Рак прямої кишки

Відео: Рак прямої кишки

Епідеміологія.

Колоректальний рак складає 15% від усіх вперше діагностованих злоякісних пухлин все локалізацій, і 30% з цього числа складає рак прямої кишки. Щороку в США відзначається близько 150 тисяч нових випадків колоректального раку.

Більшість пацієнтів з раком прямої кишки старше 50 років. У осіб з семейнимполіпозом товстої кишки і неспецифічний виразковий коліт рак прямої кішкіможет розвиватися раніше. Середній вік виникнення раку прямоїкишки - 60 років.

Деякі автори вказували, що рак правих відділів товстої кишки встречаетсячаще, проте за даними Рh.Rubin це пов`язано з тим, що 50% діагнозів колоректальногорака ставиться на підставі ректороманоскопії. 24% колоректального раку припадає на восходящуюободочную кишку, 16% - поперечно ободочную кишку, 7% - на спадну кишку, 38% - на сигмовидную, 15% - пряму кишку.

Фактори ризику виникнення колоректального раку:

Високий вміст в раціоні м`яса (зростання випадків колоректальних карціномв розвинених країнах сприяють збільшення в харчовому раціоні вмісту м`яса, особливо яловичини і свинини, і зменшення клітковини) і тваринного жиру ускоряетрост кишкових бактерій, що виробляють канцерогени. Це процес здатні стімуліроватьсолі жовчних кислот. Природні вітаміни А, С і Е инактивируют канцерогени, а турнепс кольорова капуста індукують експресію бензпірен гідроксилази, здатної інактівіроватьпоглощенний канцероген.Отмечено різке зниження випадків захворювання серед вегетаріанцев.Висока частота колоректальних карцином серед працівників абсестних виробництв, лісопилок.

Генетичні чинники:

Можливість спадкової передачі доводить наявність сімейних поліпозно сіндромомі зростання (в 3-5 разів) ризику розвитку колоректальний карциноми серед родственніковпервой ступеня споріднення хворих з карциномою або поліпами.

Інші фактори ризику.

Виразковий коліт, особливо панколит і давністю захворювання більше 10 років (10% ризик).
хвороба Крона
Рак, аденома товстої кишки в анамнезі
Синдром поліпозу: дифузний сімейний поліпоз, одиночні і множинні поліпи, ворсинчасті пухлини.
Рак жіночих геніталій або молочної залози в анамнезі.
Синдроми сімейного раку.
Імунодефіцити.

Класифікація.

ТNM класифікація.
Т - первинна пухлина
ТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Тis - преінвазивного пухлина не визначається
Т1 - пухлина інфільтрує стінку кишки до підслизової
Т2 - пухлина інфільтрує м`язовий шар стінки кишки
Т3 - пухлина інфільтрує субсерози або тканину неперітонізірованних ділянок ободової і прямої кишок
Т4 - пухлина проростає вісцеральну очеревину або безпосередньо поширюється на сусідні органиі структури

Примітка: пряме поширення при Т4 включає поширення на інші сегменти ободочнойі прямої кишок шляхом проростання серози, наприклад, вростання опухоліслепой кишки в сигмовидну.

N - Регіонарні лімфатичні вузли.
NХ - Недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів
N0 - Ні ознак метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів
N1 - Метастази в 1-3-х періколіческіх або періректальних лімфатичних вузлах
N2 - Метастази в 4 і більше періколіческіх або періректальних лімфатичних вузлах
N3 - Метастази в лімфатичних вузлах, розташованих уздовж будь-якого із зазначених судин

Макроскопічні форми раку ободової і прямої кишки.

Екзофітна - пухлини, що ростуть в просвіт кишки
Блюдцеобразная - пухлини овальної форми з піднятими краями і плоским дном.
Ендофітний - пухлини, инфильтрирующие стінку кишки, що не мають чітких меж.
Гістологічна класифікація.

злоякісні пухлини
зустрічальність
Аденокарцинома 90-95%
Муцинозних аденокарцинома 10%
Персневидно-клітинна карцинома 4%
Сквамозно-клітинна карцинома Менше 1%
Аденосквамозний карцинома Менше 1%
Недиференційована карцинома Менше 1%
Неклассіфіціруемая карцинома Менше 1%

Метастазування.

Поразка лімфатичних вузлів стінки кішкіПораженіе внутрітазових лімфатичних узловГематогенное метастазування: частіше в печінку і легкіе.Сімптоматіка ректального раку.
Кровотеча - 65-90%. Кровотеча проявляється домішкою крові і слизу в стільці.
При геморої кровотеча, як правило, в кінці акту дефекації, "цівкою".
Біль - 10-25%
Кишковий дискомфорт 45-80% і порушення функції кишки - запор.
Зміна стільця і тенезми.

