихомонадами, де гонококи сохраняютспособность розмножуватися і стає малодоступними для протівогонорейное препаратов.Високая захворюваність змішаними інфекціями урогенітального тракту послужила прічінойчастих постгонорейних явищ, так як більшості хворих проводиться лікування тільки поповоду гонореї.

Лабораторна діагностика

Діагноз гонореї грунтується на даних бактеріологічного та бактеріоскопіческогоісследованія та ідентифікації збудника. Застосовуються також імунологічні методидля виявлення антитіл (реакція Борде - Жангу) і антигенів (імунофлюоресцентним ііммунохіміческій методи), а також постановка шкірно-алергічних проб з гонококковималлергеном. Матеріалом для дослідження на гонорею зазвичай служить виділення з уретри, парауретральних проток, великої залози передодня, каналу шийки матки, піхви, секрет передміхурової залози, насінних бульбашок, залоз і лакун уретри, промивні водипрямой кишки, зіскрібки з уретри і прямої кишки, а також виділення очей при Гонобленорея синовіальна рідина при ураженні суглобів. Забір матеріалу виробляє лікар.

Виділення уретри у чоловіків (попередньо отвір очищають ватяним тампоном, смоченнимфізіологіческім розчином) захоплюють краєм предметного скла, желобоватий зондом, ложечкою Фолькмана або беруть петлею з глибини. У жінок матеріал для дослідження ізуретри, бартолінових залоз і парауретральних ходів після обтирання їх ватним тампономберут тупий ложечкою. Щоб взяти матеріал з шийки матки, у піхві вводять зеркалоКуска, протирають ватним тампоном і виділення беруть вагінальним пінцетом або браншейкорцанга. З прямої кишки матеріал беруть тупий ложечкою або за допомогою промивних вод, в яких виловлюють підозрілі грудочки, нитки і готують з них мазки.

З матеріалу, взятого з кожного ураженого органу і урогенітального тракту, готовятмазкі на двох стеклах. Мазки повинні бути рівномірно розмазали, нетовстими. Гонококи втонкіх шарах фарбуються грамнегативних або переобесцвечіваются, в товстих -грамположітельно. Висушені на повітрі мазки фіксують на полум`ї пальника і забарвлюють (один мазок - 1% -ним розчином метиленового синього, другий - по Граму). При фарбуванні поГраму краще користуватися водним розчином кристалічного фіолетового і 1% -ним воднимраствором нейтрального червоного. Мазок, забарвлений метиленовим синім, використовується тількидля попереднього орієнтовного перегляду. Остаточний висновок по результатаммікроскопіі робиться тільки на підставі забарвлення препарату по Граму. Якщо не врахувати етозамечаніе, то можна припуститися помилки, так як інша флора, крім гонококка, можетрасполагаться внутрішньоклітинно і мати зовнішню схожість з гонококком.

Забарвлення метиленовим синім. На мазки, висушені на повітрі і фіксовані над пламенемспіртовкі або метиловим спиртом, на 15-20 с наноситься 1% -ний водний розчин метіленовогосінего, який потім обережно змивається водою. Після висушування мазки мікроскопіруются.Цітоплазма формених елементів забарвлюється в блідо-блакитний колір, ядра - в синій, гонококи - в інтенсивно-синій. Аналогічно фарбуються і інші коки. Якщо вонизнаходяться всередині клітин, то нагадують гонококи.

Забарвлення по Граму. Використовують 1% -ний водний розчин кристалічного фіолетового (краскурастворяют в гарячій воді, що дистилює, розчин охолоджують і фільтрують через двойнойбумажний фільтр) - розчин Люголя (1 г кристалічного йоду, 2 г калію йодиду, 300 млдістіллірованной води) - 96% -ний етиловий спирт- 1% -ний водний розчин нейтрального красного.На висушений і фіксований над полум`ям спиртівки мазок кладуть фільтрувальний папір за розміром предметного скла або трохи менше, наливають на 1-2 хв розчин крісталліческогофіолетового або ж на мазок кла ут фільтрувальну папір, просочену 1% -ним воднимраствором кристалічного фіолетового. Потім мазок змивають водою і заливають растворомЛюголя на 30-60 с. Потім розчин Люголя зливають, і мазок занурюють у ванну з 96% -нимспіртом для знебарвлення, яке виробляють під візуальним контролем, занурюючи і винімаямазок зі спирту до тих пір, поки з нього перестануть стікати струмки фарби. Препарат бистропромивают водою, наливають на 2 хв розчин нейтрального червоного, після чого мазок промиваютводой і висушують на повітрі.

Препарат микроскопируют під иммерсионной системою при плоскому дзеркалі і відкритої діафрагме.Гонококкі фарбуються в яскраво-рожевий колір, протоплазма лейкоцитів - в слабо-рожевий цвет.Ядра лейкоцитів і епітеліальних клітин, оскільки вони утримують частково крісталлвіолет, фарбуються в слабо-синій колір. У переобесцвеченном мазку ядра лейкоцитів і епітеліальнихклеток майже не мають фіолетового забарвлення. У недообесцвеченном мазку гонококи окрашіваютсяв фіолетовий колір і їх можна прийняти за коки. У разі неправільнойокраскі мазка за Грамом беруть препарат, забарвлений метиленовим синім, попередньо снімаяс нього іммерсійне масло спиртом або ксилолом, і забарвлюють по Граму.

Посилаючи в лабораторію матеріал для дослідження, необхідно прикласти до нього напрямок, в якому слід вказати, звідки взято матеріал, прізвище, ініціали хворого, номер історііболезні і передбачуваний діагноз. У відповідях з лабораторії потрібно відзначати колічествоформенних елементів, епітеліальних клітин в мазку, присутність або відсутність другіхмікроорганізмов (і їх відношення до фарбування за Грамом), вагінальних трихомонад, дрожжевихклеток.

Якщо при бактеріоскопії не встановлені гонококи, вдаються до методу посіву патологіческогоматеріала з вогнищ ураження на штучні поживні середовища. Ним користуються вподозрітельних на гонорею випадках, при торпідній, хронічній гонореї, у заведомихісточніков захворювання гонореєю, в разі запальних захворювань урогенітальноготракта у жінок, для підтвердження діагнозу при встановленні вилікування у дітей, придослідженні матеріалу з порожнини рота, при підозрі на гонорею очей. Найкращою средойдля отримання культури гонокока є м`ясо- пептонний агар з додаванням асцитної ілігідроцельной рідини. В.Н. Бєднова і М.Я. Яцуха запропонували безасцітние середовища.

