Недостатність харчування та ожиріння

Дефіцит харчування распространенсреді алкоголіків, бідних людей похилого віку та людей похилого віку, хронічних больних.У госпіталізованих хворих можуть спостерігатися білково-енергетіческаянедостаточность харчування, бери-бери, цинга. Гіпер-вітаміноз викликаний ізбиточнимпріемом вітамінів, через помилкові концепцій харчування, що реалізуються хворими, або помилок лікарів.

Білково-енергетична недостаточностьпітанія

Недостатнє потребленіебелков і енергії веде до прогресуючої втрати ТМТ і жирової тканини. Явнийклініческій дефіцит розвивається внаслідок підвищення метаболізму, катаболізму, анорексії, інфекції або інших захворювань. Розрізняють два синдрому білково-енергетіческойнедостаточності харчування: 1) кахексія (Дефіцит калорій), проявляющаясяостановкой зростання у дітей, втратою жирової тканини, генералізований істощеніемТМТ без набряків, і 2) квашиоркор (Дефіцит білка), що виявляється гипоальбуминемией, генералізованими набряками, дерматитом ( «лускаті рум`яна»), увеліченіемі жировою дистрофією печінки і щодо збереженої жирової тканью.Еті синдроми рідко існують в чистому вигляді і, як правило, частково збігаються.

Симптоми чітко заметнипрі фізикальному обстеженні. З анамнезу з`ясовується неадекватне потребленіеенергіі і білка. Млявість, швидка стомлюваність, набряки на щиколотках, потрескавшаясясухая шкіра супроводжуються минущим виснаженням, збільшенням межребернихпромежутков і порушенням пігментації шкіри і волосся. З боку серцево-судинної системи спостерігаються оборотні порушення скоротливості серця, його структуриі провідної системи. У розгорнутих випадках - пролежні, гіпотермія і термінальниеінфекціонние ускладнення. Розміри окружності плеча, окружності м`язів плечаі відношення добової екскреції креатиніну до зростання зменшені. Содержаніесивороточного альбуміну, трансферину і гематокрит знижені. Порушена іммуннаясістема, функція Т-лімфоцитів знижена, про що свідчать отсутствіереакціі шкіри на подразники (шкірна енергія) і лімфопенія (абсолютноеколічество лімфоцитів менше 1200 клітин / мкл). Гормональні порушення включаютв себе низький рівень інсуліну крові, підвищення вмісту ГР і глюкагону, зменшення сомато-Медіна, підвищення глюкокортикоїдів. знижено содержаніеТ₃ і Т₄ в сироватці крові, а оборотного Т₃- підвищено. Дисфункція статевих залоз буває первинною чи вторинною.

Летальність становить 15-40%, тому організація відновного харчування є нагальною медіцінскойзадачей. Ступор, жовтяниця, петехії, гіпо- натриемия, гіповітаміноз А - угрожающіесімптоми. Смерть може наступити внаслідок електролітного дисбалансу, приєднання інфекції, гіпотермії або недостатності кровообігу.

Таблиця 191-1 Основні вітаміни, які мають клінічне значення

вітаміни	джерела	Основнаяпрічіна дефіциту	Клінічні прояви
Тіамін (В,)	Шірокораспространен- швидко руйнується при приготуванні їжі	Алкоголізм-високорафінованих дієта	«Волога» бері-бері: високий УО, ЗСН- «суха» бері-бері: периферична невропатія, енцефалопатія Верніке, Корсаковский синдром
Рибофлавін (В₂)	Молоко, м`ясо, риба, листові овочі-руйнується при приготуванні їжі	Алкоголізм-злоякісні новоутворення	Стоматит, глосит, ангулярний стоматит, дерматит, анемія
Ніацин (В₅) (нікотинова кислота)	Кашііз цільних зерен, горіхи, риба, м`ясо 60 мг триптофану перетворюються в 1 мг ніацину	Алкоголізм-дефіцит амінокислот в харчовому раціоні	Пелагра-пронос, дерматит, деменція
Піридоксин (В₆)	М`ясо, овочі, каші з цілісних зерен	Алкоголізм-вагітність-ізоніазид, допамін, естрогени, пеницилламин	Себоррейнийдерматіт, хейліт, глосит, нудота, блювота, слабкість, дратівливість, периферична невропатія
Кобаламін (В₁₂)	Печінка, нирки, яйця-внутрішній фактор Касла	Нарушеннаяабсорція: ураження ЖКТ- недостатність підшлункової залози	Мегалобластнаяанемія, дратівливість, сплутаність свідомості, глосит, лихоманка, ортостатіческаягіпотензія, периферична невропатія, діарея