Діагностика.

Ректальне дослідження допомагає встановити діагноз ректального раку в 65-80% випадків. Пальцеве дослідження дозволяє визначити наявність пухлини, характер росту, зв`язок із суміжними органамі.Іррігоскопія (контрастне дослідження товстої кишки з барієм) дозволяє установітьлокалізацію, протяжність пухлини і її размери.Ендоскопія з біопсією: Ректороманоскопія з біопсією пухлини обов`язкове для верифікації діагнозаКолоноскопіяЕндоректальное УЗД (при раку прямої кишки) дозволяє визначити прорастаніеопухолі в суміжні органи (піхву, передміхурову залозу) .КТ і УЗД, сцинтиграфія печінки. Проводять для виключення часто зустрічаються метастазовв цей орган.Прі підозрі на гостру кишкову непрохідність необхідна оглядова рентгенографія органовбрюшной полості.Лапароскопія показана для виключення генералізації злоякісного процесса.Проба на приховану кров. У хворих з високим ризиком слід частопроводіть подвійну пробу на приховану крові в калі і ретельно обследоватьпрі незрозумілою кровопотере.Определеніе Кеаг не застосовують для скринінгу, але метод може бути іспользованпрі динамічному спостереженні хворих з карциномою товстої кишки в анамнезе- повишеннийтітр вказує на рецидив або метастазірованіе.Скрінінговие тести.
Серед усього населення: ректальне дослідження, клінічний аналіз крові, після 40 років ректороманоскопія кожні 3-5 лет.Среді населення з колоректальний рак у родичів: ректороманоскопія кожні 3-5 років начинаяс 35 років, контрастне дослідження товстої кишки кожні 3-5 лет.Паціенти з виразковий коліт понад 10 років потребують резекції товстої кишки, та щорічної колоноскопії з біопсіей.Паціенти з сімейним поліпозом - резекція товстої кишки, дослідження кішкічерез кожні 6 місяців.

Лікування.

Хірургічне втручання при раку товстої кишки - метод вибору. Виборхарактера хірургічного втручання залежить від локалізації пухлини, наявності осложненійілі метастазів, загального стану хворого. При відсутності ускладнень (перфорація або непрохідність) і віддалених метастазів виконують радикальну операцію - видалення уражених отделоввместе з брижі і регіонарним лімфатичних апаратом.

Види операцій при раку прямої кишки.

При розташуванні пухлини в дистальній частині прямої кишки і на відстані менее7 см від краю заднього проходу в будь-якій стадії захворювання (поза зависимостиот типу анатомічної і гістологічної будови пухлини) - черевно-промежинна екстирпація прямоїкишки (операція Майлса).
Сфінктеросохраняющіе операції можна виконати при локалізації нижнього краю опухоліна відстані 7 см від краю заднього проходу і вище.
Черевно-анальна резекція прямої кишки з низведення дистальних відділів ободочнойкішкі можлива при пухлини, розташованої на відстані 7-12 см від краю заднегопрохода.
Передня резекція прямої кишки проводиться при пухлинах верхнеампуллярного і ректосігмоідногоотделов, нижній полюс яких розташовується на відстані 10-12 см від краязаднего проходу.
При малігнізованих поліпах і ворсинчастий пухлинах прямої кишки виконують економниеопераціі: Трансанальна видалення або електрокоагуляцію пухлини через ректоскоп, іссеченіестенкі кишки з пухлиною за допомогою колотоміі.Комбінірованное лікування.
Доопераційна радіотерапія раку прямої кишки знижує біологічну актівностьопухолі, зменшує її метастазування і кількість післяопераційних рецидивів в зоні оператівноговмешательства.Роль хіміотерапії в лікуванні раку товстої кишки до кінця не вивчена.

Прогноз.

Загальна 10-річна виживаність становить 45% і за останні роки істотно ізменілась.Прі раку, обмеженому слизовою оболонкою (часто виявляють при проведенні пробина приховану кров або при колоноскопії), виживання становить 80-90% - при пухлинах, ограніченнихрегіональнимі лімфатичних вузлами, - 50 -60%. Основні фактори, що впливають на прогнозхірургіческого лікування раку товстої кишки: поширеність пухлини по окружностікішечной стінки, глибина проростання, анатомічне та гістологічну будову пухлини, регіонарний і віддалене метастазування.

Після резекції печінки з приводу ізольованих метастазів 5-річна вижіваемостьсоставляет 25%. Після резекції легенів з приводу ізольованих метастазов5-річна виживаність становить 20%.