Дисемінований туберкульоз легень

Дисемінований туберкульоз лёгкіххарактерізуется наявністю множинних туберкульозних вогнищ, що утворюються в результаті розсіювання МБТ в лёгкіх.Среді вперше виявлених хворих на туберкульоз легень дисемінований туберкульоз діагностують У5 - 9%, серед які перебувають на обліку в протитуберкульозних диспансерах - у 12-15%. Діти і подросткізаболевают дисемінованого туберкульозу рідко. Виявлення серед них хворих з цією формойтуберкулёза вказує на велику поширеність туберкульозної інфекції серед оточуючих їх людей.Діссемінірованний туберкульоз нерідко виявляють у осіб похилого та старечого віку, які отримують зприводу різних захворювань імунодепресивні препарати. Як причина смерті діссемінірованнийтуберкулёз серед усіх форм туберкульозу легенів становить 3-10%.

патогенез

Дисемінований туберкульоз виникає в результаті поширення МБТ в лёгкіегематогенним, лімфогенним, лімфогематогенним і рідко лімфобронхогенним шляхами. Генералізаціятуберкулёзного процесу можлива при ускладненому перебігу первинного туберкульозу, коли облігатнаябактеріемія, характерна для цієї форми, виявляється множинної вогнищевою дисемінацією в лёгкіх.Прі активному первинному туберкульозі джерелом розповсюдження МБТ (рання генералізація) являютсяказеозно-змінені внутрігрудного лімфатичні вузли, топографічно і функціонально тісно пов`язаніз кровоносною системою. Дисемінований туберкульоз може розвиватися через багато років послеспонтанного або лікарського лікування первинного туберкульозу (пізня генералізація).
Розсіювання МБТ відбувається з уражених лімфатичних вузлів, вогнищ Гона, з позалегеневих туберкульозних очагов.Мікобактеріі з лімфатичного вузла проникають в кров при поширенні туберкульозного воспаленіянепосредственно на стінку легеневого ємності або через грудної лімфатичний проток, підключичну вену, праві відділи серця, легеневі вени і далі в легені . З позалегеневого вогнища МБТ потрапляють в сосудилёгкого після предшевствующей бактеріємії. При гематогенної дисемінації туберкульозні очагівиявляются в обох легень симетрично на всьому протязі або в верхніх відділах. З лімфатіческогоузла середостіння МБТ можуть поширюватися в легені по лімфатичних судинах ретроградно. У цьомувипадку виникає переважно односторонній лімфогенний дисемінований туберкульоз.
Потрапляння МБТ в кров і лімфу ще недостатньо для виникнення дисемінованого туберкульозу -Необхідно зниження природної опірності організму і протитуберкульозного імунітету, атакож підвищення реактивності легеневої тканини, судин легені до туберкульозної інфекціі.Діссемінірованний туберкульоз розвивається у дітей, які не вакцинованих БЦЖ, у осіб з вродженим іліпріобретённим імунодефіцитом , у хворих, які тривалий час приймали імунодепресанти, в періодестественной гормональної перебудови організму, при голодуванні, ек зогенной суперинфекции МБТ, інфекційних захворюваннях, при застосуванні фізіотерапевтичних процедур (кварц, бруду і ін.), інсоляції.
Одномоментне надходження великої дози МБТ в кров, наприклад, при прориві казеозного лімфатіческогоузла в кровоносну судину, може бути причиною розвитку генералізованого діссемінірованноготуберкулёза з ураженням легень.

Патологічна анатомія

Є кілька варіантів дисемінованого туберкульозу, отлічающіхсяпо клінічними проявами. Зазвичай уражаються тільки легені, поодинокі туберкульозні горбики вдругих органах ні клінічно, ні з допомогою різних методів діагностики за життя хворих обичноне виявляються. Генералізований гематогенний туберкульоз з ексудативно-казеозними вогнищами у многіхорганах зустрічається рідко. Виключно рідко дисемінований туберкульоз протікає з клініческойкартіной туберкульозного сепсису - на розтині у таких хворих виявляють у багатьох органахмножественние казеоение вогнища з великою кількістю МБТ.