Таблиця 191-1 продовження

вітаміни	джерела	Основнаяпрічіна дефіциту	Клінічні прояви
Аскорбіноваякіслота (С)	Свежіеовощі, цитрусові	Неадекватнийпіщевой раціон- у бідних Порушення всасиванія- зниження утилізації: алкоголізм, дефіцит В₁₂	Цинга: пурпура, крововиливи в суглоби і м`язи, що кровоточать ясна, випаденіезубов
Фоліеваякіслота (с)	Зелениелістовие овочі	Повишенапотребность при хронічному гемодіалізі, тиреотоксикозі, вагітності	Мегалобластнаяанемія, пронос, хейліт, глосит
Ретинол (А)	Піщажівотного походження-р-каротин з рослин	Развітиестрани: мальабсорбция, ППП * - країни, що розвиваються: неадекватна дієта	Ночнаяслепота ( «куряча»), ксерофтальмія (сухість рогівки і кон`юнктиви) - кератомаляция-сухий гіперкератоз шкіри
вітамін-D	Вітамінізірованноемолоко і інші продукти (D₂), Риба, яєчний жовток, жівотноемасло (D₃), Ендогенний метаболізм	Недостатоксолнечного світла (УФЛ), неадекватна дієта, ППП *	Рахіт (у дітей), остеомаляція (у дорослих), остеопороз, м`язова слабкість, мишечниеподергіванія, тетанія, судоми
Вітамін Е	Растітельниемасла, фрукти, овочі, їжа (страви) з цільних зерен	Хроніческаябіліарная обструкція- муковісцідоз- абеталіпопротеідемія	Арефлексія, порушення ходи, офтальмоплегия, бідна проприоцептивная і вібраціоннаячувствітельность, гемолітична анемія
вітамінки	Овочі, синтез кишковою мікрофлорою	Антикоагулянти, антибіотики, мальабсорція, ППП *	Затяжниекровотеченія (кровоточивість)

* ППП - повне парентеральноепітаніе.

Таблиця 191-2 Рекомендовані суточниераціони для здорових дорослих

раціон
чоловіки	жінки
білки	45-63	44-50
Вітамін, мкг (ретинолової еквівалент)	1000	800
Вітамін-D, мкг	5-10	5-10
Вітамін, мг (а-Токофероловий еквівалент)	10	8
Вітамінки, мкг	45-80 Відео: Чи беруть в армію з недобором ваги? надіявся	45-65
ВітамінС, мг	50-60	50-60
Тіамін, мг	1,2-1,5	1-1,1
Рибофлавін, мг	1,4-1,8 Відео: Діти із зайвою вагою: Під ніж	1,2-1,3
Ніацин, мг (ніацііовий еквівалент)	15-20	13-15
ВітамінВ₆, мг	1,4-2,0	1,4-1,6 Відео: Зайва вага і правильне харчування Рецепти від ожиріння 2015 документальні фільми онлайн
Фолат (фолієва кислота), мкг	150-200	150-180
ВітамінВ₁₂, мкг	2,0	2,0
Біотин, мкг *	30-100	50-100
Пантотеноваякіслота, мг *	4-10	4-7
Кальцій, мг	800-1200	800-1200
Фосфор, мг	800-1200	800-1200
Магній, мг	270 ^ 400	280-300
Залізо, мг	10-12	10-15
Цинк, мг	15	12
Йод, мкг	150	150
Селен, мкг	40-70	45-55
Мідь, мг *	1,5-3	1,5-3
Марганець, мг *	2-5	2-5
Фтор, мг *	1,5-4	1,5-4
Хром, мкг *	50-200	50-200
Молібден, мкг *	75-250	75-250

* Проведено оцінку безпеки адекватності добового прийому з їжею. Джерело: From the National ResearchCouncil: Recommended Dietary Allowances, 10^th ed. Washington, D.C., National Academy of Sciences, 1989.

недостатність вітамінів

У табл. 191-1 перечісленивітаміни, що мають клінічне значення, а в табл. 191-2 дані рекомендациипо кількісним вмістом в їжі вітамінів і мікроелементів.

