Туберкульоз і інші мікобактеріальні інфекції

Відео: Національна школа рентгенології

Мікобактерії разлічаютсяповерхностнимі ліпідами, які зумовлюють їх кислотоустойчивость. Существуетболее 30 представників роду Mycobacterium, більшість з них непатогеннодля людини. М. tuberculosis і тісно пов`язана з нею М. bovisвикликають туберкульоз (Т), М. leprae - лепру- М. отит идругие атипові мікобактерії викликають рідко зустрічаються у людини захворювання.

туберкульоз

Епідеміологія

У США в 1991 році всього билозафіксіровано 26 283 випадки туберкульозу. Динаміка захворюваності імелатенденцію до зниження, але потім змінила свій характер - в наступні 5 років число випадків зросла на 15%. У США туберкульоз стає болезньюпожілих городян з низьким рівнем життя, представників національних меншин, іммігрантів з країн, де туберкульоз ендемічний, хворих на ВІЛ-інфекціей.По всій земній кулі зареєстровано 30 млн. Випадків активного туберкулезаі щорічно 10 млн. Нових випадків. Приблизно 3 млн. Хворих туберкулезомумірают щороку. М. tuberculosis передається від людини до человекучерез дихальні шляхи. Контагиозность корелює з числом мікробів ввиделяемой мокроті, тривалістю легеневого процесу і виразністю кашлю.

патогенез

Проникаючи в легені в відекапель аерозолю, мікобактерії туберкульозу поглинаються макрофагами і транспортіруютсяв регіонарні лімфатичні вузли, де їх подальше поширення сдержівается.Мікобактеріі можуть також потрапити в циркулює кров і діссемініровать.В легких, лімфатичних вузлах і місцях дисемінації вогнища ураження подвергаютсязажівленію під впливом макрофагів і гістіоцитів і організовуються в гранулеми.Мікобактеріі зберігають життєздатність всередині макрофагів, але далі нераспространяются- їх реактивація може статися пізніше. У той час, какмікобактеріі продовжують розмножуватися внутрішньоклітинно протягом 2-8 тижнів послеконтакта з хворим, в ослабленому організмі розвивається клітинна реакціягіперчувствітельності, інтенсивність якої можна кількісно оценітьпо реакції на туберкулін (шкірний тест) - очищений протеїновий дериват

Клінічні прояви

інфікування М. tuberculosisне дає симптомів, саме захворювання супроводжується чіткою клініческойкартіной. Туберкульоз поділяють на: легеневий, первинний, реактівірованнийі позалегеневий.

Первинний туберкульоз. Етастадія не має симптомів або проявляється неспецифічної пневмонією, затрагівающейніжніе і середні відділи легень і лим-фаденопатіей в області коренів легкіх.Она може прогресувати в клінічно значиме захворювання.

Туберкульозна реактівація.Ето хронічна виснажлива хвороба із загальними симптомами (схуднення, лихоманка, нічна пітливість), які виражені більше, ніж симптоматика зі сторонидихательной системи.

Туберкульоз легень. Процесстуберкулезной реактивації локалізується в апікальних задніх сегментах верхніхдолей і в верхніх сегментах нижніх часток легенів. Початок захворювання, какправіло, непомітне. Симптоми: хронічний кашель із задишкою, негнойноймокротой. Кровохаркання відзначається часто, але рідко буває масивним і особенновиражено при утворенні каверн.

Позалегеневий туберкульоз. Випотпнойплевріт. Початок плевральних болів у грудях часто раптове, плевральнийвипот, що виникає внаслідок перенесення мико-бактерій з періферіческогоочага, зазвичай рясний і односторонній. Таке протягом характерно для юнихбольних на тлі відсутності туберкульозу легенів. У США туберкульозний плеврітотмечается у багатьох хворих старше 35 років, в у_з випадків він сопровождаетсятуберкулезом легких. Випот ексудативний, з вмістом більш як 30 г / л-серед клітин домінують лімфоцити, клітини мезотелію рідкісні. У У₃хворих туберкулінова проба негативна. Повний витяг випоту непотрібно. На відміну від туберкульозного плевриту бронхоплевральний свищі туберкульозна емпієма виникають в результаті розриву легеневої тканини, що вимагає дренування плевральної порожнини.