При гострому дессімінірованном туберкульозі гематогенного генезу в легенях знаходять многочісленниемелкіе, з просяне зерно (просо - milae) вогнища. Таку форму називають міліарний туберкулёзом.Появленію в легенях горбків предшевствующие гіперергічними реакція капілярів у вигляді дезорганізацііколлагена і фібриноїдного некрозу стінки, що призводить до підвищення проникності стінки капілляров.Создаются умови для проникнення мікобактерій з крові в легені і розвитку васкулітів лімфангітов.Вокруг капілярів в альвеолярних перегородках і всередині альвеол з`являються просовідние жовтувато-сериебугоркі. У типових випадках діаметр горбків 1-2 мм. При мікроскопічному дослідженні в центребугорка виявляється казеоз, оточений епітеліоїдними і одиничними гігантськими клеткамі.ю а поперіферіі - клітинами, а по периферії - клітинами лімфоїдного ряду. Лімфоцитами інфільтровані іальвеолярние перегородки.

Диссеминация в легенях може супроводжуватися ураженням більш великих судин - внутрідолькових вени междолькових гілок легеневої артерііе У цих випадках розвиток ураження носить підгострий характер.В легких виявляються великі (до 5-10 мм в діаметрі) вогнища специфічного запалення. Вогнища пріміліарном і крупноочаговом дисемінованому туберкульозі частіше проліферативного характеру безвираженного перифокального запалення. Легкі уражаються симетрично на всьому протязі, рідше - тільки верхні відділи (характерна особливість гематогенної дисемінації МБТ в легені) .Очагі розташовуються в кортикальних відділах легень, багатих капілярами і лімфатичними судинами, у зв`язку з чим можливо запалення вісцерального листка плеври. Міжальвеолярні перегородкіінфільтріровани клітинними елементами, набряклі, що призводить до втрати еластичності легеневої тканини розвитку дифузійної емфіземи.

Таким чином, основне місце в патологоанатомічної картині свіжого дисемінованого туберкулёзалёгкіх займають специфічні гранульоми, васкуліти і альвеоліт. У наступних стадіях процесу у зв`язку з продуктивним характером запалення починає переважати інтерстиціальний сітчастий склероз.Хроніческій дисемінований туберкульоз легень розвивається в результаті багаторазової гематогеннойілі лімфогеіатогенной дисемінації МБТ у хворих, неефективно лікувалися з приводу свежегодіссемінірованного туберкульозу. Хронічний дисемінований туберкульоз характерізуетсяналічіем вогнищ різних величини, форми і морфологічної структури - від свіжих з воспалітельнойреакціей до кальцинованих. У деяких хворих виявляються каверни з тонкою капсулойтрёхслойного будови з небольшімім перифокальним запаленням - штамповані каверни. Каверниобично розташовуються симетрично в обох легенях. Строкатість морфологічних змін дополняютфіброз міжальвеолярних перегородок, периваскулярній і перибронхиальной тканини, емфізема, рубцина плеврі. В результаті гіпертензії малого кола кровообігу розвивається гіпертрофія міокардаправого шлуночка. У деяких хворих виявляється вогнище позалегеневого туберкулёза.Сімптоматіка. Дисемінований туберкульоз у 2/3 хворих виявляється при обстеженні в зв`язку споявленіем різних скарг, в 1/3 - при профілактичних флюорографічних обследованіях.Прі всьому різноманітті клінічних проявів дисемінованого туберкульозу можна виділити несколькоклініческіх варіантів.

Варіант гострого інфекційного захворювання: висока температура тіла, різко виражена слабкість, адинамія, головний біль, задишка, тахікардія, ціаноз, сухий кашель. Можливий і більш виражений токсикоз з порушенням свідомості, которийдіфференціруют з черевним тифом, гострим септичним станом або з пневмонією. У таких больнихдіагностіруют поширений дисемінований процес у вигляді міліарний або крупноочаговоготуберкулёза легких.

Варіант хронічного запального або гранулематозного захворювання-найбільш частий прідіссемінірованном туберкульозі. Хворі звертаються до лікаря зі скаргами на загальну слабкість, стомлюваність, зниження працездатності, зниження апетиту і схуднення, епізодичні підйоми температури тела.Іногда хворі звертаються до лікаря у зв`язку з легеневим кровохарканьм або кровотечею. Прірентгенологіческом обстеженні хворих виявляється обмежена міліарний або крупноочаговаядіссемінаціі, прогресуючий хронічний дисемінований туберкулёз.Діссемінірованний туберкульоз легенів може протікати безсимптомно і тоді захворювання у больноговиявляется при профілактичному флюорографічне дослідженні.