Дефіцит тіаміну (бери-бери) зустрічається в алкоголіків, людей з порушеннями харчування або після хроніческогоперітонеального діалізу, в період проведення відновного харчування (без призначення адекватної кількості тіаміну)

після голодування або назначеніяглюкози хворим з безсимптомно протікає дефіцитом тіаміну. Клініческіепроявленія розвиваються лише у хворих, які мають фактори ризику і генетіческіенарушенія, що підвищують чутливість організму до дефіциту тіаміну. Суточнаянорма споживання з їжею 1,2-1,5 мг. Виражені клінічні проявленіявключают порушення серцево-судинної ( «волога» бері-бері) і нервової ( «суха» бері-бері) систем. У типових випадках у хворих розвивається смешаннаясімптоматіка.

Поразка серця при бери-берівключает три види розладів: 1) периферична вазодилатація повишаетартеріовенозное шунтування і збільшує серцевий виброс- 2) сердечнаянедостаточность- 3) набряки. Гостра блискавична форма бері-бері характерізуетсяпораженіем міокарда, що веде до важкої задишки, тахікардії, відчуття беспокойстваі тривоги, кардиомегалии, гепатомегалії, ціаноз стоп ( «носки») і кістейрук ( «рукавички»), передсердним шумів, набухання шийних вен, набряки мінімальниілі відсутні. Протягом декількох годин або днів настає гострий серцево-сосудістийколлапс або смерть.

При сухій бери-бери періферіческаяневропатія протікає з болями або без них і характеризується сімметрічнимірасстройствамі сенсорної, моторної чутливості та рефлексів з преімущественнимпораженіем дистальних сегментів кінцівок. Енцефалопатія Верніке розвивається на певній послідовності і проявляється блювотою, ністагмом, паралічомпрямих окорухових м`язів, що веде до офтальмоплегіі- лихоманкою, атаксією, порушеннями розумової діяльності, прогресуючими до сплутаність свідомості, дезорієнтації в часі і просторі- надалі розвивається кома смерть. Поліпшення стану настає після замісного леченіятіаміном, хоча згодом може розвиватися синдром Корсакова, включающійретроградную амнезію, порушення пізнавальної здатності і болтлівость.Діагноз грунтується на зворотному розвитку клінічних симптомів на фонелеченія тіамін. Зниження ЧСС і виникнення або погіршення перебігу предшествующейгіпертензіі може спостерігатися протягом 12год. Найбільш інформативний лабораторнийтест - зниження активності транскетолази еритроцитів. Підвищення актівностіфермента більш ніж на 15% при додаванні тіаміну дифосфата служить указаніемна дефіцитний стан. Лікування починають з внутрішньом`язового введення тіаміна50 мг / сут. Крім того, щодня дають полівітаміни всередину.

Дефіцит рибофлавіну. Почтінеізменно зустрічається в поєднанні з дефіцитом інших вітамінів. Рекомендованноесуточное зміст рибофлавіну становить 1,4-1,8 мг. Основна прічінадефіціта - неадекватний харчовий раціон, особливо на тлі алкоголізму ілізлокачественних новоутворень. Клінічні прояви включають в себяотек і болючість слизової оболонки рота, глотки, мови-гіперемію іотек слизових, глосит, заїди (ангулярних стоматит), се-борейний дерматит, нормохромного нормоклеточную анемію, викликану гіпопла-зией ерітроцітарногоростка кісткового мозку. Лікування: призначення полівітамінів.

Дефіцит ніацину (пелагра) .Ніацін не є істинним вітаміном, так як може синтезуватися ізнезаменімой амінокислоти тріптофана- з 60 мг триптофану утворюється 1 мгніаціна. Дефіцит вітаміну зазвичай пов`язаний з високим рівнем споживання в їжу маїсу і проса, а також може бути вторинним проявом карціноідногосіндрома або хвороби Хартнапа. Пелагра - хронічне истощающее захворювання, в типових випадках супроводжується діареєю, дерматитом і слабоумством. Дерматітобично двосторонній, симетричний, з лущенням, гіперпігментацією і фоточувствітельностью.Пораженіе слизових оболонок веде до ахлоргідрії, глоситу, стоматиту івагініту. Втома, апатія і безсоння можуть передувати развітіюенцефалопатіі. 10 мг ніацину на добу і адекватне зміст тріптофанав їжі досить для лікування пелагри. Значно більші дози ніацину (20-40 мг на добу) потрібні для лікування хвороби Хартнапа і карціноідногосіндрома.