При посіві забрудненого сторонньої мікробної флорою (з прямої кишки) матеріалу в средудобавляют поліміксин М (12,4 ОД / мл) і ристомицина сульфат (6,2 ЕЛ / мл). Обидва антібіотікаподавляют зростання грампозитивних і грамнегативних бактерій, не впливаючи на зростання гонококков.Наілучшій результат дає безпосередній посів матеріалу на живильні середовища. Есліневозможно зробити бактеріологічні дослідження на місці, користуються транспортнимісредамі. Гонококк на штучних поживних середовищах дає зростання зазвичай через 24 год в відемелкіх росовідних колоній. Якщо на наступний день зростання гонококів що невиявлений, запосевамі спостерігають 6-7 діб. Розпізнавати гонококові колонії допомагає оксидная реакція.На виросли підозрілі колонії наносяться одна-дві краплі 1% -ного растворапарафенілендіаміна або 0,5% -ного розчину тетраметілпарафенілендіаміна гідрохлоріда..Гонококковие колонії при цьому забарвлюються в пурпурно-коричневий (до чорного) цвет.Прі мікроскопії мазків, приготовлених з добової культури, гонококи мають вигляд кокковую диплококков однаковою велічіни- приготовані з тридобової культури гонококкіполіморфние, окремі екземпляри фарбуються дуже блідо о, кількість гонококів ссохранівшейся морфологією невелика. Подальшу ідентифікацію підозрілих на гонококкколоній виробляють на желточной середовищі ферменціі. Використання її дозволяє, як правило, виділити гонококи в монокультурі.

Для відмінності гонококів від схожих з ними мікробів можна обмежитися ісследованіемферментаціі глюкози, мальтози, левульози. Гонококи ферментують тільки глюкозу.Для виявлення гонококів у виділеннях застосовують прямий метод імунофлюоресценції. Дляетого приготовані мазки витримують в меченной ізотіоціонатом антігонококковойсиворотке протягом 1 год при 35 градусів С у вологій камері, промивають фосфатним буферомі досліджують в люмінесцентному мікроскопі. Метод придатний для диференціювання гонококковв культурах і менш інформативний при дослідженні мазків, приготовлених з отделяемогоочагов поразки.

В останні роки в діагностиці гонореї використовують імуноферментний аналіз, разработаннийфірмой "АВ вотт" в США. Тест має велику інформативністю і скорочує терміни діагностікі.В якості відбіркового тесту при обстеженні на гонорею застосовують постановку внутрікожнойпроби з алергеном гонококка, що містить імунологічно активний білок, позволяющійвиявіть стан сенсибілізації до збудника. Для виявлення специфічної сенсібілізаціік гонококку алерген в кількості 0,1 мл вводять в область середньої третини внутреннейповерхності передпліччя строго під шкіру. Оцінку реакції проводять через 24 ч послевведенія препарату (реакція гіперчутливості уповільненого типу). Залежно отразмера місцевої реакції її оцінюють на + (діаметр 6-10 мм), ++ (11-20 мм), +++ (понад 20 мм) .Результат вважається позитивним при наявності гіперемії з інфільтрацією діаметромсвише 5 мм. Особи з позитивними результатами внутрішньошкірної проби підлягають углубленномуклініко-лабораторного обстеження на гонорею. Протипоказання до постановки проби: декомпенсовані захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи, крові, туберкульоз, ревматизм в стадії загострення, вагітність, новоутворення, аллергіческіезаболеванія і попередня гормонотерапія, гострі інтеркурентних захворювання.

Гонорея у чоловіків

Гонококові інфекції у чоловіків найчастіше протікає у формі поразки мочеіспускательногоканала (уретрит). Захворювання розвивається після прихованого періоду, що становить в среднем5-7 днів (іноді від 1 до 23 тижнів і більше).

обстеження хворого

Обстеження хворого починають з вивчення анамнезу. З`ясовують характер статевого життя, датупоследней статевих стосунках, час появи виділень з уретри і інших симптомів. Следуетуточніть, отримував хворий будь-які лікарські препарати під час ймовірної інкубацііілі після початку хвороби. Одночасно збирають відомості про передбачуваний джерелі і другіхполових партнерах. Необхідно з`ясувати, чи хворів пацієнт в минулому венеричними захворюваннями, в тому числі на гонорею, і іншими сечостатевими інфекціями, наскільки повноцінними були лікування, подальше диспансерне спостереження.

Топическая діагностика починається з огляду статевого члена і його пальпації. Звертають увагуна стан крайньої плоті, вуздечки, наявність парауретральних ходів, аномалій розвитку уретри, запальних змін в області її зовнішнього отвору, шкіри голівки і крайньої плоті.Пальпаціей визначають наявність інфільтратів і вузликових ущільнень в уретрі, в шкірі статевого члена і пахових лімфатичних вузлах. Враховують кількість, колір, консистенцію виділень ізуретри і беруть матеріал для мікроскопії, а при необхідності і для посіву на гонококкі.Осматрівают область заднього проходу.

Після взяття мазків хворий випускає сечу в дві склянки. Помутніння, гнійні нитки і хлопьятолько в першому склянці, як правило, свідчать про ізольованому ураженні переднегоотдела уретри (передній уретрит). При тотальній пиурии (високий лейкоцитоз в обох склянках) необхідно з`ясувати її джерело (передміхурова залоза, насінні бульбашки, запалення верхніхмочевих шляхів). Якщо сеча каламутна при мізерних виділеннях з уретри або при їх відсутності, етоможет бути пов`язано, як і помутніння тільки другої порції сечі, з порушенням сольового обмена.В останньому випадку підігріванням сечі і додаванням до неї розведеної хлорістоводороднойкіслоти легко усувають помутніння.

Найчастіше в амбулаторних умовах застосовують двухстаканной пробу Томпсона. Потрібно соблюдатьдва правила, щоб вона дала достовірні результати. По-перше, хворий повинен мочітьсяпоследовательно в дві склянки, не перериваючи сечовипускання. По-друге, кількість сечі, що випускається в першу склянку, має бути тим більше, чим більше гною мається на переднемотделе уретри. При малосимптомних, торпідних і хронічних уретритах з незначітельнимотделяемим першу склянку можна наповнювати більш ніж на чверть (близько 40-50 мл), іначепатологіческіе включення будуть розведені занадто сильно і не викличуть помутніння мочі.Двухстаканная проба придатна для топічної діагностики тільки при відносно большомколічестве виділень в уретрі .

Гонорея у чоловіків, як правило, являє собою специфічне воспаленіемочеіспускательногоканала. Всі інші види гонорейних поразок, за невеликим винятком, слід расценіватькак ускладнення уретриту.

Гонорейний уретрит (Urethritis)

Свіжий гонорейний уретрит поділяють в залежності від перебігу на наступні форми: гострий, підгострий і торпідний.

Гострий свіжий гонорейний уретрит характеризується вираженими запальними змінами: губки зовнішнього отвору уретри різко гіперемійовані, набряклі і злегка вивернуті. Уретраінфільтрірована, при пальпації відзначається її хворобливість, іноді в ній промацуються мелкіеболезненние вузлики розміром з просяне зерно.Довольно часто гіперемія і набряклість поширюються на шкіру головки статевого члена і крайнююплоть. З уретри вільно випливають рясні гнійні виділення жовто-зеленого кольору, що залишають плями на білизні. На голівці статевого члена можуть утворюватися поверхностниеерозіі. Гнійнийексудат накопичується в препуциальном мішку, до нього приєднується вторічнаябактеріальная флора, що при вузькій і довгій крайньої плоті нерідко призводить до воспалітельномуфімозу.