Клінічні прояви

Першими клінічними проявами дисемінованого туберкулёзамогут бути симптоми внелёгочноготуберкулёза: зміна голосу і больв горлі - при туберкульозі гортані, біль у суглобах і позвоночнікепрі навантаженні і ходьбі - при туберкульозі кісток і суглобів, лейкоцитурія і гематурія - при мочеполовомтуберкулёзе. Плеврит може предшевствовать розвитку дисемінованого туберкульозу легенів або битьего ускладненням. Дисемінований туберкульоз легень ускладнюється туберкульозним менінгітом, якийможе бути першим проявом генералізованого туберкулёза.Прі огляді та пальпації грудної клітки у хворих зі свіжим дисемінованого туберкульозу ізмененійне виявляється. У хворих з тривалим хронічним перебігом туберкульозу легенів вследствіепневмосклероза над- і підключичні відділи грудної клітини западають, а нижні внаслідок емфіземирасшіряются.

При перкусії над легенями у хворих з міліарний формою визначається тимпанічний звук, скрупноочаговой - укорочений звук над місцями найбільшого скупчення вогнищ, схроніческой - укорочений звук над верхніми відділами та тимпанічний - над ніжнімі.Прі аускультаціїдихання може бути везикулярним, посиленим, ослабленим везикулярним, жорстким, а при появі каверн - бронхіальним. У окремих хворих вислуховуються влажниемелкопузирчатие хрипи, при пневмосклероз і хронічному бронхіті - сухі непостійні хріпи.Прі появі порожнини розпаду іноді можна вислухати нечисленні вологі хрипи среднепузирчатие.

рентгеносемиотика

Рентгенологічний метод є основним у діагностиці діссемінірованноготуберкулёза легких і визначенні варіантів дисемінації. При гострій гематогенної діссемінаціірентгенологіческі через 10-14 днів від початку захворювання в обох легень обнаружіваютя сімметрічнорасположенние дрібні (1-2 мм) однотипні вогнища округлої форми з досить чіткими контурами. Очагірасположени периваскулярно, у вигляді ланцюжка. При підгострій дисемінації вогнища діаметром від 5-6 до10-15 мм розташовуються в легенях також симетрично, по ходу судин. Вогнища малої і среднейінтенсівності, з нечіткими контурами. Можливо злиття таких вогнищ з утворенням фокусів іраспада. При хронічному перебігу виявляються групи зливних вогнищ, більш густо розташовані вверхнем відділах легких. Через велику кількість вогнищ не помітні дрібні судинні стволи.Прі хронічної гематогенної дисемінації симетричність розташування вогнищ порушується. Очаговиетені локалізуються у верхніх відділах легень, вони поліморфні: різної величини і інтенсівності.Лёгочний малюнок посилений і деформований у верхніх відділах, збіднений в нижніх (вікарний базальнаяемфізема). Якщо з`являються порожнини розпаду, вони розташовуються у верхніх частках лёгкого.В рентгенологічної картині переважають тяжистость, сітчастого, на тлі яких определяютсямножественние дрібні вогнища. Вогнища локалізуються переважно в прикореневій області лёгкого.Прі томографічних досліджень можна виявити збільшені, частково кальцінірованниевнутрігрудние лімфатичні вузли.

туберкулінодіагностика

Реакція на туберкулін у хворих дисемінований туберкульоз можетбить від гиперергической проте у міру прогресування процесу вона згасає і незабаром становітсяотріцательной (негативна енергія). При хронічному дисемінованому туберкулёзечувствітельность до туберкуліну коливається від слабоположительной до помірно вираженной.С ліквідацією спалаху туберкульозу туберкулінова чутливість знижується до уровнянормергіческіх реакцій.