Перикардит. Полостьперікарда зазвичай обсеменяется з інфікованих лімфатичних вузлів, режеето відбувається в результаті поширення плевриту. У хворого отмечаютсяліхорадка і перикардіальні болю, може вислуховуватися шум тертя перікарда.Возможно розвиток тампонади серця. Випот екссудатівний- до пізніх осложненіемотносітся хронічний констриктивний перикардит.

Перитоніт. Брюшнаяполость обсеменяется гематогенно, лімфогенно або з сечостатевих шляхів-протягом постепенное- випіт носить ексудативний характер.

Ларингіт і ендобронхіт.Туберкульозний процес виникає в результаті обсіменіння слизовоїоболонки гортані і бронхіального дерева при виділенні інфікованої мокроти.Пораженіе гортані відбувається при вираженому туберкульозі легенів. Главнийсімптом - осіплость- кашель з виділенням крові - провідне прояв туберкулезногобронхіта. Обидва захворювання високо контагіозний.

Аденіт. Скрофулюс (туберкульозна золотуха) - хронічне туберкульозне запалення шейнихлімфатіческіх вузлів, найчастіше в передньому трикутнику шиї, трохи медіальнееветві нижньої щелепи. Вузли еластичні і безболісні, захворювання развіваетсяпостепенно. У дітей молодше 5 років скрофулюс часто викликається атіпічнимімікобактеріямі М. scrofulaceum і М. intracellulare.

Скелет. Пораженіекостей і суглобів нерідко при туберкульозі. Найбільш частим кістковим пораженіемявляется хвороба Потта, туберкульоз хребта. Процес зазвичай локалізуетсяв среднегрудном хребцях. Часто виникають паравертеб-ральних «холодниеабсцесси». Дренування не обов`язково. При відсутності неврологіческойсімптоматікі можливо хіміотерапевтичне лікування.

Сечостатева система. Впроцессе може бути залучений будь-яку ділянку сечостатевої системи чоловіків й жінки. Туберкульоз нирки проявляється пиурией і гема-туріей на тлі отріцательногобактеріального посіву. Можуть виникати порожнини в паренхімі нирок і стріктурамочеточніка. У жінок туберкульозний сальпінгіт веде до безпліддя. У мужчінпроцесс зазвичай вражає передміхурову залозу, насінні пухирці і прідаткіяічка.

Менінгіт. Туберкулезнийменінгіт частіше зустрічається у дітей як ранній прояв обсіменіння організмапрі первинному зараженні. Менінгіт проявляється ураженням черепних нервів, що пов`язано з поширенням інфекції по підставі мозку. В лікворі находятлімфоцітоз, підвищення вмісту білка і зниження вмісту цукру.

Орган зору. Наіболеечасти хореоретініт і увеїт. При міліарний туберкульоз на судинної оболочкеглаза часто виявляють туберкульозні горбки.

Травний тракт.При важкому кавернозному туберкульозі легенів проковтнуті мікобактеріімогут досягати термінальних відділів тонкої і сліпої кишки. Проявленіемзаболеванія служать хронічна діарея і утворення свищів.

Наднирники. Прідлітельном перебігу туберкульозу легень залучення в процес кори надпочечніковможет супроводжуватися зниженням їх функціональної активності. Обсемененіенадпочечніков зустрічається часто, але чітка симптоматика є далеконе завжди.

Шкіра. Вульгарна волчанка- гранулематозное захворювання шкіри, зустрічається рідко.

Міліарний туберкульоз.Виникає при гематогенному поширенні інфекції і проявляється лихоманкою, часто в поєднанні з анемією. Симптоматика зазвичай передує появленіюрентгенологіческіх ознак на 4-6 тижнів. На рентгенограмі виявляють дрібні, одноманітні, світлі вузлики, розсіяні по поверхні обох легень. Пріполученіі біоптатів трансбронхіальную і з печінки результати, як правило, положітельни- дослідження кісткового мозку дає позитивний результату ²/₃ хворих- туберкулінова проба часто негативна.

Туберкульоз у больногос ВІЛ-інфекцією. Туберкульоз є головною опортуністичної інфекціейу хворих з ВІЛ-інфекцією. У хворих з туберкульозом в анамнезі, якщо онізаражаются ВІЛ, ризик повторного розвитку туберкульозу становить 5-10% на рік. Туберкульоз розвивається у 50% хворих з ВІЛ-інфекцією, якщо оніконтактіруют з хворими на туберкульоз, часто це відбувається на протяженіімесяцев. Позалегеневі форми туберкульозу розвиваються приблизно у "/₂хворих з ВІЛ-інфекцією та туберкульозом. Туберкульоз легень з атіпічнимірентгенологіческімі симптомами відзначений у "/₂ цих хворих.