При гострому передньому гонорейному уретриті хворі зазвичай скаржаться на ріжучі болі в началемочеіспусканія, коли сильний струмінь сечі розтягує запалену і місцями ерозірованнуюслізістую оболонку уретри. У деяких хворих відзначаються хворобливі ерекції, а при яскраво вираженими запаленні статевий орган весь час знаходиться в полуерегірованном стані. У такіхслучаях з`являються кров`янисті-гнійні виділення, так званий геморагічний варіант теченіяострого гонорейного уретриту (в даний час зустрічається досить рідко). Якщо воспалітельнийпроцесс обмежений лише слизовою оболонкою передньої уретри, то при дво- склянки пробі сеча впервом склянці, змиваючи з уретри гній, буде каламутною, а в другому склянці - чистої, прозрачной.Прі залученні в процес заднього відділу уретри виникають прискорене сечовипускання з імператівниміпозивамі, різкі болю в кінці його внаслідок судомного спазму запаленого внутрішнього сфінктера, тотальна піурія (сеча каламутна в обох склянках), термінальна гематурія, яка веде до окрашіваніюмочі в колір м`ясних помиїв. При тотальному уретриті уражаються не тільки слизова оболонка заднегоотдела уретри і шийка сечового міхура, а й розташований в задній уретрі насіннєвий бугорок- в такомувипадку можуть виникнути симптоми коллікуліта, що виражаються в прискореному і хворобливих ерекція, іногдагемосперміі. Загальний стан хворого не порушується. Навіть без лікування через 2-3 тижнів гострі воспалітельниеявленія поступово стихають, зменшується кількість виділень, суб`єктивні розлади слабшають, уретрит приймає підгострий характер, а в подальшому переходить в хронічну форму.Подострая форма гонорейний інфекції в даний час зустрічається дуже часто, тому її нерідко вважають " класичної "гостру гонорею. Підгострий гонорейний уретрит з самого початку характерізуетсяменее вираженими запальними змінами.

При підгострому свіжому передньому гонорейному уретриті гіперемія і набряк губок зовнішнього отвору уретривиражени слабкіше, гіперемія не поширюється на шкіру головки і крайньої плоті. Виділень менше, воно частіше накопичується після тривалої затримки сечі, наприклад після сну, хоча стікає гній оставляетнебольшіе плями на білизні. Виділення бувають гнійного, гнійно-слизового характеру білуватого кольору. Прідвухстаканной пробі сеча в першому склянці каламутна або опалесцирующая, з важкими гнійними нитками. Режущіеболі і печіння на початку сечовипускання також значно менші, ніж при гострій формі. У тому випадку, когдавоспалітельний процес переходить в задній відділ уретри, суб`єктивні розлади посилюються і появляютсятіпічние симптоми заднього уретриту, однак вони виражені слабше, ніж при гострих формах. Зміна мочіотмечается в першому і другому склянках.

Термін "торпидная форма гонорейного уретриту" запропонований І.М. Порудоминский в 1952 р Її називаюттакже малосимптомной, субклінічній формою гонореї. При цьому з самого початку уретрит характерізуетсянебольшімі суб`єктивними і об`єктивними розладами: помірний біль на початку сечовипускання або свербіж вобласти уретри. Іноді ніяких суб`єктивних розладів свіжий торпідний уретрит не викликає і больниемогут навіть не помітити свого захворювання. Цей факт має важливе епідеміологічне значення. Областьнаружного отвори може бути злегка збуджена або навіть не змінена. Виділення з уретри мізерне, слизисто-гнійного характеру, іноді воно буває помітним тільки вранці після нічної перерви вмочеіспусканіі або при видавлюванні з уретри. У ряді випадків буває так мало виділень, чтосвободних виділень взагалі немає, а ексудат засихає у вигляді скоринки на губах зовнішнього отверстіяілі залишається на стінках в глибині уретри. Сеча в першій склянці прозора з невеликим колічествомтяжелих, які осідають на дно гнійних ниток і пластівців або злегка каламутна (опалесцирующая).

Запалення уретри іноді діагностується лише по збільшенню числа лейкоцитів в зіскрібків зі слизовоїоболонки уретри і по патологічним включенням в сечі. Перехід запалення на задню уретру проісходітмалосімптомно. Поставити діагноз заднього уретриту можна лише на підставі виявлення патологіческіхпрімесей (гнійних ниток і пластівців) у другій порції сечі при двухстаканной пробі. Переходу процессана задній відділ уретри сприяють статеве збудження, нераціональне лікування, вживання алкоголя.Прі ураженні заднього відділу уретри досить часто відзначаються ускладнення з боку статевих желез.Торпідний уретрит поступово переходить в хронічну стадію гонореї. Буває досить складно провестідіфференціальную діагностику між торпідний течією свіжої та хронічної гонореї, тому що не всегдабольние знають про початок захворювання.

В основному зовнішні симптоми хронічного гонорейного уретриту зводяться до так званої утреннейкапле - невеликого скупчення уретрального ексудату, видавлювати вранці після сну-іноді свободниевиделенія взагалі відсутні. Постановці діагнозу допомагають анамнез (давність захворювання більше 2 місяців) і уретроскопія. При хронічній гонореї виявляються інфільтрати (м`які і тверді), метаплазірованном участкіслізістой оболонки, іноді рубцеві звуження уретри. Дуже часто розвиваються ускладнення, серед яких первоеместо належить хронічного простатиту.

Ускладнення гонорейного уретритуШкіра вражається рідко. Гострий гонорейний уретрит може ускладнюватися запаленням внутрішнього листка, крайнейплоті, головки статевого члена (баланопостит) і запальним фімозом. На шкірі статевого члена появляютсяерозіі і виразки, обумовлені гонококками. Вони нечисленні, майже безболісні, локалізуються Чащевой області вуздечки. При розташуванні їх на шкірі статевого члена і прилеглих ділянках (стегна, лобок) могутпокриваться корками, нагадуючи шанкриформну пиодермию або ектіму.Возможно гонорейне запалення серединного шва статевого члена. Ймовірно, виникнення первинних гонококковихвоспаленій шкіри сприяють випадкові травми.

Іноді гонококи проникають в тізонови залози. Тізоніт, як правило, залишається непоміченим, поки не проізойдетзакупорка вивідного протока залози. З одного боку вуздечки утворюється помірно болюча флюктуірующаяпріпухлость, покрита почервонілий шкірою. Абсцес може мимоволі розкритися, але найчастіше його пріходітьсявскривать хірургічним шляхом. В отриманому гної містяться гонококкі.Парауретріт. Запалення парауретральних ходів носить назву парауретріта (paraurethritis). Найчастіше всегопарауретріт залишається непоміченим хворими, оскільки не дає суб`єктивних розладів. Устя пораженногопарауретрального ходу гіперемійоване, набряково, при натисканні з нього виділяється крапля гною, в которомсодержатся гонококи. Запалені парауретральние ходи в товщі крайньої плоті або в шкірі статевого членапрощупиваются щільними довгими тяжами. З уражених парауретральних ходів можлива реинфекция гонореі.Іногда через закупорку запальним інфільтратом вузького і звивистого парауретральной ходу в немобразуются один або кілька абсцесів розміром з лісовий горіх. Абсцес парауретральной ходу і абсцесстізоніевой залози слід диференціювати від періуретральних абсцесу.

