Діарея, запор і порушення всмоктування

Всмоктування рідини і електролітів

Надходження рідини в ЖКТсоставляет 8-10 л / сут, в тому числі 2 л надходять через рот, велика еечасть всмоктується в тонкій кишці. Всмоктування рідини в товстій кишці внорме становить 0,05-2 л / сут, максимально - до 6 л / сут. Пасивно всасивающаясяв тонкій кишці вода слід за активним транспортом Na⁺, С1 ~, глюкози і жовчних солей. Додатковий транспортний механізм включаетобмен С1 ~ на НСО₃~, Na⁺ на Н +, секрецію Н⁺,До⁺, С1 ~, НСО₃~ Спільний транспорт Na⁺і глюкози і активне перенесення Na⁺ через базальну мембрану посредствомНа⁺/ К⁺-АТФ-ази.

Всмоктування поживних речовин

1. Проксимальний участоктонкой кишки: залізо, кальцій, фолати, жири (після гідролізу трігліцерідовдо жирних кислот панкреатичної і кишкової ліпазами), білки (після гідролізапанкреатіческой і кишкової пептидазами), вуглеводи (після гідролізу амілазаміі дісахарідаз), тригліцериди, абсорбіруемие в міцелярної формі послерастворенія солями жовчних кислот, амінокислоти і дипептиди, абсорбіруемиеспеціфіческімі переносчікамі- цукру, абсорбіруемие допомогою актівноготранспорта.

2. Дистальний ділянка тонкойкішкі: ціанокобаламін, солі жовчних кислот, вода.

3. Товста кишка: вода, електроліти.

перистальтика кишечника

Забезпечує продвіженіекішечного вмісту від шлунка до анального отвору з поділом компонентів, що сприяє абсорбції поживних речовин. Просування содержімогопо кишечнику контролюється нервовим, міо-генним і гормональним механізмами, зокрема, нейромедиаторами перистальтичного моторного комплексу. Последовательнаяволна нейром`язової активності починається в пілоричному відділі голодногожелудка і повільно переміщається вниз по тонкій кишці. Крім загальної двігательнойактівності, в дистальних відділах товстої кишки існує локальна перистальтика, що просуває калові маси. Дефекація здійснюється в результаті расслабленіявнутреннего анального сфінктера у відповідь на розтягнення прямої кишки в сочетанііс довільним контролем скорочення зовнішнього анального сфінктера.

діарея

Патофізіологія. Діареяопределяется як виділення понад 200 г / сут калових мас при низькому содержаніірастітельних волокон в їжі (західна дієта) - терня «діарея» також употребляетсядля позначення розрідженого або рідкого калу. Медіаторний контрольпроісходіт по одному з наступних механізмів.

Осмотична діарея. Невсосавшіесярастворенние речовини підвищують онко-тическое внутрикишечное тиск, визиваясекрецію води в просвіт кишки-зазвичай цей процес припиняється при голодуванні, осмотический проміжок для рідини в просвіті товстої кишки вище 40 (див.нижче). Причини цього: недостатність дисахаридаз (наприклад, лактази) -недостатність функції підшлункової залози, кишковий дисбактеріоз, ізбиточнийпріем проносних, в тому числі лактулози або сорбітола- целіакію, спру синдром короткої кишки. Лактазная недостатність може бути первинною (частіше у негрів і вихідців з Азії старше 20 років) або вторинної (вірусний, бактеріальний, протозойний гастроентериту, різні види спру, квашиоркор).