Лабораторні дослідження

У мокроті, вмісті бронхів МБТ виявляються не більше ніж у 50% дорослих хворих і ще рідше у дітей. Бактеріовиділення зазвичай убоге. У більшості больнихвиделяют людський вид МБТ. Однак при наявності та позалегеневого вогнища туберкульозу може битьвиявлен бичачий вид збудника.
У хворих міліарний туберкульоз легень МБТ виявляються рідко в зв`язку з відсутністю тенденціік утворення порожнин розпаду. Хворі великовогнищевим туберкульоз в фазі розпаду, як правило, виділяють мікобактерії. Хронічний дисемінований туберкульоз в фазі розпаду також сопровождаетсябактеріовиделеніем.
У крові хворих з гострими формами туберкульозу визначаються лейкопенія, зниження еозинофілів ілімфоцітов, збільшення паличкоядерних нейтрофілів, підвищення ШОЕ. При загостренні хроніческогодіссемінірованного туберкульозу - збільшення лейкоцитів до (12-20) (109 / л, палочкоядернихнейтрофілов, підвищення ШОЕ.
У хворих на дисемінований туберкульоз, особливо при гострих формах, знижені Антитілоутворення бласттрансформація лімфоцитів. Дослідження реакцій імунітету проводять в основному з цельюопределенія показань до призначення імуномодуляторів. В результаті туберкульозної інтоксікацііу хворих виникає недостатність кори надниркових залоз, яка проявляється порушенням секрецііглюкокортікоідов, мінералокортикоїдів, прогестерону, тестостерону та інших гормонів, регулірующіхформірованіе іммунокомпетентнихлімфоцітоф та інших видів імунної відповіді.
Призначення кортикостероїдних препаратів таким хворим сприяє корекції подібних нарушеній.Бронхоскопіческое дослідження. При трахеобронхоскопии у хворих на дисемінований туберкулёзомлёгкіх можна виявити висипаніея горбків на слизовій оболонці бронхів, які являютсяпрічіной сухого, іноді болісного кашлю. Можна виявити також інфільтрат або рубці послеперенесённого туберкульозу бронха.
Якщо дані бронхоскопіческой картини недостатні для постановки діагнозу туберкульозу, ендоскопію доповнюють біопсією легені. У хворого на туберкульоз в біоптаті обнаружіваютспеціфіческіе гранульоми.

Іслледованіе функцій дихання і кровообігу

Порушення функції дихання є следствіемпатофізіологіческіх розладів при дисемінованому туберкульозі легень. Вони обусловленибольшой поширеністю патоморфологічних змін в органах дихання і явленіяміінтоксікаціі, що впливають на систему вентиляції - кровотік, серцево-судинну систему идругие механізми гіпоксемії і гіпоксії. При дослідженні зовнішнього дихання виявляютуменьшеніе життєвої ємкості легенів, хвилинного обсягу дихання, коефіцієнта іспользованіякіслорода, гіпервентиляції і збільшення дихального еквівалента. У артеріальної і венознойкрові падає вміст кисню. У хворих на хронічний дисемінованого туберкульозу лёгкіхнаряду з рестриктивним типом вентиляційної недостатності може розвиватися також вентіляціоннаянедостаточность обструктивного типу.

діагностика

Велике значення мають дані про захворювання на туберкульоз в сім`ї, для дітей іподростков - віраж туберкулінових реакцій. Слід враховувати предшевствующие або сопутствующеепораженіе туберкульозом інших органів. Виразність інтоксикації характеризує не формудіссемінірованного туберкульозу, а тільки його тяжкість і ступінь активності процесу.

Рентгенологічного картина: в обох легень множинні однотипні вогнища при свежейдіссемінаціі процесу і поліморфні вогнища з переважною локалізацією в верхніхотделах легких при хроніческой- ураження лімфатичних вузлів середостіння у вигляді воспалітельнойгіперплазіі при ранній і кальцинації при пізньої генералізації туберкулёза.Діагностіка дисемінованого туберкульозу ускладнюється тим, що зі збільшенням гостроти ітяжесті захворювання чутливість до туберкуліну знижується аж до негативної реакціі.Кроме того, хворих рідко виявляються МБТ у вмісті бронхів. Труднощі діагностики острогодіссемінірованного туберкульозу обумовлені тим, що характерна рентгенологічна картінавиявляется через 10-14 днів після появи клінічних симптомів захворювання. Часто клініческіхданних недостатньо для постановки діагнозу дисемінованого туберкульозу, в зв`язку з чим виникаєнеобхідність його морфологічного подтвнржденія.

лікування

При гострому дисемінованому і вперше виявленому хронічному дисемінованому туберкулёзелёгкіх призначають ізоніазид, рифампіцин і стрептоміцин (або етамбутол), а при тяжкому перебігу і ввипадках масивного бактеріовиділення - також Піразинамід. Лікування зазначеними препаратами проводятдо розсмоктування свіжої дисемінації, інфільтративних явищ, абаціллірованія і закриття каверн.В Надалі хворі приймають ізоніазид і етамбутол (або Піразинамід) ще 6-9 міс. При сохраненііполості розпаду призначають інші протитуберкульозні препарати та засоби, стімулірующіерепаратівние процеси, застосовують Коллапсотерапия.
При лікуванні хворих на дисемінований туберкульоз легень з наявністю каверн до оператівномувмешательству вдаються рідко, так як процес поширений, двосторонній і тому невозможновиполніть резекцію в межах здорових тканин легені.