Періуретральних абсцес виникає в результаті впровадження гонококів в периуретральную клітковину ікавернозное тіло уретри. Щільний, болючий, без чітких меж запальний інфільтрат образуетпріпухлость, яка може ускладнювати сечовипускання або приводити до хворобливих ерекції з іскрівленіемполового члена наперед при локалізації в кавернозному тілі (каверн). Надалі інфільтрат подвергаетсягнойному розплавлення, розкриваючись в уретру або через шкіру статевого члена. При своєчасному леченііантібіотікамі і призначення теплових процедур інфільтрат може безслідно рассосаться.Лімфангіт статевого члена і паховий лімфаденіт спостерігаються, як правило, при гострому перебігу уретриту, який ускладнений фімозом або парафімозом.

Куперит (Cowperitis). Поразка гонококками вивідних проток бульбоуретральних залоз (залоз Купера) -куперіт - може протікати непомітно для хворого або, навпаки, гостро. Розрізняють чотири форми куперіта: катаральну, коли запальний процес локалізується в вивідних протоках і частково в поверхностнихслоях самої залози-фолікулярну, коли в результаті закупорки запальним набряком окремих ходовжелези утворюються псевдоабсцесси- паренхіматозну, коли через затримку продуктів запалення в железістихходах до патологічного процесу залучаються паренхіма і проміжна тканина залози-паракуперіт, когдавоспалітельний процес поширюється на навколишню клітковину.

Катаральний і фолікулярний куперіта не викликають значних суб`єктивних порушень. Про воспалітельномпроцессе в куперовой залозі свідчить болючість при натисканні на область залози. Пріпаренхіматозной формі ураження хворого турбують болі в промежині, що посилюються при дефекації ідвіженіі. Якщо запальний процес поширюється на клітковину, що оточує залозу, появляютсязатрудненія під час сечовипускання, а на промежини збоку від середньої лінії визначається болючий узелок.В процесі паракуперіта пухлина без різких кордонів поширюється до мошонки, шкіра над неюгіперемірована, пухлина флюктуирует. Загальний стан хворого погіршується, температура тіла у негостановітся 38 градусів С і вище. Якщо гострий куперит переходить в хронічний, в залозі образуютсяограніченние інфільтрати, в яких досить часто виявляються гонококи. Можуть образовиватьсятакже ретенційні кісти, псевдоабсцессов, що містять гонококи. Зазвичай хронічний паракуперіт протекаетбез неприємних відчуттів, рідше у хворих відзначається болючість в області промежини, особливо у времясіденія, з`являються виділення з уретри. Хронічний куперит обумовлює тривалий гонорейний уретрит його рецидиви. У таких випадках виявляються обмежене хворобливе ущільнення завбільшки з горошину вкуперовой залозі, а в її секреті - лейкоцити і гонококи. Діагноз гонорейного куперіта ставиться наосновании анамнезу, пальпації куперовой залози, бактеріоскопії її секрету, в якому зазначаються лейкоціти.Прі гострому Купер масаж залози протипоказаний.

епідидиміт (Epididymitis). Гонорейний епідидиміт буває одностороннім або двостороннім. Його развітіюспособствуют різні фізичні напруги, статеве збудження і зносини, масаж предстательнойжелези, інструментальне дослідження задньої уретри або дія інших несприятливих факторов.Развівается, як правило, гостро. З`являються болі в ураженому придатку яєчка, підвищується температуратела до 38-40 градусів С, відзначаються головні болі, нездужання. Явища гострого або подострогогонорейного уретриту в цей час стихають. Протягом 2-3 днів всі болючі явища наростають, Азат поступово за 3-4 тижні зменшуються. Процес чаші односторонній. Шкіра ураженої половини мошонкігіперемірована, набрякла і гаряча на дотик. В ураженому придатку визначається щільний болезненнийінфільтрат з гладкою поверхнею. Зазвичай він розташовується в хвості придатка, іноді захоплює еготело і голову. Іноді епідидиміту супроводжує випіт в оболонці яєчка (гідроцеле, гострий періорхіт) .Інфільтрат в придатку яєчка, як правило, повністю не дозволяється, а частково заміщується рубцовойтканью, що здавлює протоку придатка яєчка. Якщо запалення було двостороннім, то наступає азоосперміяпріводіт до безпліддя.

У 80-85% випадків одночасно з придатками яєчок уражаються передміхурова залоза і насінні пузирькі.Простатіт (Prostatitis). Запалення передміхурової залози - простатит - найбільш часте ускладнення гонорея чоловіків. Простатит підрозділяється на гострий і хронічний. Розрізняють простатит катаральний, когдавоспалітельний процес поширюється на вивідні протоки передміхурової залози і частково наслізістую оболонку прилеглих залізистих долек- фолікулярний, коли в результаті запалення вжелезістих часточках гирла вивідних проток закупорюються запальним інфільтратом іліслізісто-гнійними пробками і з`являються наповнені гноєм фолікули (псевдоабсцессов) - паренхіматозний, що виникає або первинно, або в результаті подальшого прогресування запального процесу, коли вражаючи ться вся тканину залози-абсцедирование передміхурової залози, коли розплавляється тканину наместе інфільтратів і утворюються численні обмежені гнійники, які, зливаючись між собою, формують великі гнійні порожнини.

Симптоми катарального і фолікулярного простатиту протікають з симптомами заднього уретриту: учащенниеповелітельние позиви до сечовипускання, біль в кінці сечовипускання, ознаки тотальної пиурии, а іногдаі термінальній гематурії. У хворих катаральним простатитом при пальпації зміни передміхурової железине визначаються, а в осіб, які страждають фолікулярним простатитом, в залозі можна виявити більш-менееболезненние вузлики різної величини. Клініка гострого паренхіматозного простатиту залежить від расположеніяочагов запалення в залозі: якщо вони знаходяться поблизу уретри, з`являються симптоми заднього уретриту (частоеі хворобливе сечовипускання, частіше в нічний час, хворобливі ерекції) - якщо ж ближче до прямої кишки -болі в промежині, запори і болі при дефекації. При утворенні абсцесу в залозі все патологіческіеявленія різко посилюються, аж до затримки сечі. З`являється загальне нездужання, температура телаповишается до 38- 39 градусів С.

