Інфекційна діарея

Відео: Діарея інфекційного генезу

Етіологія і патогенез

Інфекційна діарея визиваетсяшірокім кругом мікробів, опосередкована токсинами і (або) прямим вовлеченіемв процес слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Доцільно класифікувати захворювання, що супроводжуються діареєю, по типу збудника, впровадження якого ведедо патологічних змін запального або незапального характерав кишечнику. Збудники, що викликають гостре запалення (Shigella іEntamoeba histolyticd), частіше вражають нижні відділи шлунково-кишкового тракту, провоціруянеобільний слизовий стілець, іноді з кров`ю, що супроводжується ліхорадкой.Невоспалітельние збудники (ентеротоксігенная Е. coli, Giaridia lamblid)частіше вражають верхній відділ шлунково-кишкового тракту, викликаючи рясний стілець без крові ілейкоцітов.

Підхід до хворого з діареєю

Отримують інформацію про лихоманці, болях в животі, нудоті (блювоті), характер калу (обсяг, кров, рідина), характеристиці останніх прийомів їжі (мо-репродуктов, обставини застолья- пікнік, ресторан), деталі поїздки (географічна зона, тривалість, вид подорожі), сексуальних контактах, анамнезі життя (інші захворювання, прийом імуносупресорів, антибіотиків, антацидів). Виконують повне фізікальноеобследованіе, звертаючи особливу увагу на черевні органи. Дослідження калавключает оцінку консистенції, наявності крові, мікроскопію для виявленіялейкоцітов. При запальному характері проводять культуральне дослідження Salmonella, Shigella, Campylobacter. Інші діагностичні тестиопределяются клінічною картиною і можуть включати: цитотоксин Clostridiumdifficile (Недавнє застосування антибіотиків), визначення яєць і телпаразітов (поїздки), посів на вібріони (контакт з морепродуктами), Gersiniaі ентерогеморрагіческіе Е. coli.

незапальні збудники

ентеротоксігенная Е. coli

Цей збудник визиваетбольшінство випадків діареї мандрівників. Інкубаційний період 24-72ч, захворювання починається з водної діареї, зазвичай помірною, іноді супроводжується блювотою або лихоманкою. Така діарея, як правило, припиняється самостійно, її тривалість 3-6 добу. Лікування: жідкостьвнутрь (3,5 г NaCl, 2,5 г натрію гідрокарбонату, 1,5 г КС1 і 20 г глюкозина 1 л води), засоби, що уповільнюють перистальтику кишечника [лоперамид (імодіум) 4 мг-початкова доза та 2 мг після кожної дефекації до максимальної

дози 16 мг / добу]. Антібіотікісокращают тривалість захворювання до 24-36 год. Саліцилат вісмуту (Пептобісмол), що володіє і антимікробними, і протизапальними властивостями, мінімальнопоражает нормальну мікрофлору шлунково-кишкового тракту. Його можна вводити в дозі 2 таблетки (525 мг) кожні 30-60 хв до 8 діб, бісеп-тол 160/800 мг 2 рази на добу, доксициклін 100 мг 2 рази на добу або ціпрофлок-сацін 500 мг 2 рази на добу ( дорослим), кожен препарат - триденний курс.

Clostridium perfringens

Даний мікроб продуціруеттоксін, який потрапляє в їжу і викликає діарею через 8-14 год після употребленіязараженного м`яса, домашньої птиці, бобових. Хвороба проявляється діареейі схваткообразной болем в животі, рідко триває більше 24 год. Лікування заключаетсяв відшкодування втрати рідини, якщо це необхідно, і не вимагає антібактеріальнойтерапіі.

Staphylococcus aureus

Вживання їжі з находящімсяв ній ентеротоксин викликає (через 2-6 год) гострий початок заболеваніяв вигляді блювоти і діареї. Стафилококковое харчове отруєння проявляється вспишкамів закладах громадського харчування і високими показниками заболеваемості.Болезнь триває недовго (менше 10 ч), лікування в більшості випадків требуетвозмещенія рідини.

Bacillus cereus

Даний збудник визиваетдва синдрому. Форма, що виявляється блювотою, викликана стафілококкоподобнимтіпом ентеротоксину, нагадує харчове отруєння стафілококом і пов`язаназ вживанням інфікованого смаженого рису. Форма, сопровождающаясядіареей, викликана ешеріхіозной (Е. coli) типом ентеротоксину, обичнопроявляется діареєю і спастичними болями в животі.