Секреторна діарея. Актівнаясекреція іонів викликає облигатную втрату води, кал зазвичай водянистий, пронос часто профузний, голодування не дає ефекту-концентрація Na⁺,K⁺ в калі збільшується в міру зниження осмотичного промежутканіже 40. Причини: вірусна інфекція (ротавіруси, Норфолк), бактеріальнаяінфекція (холера, ентеротоксігенная Е. зі / г, Staph. aureus),найпростіші(Giardia, Isospora, Cryptosporidid), СНІД-асоційовані інфекції (включаючи мікотіческуюінфекцію), деякі лікарські засоби (теофілін, колхіцин, простагландини, діуретики), синдром Золлінгера-Еллісона (підвищена продукція гастрину) -пухлини, які продукують вазоактивні кишкові пептиди, ракові пухлини (гістаміну серотонін), мозкова карцинома щитовидної залози (простагландини ікальцітонін), тучноклеточний лейкоз, базофілоклеточ-ний лейкоз, дістальнаяворсінчатая аденома товстої кишки (пряма секреція багатою електролітами, особливо калієм, рідини), коліт і іарея при холері (недостаточностьвсасиванія солей жовчних кислот в клубової кишці).

Ексудативна діарея.Запалення, некроз і десквамація слизової оболонки товстої кишки-може включати компонентисекреторной діареї при виділенні простагландинів клітинами, вовлеченнимів воспаленіе- кал містить лейко ціти, а також приховану або явну кровь.Прічіни: бактеріальна інфекція, напри заходів, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, инвазивная або ентеротоксігенная Е.сой,Vibrioparahemolyticus- коліт, викликаний Clostridium difficile(частосвязан < применением антибиотиков), паразитарная инвазия толстой кишки(Entamoebi utolyticd), хвороба Крона, виразковий проктоколіт, ідіопатіческійколіт, Дівер тікуліт, пострадіаційних ентероколіт, порушення мезентеріальногокровообра щення, прийом цитостатиків, ішемія кишечника.

Розлади перістальтікікішечніка. Порушення координованого контро лю за процесом продвіженіяпіщевой маси по кишечнику, діарея часто пе Ремежающаяся або сменяемаязапором. Причини: цукровий діабет, недостатність надниркових залоз, тиреотоксикоз, ДБСТ, васкуліт, паразитарна інвазія, гіперсекреція гастрину і VIP (вазоактівнийкішечний пептид), амілоїдоз, прийом проносних (особливо, що містять магній), антибіотиків (еритроміцин), холи-нергіческіх препаратів-первинні неврологіческіезаболеванія ( хвороба Паркін-сона, травматична невропатія), задержкакалових мас в кишечнику, дивертикулез, синдром подразненого кишечнику. Кровьв просвіті кишечника викликає катаральне запалення, тому вираженноекровотеченіе з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту провокує діарею, стимулюючи усіленнуюперістальтіку.

Зменшення поверхностівсасиванія. Часто є наслідком хірургічного втручання (велика резекція або істотна реконструкція кишечника), в результатічого зменшується поверхню для засвоєння жиру і вуглеводів, а також длявсасиванія води і електролітов- виникає спонтанно при тонко-тонкокішечномілі особливо гастро-товстокишкового свище.

діагностика

Анамнез. Діарею следуетотлічать від нетримання калу, зміни обсягу калових мас, ректальногокровотеченія і від нормальної дефекації малими, частими порціями. Важнотщательно розібратися в застосовувалися медикаментах. При чергуванні запорові проносів слід запідозрити локальну обструкцію або вогнище раздраженіяв товстій кишці. Раптовий епізод діареї, часто з нудотою, блювотою, лихоманкою, типовий для вірусної або бактеріальної інфекції, Дівер-тікуліта, ішемії, радіаційного ентероколіту, медикаментозної діареї і може бути первимпроявленіем НВК. Більш тривалі і виражені епізоди діареї встречаютсяпрі мальабсорбції, НВК, метаболічних або ендокринних захворюваннях, панкреатіческойнедостаточності, надмірному прийомі проносних, ішемії, пухлини (з гіперсекреціейілі частковою обструкцією) або синдромі подразненої товстої кишки. Паразітарнаяінвазія і деякі типи бактеріального ентериту також можуть давати хроніческуюсімптоматіку. Зокрема, смердючий або «жирний» стілець говорить про мальабсорбцііжіров. Затримка калових мас може викликати значиму діарею, так як будетпроходіть через ділянку обструкції. Деякі інфекційні причини діареіобусловлени імунодефіцитний стан (табл. 20-1).