Діагностика гострого катарального простатиту є складним завданням, так як пальпаторно невозможнообнаружіть зміни в залозі, а досліджувати її секрет в гострій стадії протипоказано. Гострий паренхіматознийі фолікулярний простатити визначаються на підставі пальпаторно даних: хворобливість, ущільнення іувеліченіе всієї залози або частки (паренхіматозний простатит) або нечисленні хворобливі узливелічіной з горошину і більше (фолікулярний простатит). Діагноз абсцесу передміхурової залози ставітсяна підставі погіршення загального стану хворого, підвищення температури тіла, визначення флуктуації впораженной частці залози і затримки сечі.

Хронічний простатит може початися первинно або ж виникнути після гострого простатиту. Патогенезхроніческого простатиту при гонореї складний. Гонококи в секреті ураженої простати навіть у нелеченихбольних виявляються дуже рідко. Після застосування антибактеріальних препаратів запальний процессв залозі зазвичай не купірується. Правда, іноді простата служить як би резервуаром латентної інфекціі.Нізкую ефективність протівогонорейное терапії при хронічних простатитах, що виникли у хворих на гонорею, ймовірно, можна пояснити тим, що гонококи лише пускають у хід "пусковий механізм" запального процесу в передміхуровій залозі, який потім підтримується іншими факторами -інфекційні і неінфекційними. У багатьох випадках хронічний простатит протікає суб`єктивно бессімптомно.Только при пальпації - і аналізі секрету виявляються патологічні зміни: в секреті колічестволейкоцітов перевищує 10-15 в полі зору, лейкоцити скупчуються купками, зменшується кількість ліпіднихзерен, порушується кристалізація секрету.

В інших випадках з`являються свербіж і печіння в уретрі, мізерні виділення з неї, нитки і пластівці в сечі, іногдаболі, що віддають в крижі, поперек, відчуття тиску в області заднього проходу і промежини. Якщо пораженазадняя уретра, частішають позиви до сечовипускання, особливо в нічний час. Сеча прозора, але в першій або вобе порціях сечі виявляються нитки і пластівці. Для хронічного простатиту характерно наявність ниток в відезапятих в другій порції .мочі.

У ряді випадків розвивається простаторея: вільний виділення декількох крапель секрету залози у вигляді мутноватойжідкості після сечовипускання або дефекації внаслідок порушення тонусу гладкої мускулатури вивідних протоков.У хворих з тривалими запальними процесами часто наступають статеві дисфункції: часті ерекції, полюції, передчасні еякуляції, іноді болю при еякуляції і зниження оргазму. Оскільки хронічний простатит частобессімптомен, необхідно у всіх хворих на хронічну гонорею досліджувати залозу. Рецидиви уретриту і невдачі потяг іноді залежать від збереження вогнища інфекції в передміхуровій залозі.

везикуліт (Vesiculitis). Запалення насіннєвого бульбашки (везикуліт, сперматоцістіт) редкобивает ізольованим, в основному воно поєднується з простатитом і епідидиміту. Протікає гостро або хронічно. Разлічаютчетире форми везикуліти: катаральну, глибоку, емпіему насіннєвого бульбашки і паравезікуліт.У хворих катаральної формою змінена тільки слизова оболонка, в якій зазначаються ознаки де- сквамацііі проліферації епітелію. В просвіті сім`яних пухирців виявляють лейкоцити і еритроцити, епітеліальниеклеткі і гонококи.

При глибокій формі запальний процес вражає підслизовий і м`язовий шари насіннєвого пузирька.Пузирек збільшений, стінки його ущільнені, просвіт заповнений гнійним вмістом. Надалі мелкоклеточнийінфільтрат розсмоктується або заміщується сполучною, а потім і рубцевої тканью.Емпіема насіннєвого бульбашки утворюється як результат часткового або повного здавлення сім`явивідної протокавоспалітельним інфільтратом, і продукти запалення накопичуються в порожнині пузирька.Еслі запальний інфільтрат не обмежується стінкою насіннєвого бульбашки і поширюється на окружающуюклетчатку, розвивається паравезікуліт. Симптоми везикуліти вельми різноманітні і діляться на уретральні (свербіж, поколювання і болі в уретрі, іноді прискорені позиви до сечовипускання, болі в кінці сечовипускання, термінальна гематурія) - нервово-статеві розлади (часті і хворобливі ерекції і полюції, гемо- іпіоспермія, болі при еякуляції, болісний оргазм в результаті скорочення инфильтрированной стенкісеменного бульбашки, в більш пізніх стадіях запалення слабкі ерекції, передчасна еякуляція, сперматорея) -больові симптоми (болі в промежині при статевому порушено ії, прямій кишці, попереку, иррадиирующие в уретру, яєчка) - загальні прояви захворювання (загальне нездужання, млявість, апатія в результаті всмоктування гонотоксінаіз запаленого насіннєвого бульбашки в кров).

Везикуліти можуть протікати і без неприємних відчуттів і виявлятися тільки при пальпації і дослідженні секрета.У хворих катаральним везикулитом пальпаторно зміни насінних бульбашок не виявляються, але в секретеобнаружівают велика кількість лейкоцитів. У осіб, що страждають глибокої формою везикулита, на місці воспаленногосеменного бульбашки прощупується щільний тяж. При емпіємі насіннєвий пляшечку представляє хворобливу грушевіднуюілі колбасовідное флюктуирующую пухлина. В результаті розвитку паравезікуліта в області бульбашки определяетсяінфільтрат без кордонів, який поширюється на навколишню клітковину.

деферентит (Deferentitis). Запалення сім`явивідної протоки нерідко поєднується з гонорейним епідідімітом.Прі залученні в патологічний процес він прощупується у вигляді щільного болючого тяжа, що відходить отпораженного придатка яєчника.

фунікуліт (Funiculitis) - запалення сім`яного канатика. Вражений канатик пальпується в відетолстого хворобливого шнура діаметром 1-2 см тестоватойконсистенції, в якому не можна розрізнити складові частини.

стриктура уретри - рубцеве звуження уретри, що розвивається при тривалому перебігу хронічної гонореіпод впливом ендотоксину гонококка, що володіє склерозуючим дією. В основному локалізується в луковічнойчасті уретри, але може бути у зовнішнього отвору або в будь-якому іншому місці уретри. Процес зазвичай множественнийі призводить до циркулярному звуження просвіту уретри на обмеженій ділянці або на протязі цілого сегмента.Клініческі проявляється виділеннями, поступовим витончення струменя сечі, зниженням її напору, більше длітельнимопорожненіем сечового міхура, потребою напружитися при сечовипусканні. Поступово дистальніше стріктуриобразуются ділянки розширення, в яких вдруге розвивається хронічне запалення. У запущених случаяхразвіваются періуретральних абсцеси, сечові свищі, цістопіеліти, пієлонефрити.

Гонорея у жінок

Гонорея у жінок має свої відмінні риси. Внаслідок анатомо-фізіологічного своеобразіямочеполових органів вона в переважній більшості випадків навіть при гострому перебігу майже або зовсім не викликає помітних больових відчуттів, хоча і є многоочаговостью захворюванням.

