Азотемія

Затримка залишкового азоту, в нормі що виводиться нирками, з вираженим (> 50%) зниженням швидкості клубочковойфільтраціі (СКФ), підвищенням вмісту в плазмі креатиніну і сечовини.

Олігурія і (або) анурія

Олігурія виникає, есліоб`ем сечі менше мінімального обсягу, необхідного для виведеніяіз організму шлаків. При максимальній концентрації для виділення суточнойосмолярной навантаження має утворитися 400-500 мл сечі на добу. Меньшійоб`ем веде до азотемії. Анурія - виділення менше 100 мл сечі на добу. Причини: двостороння обструкція сечових шляхів, оклюзія ниркових артерій, кортікальнийнекроз, виражений гострий некроз канальців і серповидний гломерулонефріт.Подход до хворого з олігурією або анурією представлений в табл. 24-1.Преренал`наяазотемія може виникнути в результаті гіповолемії або ЗСН. Постренал`наяниркова недостатність - при обструкції нижніх відділів мочевиделітельноготракта. Крім того, гостра ниркова недостатність (ОПН) може бути следствіемгруппи внутрішньонирковий захворювань (див. Гл. 99).

поліурія

Обсяг сечовиділення более3 л / сут відображає втрату води через нирки в результаті підвищення облігатнойекскреціі або зменшення канальцевої реабсорбції води (табл. 24-2).

Підвищення прийому води пріпервічной полидипсии залежить від психогенного розладу, зазвичай визванногопсіхіческім захворюванням, і зустрічається у жінок середнього віку. У анамнезеуказаніе на застосування діуретиків або проносних. Ізольована потеряводи відбувається після інфузійної навантаження (глюкоза, сольовий розчин, маніт), в результаті інфузійного діурезу, через глю-козуріі при контроліруемомдіабете або при багатою білком дієті. Поліурія відзначається також при виздоровленііпосле гострого канальцевого некрозу, після трансплантації нирки, большойпотері солей, усунення обструкції сечових шляхів і при надмірному введеніідіуретіков. Зменшення канальцевої реабсорбції води відбувається при несахарномдіабете (НД). Причина - неадекватна продукція вазопресину (центральнийНД) або нечутливість канальців нирок до ва-зопрессіну (нефрогеннийНД) (див. Гл. 103).

Нефрогенний НД може битьврожденним, але частіше виникає при захворюваннях, що вражають канальці і інтерстіціальнуюткань нирок (обструктивна уропа-ку, гіперкальціємія, гіпокаліємія, злоупотребленіеанальгетікамі, піелонефріг), або при вживанні деяких ліків (літій, етанол, пропоксифен, фенітоїн, метоксіфлюран).

Таблиця 24-1 Підхід до хворого солігуріей

1. Вивчити анамнез з акцентомна виявлення факторів, що зменшують ОЦК, т. Е. Що ведуть до преренальної олигурии (діарея, діурез, недостатній прийом рідини) або до постренальной олигурии (сечовий міхур, передміхурова залоза, антіхолін-ергічні препаратиілі опіати, недавня катетеризація сечового міхура ).
2. Оцінити результати фізікальногообследованія з позицій аналізу преренальную причин (низький артеріальний тиск, тахікардія, западання вен шиї, зниження тургору шкіри) або постренальной причин (наполненниймочевой міхур, біль при сечовипусканні, новоутворення в області таза).
3. Шукати причини ОПН (сніженіеАД, нефротоксини, сепсис, системне ураження).
4. Виконати наступні ісследованіямочі:

5. УЗД для виявлення обструкції.

6. Інфузійна терапія, при підозрі на преренальную причину.

* При гострій обструкції сімптомисходни з преренальную.

** ЕФФН = (натрій сечі (ммоль / л) / креатинін сироватки (мкмоль / л)) * (натрій сироватки (ммоль / л) / креатінінмочі (мкмоль / л)) * 100, Де ЕФФН - екскретуватися фракція фільтрованногонатрія.