діагностика

Діагноз ставлять при обнаруженіікіслотоустойчівих бактерій в мокроті, тканинах або біологічних жідкостях.Целесообразно застосовувати фарбування флю-оресцентним аурамін-родаміном.Первічное виділення культури може зажадати 4-8 тижнів. Радіометріческіеметоди дозволяють виявити збудник через 1-2 тижні, але потрібно дополнітельноевремя для його ідентифікації. При дослідженні біологічних рідин (плевральна, перикардіальна, перитоніт-альна), де кількість мікобактерій невелика, саме біопсія підвищує ймовірність їх виявлення. Для скорочення сроковдіагностікі застосовують нові технології, такі як полімеразна ланцюгова реакціяі рідинна хроматографія. Рентгенографія грудної клітки залишається важнимдіагностіческім методом.

Таблиця 59-1 Лікування туберкульозу

Із змінами з Daniel T.M., гл. 130, стр.716 в РВБХ-13.

Осередок Гона - це кальціфіцірованнийузел в периферичних відділах легені в поєднанні з кальціфіцірованнимлімфатіческім вузлом в воротах легкого. Туберкулінова проба дозволяє определітьналічіе в організмі туберкульозної інфекції. Її слід вважати положітельнойеслі: 1) відзначена реакція будь-якої інтенсивності у хворого з ВІЛ-інфекцією, 2) папула> 5 мм у ймовірно інфікованого суб`єкта, наприклад, при битовомконтакте, 3) папула> 10 мм у суб`єкта з високим ризиком розвитку туберкульозу, 4) папула> 15 мм у суб`єкта з групи з невеликим ризиком розвитку туберкульозу.

Лікування (див. Табл. 59-1)

Симптоматичного улучшеніяу більшості хворих можна домогтися через 2-3 тижнів, але властивості мокротиізменяются тільки через 2 міс. Резистентність мікобактерій до лекарственнимсредствам представляє проблему, вона виникає при неадекватності предидущегорежіма лікування (або підходу до хворого) і стійкості збудника до препаратам.В США, особливо в Нью-Йорку, все частіше відзначаються випадки виявлення полірезістентнихштаммов, стійких одночасно до ізоніазиду і рифампіцину. При подозренііна резистентність спочатку застосовують одночасно чотири препарату: ізоніазид, рифампіцин, етамбутол і піразинамід. Після визначення чувствітельностіодін з цих препаратів можна скасувати. Профілактичне введення ізоніазідарекомендуется: 1) хворим з імунодефіцитом, при ВІЛ-інфекції або при положітельнойтуберкуліновой пробі, 2) при побутовому контакті з хворими на активний туберкульоз, 3) у осіб з віражу шкірних реакцій протягом 1 року, 4) хворим молодше 35 років з позитивною туберкулінової пробою, 5) пацієнтам з туберкулезомв анамнезі або з рентгенологічними симптомами (неактивне захворювання), що не отримували лікування, 6) хворим з позитивною туберкулінової пробойілі хворобою Ходжкіна, силікоз, які тривалий час отримували стероі и, або почечнойнедостаточности. Профілактична доза ізоніазиду 300 мг / сут всередину в протягом 6-12 міс, при ВІЛ-інфекції протягом 12 міс.

лепра

Етіологія

Лепра (проказа, хвороба Гансена), що викликається М. leprae, - хронічна гран-лематозная інфекція, поражающаякожу і периферичні нерви.

Епідеміологія

У світі 10-20 млн. Людей страдаютлепрой, в основному в тропічних країнах. Захворювання може початися-якому віці, але частіше в дитинстві. Передається від людини до людини вбільшості випадків. Інкубація 3-5 років.

Клінічні прояви

Залежно від виду іммуннойреакціі організму на М. leprae відзначається широкий спектр клініческіхі гістологічних проявів захворювання. Існують два «полюси» етіхпроявленій: туберкулоідная і лепроматозная форма хвороби.

Рання, або неопределеннаяформа. Поразка шкіри незначно, у вигляді однієї або декількох макули папул з гіперпігментацією. Хворий помічає тільки пляма на шкірі сзоной анестезії або парестезії. На ранніх етапах чутливість можетбить збережена.