Виходячи з тривалості захворювання (до 2 або понад 2 місяців), особливостей перебігу, а також локалізацііпроцесса, виділяються наступні форми гонореї жінок: 1) свіжа гонорея нижніх сечостатевих шляхів (активна, торпидная, асимптомная) - 2) свіжа висхідна гонорея-3) хронічна гонорея нижніх сечостатевих шляхів (активна, торпидная, асимптомная) - 4) хроніческаявосходящая гонорея в стадії загострення, відносної стабілізації і стабілізаціі.Стадія загострення визначається за яскравими симптомним поразок матки і придатків (підвищення температур и тіла, зміна формули крові, поява болю, ущільнення і болючість внутрішніх статевих органів). У стадііотносітельной стабілізації як суб`єктивно, так і об`єктивно зміни у внутрішніх статевих органах менеезаметни. У стадії стабілізації хворі скарг не пред`являють, але об`єктивно відзначаються зміни матки і прідатков.Кроме форми захворювання в діагнозі вказуються особливості перебігу процесу і його локалізація. Прімернийдіагноз буде такою: свіжа висхідна гонорея, гонорея нижніх сечостатевих шляхів торпидная (уретрит, ендоцервіцит, правобічний аднексит) - хронічна висхідна гонорея в стадії стабілізації, гонорея нижніх сечостатевих путейактівная або торпидная (уретрит, парауретрит, двосторонній каналікулярний бартолинит, ендоцервіцит, правостороннійаднексіт).

Якщо виявлені екстрагенітальні поразки (ректит, ларингіт і т. Д.), Місце ураження також відзначається втопіческом діагнозі. Крім того, виділяються ураження різних окремих органів (артрити, неврити, міозити і т. Д.). В останні роки гонорея у жінок протікає мляво, непомітно, без виражених об`єктивних розладів, тому тривалий час вона залишається нерозпізнаною. У разі несвоєчасного і запізнілою діагностікегонореі нижнього відділу сечостатевих органів у деяких хворих розвивається висхідний процес. Крімтого, у жінок досить часто гонорея протікає як змішана інфекція (її діагностують у 70-80% жінок, хворих на гонорею).

Обстеження жінок. При збиранні анамнезу звертають увагу на розвиток запального процессавскоре після початку статевого життя або випадкового статевого зв`язку, на виникнення виділень з геніталій, болів в низу живота після менструації, пологів або аборту, на підвищення температури тіла, збільшення ШОЕ, поява ациклических кровотеч, безпліддя.

Об`єктивно обстеження починають з огляду і пальпації черевної стінки, визначення симптому Щоткіна -Блюмберга, огляду вульви і слизової оболонки передодня. Звертають увагу на наявність ерозій або висипань, на збільшення пахових лімфатичних вузлів, їх болезненность.Прі огляді відзначають набряклість і гіперемію губок уретри, наявність парауретральних ходів. Пальпацію проізводятчерез піхву у напрямку до лобкової кістки. Звертають увагу на інфільтрацію і пастозність стінок уретри.Мазкі беруть після обтирання губок уретри стерильною ватою і масажу її вушної ложечкою, введеної на глубіну0,5-1 см.

Великі вестибулярні залози промацують вказівним пальцем, введеним за гимен, а великий палець тойже руки поміщають над вивідним протокою. З`явилися виділення беруть для аналіза.Влагаліще оглядають за допомогою дзеркал. Для дослідження на трихомонади виділення беруть ложечкою вобласти склепінь. Для дослідження на дріжджоподібні гриби роду Candida виробляють зішкріб зі стінок влагаліща.Далее оглядають шийку матки, визначають її форму, наявність ерозій, місце їх розташування, характер виделеній.Шейку матки також обтирають ватяним тампоном, потім довгим гінекологічним пінцетом, введеним в канал наглубіне 0, 5-1 см, захоплюють пристеночную слиз і наносять на скло. Прибімануального обстеженні определяютположеніе тіла матки, її розмір, консистенцію, болючість області придатків матки, наявність спаек.Прі пальпації області параметрия відзначають наявність інфільтратів, тяжів, їх розташування.

При обстеженні області прямої кишки звертають увагу на набряклість складок зовнішнього сфінктера, гіперемію, виділення. Промивні води беруть катетером з подвійним струмом, введеним на 3 - 6 см, ілідвумя катетерами. Необхідно застосовувати бактеріологічний метод.

При обстеженні на гонорею використовуються наступні види провокації.

Хімічна-змазування уретри на глибину 1-2 см 1 - 2% -ним розчином нітрату срібла, нижнього отделапрямой кишки на глибину 4 см 1% -ним розчином Люголя в гліцерині і цервікального каналу на глубіну1 - 1,5 см 2-5% - -ним розчином нітрату срібла.

Біологічна провокація - вводять внутрішньом`язово гоновакцину з 500 млн мікробних тіл (м.т.) ілігоновакціну одночасно з пирогеналом (200 мкг). Якщо гоновакцину застосовували під час лікування, тодля провокації призначають останню терапевтичну дозу, але не більше 2 млрд м.т. В умовах стаціонараможно вводити гоновакцину регіонарний - в підслизовий шар шийки матки і уретри (100 млн м.т.).

Термічна провокація - проводять диатермию щодня протягом 3 днів послідовно по 30, 40, 50 мінілі индуктотермию 3 дня по 15-20 хв. Виділення для лабораторного обстеження беруть щодня через1 ч після прогрівання.

Фізіологічної провокацією є менструація (в дні найбільшого кровотечі беруть мазки).

Кращими є комбіновані провокації. Найчастіше в один день проводять хімічну, біологічну ітерміческую провокації. Мазки виділень з усіх осередків ураження беруться через 24, 48 і 72 ч, посіви -через 72 год. Діагноз гонореї ставлять лише після виявлення гонококів.

Вульвовестібуліт (Vulvovestibulitis) - гонорея нижніх відділів сечостатевої системи. Вульвовестібулярнаяобласть в запальний процес втягується рідко, так як вона в основному покрита багатошаровим плоским епітеліем.Гонорейние вульвіти і вестібуліта діагностуються у вагітних і інфантильних жінок, у яких покровнийепітелій соковитий і розпушений або ніжний, як у дівчаток, а також в клімактеричний період, коли епітелій такжеістончен .

Клінічно вульвит і вестібуліт в гострій стадії проявляються дифузної гіперемією, набряком слизовоїоболонки і виділеннями з крипт жовтувато-білястого гною, який, засихаючи, утворює скоринки, подкоторимі можуть бути виразки. Малі губи набрякають і склеіваются.Прі катаральній формі вестібуліта на гиперемированном тлі виділяються ще більш яркіекратерообразние поглиблення крипт, при гіпертрофічній формі крипти представляють собойвозвишенія завбільшки з шпилькову головку, при суппуратівной формі ці піднесення становятсяразмером з горошину або навіть з лісовий горіх і досить часто нагноюються.

Хворі скаржаться на свербіж, печіння в області зовнішніх статевих органів, рясні виділення, коториераздражают шкіру промежини і дотичні поверхні стегон. При хронічному процесі всеявленія виражені слабо.