Дефіцит піридоксину (В₆) .Рекомендуемая добова норма споживання 1,4-2,0 мг. Дефіцит вітаміну встречаєтсяу хворих на алкоголізм, вагітних і при прийомі медикаментів, действующіхкак антагоністи піридоксину: ізоніазид, цик-лосерін, пеніциламін і пероральниеконтрацептіви. Адекватний харчовий раціон повинен включати 30 мг пірідоксінала добу. Збільшення дози до 100 мг / сут потрібно хворим, які отримують пеницилламин.

Дефіцит кобаламина (В₁₂) .Рекомендуемая добова норма споживання Коба-ламина 2 мкг. Як толькомеханізм виникнення дефіциту встановлений, починають заместительное Леченіе.В перший тиждень доза кобаламина при внутрішньом`язовому введенні составляет100 мкг / сут. У наступні 6 тижнів рекомендована загальна доза становить 2000мкг. Потім 1 раз на місяць внутрішньом`язово вводять 100 мкг кобаламина. Через3-4 дня після початку лікування може спостерігатися ретикулоцитоз (див. Такжегл. 135).

Дефіцит аскорбінової кислоти (цинга). Захворювання зустрічається переважно в областях, заселеннихбеднотой. Численні клінічні прояви - результат порушення сінтезаколлагена, що включає періфоллікулярное Гіперкератозная папули, в которихнаходятся ламкі волосся- пурпуру на задній поверхні нижніх кінцівок, що зливається в екхімози- крововиливу в м`язи рук і ніг з вторинним флеботромбозом-внутрішньосуглобові кровоізліянія- крововиливу в підстави нігтів-пораженіедесен (набухання , рихлість, кровоточивість, вторинна інфекція) і потерюзубов. У заключній стадії розвиваються жовтяниця, набряки і лихоманка-судоми, шок і смерть можуть настати раптово.

При підозрі на заболеваніеследует взяти кров для визначення вмісту аскорбату в тромбоцитах (якщо можливо) і негайно почати лікування аскорбіновою кислотою. Обичнаядоза для дорослого становить по 100 мг 3-5 разів на день всередину, поки набудуть введено сумарно 4 г, потім дають по 100 мг / сут. Спонтанні кровотечі, болі в м`язах і кістках швидко вщухають, ясна нормалізуються протягом 2-3дней, навіть великі екхімози зникають через 10-12 днів.

Дефіцит фолієвої кіслоти.Рекомендуемая норма споживання 150-200 мкг. Дефіцит фолієвої кислоти, як правило, зустрічається у людей з поганим харчуванням і обмеженим піщевимраціоном. Клінічні прояви: мегалобластна анемія, симптоми пораженіяЖКТ, діарея, хейлоз, глоссіт- неврологічних на-

рушении немає. Стандартноелеченіе полягає в прийомі фолієвої кислоти всередину в дозі 1 мг / сут- улучшеніекартіни крові настає через 4-5 днів після початку лікування. Заместітельнаятерапія фолатом усуває У₁₂-дефіцитну анемію. При лабораторномісследованіі повинен бути виключений дефіцит вітаміну В₁₂. Дляподтвержденія дефіциту фолієвої кислоти визначають зміст фолату іуровня В₍₂ в еритроцитах. Визначення фолату в сироватці менееінформатівно, оскільки володіє значно меншою чутливістю.

Таблиця 191-3 Гіпервітамінози

Головна причина	Клінічні прояви
Вітаміни та каротини: каротінемія	Ізбиточноеупотребленіе в їжу моркви	Іктерічностькожі (склери при цьому залишаються білими)
гіпервітаміноз	Урезультаті надмірного вживання мисливцями печінки полярного ведмедя-при неправильному харчуванні, неадекватної терапії	Остроеотравленіе: болі в животі, нудота, блювота, головний біль, запаморочення, млявість, набряк диска зорового нерва у новонароджених вибухне джерельця, за яким слід генерализованное лущення шкіри і потім виздоровленіе.Хроніческое отруєння (від 25 000 ME в добу і більше), болю в животі ісуставах, гиперостоз, випадання волосся, сухість і тріщини слизової оболочкігуб- анорексія- легка ступінь внутрішньочерепної гіпертензіі- субфебрільнаятемпература- зуд- зниження маси тіла
ГіпервітамінозD	Чрезмерноепотребленіе, неадекватна терапія	Гіперкальціємія, гіперфосфатемія, нудота, блювота, дегідратація, свербіж, азотемія, ектопіческіекальціфікати, клінічна картина ураження ЦНС
гіпервітаміноз	Чрезмерноепотребленіе	Істінноетоксіческое дію - при прийомі пероральних антикоагулянтів і у недоношеннихдетей
піридоксин	Чрезмерноепотребленіе	Періферіческаяневропатія, атаксія, оніміння навколо рота
ніацин	Чрезмерноепотребленіе	Почервоніння, лихоманка, свербіж, порушення шлунково-кишкового тракту, підвищення вмісту сечової кислоти, гіперглікемія

