Холелітіаз, холецистит і холангіт

Відео: Олена Малишева. Симптоми і лікування холангіту - застою жовчі

Холелітіаз (жовчнокам`яна хвороба)

Розрізняють три головних тіпажелчних конкрементів: холестеринові, пігментні і змішані. Смешанниеі холестеринові жовчні конкременти містять більше 70% холестерину. Пігментниекамні містять менше 10% холестерину. За даними статистики в США, у больниххолелітіазом (жовчнокам`яна хвороба - ЖКХ) відзначають наступний склад желчнихконкрементов: 80% холестеринові або змішані і 20% пігментні.

Епідеміологія

Один мільйон нових случаевхолелітіаза реєструють за рік в США. Захворюваність підвищена у амеріканскіхіндейцев, а також у хворих на ожиріння, діабет, з ураженням подвздошнойкішкі, гіперліпідемією IV типу, цирозом печінки, вагітних, получающіхестрогени і оральні контрацептиви. У жінок ЖКХ розвивається в 4 рази частіше, ніж у чоловіків.

Симптоми і ознаки

Нерідко жовчні конкрементине супроводжуються клінічними проявами. Симптоми виникають, когдакамні викликають запалення або обструкцію чи загального желчногопротока. Основні симптоми: 1) жовчна колька, яка зазвичай стабільна-біль у правому підребер`ї або в епігастрії, що виникає через 30-90 мінпосле їжі, що триває годинами і періодично иррадиирующая в праву лопаткуілі спіну- 2) нудота, блювота. Фізикальне дослідження не виявляє отклоненійот норми або відзначається болючість в епігастрії або правому верхньому квадрантежівота.

лабораторні дані

Періодично невелике повишеніесодержанія білірубіну до 85 мкмоль / л (< 50 мг/л), сопровождающее желчнуюколику.

інструментальні дані

Лише 10% жовчних камнейрентгеноконтрастни. Кращий діагностичний метод - ультрасонографія. Оральнаяхолецістограмма інформативна при функціонуючому жовчному міхурі і содержаніібілірубіна в сироватці крові менше 51 мкмоль / л (30 г / л).

Диференціальна діагностика

Провидится з виразковою хворобою, шлунково-стравохідним рефлюксом, синдромом подразненого кишечнику та гепатитом.

лікування

З ризиком розвитку осложненійвознікает необхідність хірургічного втручання у частині бессімптомнихбольних. Холецистектомія рекомендується хворим: 1) з вираженою клініческойкартіной (жовчна колька, незважаючи на дієту з низьким вмістом жиру) -2) з ускладненнями холелітіазу (див. Нижче) і 3) без симптомів захворювання, але з високим ризиком ускладнень (звапніння або нефункціонірующіх желчнийпузирь, холестероз, аденоміоматоз). Хворих з жовчними конкрементами більше2 см в діаметрі і зміненим жовчним міхуром, що містить камені, також следуетнаправлять на хірургічне лікування. Лапарос-копіческая холецістектомія- мінімально інвазивне втручання, яке є методом виборадля більшості хворих, які підлягають елективної хо-лецістектоміі. Оральниерастворяющіе кошти (хенодезоксихолева кислота, урсодезоксихолевая кислота) частково або повністю розчиняють рентгенопроз-рачние камені у 50% хворих, але не розчиняють великі рентгеноконтрастні або пігментні камені і неефективні при погано контрастувало жовчному міхурі при прийомі внутрьрентгеноконтрастірующіх речовин. При припиненні лікування можливий рецідів.Літотріпсію можна призначати після медикаментозної літо-літичної терапіі.Она ефективна у хворих з поодинокими рентгенопрозрач-ними жовчними камнямі.Раствореніе жовчних каменів метил-3-бутіловим ефіром, вводиться з помощьючрескожного жовчного катетера, є обіцяють методом.

ускладнення

Див. Нижче, гострий холецистит.

гострий холецистит

Гостре запалення желчногопузиря, зазвичай викликається обструкцією протоки міхура при прохожденіікамня. Етіологія є на 90% КАЛЬКУЛЬОЗНИМ і на 10% бескаменного, последняяобусловлена тривалим гострим захворюванням, голодуванням, надмірним харчуванням, що призводить до стазу в жовчному міхурі, васкуліт-те, карциномою жовчного пузиряться загальної жовчної протоки, деякими інфекціями жовчного міхура (лептоспіра, стрептокок і т . Д.).

Симптоми і ознаки

1) біль в епігастрії та правомподреберье- 2) нудота, блювота, анорексія і 3) лихоманка. При фізікальномобследованіі зазвичай виявляють болючість в правому верхньому квадранті живота, в цій же області у 20% хворих пальпують ущільнення. Характерний сімптомМерфі: при глибокому вдиху або кашлі під час пальпації правого верхнегоквадранта живота біль посилюється або хворий перериває вдих.

лабораторні дані

Невеликий лейкоцітоз- содержаніебілірубіна, активність ЛФ і АСТ в сироватці крові незначно підвищені.