уретрит (Urethritis). У хворих в 80-96% випадків уражається уретра. Жіноча уретра коротка (3,5 - 4 см) і широка (в 1,5 рази ширше чоловічий). Залозистий апарат розташовується в основному впереднем відділі на передньо стінках. Уретрит по суті є захворюванням не столькосамой уретри, скільки її залоз. Тривалість захворювання залежить від характеру розгалуження залоз іглубіни їх залягання.

При гострому гонорейному уретриті найбільш часті скарги на біль і печіння під час мочеіспусканія.Однако через кілька днів ці явища стають значно менше. При хронічному уретрітежалоби, як правило, відсутні. Клінічно відзначаються гіперемія і набряклість губок уретри, коториевозвишаются у вигляді валика, сама уретра інфільтрована, пальпація її болюча. При натисканні нанее з боку піхви випливає жовтуватого кольору виділення, що містить гонококи.

При поширенні запального процесу на внутрішній сфінктер сечового міхура мочеіспусканіеучащается, з`являються імперативні позиви і болючість в кінці мочеіспусканія.Подострий уретрит спостерігається набагато частіше, клінічні прояви його виражені слабше, скарги отмечаютсяредко, виділень значно меньше.Еслі не провести своєчасного лікування, гострий уретрит переходить в хронічний . Останній вбільшості випадків не викликає неприємних відчуттів. Через передню стінку піхви пальпіруетсяінфільтрірованная ущільнена уретра, іноді після масажу з неї вичавлюється невелика мутнаяілі білувата крапля.

парауретрит (Paraurethritis). Гонорейне запалення парауретральних ходів виникає як первинне (одночасно з уретритом), так і вдруге в результаті інфікування стікають зверху виделеніямі.По даними різних авторів, частота парауретрітов у хворих гонореєю коливається від 20 до 55%.

Парауретрит зазвичай протікає безсимптомно. Гонококи найчастіше гніздяться і розмножуються на днепарауретрального ходу, тому що воно вкрите циліндричним епітелієм, а стінки - многослойнимплоскім епітелієм. Зовнішній отвір парауретральной ходу знаходиться екстра-або інтрауретрально вигляді точки. Навколо цієї точки з`являється гиперемированное цятка. При натисканні з боку влагаліщаіз гирла протоки показується гнійневідокремлюване. При закритті гирла гнійними виділеннями і отшелушівающімсяепітеліем утворюється помилковий абсцес завбільшки з вишню. Періодично він може опорожняться і рецидивувати, залишаючись постійним вогнищем інфекції.

Якщо парауретрит стає хронічним, гіперемія навколо парауретральних ходів зменшується, отделяемоепріобретает вид каламутній слизової або кашкоподібної сірувато-білої рідини. Гонококи в порожнині лакунсохраняют вірулентність багато місяців і навіть роки. Тому парауретрит може існувати довше, чемуретріт, і викликати рецидиви гонореї.

бартолініт (Bartholinitis) - запалення великих вестибулярних залоз, частіше вознікаетвторічно, через 2- 3 тижні з моменту інфікування, але буває і первинним. Зустрічається у 8-50% хворих на гонорею. Як правило, уражається лише вивідний проток, а сама залоза залучається до процесспосле проникнення в неї вторинної бактеріальної флори. Розрізняють шість форм гонорейного пораженіябольшіх вестибулярних залоз.

1. Поверхневий каналікуліт розвивається в результаті проникнення в залозу гною, що випливає з уретриі шийки матки на вульву. При поверхневому Каналікуліт уражається периферична частина вивідного протокажелези. Запалені гирла вивідних проток залози виступають над поверхнею слизової оболонки преддверіяв вигляді червоних плям. З усть можна видавити трохи мутнуватого слизового секрету. Слід мати на увазі, що такі плями можуть бути і у хворих трихомоніазом.

2. Каналікуліт, або каналікулярний бартолинит вражає весь вивідний проток залози. Протока потовщується зарахунок перігландулярной дрібноклітинний інфільтрації і прощупується у вигляді подовженого тяжа або узелкаразмером від просяного зерна до горошини, хворобливого при пальпації. З гирла протоки можна видавітьслізісто-гнійний секрет, що містить гонококи.

3. нодозной бартолинит зустрічається у хворих на хронічну гонорею в результаті часткового замещеніяінфільтрата щільною сполучною тканиною. На місці залози і її протоки прощупується щільний, обичнобезболезненний вузол завбільшки з квасоля.

4. Помилковий абсцес, або псевдоабсцесс, виникає після закупорки гирла вивідної протоки і скопленіяпозаді гирла гнійного секрету. Вивідний проток розтягується і здавлює, але не руйнує железу.Прі пальпації визначається хвороблива, рухлива, з рідким вмістом флюктуірующая пухлина, розташована в нижній третині великої статевої губи, яка виступає з статевої щілини у вигляді округлоготугоеластіческого освіти розміром від вишні до гусячого яйця. Шкіра над випинанням гіперемірована.Довольно часто спостерігається субфебрильна температура тіла. Хворі скаржаться на біль у областінаружних статевих органів. Помилковий абсцес може мимовільно розкриватися, гнійний вміст прориваетсячерез вивідний проток або через стоншену слизову оболонку на внутрішню поверхню малих статевих губ.После цього набряклість, гіперемія і деформація статевих губ зникають. Однак через деякий час заболеваніеможет рецидивировать: знову накопичується гнійний вміст, з`являються почервоніння і болезненность.Прі хибному абсцессе потрібне хірургічне втручання.

5. Справжній абсцес розвивається в тому випадку, якщо до гонококкам приєднуються гноєродниє мікроорганізми, т. е. з`являється змішана інфекція. Відбувається гнійне розплавлення самої залози і навколишнього еесоедінітельной тканини. Відзначаються гіперемія, набряк, сильний біль малих і великих статевих губ, збільшуються пахові лімфатичні вузли. Загальний стан погіршується: з`являються висока температуратела, слабкість, хворі не можуть ходити. Коли абсцес розм`якшується, гній проривається назовні, як і пріложном абсцесі.

6. Кіста вивідного протока утворюється в результаті облітерації зовнішньої частини вивідного протокабартоліновой залози, коли інфекція вже зникла. Вивідний проток розтягується секретом желези.Випячівается частина малих, а нерідко і великих статевих губ відповідно локалізації пораженнойбартоліновой залози. Пухлина округлої форми, безболісна, тугоеластіческой консистенції, флюктуірующая, величиною від горошини до яйця. Секрет з вивідного протоку не видавлівается.Вагініт (Vaginitis). Істинний гонорейний вагініт розвивається у вагітних, у жінок в періодменопаузи (при лужної реакції середовища і при истончении епітелію піхви) і у дівчаток, у которихепітелій дуже пухкий і не містить глікогену, а реакція піхвового вмісту слабощелочная.