холера

Це захворювання, визванноетоксіном, продукуються Vibrio cholerae, характерно для дельти Гангана Південно-Східної Азії і викликало епідемію в Південній і Центральній Африці в 1991 р Періодично ця інфекція зустрічається на узбережжі Техасу і Луізіани.Клініческая картина: профузная водна діарея, блювота і дегідратація послеінкубаціонного періоду в 12-48 ч. Діагноз встановлюють по результатамкультуральних досліджень калу на спеціальній лабораторному середовищі. Леченіепрежде всього на відшкодування втрати рідини (внутрішньовенно або всередину), атакож включає призначення тетрацикліну в дозі 500 мг з проміжком в 6 год протягом 2 днів.

ротавіруси

Дана інфекція служить Найбільш важливий причиною повсюдно поширеною діареї з важкої дегідратаціейу дітей до 3 років. Клінічна картина включає блювоту тривалістю <24 ч, диарею и невысокую лихорадку. Чаще возникает в холодное время года-лечение заключается в возмещении потери жидкости.

Вірус Норфолк і родинні емувіруси

Ці збудники, распространяясьчерез воду і їжу, викликають одну третину епідемій небактеріальних діарейв розвинених країнах. Захворювання в основному виникає у дітей старшого зростає у дорослих відзначається цілий рік. Симптоматика виражена помірно іне вимагає лікування.

Лямбліоз та криптоспоридіоз(Див. Гл. 71).

запальні діареї

Campylobacter jejuni

Це друга, після лямбліозу, за значимістю причина діареї в США, також пов`язана з вживанням сирогомолока. Після 2-6-денного інкубаційного періоду захворювання проявляетсяліхорадкой, спастичним болем в животі і діареєю. Симптоматика длітсяот декількох днів до 3-4 тижнів. Для діагностики необхідно провести посеввозбудітеля з калу на спеціальному середовищі при температурі 42 С.

Лікування: еритроміцин 250мг всередину 4 рази на день протягом 5-7 діб.

шигельоз

Найчастіше в США дане заболеваніевизивается Shigella sonnei, а в країнах, що розвиваються - S.flexneriі S. dysenteriae. Звичайна передача інфекції від людини до людини і20-40% побутових контактів завершуються хворобою. Частіше хворіють діти імужчіни-гомосексуалісти. Клінічні прояви хвороби під назвою баціллярнаядізентерія варіюють від помірної водної діареї до важкої дизентерії, що супроводжується лихоманкою, з інкубацією в 1-7 днів. При відсутності леченіяліхорадка триває 3-4 дні, а діарея - протягом 1-2 тижнів. Гемолітична-уреміческійсіндром є рідкісним, але серйозним ускладненням шигеллеза. Діагноз заснована виявленні лейкоцитів у пробах калу і висіві з нього соответствующеговозбудітеля. Лікування включає інфузійний і антибактеріальний аспекти.Возбудітель виробляє стійкість до ампіциліну, зростає резістентностьк бісептол. Застосовують (при відповідній чутливості) ампіціллін500 мг 4 рази на добу, бісептол 160/800 мг 2 рази на добу, ціпрофлоксацін500 мг 2 рази на добу (тільки для дорослих) або внутрішньовенно цефтріаксон50 мг / кг на добу протягом 5 днів.

Ентерогеморрагічесная F. coli

Це особливий різновидЕ. coli, штам О.157: Н7, продукує шігаподобний токсин і визиваетдіарею, подібну до спостережуваної при типовому шигельозі. Гемолітична-уреміческійсіндром - рідкісне, але серйозне ускладнення. Діагноз встановлюють при висевемікроба з калу і ідентифікації його на спеціальній лабораторному середовищі.

Clostridium difficile

Інфекція, що викликається цітотоксінпродуцірующіманаеробом, особливо часто пов`язана із застосуванням антибіотиків і визиваетклассіческій псевдомембра-нозний коліт. Клінічна картина: лихоманка, лейкоцитоз, діарея. Діагноз заснований на виявленні цитотоксину в калі. Лікування: відміна антибіотиків, призначення метронідазолу 250. мг всередину 4 рази на деньілі ванкомицина 125 мг всередину 4 рази на день протягом 7-10 днів.

Vibrio parahemolyticus

Мешкаючи в прибережних водахводоемов, цей збудник викликає захворювання, найчастіше пов`язане супотребленіем в їжу сирих або неправильно приготованих морепродуктов.В типових випадках відзначається гостра водна діарея, що супроводжується спастіческіміболямі в животі, нудотою, блювотою, іноді лихоманкою і ознобом, після інкубаціонногоперіода від 4 год до 4 днів. Діагноз встановлюють шляхом висіву возбудітеляна спеціальному середовищі. Підозра на захворювання виникає при контактебольного з морепродуктами або морем. Лікування у важких випадках включаетінфузіі рідини і антибіотики (тетрациклін 500 мг 4 рази на добу).