Фізикальне дослідження.Приострен діареї ознаки дегідратації часто виражені. Лихоманка і біль пріпальпаціі черевної порожнини дозволяють запідозрити інфекцію або воспалітельноезаболеваніе, ці ознаки часто відсутні при вірусному ентериті. Проявленіямальдігестіі швидше говорять про хронічний характер процесу. Некоториесімптоми викликані дефіцитом певних речовин внаслідок порушення всмоктування (хейліт при дефіциті рибофлавіну, глосит при дефіциті ціанокобаламіну, фолатів).

Дослідження калу. Посівна бактеріальну патогенну мікрофлору, виявлення лейкоцитів, яєць і лічінокпаразітов, визначення токсину Clostridium difficile, - все етонеобходімо досліджувати у хворих з тривалою, вираженою або кровавойдіареей. Наявність крові (тест на приховану кров в калі) або лейкоцитів (окраскапо Райту) говорять про запалення (хвороба Крона, виразковий коліт, інфекція, ішемія).

Інфекційні причини діареї у хворих на СНІД

Неоппортуністіческіе збудники

Shigella
Salmonella
Campylobacter
Entamoeba histolytica
Chlamydia
Neisseria gononhoeae
Treponema pallidum та інші спірохети
Giardiabmblia

найпростіші

Cryptosporidium
Isospora belli
Microsporidia
Blastocystishominis

віруси

Cytomegalovirus
Herpes simplex
Adenovirus
ВІЛ

бактерії

Mycobacterium avium-внутрішньоклітинна

Відео: Олена Малишева. Симптоми і лікування синдрому роздратованого кишечника

Забарвлення по Граму культуриіз калу дозволяє виявити Staphyhcoccus, Campylobacter, Candida. Стеаторея, що визначається забарвленням калу Суданом III або 72-годинним кількісному аналізомкала на жири, дозволяє запідозрити мальабсорбцію або панкреатическую недостаточность.Ісследованіе змісту Na⁺, K⁺ в рідкої частини каловихмасс дає можливість відрізнити осмотичну діарею від інших її видів [осмотіческаядіарея визначається по осмоляльністю проміжку при дослідженні калу = (осмоляльність) _{сироватки}-2х (Na⁺ + K⁺_калу> 50].

Лабораторні дослідження.Клініческійаналіз крові може виявити анемію (гостра або хронічна крововтрата ілінарушеніе всмоктування заліза, фолатів, ціанокобаламіну), лейкоцитоз (запалення), еозинофілію (паразитарне, пухлинне захворювання товстої кишки або НВК) Вміст в сироватці каль-Ція, альбуміну, заліза, холестерину, фолатів , вітаміну В₁₂, железосвязивающая здатність сироватки, ПВ позволяютсудіть про мальабсорбції або недостатнє харчування.

Інші дослідження. Пробасила D-ксилозой - зручний скринінг-тест для оціню ки всмоктування в тонкій кішке.Біопсія слизової оболонки інформативна для доказу нарушенноговсасиванія в тонкій кишці. Спеціальні досліджень ня включають пробу Шилінга (порушення всмоктування вітаміну В₁₂), Дихальні проби: определеніеводорода в повітрі, що видихається після прийому меченной за воднем лактулози (прискорене зростання бактеріальної мікрофлори), глікохолевой кислоти (нарушеніевсасиванія в клубової кишці), триолеином (порушення всмоктування жирів), секретіновий і бентіромідовий тести (панкреатична недостатність) .Ректоромано- і колоноскопія застосовуються для діагностики коліту, особеннопсевдомембранозного і ішемічного, але вони не завжди допомагають діфференціроватьінфекціонное поразку від неінфекційного (особливо НВК). Контрастне рентгенологіческоеісследованіе з барію сульфатом дозволяє запідозрити мальабсорбцію (утолщеніескладок товстої кишки), ілеїт або коліт, туберкульоз (запалення в областіілеоцекального кута), дивертикуліт, пухлина, тонкокишковий свищ або расстройстваперістальтікі.