Туберкулоідная форма.Ознака захворювання - одне або кілька плям з депігментацією, четкоотграніченние від здорової шкіри, площа яких увелічівается- для пораженнойзони характерна повна анестезія, втрата потових залоз і волосяних фоллікулов.В процес швидко втягуються нерви, їх стовбури піддаються пальпації. У картінеболезні може переважати неврит. Число бактерій, що беруть участь в процесі, невелика і їх виявлення важко.

Лепроматозная форма. Пораженіекожі яскраво виражено і носить симетричний характер. Індивідуальні проявленіяварьіруют і включають макули, вузлики, папули і бляшки - всі форми з размитимікраямі. Число мікробів велике, їх виявляють навіть у навколишніх внешнездорових тканинах. Перш за все уражаються обличчя, вуха, кисті, лікті, ягодіциі коліна. Звичайні ранні симптоми: порушення прохідності носових ходів, носова кровотеча і обструкція бронхів. Рідше залучені в процес крупниенервние стовбури, для вираженого ураження характерна поширена гіпестезія.

Прикордонна лепра. Етаформа хвороби лежить між туберкулоидной і леп-роматозной і подразделяетсяна прикордонно-туберкулоідная, прикордонну (або диморфний) і прикордонно-лепроматозную.Поврежденія шкіри збільшуються в числі і по гетерогенності, але уменьшаютсяв розмірах у міру досягнення лепра-матозного «полюса». При погранічнойформе частіше, ніж при туберкулоидной в процес втягуються періферіческіенервние стовбури. Гістологічно при прикордонної лепрі гранулеми змінюються: при прикордонно-туберкулоидной домінують епітеліоїдних клітини, а при прикордонно-лепроматозной- макрофаги. Мікобак-терии у великій кількості виявляють при прикордонної, прикордонно-лепроматозной і «чисто» лепроматозной формі хвороби, називаемойтакже «мультібаціл-лярной лепри». А при туберкулоидной, прикордонно-туберкулоіднойі проміжної лепрі бактерій в тканинах мало, тому ці варіанти болезніносят назву «малобаціллярной лепри».

діагноз

Діагноз встановлюють, обнаружівкіслотоустойчівие мікобактерії в мазках з місць зіскрібка або висічення кожнихочагов, після підтвердження даними біопсії шкіри-результати інтерпретіруетгістолог, що спеціалізується по лепрі.

лікування

Додатково до лікування больнихпрівлекают ортопеда, офтальмолога, фізіотерапевта. Препарати вибору: дапсон, рифампіцин, клофазімін. Спочатку дапсон використовували для монотерапії, але виникла стійкість мікобактерії. В даний час рекомендуетсяіспользовать одночасно кілька препаратів. Доза дапсона 50-100 мг / сутвнутрь, рифампіцину 600 мг / добу всередину, клофазімі-на 50-200 мг / сут внутрь.Последній препарат не можна застосовувати при вагітності. Оптимальна длітельностьлеченія невідома, мінімальна становить 2 роки. Міноциклін, офлоксацин, кларитроміцин, фузидин, ампіцилін-клавуланат і бродімопрін активні протиМ. leprae in vitro- в даний час проводяться їх клініческіеіспитанія.

Інші інфекції, викликані мікобактеріями

Етіологія

Нетуберкульозні мікобактерііраспространени повсюдно в грунті.

Епідеміологія

Передача інфекції від человекак людині відбувається рідко. Нетуберкульозні мікобактерії, в частностікомплекс М. avium (МАК), в еру ВІЛ-інфекції набули особливого значення.

Клінічні прояви

Комплекс Mycobacteriumavium. Легкі - найбільш важливий осередок ураження цим комплексом. Колонізаціяінфекціі відбувається широко. Пацієнти з високим ризиком прояву легочнойінфекціі- це хворі з вихідним ураженням легень, із захворюваннями сосудові сполучної тканини, літні люди. Клініка подібна з туберкульозом. Всша МАК - найбільш часта причина лімфаденіту шиї у дітей. Описано інфекціікожі, скелетної мускулатури, сечостатевої сфери, а також менінгіт, язвиЖКТ, панникулит, перикардит і отомастоідіт як наслідок М АК-інфекціі.Діссемінірованная М АК-інфекція широко зустрічається у хворих на СНІД (у10-30% - перед смертю, у 50% на аутопсії). Найбільш часті симптоми -похуданіе і лихоманка. При ураженні шлунково-кишкового тракту відзначається водна діарея або Болівії животі. Характерна гепатоспленомегалия. При лабораторних ісследованіях- цитопения, підвищення активності ЛФ при ураженні печінки-при КТ органовбрюшной порожнини знаходять збільшення печінки і селезінки, потовщення стенкітонкой кишки або виражену внутрішньочеревного лімфаденопа-тію. Паренхіматознаялегочная патологія нехарактерна.

