Подагра, псевдоподагра і родинні захворювання

подагра

Вживання терміну «подагра» охоплює спектр порушень, які можуть включати (в їх розгорнутому стані) п`ять кардинальних проявів, що виникають ізольовано або в комбінації:

1. Підвищення концентрацііуратов в сироватці крові.

2. Повторні напади артрітас наявністю в синовіальній рідині кристалів солей сечової кислоти і лейкоцитів.

3. Поява подагріческіхузлов, відкладень мононатрію уратмоногідрата.

4. Захворювання нирок з вовлеченіемінтерстіціальной тканини і кровоносних судин.

5. Сечокислий нефролітіаз.

патогенез

гіперурикемія вознікаетв результаті надмірного освіти, зниження екскреції сечової кіслотиілі поєднання цих двох станів. Сечова кислота - кінцевий продукт распадапурінових нуклеотідов- таким чином, продукція сечової кислоти тісно пов`язаназ метаболізмом пуринів і внутрішньоклітинної концентрацією 5-фосфорибозил-1-пірофосфату (ФРПФ), який визначає швидкість біосинтезу сечової кислоти.

первинна гіперурикеміярозвивається внаслідок метаболічних дефектів або як результат двухврожденних дефектів метаболізму: часткової недостатності гіпоксантінфосфорібозілтрансферази (ГКФРТ) або підвищеної активності ФРПФ-синтетази.

вторинна гіперурикеміяобумовлена збільшенням швидкості біосинтезу пуринів, гликогеновой болезньюI типу, миело- і лімфопроліфератівнимі порушеннями, гемолітична анемія, таласемією, деякими гемоглобінопатіями, пернициозной анемією, інфекціонниммононуклеозом і деякими карциномами. Зменшення екскреції сечової кіслотивознікает внаслідок ниркових причин, лікування діуретиками, поруч другіхмедікаментов, зниження обсягу і конкуренції органічних кислот (при кетозеголоданія, діабетичному кетоацідо-зе і Лактатацидоз).

Гострий подагричний артрит- результат вивільнення кристалів мононатріевого урата в суставноепространство, фагоцитозу цих кристалів лейкоцитами, залучення фагоцітовв простір суглоба і запалення суглоба, індукованого актіваціейкаллікреіна і системи комплементу, а також виділенням лізосом-мінімальних продуктових інших токсинів в синовіальну рідину.

Клінічні прояви

1. Безсимптомна гіперурикемія:майже у всіх хворих на подагру є ги-перурікемія, але лише у 5% хворих з гіперурикемією розвивається подагра.

2. Гострий подагріческійартріт: зазвичай різко болючий моноартріт (можливий і поліартрит), що поєднується з ліхорадкой- подагра (напад з локалізацією болю в большомпальце ноги) в результаті розвивається у 90% і може бути місцем першого приступати половини хворих-напад стихає мимовільно протягом несколькіхдней або тижнів-протягом подальшого межприступного періоду больниене пред`являють жалоб- гострий подагричний артрит діагностують посредствомвиявленія характерних кристалів мононатрію урата в суглобової жідкостіс допомогою поляризаційної мікроскопії .

3. Тофуси і хроніческійподагріческій артрит: вузлові (подагричні) відкладення мононатріяурата виникають після тривалого існування нелеченной гиперурикемии-зазвичай вражені завиток вушної раковини і протівозавіток, ліктьова поверхностьпредплечья, пяточное сухожіліе- ці прояви зменшувалися при еффектівнойантігіперурікеміческой терапії.

4. Нефропатія: обусловленаотложеніем кристалів мононатрію урата в нирковому інтерстиції або обструкціейсобірательной системи і сечоводу кристалами урата.

5. Нефролітіаз.

діагностика

• Кількісне визначення вмоче сечової кислоти.
• Рентгенографія черевної порожнини, можливо екскреторна (внутрішньовенна) пієлографія.
• Хімічний аналіз ниркових каменів.
• Рентгенографія суглобів і аналізисіновіальной рідини.
• Підозра на надмірне образованіемочевой кислоти, може служити показанням до визначення рівнів ГКФРТ іФРПФ в еритроцитах.