Полідипсія і НД оценіваютпробой на сухоядение або введенням екзогенного вазопресину. При сніженііпотребленія води хворими полидипсией сеча концентрується до 600-800 ммоль / кгводи, немає втрати маси тіла і виявляється даль-йвйшая реакція на вазопрессін.Больние з центральним НД в ході виконання проби худнуть і продовжують виделятьгіпотонічную сечу, ситуація поліпшується при введенні вазопресину. Больниес нефрогенний НД худнуть і виділяють гіпотонічнуюмочу під час виполненіяпроби, після введення вазопресину відзначається езначітельное улучшеніе.Прі середньої тяжкості будь-якого із зазначених захворювань реакція хворого можетбить недостатньо чіткої.

Таблиця 24-2 Основні причини полиурии

* НД - нецукровий діабет.

Служить важливим показателемпораженія паренхіми нирок. У добовому об`ємі сечі здорової людини міститься< 150 мг белка. В концентрированной моче здорового человека можно обнаружитьследы белка (1+ при качественном анализе). Щелочная моча дает ложноположительныйрезультат при качественном анализе на белок. Качественный анализ позволяетвыявить альбумин, выделяющийся из поврежденных канальцев почек. Далее наличиебелка в моче следует оценить вторым качественным тестом с сульфосалициловойкислотой. Умеренную протеинурию (< 1 г/сут) вызывают ЗСН, гипертензивныйнефросклероз, поликистоз почек. Кроме того, встречается ортостатическаяпротеинурия, а также протеинурия, вызванная физической нагрузкой и лихорадкой.Протеинурия средней степени выраженности (1-3,5 г/сут) встречается приинтерстициальном нефрите, злоупотреблении анальгетиками, серповидно-клеточнойанемии и некоторых видах гломерулонефри-та. Массивная протеинурия (> 3,5 г / добу) з гипоальбуминемией, набряками і гіпер-ліпідемія характерна для нефротіческогосіндрома (див. Гл. 102).

Діагноз. При положітельномрезультате якісних проб на протеинурию (> 1+ або позитивна пробасила сульфосалициловой кислотою) слід зібрати добову сечу для колічественнойоценкі. Якщо виявлено понад 150 мг білка, необхідно провести електрофорезмочі. Ортостатична або викликана фізичною активністю протеінуріяможет бути виключена при дослідженні першої ранкової порції сечі. У тяжелихслучаях виробляють біопсію нирки.

гематурія

визначення значітельногоколічества крові або еритроцитів (більше 1-2 в полі зору) в осаді мочіпрі центрифугировании. Якісний аналіз не дозволяє відрізнити неповрежденниеерітроціти від гемоглобіну і міоглобіну.

гемоглобинурия вознікаетв результаті лізису еритроцитів в гіпотонічно сечі або фільтрації в мочугемоглобіна з плазми крові. міоглобінурія - внаслідок ціркуляцііміоглобіна при пошкодженні м`язової тканини. Гемоглобинурия і міоглобінуріясопровождаются позитивним результатом якісної проби, навіть при отріцательнойпробе з центрифугуванням.

Гематурія виникає в любомучастке системи мочеобразования і мочевиде-лення від клубочка до уретри.Істочніком гематурії при супутньої протеїн-Урії і порушення функційпочек служить паренхіма нирок. Еритроцитарні циліндри вказують на гломерулонефрит.

Ізольована гематурія (безерітроцітарних циліндрів або протеїнурії) передбачає кровотеча ізучастка між ниркової миски і уретрою, наприклад у зв`язку з опухольюмочевиделітельной системи, туберкульозом, каменями в нирках, травмою, папіллярнимнекрозом, анальгетичною нефропатією, гемоглобі-нопатіей, IgA-нефропатія, простатитом, гострим циститом. У жінок гематурія може бути помилково заподозренапрі менструації.