M.fortuitum, M. chelonaeі інші з швидким зростанням. Ці мікроби можуть бути вирощені за 1-5нед, але при подальшому субкультівірованія для їх росту потрібно 1-3 мес.Клініческі найбільш значимі М. fortuitum і М. chelonae.

M. smegmatis імеетзначеніе, але також входить до складу нормальної сечостатевої флори. M.fortuitumчасто пов`язана з посттравматичної та післяопераційної інфекцією кожіі м`яких тканин. M. chelonae викликає переважно інфекцію легкіхі диссеминацию процесу. Освіта каверн нехарактерно. Інші варіанти: інфікування катетера в перитонеальній порожнині і в судинах, інфекція шунтів, медіастиніт, ендокардит з ураженням клапанів.

M. haemophilum. Етоттребовательний, повільно зростаючий мікроб викликає узелковое поразку кожіу хворих з імунодефіцитом.

M. kansasii. Наіболеечасто цей збудник вражає легені і нагадує туберкульоз, але протекаетлегче. Гематогенне поширення інфекції відзначено у хворих з волосатоклеточнимлейкозом, онкологічними захворюваннями, ВІЛ-інфекцією, після пересадкікостного мозку і нирок.

M. marinum. Інфіціруютсялюді, робота яких пов`язана з водою: плавання, робота з ємностями, заполненнимірибой. Мікроби проникають через пошкоджену шкіру і утворюють вузлики, далеераспространяются по лімфатичних шляхах, утворюючи осередки або виразки.

M. scrofulaceum визиваетаденіт в підщелепної області, поширеність його в США падає.

M. szulgai редковизивает легеневу інфекцію, схожу з туберкульозом, виявлений в деякихвипадках аденита, остеомієліту і уражень шкіри.

M. ulcerans. Даннийвозбудітель викликає утворення виразок Buruli або Baimsdale наразгібательной поверхні кінцівок. Відзначається в тропіках, частіше в Австралії Африці.

M. xenopi - редкаяпрічіна кавернозной форми ураження легень. M. xenopi може визватьінфекцію трансплантованого суглоба і зустрічається при Діссе-мінірованнихпроцессах у хворих на ВІЛ-інфекцію.

діагноз

Діагноз визначають при культівірованіівозбудітеля, зазвичай отриманого з біоптату. Важливо виявити гранулематозниеразрастанія. Характеристики зростання вельми варіюють серед різних штаммовнетуберкулезних мікобактерій. При МАК-інфекції у хворих з ВІЛ-інфекціеймікроорганізми можуть бути виділені з крові, а також з печінки, костногомозга, кишечника (при наявності симптомів розладу шлунково-кишкового тракту).

лікування

Лікування проводять з учетомчувствітельності збудників, яка різниться у різних мікробів. Можетпотребоваться хірургічна обробка рани, особливо при збудників, резистентних до терапії. При МАК-інфекції стійкість збудника до препаратамсоздает труднощі в лікуванні. У хворих з ВІЛ-й МАК-інфекцією немає четкойсвязі між лікуванням і поліпшенням стану хворого, і тому леченіебольних з яскравою симптоматикою проводять за схемою. Препарати: етамбутол, рифампіцин, рифабутин, ципрофлоксацин, клофазімін, стрептоміцин, амікацін.Еффектівни нові макроліди: кларитроміцин і азитроміцин. M. chelonaeбільш резистентна до ліків, ніж M. fortuitum, але обичночувствітельна до цефокситину і амікацину. Інші застосовуються препарати: еритему-роміцін, доксициклін, міноціклін, ципрофлоксацин, офлоксацин, іміпенем, сульфаніламіди і рифабутин. M. kansasii добре піддається лікуванню: рифампіцин зазвичай використовують в комбінації з етамбутолом і ізоніазидом.M. marinum реагує на рифампіцин і етамбутол- також з успехомпріменяются: тетрациклін, міноціклін, котримоксазол (бісептол). M. scrofulaceumвисоко стійка до ліків, тому ці хворі потребують хірургіческомвмешательстве.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)