Таблиця 191-4 Захворювання, визванниенарушеніем метаболізму мікроелементів в організмі людини

елемент	недостатність	Токсіческоедействіе
Залізо (Fe)	анемія	Печеночнаянедостаточность, діабет, атрофія тестикул, артрит, кардіоміопатія, періферіческаяневропатія, гіперпігментація
Цинк (Zn)	Замедленіероста, алопеція, дерматит, діарея, імунологічні порушення, псіхіческіерасстройства, атрофія гонад, порушення сперматогенезу, вроджені порокіразвітія	Язважелудка, панкреатична летаргія, анемія, лихоманка, нудота, блювота, дихательнаянедостаточность, фіброз легенів
Мідь (Си)	Анемія, уповільнення зростання, недостатність зроговіння і пігментації волосся, гіпотермія, дегенеративні зміни еластину аорти, розумова відсталість, пораженіекостей, нагадує зміни при цинзі	Гепатит, цироз, тремор, розумова відсталість, кільця Кайзера - Флейшера, гемолітіческаяанемія, дисфункція нирок (порушення, подібне із синдромом Фанконі)
Марганець (Мп)	Повишеннаякровоточівость (збільшення ПВ)	Енцефалітоподобнийсіндром, подібний із синдромом Паркінсона, психоз, пневмоконіоз
Кобальт (Со)	Анемія (дефіцит вітаміну В₁₂)	Кардіоміопатія, зоб
Молібден (Мо)	Рак стравоходу?	гіперурикемія
Хром (Сг)	Нарушеніетолерантності до глюкози?	Почечнаянедостаточность, дерматит (професійний), рак легені
Селен (Se)	Кардіоміопатія, ЗСН, дегенерація поперечносмугастих м`язів	Алопеція, зміни нігтів, афективна лабільність, апатія, часниковий запах ізорта
Нікель (Ni)	?	Дерматітпрофессіональний, рак легкого і носової порожнини, некроз печінки, пневмонія
Кремній (Si) Відео: Вечеря? Щільна вечеря перед сном: користь чи шкода? Англійська дієта або правильне харчування?	Нарушеніеобразованія кісток на ранніх стадіях?	Пневмонія, гранульома, фіброз
Фтор (F)	Нарушеніестроенія кісток і зубів?	Пятністостьемалі зубів, нудота, болі в животі, блювота, діарея, тетанія, серцево-сосудістийколлапс

Джерело: Falchuk K.H., HPIM-13, р. 482.

Дефіцит вітаміну А. Рекомендованнаясуточная норма споживання ретино-ла: 800 мкг для жінок і 1000 мкг длямужчін. Нічна сліпота ( «куряча» сліпота, гемералопия) - самий раннійсімптом дефіциту, що супроводжується змінами кон`юнктиви очей. Ці нарушеніяхорошо піддаються корекції при лікуванні вітаміном А в дозі 30 000 ME в добу протягом тижня. Грубі ураження рогівки потребують негайного лікування, що полягає в парентеральномувведенні ретинолу в дозі 20 000 МО / кг масситела протягом 5 днів.

Дефіцит вітаміну D (див. Гл.155, «Гипо- і Гіперкальціємічний порушення»).

Дефіцит вітаміну Е. Рекомендованнаясуточная норма споживання становить 10-30 мг. Вітамін Е міститься почтіво всіх харчових продуктах, тому первинна недостатність вітаміну невстречается у здорових в інших відносинах дітей і дорослих. Синдром кішечноймальабсорціі жирів - найбільш часта причина розвитку дефіциту Лікування (50-100 МО / добу) ефективно, якщо розпочато в ранні терміни захворювання.

гіпервітаміноз (Табл.191-3)

Порушення метаболізму мікроелементів(Табл. 191-4)

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)

Увага, тільки СЬОГОДНІ!