Гематурія - часта находкапрі інфекції верхніх і нижніх відділів сечовидільної системи. Гематуріяв поєднанні з еритроцитарними циліндрами або пігментом гемоглобіну й хвалите серйозну поразку нирок (гломерулонефрит, ураження канальців, інтерстіціальнойткані або васкуліт).

Діагностика. Необходімоісключіть розлади гемостазу, туберкульоз, сечову інфекцію і серповидно-клеточнуюанемію. Тип гематурії може вказати її джерело, наприклад, сечовий міхур (гематурія під час сечовипускання), уретру (гематурія на початку сечовипускання) або передміхурову залозу (термінальна гематурія). Необхідно виполнітьвнутрівенную урографию, У ЗІ або цистоскопію.

Якщо поразка нирок не визиваетсомненій, проводять серологічні тести (AHA, PCK, гепатит В, тести насіфіліс). Для точного діагнозу може знадобитися біопсія нирки.

Дизурия, часті позиви, імператівниепозиви

дизурия - ощущеніеболі або печіння під час сечовипускання. Часті по-зьяи (Поллакиурия) - позиви до сечовипускання через ненормально короткі проміжки временііз через почуття переповнення сечового міхура (який на самому Справі можетбить порожнім). Імперативні позиви - підвищена потреба в актемочеіспусканія. Ці симптоми можуть бути наслідком циститу, простатиту, гіперплазії передміхурової залози, іонізуючого випромінювання, інтоксікацііхіміческімі речовинами, наявністю сторонніх тіл (катетер, каміння) і опухоліпузи-Ря. Приблизний перелік досліджень включає: огляд тазових органова жінок, Ректальне дослідження у чоловіків і у жінок, масаж предстательнойжелези у

чоловіків для отримання простатіческогосока. Посів сечі або виділень передміхурової залози, рентгенологіческоеісследованіе, У ЗІ, цистоскопія.

Нетримання сечі

Так визначається неспособностьпроізвольно утримувати сечу в сечовому міхурі. нестабільність детрузорачасто зустрічається в літньому віці при ураженні центральної нервової системи. Серед другіхпрічін: інфекція сечового міхура, тазових органів, пухлина, затримка калу, випадання матки, рак передміхурової залози, доброякісна гіперплазіяпредстательной залози. Необхідно лікувати основне захворювання. Имипрамин, 25 мг 1 раз на добу на ніч, або антікальціевие препарати можуть улучшітьсітуацію. Нетримання сечі при стресі - виділення невеликих порціймочі при напруженні - характерно для жінок в менопаузі. Допомагає прімененіеестрогенов і (або) хірургічна корекція уретеровезікального кута. Механіческоенедержаніе сечі через вроджених вад розвитку (екстрім-фія мочевогопузиря, незарощення сечової хід, ектопія отвори мочеіспускательногоканала) - можлива хірургічна корекція. Механічне нетримання мочівстречается і після оперативного втручання на передміхуровій залозі органах малого таза. Нетримання сечі через переповнення вознікаетпрі великому об`ємі залишкової сечі внаслідок обструкції шийки мочевогопузиря або уретри (стриктура, гіперплазія передміхурової залози) або пріневрологіческіх захворюваннях (хвороби спинного мозку, периферична невропатія, ДБСТ, васкуліт, токсична невропатія).

енурез - непроізвольноемочевиделеніе вночі або під час сну в будь-який час доби. В основному ці проблеми закінчуються до трирічного віку. Органічні ураження (мочеваяінфекція, різні варіанти обструкції, нейрогенний сечовий міхур, ситуації, пов`язані з поліурією) необхідно виявляти, якщо енурез зберігається послетрехлетнего віку. Органічні захворювання зазвичай викликають і дневноенедержаніе сечі. Може бути успішною терапія іміпрамі-ном (75 мг на ніч).

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)