інструментальне обстеження

Ультрасонографія позволяетвізуалізіровать жовчні камені і, іноді, флег-мозное освіту, окружающеежелчний міхур. Радіонуклідне сканування виявляє обструкцію пузирногопротока. Диференціальний діагноз проводять з гострим панкреатитом, апендицитом, пієлонефритом, виразковою хворобою, гепатитом і асбцесса печінки.

лікування

Спокій для кишечника, назогастральнаяаспірація вмісту, внутрішньовенне введення рідин і електролітів, аналгезия (меперидин або пентазоцин) і антибіотики (ампіцилін, цефалоспоріниілі аміноглікозиди) - основа лікування. Хворі з діабетом, сепсисом іліістощенние, ослаблені повинні отримувати комбіновану терапію антібіотікамі.Острие симптоми на тлі терапії купируются у 75% хворих. Хірургіческоелеченіе - завершальний етап, воно повинно бути виконано максимально швидко (в межах 24-48 год). Хірургічне втручання залишається в резерві длябольних з критичними станами і при неясному діагнозі.

ускладнення

Емпієма, водянка, гангрена, перфорація, утворення свищів, жовчнокам`яна непрохідність кишечника, «фарфоровий» жовчний міхур.

Хронічний холецистит

Етіологія

Хронічний холецистит обичнообусловлен жовчними конкрементами.

симптоми

Часто неспеціфічни- включаютдіспепсію, непереносимість жирної їжі і біль в животі.

лабораторні дані

Зазвичай нормальні.

інструментальна діагностика

Краща ультрасонографія, що дозволяє виявити жовчні камені в скороченому жовчному міхурі.

Диференціальний діагноз

Проводять з виразковою хворобою, езофагітом, синдромом подразненого кишечнику.

лікування

При виражених проявленіяхзаболеванія показано хірургічне втручання.

Холедохолітіаз і холангіт

симптоми

Холедохолітіаз може проявітьсякак випадковий епізод, жовчна колька, об-структивно жовтяниця, холангіти панкреатит. Для холангіту характерні лихоманка, біль в правому верхнемквадранте живота і жовтяниця (тріада Шарко).

лабораторні дані

Підвищення в сироватці кровіуровня білірубіну, активності ЛФ і аміно-трансфераз. Активність амілазиповишена в 15% випадків.

інструментальне обстеження

Ультрасонографія може виявітьрасшіреніе жовчних проток, але не дозволяє виявити камені в загальному желчномпротоке. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія або транспеченочнаяхолангіографія підтверджує діагноз.

Диференціальний діагноз

Проводять з гострим холециститом, нирковою колькою, перфорацією внутрішнього органу, панкреатитом.

лікування

Холецистектомія з холедохолітотоміейі дренажем за допомогою Т-образного розширювача жовчних проток - леченіевибора для більшості хворих з хо-ледохолітіазом. Якщо конкременти остаютсяпрі подальшої холангиографии, проводять черезшкірне їх видалення. У пожілихбольних або при протипоказання до хірургічного лікування можливо проведеніеендоскопіческой папіллотоміі з екстракцією каменю. Холангит лікують подобноострому холециститу. Основні принципи лікування: спокій для кишечника, гідратаціяі аналгезія- конкременти повинні бути видалені хірургічним або ендоскопіческімпутем.

ускладнення

Холангит, обструктивна жовтяниця, жовчнокам`яна панкреатит і вторинний біліарний цироз.

Первинний склерозуючий холангіт

Первинний склерозірующійхолангіт (ПСХ) - це склерозуючий запальний процес, вовлекающійжелчние шляху.

Етіологія

Вік хворих 25-45 років, частіше хворіють чоловіки. Супутні захворювання: НВК (у 60% хворих ПСХ), СНІД, рідко хвороба Крона і ретроперітонеаль-ний фіброз.

симптоми

Свербіж, біль в правому верхнемквадранте живота, жовтяниця, лихоманка, схуднення і нездужання. Заболеваніеможет привести до цирозу з портальною гіпертензією.

лабораторні дані

Ознаки холестазу (повишеніесодержанія білірубіну і ЛФ).

Протезування і ендоскопія

Чреспеченочную або ендоскопіческаяхолангіографія виявляє стеноз і розширення внутрішньо-і позапечінкових желчнихпротоков.

Диференціальний діагноз

Карцинома желчевиводящіхпутей, хвороба Каролі (кістозний розширення жовчних проток), Fasciolahepatica, ехінококоз і аскаридоз.

лікування

Адекватного лікування нет.Холангіт лікують, як зазначено вище. Холестирамін може усунути свербіж. Добавленіевітаміна D і кальцію затримує деструкцію кісткової тканини. Урсодезоксіхолеваякіслота, метотрексат і циклоспорин - перспективні засоби. Хірургіческоелеченіе біліарної обструкції може давати результати, але частота осложненійвисока. Ефективність колонектомія для хворих на НВК не вивчена. Трансплантаціяпечені показана хворим в термінальній стадії цирозу.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)