Entamoeba histolytica (див. Гл.? I) Сальмонельоз

Сальмонели потрапляють в організм людини при вживанні зараженої їжі або напоїв, найчастіше яіцілі курячого м`яса. Клінічна картина варіює від гастроентериту до кішечнойліхорадкі. У США більшість випадків захворювання викликане S. typhi murium, S. enteritidis, S. heidelberguS. newport. Високий ризик сальмонеллезау хворих, які отримують антациди, антибіотики, препарати, що уповільнюють кішечнуюперістальтіку, імуносупресори, у хворих на ВІЛ-інфекцію та серповидно-клеточнойанеміей. Типова клінічна картина гастроентериту. Після інкубаціонногоперіода в 24-48 год виникає діарея, яка супроводжується спазмами в животі, нудотою, блювотою і лихоманкою. У калі, що нагадує дизентерійний, многолейкоцітов. Зазвичай симптоми виражені помірно, заболеваніепротекает сприятливо, але у новонароджених і літніх може бути дуже важким. Посів крові можетдать позитивний результат, особливо після припинення гастроентеріта.Діагноз заснований на посіві калу і крові.

Бактериемия або кишкова лихоманка

Тривалий висів возбудітеляіз крові хворого сепсисом зазвичай відзначається до виникнення діареї (іногдав поєднанні з шистосомозом). Захворювання нагадує тіфоід (див. Нижче), але може протікати ще більш гостро, при цьому може не бути таких классіческіхсімптомов тифу, як лейкопенія, відносна брадикардія і розеолезнаясипь. Даний синдром, часто етіологічно обумовлений 5. cholerasuisабо S. dublin, протікає важко і веде до високої летальності.У хворих на ВІЛ-інфекцією високий ризик бактеріємії, викликаної S. typhimurium,рефрактерної до лікування.

Локалізація системної інфекції

Переносяться кров`ю сальмонели, зазвичай услід за інфекцією ШКТ, можуть впроваджуватися в тканину будь-якого органа.Прі атеросклеротичної аневризмі аорти, особливо у чоловіків старше 50 років, може відбуватися інфікування аневризми. Остеомієліт при серповидно-клеточнойанеміі, гепатобіліарна інфекція, абсцес селезінки, інфекція мочевиводящіхпутей-все це приклади локалізованої інфекції.

тиф

Цей вид кишкової інфекції, спричиненої виключно людськими па-тогенамі 5. typhi (І рідшеS.paratyphi), епідеміологічно пов`язаний з вживанням інфіцірованнойпіщі, води, молока і частіше відзначається у мандрівників. Ризик інфекціівозрастает при вживанні антибіотиків, виснаженні, ВІЛ-ін-фекции. Послеінкубаціонного періоду в середньому 10 днів (3-60 днів) клініка у вигляді постепенноразвівающіхся головного болю, нездужання, відсутність апетиту, нарушеніясознанія і лихоманки (тривалістю 2-3 тижнів і потім стихає). При обследованііотмечается розеолезная висип (еритематозний папули діаметром 2-4 мм в верхнейчасті живота), відносна брадикардія, гепатоспленомегалія. Осложненіявключают перфорацію кишечника, місцеві осередки інфекції (менінгіт, гепатит, холецистит, нефрит, міокардит, пневмонія, паротит, орхіт). Хроніческоеносітельство відзначається у 3-5% хворих, а рецидив - у 20% лікованих больних.Діагноз заснований на виділенні збудника з крові (90% позитивних результативний 1-му тижні з подальшим зниженням), з калу (75% позитивних результатовк 3-му тижні ). Серологічні дослідження (проба Відаля) менш надійні.

лікування

Неускладнений гастроентеритний потребує лікування за винятком хворих з тривалою лихоманкою, аневрізмойілі судинним трансплантатом або супутнім імунодефіцитний стан (ВІЛ-інфекція, лімфома, онкологічні захворювання, серповидно-клеточнаяанемія). У схему лікування входить: хлорамфенікол 3 г / сут, третє поколеніецефалоспорінов (цефтриаксон 1-2 г через 12 год), ципрофлоксацин 500 мг 2 рази на добу, ампіцилін 6-12 г / сут - кожен з цих препаратів еффектівенкак при бактеріємії, так і при місцевої інфекції. Слід врахувати, що многіештамми Salmonellae стійкі до ампіциліну, левоми-Цетіньє і бісептолу.Тіф (чутливі штами) може піддаватися лікуванню левоміцетином по3-4 г / сут всередину протягом 2 тижнів. Доза може бути знижена до 2 г / сут послепрекращенія лихоманки. Інші ефективні схеми для лікування чувствітельнихштаммов включають: амоксицилін 1-1,5 г всередину 4 рази на добу, бісептол160 / 800 мг всередину 4 рази на добу, ципрофлоксацин 500 мг всередину 2 рази надобу-кожен протягом 2 тижнів. В якості альтернативи - цефтриаксон 3-4м внутрішньовенно на добу не менше 3 днів.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)