лікування

• Необхідність лікування бессімптомнойгіперурікеміі спорна- можливо, лікування не показано, поки у хворих не розвивається симптоми захворювання-показання до лікування існують у больнихс обтяженоюспадковістю по подагрі, а також при захворюванні нирок, сечокам`яної хвороби або в разі виділення з сечею більше 1100 мг мочевойкіслоти в день .
• Лікування гострого подагріческогопріступа: колхіцин 0,6 мг всередину щогодини до поліпшення самопочуття хворого, розвитку побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту або підвищують дозу до максимальної (6 мг) - або застосовують індометацин 75 мг всередину, потім 50 мг кожні 6 ч.
• Профілактику проводятс допомогою тривалого прийому колхіцину (1-2 мг в день) або індометацину (25 мг всередину 2-3 рази на день) - усуваючи сприяють фактори (алкоголь, харчові продукти, багаті пуринами) - застосовують антігіперурікеміческую терапію.
• Препарати, способствующіевиведенію сечової кислоти: пробеніцид (250-1500 мг всередину 2 рази на день) або сульфінпіразон (50 мг всередину 2 рази на день, доза може бути повишенадо 800 мг в день в декілька прийомів).
• Аллопуринол (300 мг внутрьежедневно) зменшує синтез сечової кислоти, інгібуючи ксантиноксидазу.

псевдоподагра

Визначення та патогенез

Захворювання, викликане отложеніемпірофосфата кальцію і характеризується гострим і хронічним воспалітельнимпроцессом в суглобах, зазвичай вражає хворих старших вікових групп.Наіболее типово ураження великих суглобів (наприклад, колінних). Отложеніякальція в суглобовий хрящ (хондрокальці-нозі) можуть бути розпізнані при рентгенологіческомісследованіі.

Захворювання, викликане отложеніемпірофосфата кальцію, може бути розділене на три категорії: 1) наследственнийтіп- 2) форма, пов`язана з метаболічними порушеннями (гіперпаратиреоз, гемохроматоз, гіпофосфатазія, гіпомагніе-мія, гіпотиреоз, подагра, охроноз, хвороба Вільсона і 3) ідіопатична форма, пов`язана головним чином зістарена.

Існує думка, що крісталлине утворюються в синовіальній рідині, а потрапляють з суглобового хряща вполость суглоба, де, як при подагрі, фагоцитуючими-ються нейтрофилами і визиваютхарактерную запальну реакцію.

Клінічні прояви

Гостра псевдоподагра развіваетсяпріблізітельно у 25% хворих із захворюванням, викликаним відкладенням кальціяпірофосфата- найбільш часто вражені колінні суглоби, але можуть бути поражениі інші сустави- запалені суглоби - гіперемійовані, припухлі, теплия хворобливі при пальпації, більшість хворих мають прояви хондрокальциноза.

У меншої частини хворих впроцессе залучені багато суглоби (псевдоревма-тоідное захворювання). Прімерноу половини хворих із захворюванням, викликаним відкладенням кальцію пірофосфату, розвивається хронічний процес з прогресуючими дегенеративними ізмененіяміво багатьох суглобах. У них також зустрічаються рецидивуючі гострі пріступиболезні.

діагноз

Встановлюють, виявляючи крісталликальція пірофосфатдігідрата (у вигляді коротких, прямих прутів, ромбоідові кубоід зі слабопозитивного подвійне променезаломлення) в сіновіальнойжідкості і виявляючи хондрокальциноз на рентгенограмі суглоба.

лікування

Індометацин або інші НПЗЗ (див. Вище) - ін`єкції глюкокортикоїдів в порожнину суглоба-колхицин НЕ всегдаеффектівен.

Артропатія, викликана гидроксиапатитом

Кристал-індукований артрітможет бути обумовлений відкладенням кристалів кальцію гідроксіапатіта- опісаниглавним чином випадки ураження колінних і плечових суглобів. Крісталлигідроксіапатіта можуть співіснувати з кристалами пірофосфату і должниопределяться за допомогою електромагнітного або рентгенологічного діфракціонногоісследованія. Рентгенологічне зображення таке ж, як при захворюванні, викликаному відкладенням кальцію пірофосфату. Лікування включає застосування НПЗЗ, повторні аспірації суглобової рідини і спокій ураженого суглоба.

Захворювання, викликане отложеніемкальція оксалату

Кристали СаО можуть откладиватьсяв суглобах при первинному (рідко) або вторинному оксалоз (ускладнення термінальнойстадіі захворювання нирок). Клінічний синдром такий же, як при подагрі, і захворювання, пов`язане з відкладенням кальцію фосфатдігідрата. Леченіепредельно ефективно.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)