Скарги на рясні виділення, свербіж і печіння в області зовнішніх статевих органів. При огляді з помощьюзеркала стінки піхви гіперемована або ціанотичні. Іноді при пальпаторно дослідженні определяютсязерністие висипання. Ця зернистість обумовлена запальною інфільтрацією сосочкового шару. У заднемсводе відзначається скупчення гнійного отделяемого.Ендоцервіціт (Endocervititis). Запалення шийки матки, як правило, виникає первинно. Частота пораженіяцервікального каналу коливається від 85 до 89% при гострій гонореї і від 94 до 98% при хронічній. При свежемпроцессе вагінальна частина шийки матки набрякла, гіперемована. З зовнішнього зіву шийки матки стікають в віделенти виділення слизисто-гнійного характеру. Навколо зіву спостерігається яскраво-червона поверхнева ерозія (помилкова ерозія), яка потім покривається наростаючим з цервікального каналу циліндричним епітеліем.В хронічної стадії шийка матки менш набрякла, виділення незначні, іноді бувають ерозії. Прівовлеченіі в запальний процес м`язової тканини шийки матки застійні явища більш виражені, шейкагіпертрофірована, виділення мізерні (метрит шийки). Внаслідок освіти ретенційних кіст разлічнойвелічіни або псевдоабсцессов залоз (Ovulae Nabothi) на набряклою шийці з`являються випячіванія.Діагноз гонорейного ендоцервіциту ставиться на підставі факту виявлення гонококів у виділеннях ізцервікального каналу.

висхідна гонорея

Зазвичай розвивається протягом першого або другого менструального циклу після інфікування, а також після пологів, абортів, внутрішньоматкові втручань. Виникненню висхідній гонореї (Hirsch, Goedert et al, 1977) способствуетвведеніе внутрішньоматкового контрацептиву.

ендометрит. Гонококковая інфекція поширюється на слизову оболонку матки з цервікальногоканала найчастіше слідом за менструацією, під час пологів, аборту. Проникнення гонококів в порожнину матки розвиток ендометриту можуть проявлятися симптомами ураження всього організму (підвищення температури теладо 38 - 39 градусів Цельсія, поява ознобом, виникнення ріжучих болів в низу живота, в крижах, ногах) .Виделенія з статевої щілини стають рясними, рідкими, гнійними, іноді носять сукровичних характер.Очередние менструації з`являються раніше покладеного терміну, вони рясні, тривалі. При двуручномгінекологіческом дослідженні визначається хвороблива збільшена матка м`якої консістенціі.У багатьох хворих підвищується ШОЕ при нормальній кількості лейкоцитів крові. Іноді зміна менструаційотмечается тільки протягом одного циклу. У ряді випадків з`являються невеликі кровотечі в дніовуляціі (на 12 - 14-й день менструального циклу), які, як правило, супроводжуються менструальними болями.

При хронічному ендометриті скарги менш виражені. Болі в низу живота менш інтенсивні і частіше вознікаютво час руху, при статевих зносинах. Місячні з`являються також раніше звичайного терміну, вони рясні, збільшуються виділення гнійного секрету, який поступово стає прозорим. Температура тіла чащенормальная, але буває і субфебрильною. При внутрішньому гінекологічному дослідженні відзначається некотороеувеліченіе матки, але консистенція її щільна.

ендоміометрит (Endomyomethritis). Коли запальний процес з ендометрія поширюється намишечний шар матки виникає ендоміометрит. Симптоми гострого ендоміометріта такі ж, як і ендометриту, але виражені різкіше. Порушення загального стану протікають більш важко: озноб, нудота, блювота, частий пульс, висока температура тіла. Менструації нерегулярні і рясні. Матка рівномірно збільшена і болезненна.Прі хронічному ендоміометрит спостерігаються відчуття тяжкості в низу живота, болючість в області поясніциі крижів. В результаті розростання сполучної тканини матка сильно ущільнена.

сальпингоофорит (Salpingoophoritis). Для висхідній гонореї характерною ознакою являетсябистрое поширення інфекції з матки на маткові труби, яєчники, очеревину. Ознаки воспаленіяетіх органів тісно зливаються один з одним, так що важко виділити картину сальпингита і оофоріта.Гонорейний оофорит (запалення яєчників) виникає слідом за сальпингитом (запалення маткових труб), тому в клінічній практиці зазвичай спостерігається сальпінгоофорит.

У гострій стадії захворювання, зазвичай при гнійному сальпингоофорите, погіршується загальний стан: отмечаетсявисокая температура тіла, прискорений пульс, втрата апетиту, нудота, блювота. Мова сухий, обложенний.В крові збільшується кількість лейкоцитів, підвищується ШОЕ (до 40-60 мм / год). При дворучному гінекологіческомісследованіі з обох сторін визначаються потовщені, набряклі, різко болючі придатки. Болі нерідко носятсхваткообразний характер, супроводжуються ознобом. При утворенні піосальпінксу стан хворих ще болееухудшается: посилюються болі, поширюючись з гипогастральной вмезогастральной область. З`являються метеоризм, затримка стільця. Завдяки відповідної протизапальної терапії гострі явища швидко стихають, температура тіла через кілька днів нормалізується, болі проходять. У таких випадках досить частоотмечается повне відновлення функцій маткових труб. Але хворобливі явища можуть зберігатися в протягом декількох місяців, періодично загострюючись. Частина гною періодично потрапляє в черевну порожнину, і тоді виникає картина гострого захворювання.

При дворучному гінекологічному дослідженні з двох сторін від антефлексірованной матки обнаружіваютсянаправленние вкінці, обмежено рухомі або нерухомі, болючі при пальпації воспалітельниеопухолі розміром з кулак і более.У частини хворих, які перенесли гонорейний сальпінгоофорит, захворювання переходить в хронічну форму.Больних турбують постійні болі в низу живота, здуття кишечника, запори, знижений половоевлеченіе, порушення репродуктивної функції. Крім того, можуть спостерігатися явища інтоксикації: безсоння, головний біль. При ураженні яєчників порушується менструальна функція, з`являються тупі болі впояснічно-крижової області. При дворучному гінекологічному дослідженні пальпуються щільні, тяжістие, обмежено рухомі, болючі при зміщенні придатки

перитоніт (Peritonitis). Поширюючись по слизовій оболонці, гонококи разом з гнойнимсодержімим через ампулярної кінець потрапляють на тазову очеревину. Розрізняють пельвиоперитонит, которийявляется однією з форм місцевого перитоніту, і запалення очеревини за межами малого таза - ніжнегоі верхнього поверхів черевної порожнини, відповідне поширеній перітоніту.Гонорейний дифузний перитоніт виникає рідко і, як правило, закінчується виздоровленіем.Ему сприяють статеві ексцеси, алкогольне сп`яніння, надмірне фізичне напруження, знижена опірність організму. Починається з появи різких болів в животі, високойтемператури (до 40 градусів Цельсія і вище), нудоти, блювоти, затримки стільця, газів. Пульснесколько частішає, а

Увага, тільки СЬОГОДНІ!