лікування

Лікування визначається етіологіейзаболеванія. У табл. 20-2 перераховані методи лікування найбільш часто встречающіхсяформ діареї. Крім того, симптоматична терапія включає енергійну регидратацию (внутрішньовенно або всередину за допомогою глюкозосолевих розчинів), возмещеніедефіціта електролітів, застосування сорбентів, що зв`язують осмотически актівниевещества (каолін, пектин), опіатів, що зменшують перистальтику кишечника (лоперамід, дифеноксилат) - опіати протипоказані при інфекційній ілівоспалітельной діареї .

синдром мальабсорбції

Порушення всмоктування піщевихвеществ (мальабсорбція) може вести до осмотичної діареї, стеатореї ілідефіціту специфічних хімічних речовин (заліза, фолатів, ціанокобаламіну, вітамінів A, D, Е і К). У табл. 20-3 представлені найбільш часті прічіникішечной мальабсорбції. Ті ж причини можуть викликати белоктеряющую ентеропатією, пов`язану з гипоальбуминемией. Її можна верифікувати, визначивши содержаніеоц-антитрипсину або альбуміну з радіоактивною міткою. Лікування направленона основне захворювання.

запор

Зменшення частоти стулаі труднощі при дефекаціі- може привести до болів, почуття діскомфортав животі, затримки калу з подальшою обструкцією просвіту кишки і, рідше, перфорацією. Запор - часта і нерідко суб`єктивна скарга. Предрасполагающіефактори включають низьку фізичну активність, рафіновану і легко усвояемуюдіету, неадекватне визначення часу для дефекації.

специфічні причини

Порушення перистальтики толстойкішкі через неврологічної дисфункції (цукровий діабет, травма спінногомозга, розсіяний склероз, хвороба Шагаса, хвороба Гіршпрунга, хроніческаяідіопатіческая интестинальная псевдообструкція, патической мегаколон), склередема, застосування медикаментів (особливо антіхоленергіческіх, опіатів, антацидів, що містять алюміній і кальцій, блокаторовСа , препаратів заліза, сукралфату), гіпотиреоз, синдром Кушинга, гіпокаліємія, гіперкальціємія, дегідратація, механічні причини (пухлини товстої і прямої кишки, дивертикулит, заворот, грижі, інвагінація), аноректальної біль (тріщини, геморой, абсцеси, проктит), що веде до затримки випорожнення, запору я фрагментації калу.

Лікування при найбільш частих варіантахдіареі

Інфекційні (неускладнений ентеритами коліт) 

вірусна

Ротавіруси, Норфолк, неклассіфіціруемиеентеріти - тільки симптоматичне лікування
Пов`язані зі СНІДом - сімптоматіческоелеченіе- можливо, ефективний octreotide (сандостатин)

Відео: Ліки Беталок (Метопролол) від гіпертонії

бактеріальна

Staphylococcus, Yersinia entemcolitica, Salmonellae, Vibrio - підтримуюча терапія-уникати опіатів
Ентерогенная Е. coli,діарея мандрівників- вісмуту субсаліцілат- бісептол, доксициклін, ципрофлоксацин
Shigella - вісмуту субсалицилат-ампіцилін
Campylobacter - сімптоматіческоелеченіе- еритроміцин
Clostridium difficile -метронідазол-всередину ванкоміцин

Відео: як позбутися від здуття живота (метеоризму) після їжі у дитини і дорослого? одна причина!

протозойная

Giardia - метронідазол-квінакріном
Cryptosporidium - сімптоматіческоелеченіе- спирамицин
Entamoeba histolytica - метронідазол-йодохінон

Хвороба Крона - глюкокортикоїди-аміносаліцілати (особливо при коліті), метронідазол, азатіоприн
Виразковий проктоколіт - глюкокортикоїди (всередину або ректально), аміносаліцілати
Дивертикулит - тетрациклін

Панкреатическая недостатність- бідна жиром дієта, заместительное лікування ферментами підшлункової залози
Лактазная недостатність - безлактознаядіета, препарати, що містять лактазу (лактейд)
Глютенова ентеропатія - аглютеновая дієта-глюкокортикоїди для важких випадків захворювання
Інтенсивне зростання бактерій, тропіческаяспру - тетрациклін (з фолієвою кислотою при спру)
Хвороба Уиппла - пеніцилін
Синдром короткої кишки - сімптоматіческоелеченіе- опіати, елементна дієта, тригліцериди із середньою довжиною ланцюга-можливо, ефективний октреотид (Сандостатин)
Хвороба оперованого шлунка - сімптоматіческоелеченіе- прийом їжі частими невеликими порціямі- дієта з низьким содержаніемуглеводов- при лікуванні демпінг-синдрому октреотид
Стан після резекції кишки - сімптоматіческоелеченіе- холестирамин лімфангіектазіі - тригліцериди із середньою длінойцепі- лікування основного захворювання, якщо можливо

Недостатність надниркових залоз, гіперкаліємія, гіпокальціємія, тиреотоксикоз, цукровий діабет - леченіеосновного захворювання

Гастринома (синдром Золлінгера-Еллісона): Н₂-гістаміноблокатори, омепразол, гастректомія, резекція пухлини
Карциноїдний синдром - сімптоматіческаятерапія- резекція або видалення пухлини, октреотид (Сандостатин)
Секреторна ворсинчатая аденома - резекція

Підтримуюча терапія-НЕ назначатьопіати- резекція нежиттєздатного ділянки кишки

Відео: Дисбактеріоз кишечника? Лікування дисбактеріозу кишечника або мінус 30 років життя? + 38-067-992-40-62

Симптоматичне лікування-опіати

Вживання в їжу продуктовс високим вмістом клітковини (наприклад, метамучіл), антіхолінергіческіепрепарати

лікування

При відсутності конкретнойпрічіни проводять психотерапію, призначають фізичні вправи, повишаютв раціоні вміст клітковини, речовин, що збільшують об`єм їжі (семенаподорожніка), обсяг рідини, що випивається. Спеціальне лікування включає устраненіеобструкціі кишки (калові камені, пухлина), відмова від застосування препаратів, що гальмують перистальтику кишечника (антациди, що містять алюміній і кальцій, опіати). Симптоматичне лікування: препарати магнію і проносні. Прівираженном розладі або зниженні активності перистальтики на тлі пріемаопіатов ефективні осмотично активні засоби (наприклад, лактулоза всередину, розчини поліетиленгліколю) і пом`якшувальні проносні, що вводяться всередину ректально (наприклад, солі docusate), або мінеральне масло.

Найбільш часті прічінимальабсорбціі

Порушення перетравлення:хроніческійпанкреатіт, муковісцидоз, карцинома підшлункової залози
Недолік солей жовчних кислот: ціррозпечені, холестаз, дисбактеріоз (синдром сліпої петлі, кишковий дивертикулез, розлади перистальтики), порушення реабсор-бціі в клубової кишці (резекція, хвороба Крона), застосування ліків, що зв`язують жовчні солі (холестирамін, кальцію карбонат, неоміцин)
Зменшення поверхні всмоктування:велика резекція кишки, шлунково-толстокі-м`язової свищ, тонко-тонкокішечнийанастомоз
Лімфатична обструкція:лімфома, хвороба Уиппла, кишкова лімфангіектазія
Судинні ураження:констріктівнийперікардіт, правошлуночкова недостатність, артеріальна і венознаямезентеріальная недостатність
Поразка слизової оболонки:інфекція (особливо Giardia, хвороба Уиппла, тропічна спру), воспалітельниепроцесси (хвороба Крона), променевої ентерит, еозинофіли-ний ентерит, язвеннийеюніт, мастоцітоз, тропічна спру, інфільтративні процеси (амілоїдоз, склеродермія, лімфома, спру при ДБСТ, коліт, запор- біохімічні порушення (глютенова ентеропатія , дисахаридазная недостатність, Гіпогей-маглобулінемія, абеталіпопротеідемія, дефіцит транспорту амінокислот), ендокринні захворювання (цукровий діабет, гіпопаратиреоз, недостатність надниркових залоз, тиреотоксикоз, синдром Золлінгера-Еллісона, карциноїдних синдром)

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)