Холера

Відео: Холера

Етіологія

Збудник холери відноситься до роду Vibrio. Це вигнута, грам, що не утворює спори паличка, що має один полярно розташований джгутик. За чутливості до специфічного фагу (IV тип по Мукерджі) розрізняють два біотипів холерного вібріона - класичний (збудник азіатської холери) і Ель-Тор. Кожен з них по 0-антигену підрозділяється на 3 серологічних типу: Огава (АВ), Інаба (АС) і рідко зустрічається Гікошіма (АВС), який деякі автори розглядають як варіант серотипу Огава. Н-антиген холерних вібріонів - загальний для всіх серотіпов.Холерние вібріони утворюють термолабільних екзотоксин - холероген (відносна молекулярна маса - 82-84 кд). Він складається з комплексу важкої субодиниці А, що активує аденілатциклазу, і субодиниці В, представленої 4-6 легкими ланцюгами і забезпечує зв`язування холери-гена з рецепторами епітеліальних клітин тонкої кишки.

Біолого-патогенетичні властивості збудника

Минувши шлунковий бар`єр, вібріони потрапляють в тонку кишку зі сприятливою для них середовищем і заселяють (колонізують) поверхня кишкового епітелію. Процес колонізації включає в себе хемотаксис вібріонів до шару слизу, що покриває верхівки ворсинок тонкої кишки, проникнення через цю слиз, адгезію до рецепторів на покресленої облямівка кишкових епітеліоцитів і розмноження на поверхні епітелію ворсинок і крипт. У хворих на холеру збудник може бути виявлений на всьому протязі шлунково-кишкового тракту. У шлунку при рН не менше 5,5 вібріони не виявляються, в калі їх концентрація досягає 106-107 (іноді ^ -Ю9) .Размножівшісь до певної концентрації, збудник викликає захворювання за допомогою виробляється їм холерогена. Основну роль у розвитку хвороби відіграють вібріони, які знаходяться в тісному зв`язку зі слизовою оболонкою тонкої кишки, так як вони виділяють холероген в безпосередній близькості від його рецепторів на епітеліальних клітинах - ган-гліозіда GM1. Після прикріплення холерного токсину до гангліозид субодиниця А проходить через мембрани всередину епітеліальної клітини, де відбувається вивільнення фрагмента А1. Останній ензиматичні розщеплює НАД і передає його АДФ-рібозную половину на регуляторний протеїн аденілатціклазного комплексу, що знаходиться на внутрішній стороні мембрани епітеліоцитів. В результаті відбувається активація аденілатциклази, що призводить до підвищення вмісту цАМФ - одного з внутрішньоклітинних стимуляторів кишкової секреції. Зв`язування холерного токсину з рецепторами на епітеліальних клітинах відбувається надзвичайно швидко (через 1-3 хв) - біохімічні нзмененія в клітці є необратімимі.Вознікающее захворювання супроводжується втратою величезних кількостей рідини з низьким вмістом білка і високою концентрацією іонів натрію, калію, хлоридів, гідрокарбонатів. Ця рідина за складом відрізняється як від ексудату, так і від транссудату і ближче до складу кишкового секрету.

сприйнятливість

Воспріімчівостьк холерного вібріона сприйнятливі люди різного віку. Найчастіше і важче хворіють на холеру особи, які зловживають алкоголем або перенесли резекцію шлунка. Кислотність шлункового соку відіграє важливу роль у визначенні мінімальної інфікувати дози - в дослідах на добровольцях при нейтралізації шлункового соку гідрокарбонатом натрію кількість вібріонів, необхідних для відтворення специфічного процесу у людини, зменшується з 10 "до 104-10Ь мікробних клітин.

Клінічні особливості

Інкубаційний період при холері триває від 1 до 5 днів. Клінічні прояви холери дуже варіюють, і тяжкість клінічного перебігу визначається ступенем зневоднення. Захворювання починається зазвичай раптово. Першим клінічно вираженою ознакою холери є пронос. Типові холерні випорожнення представляють собою водянисту, мутновато-білувату рідина з плаваючими пластівцями, нагадують за зовнішнім виглядом рисовий відвар і не мають запаху. М`язова слабкість і судоми в литкових м`язах - ранні симптоми холери. Слідом за рідким стільцем з`являється рясна повторна блювота, швидко приводить до декомпенсованому ексікозу. Шкірні покриви стають ціанотичний, холодними на дотик, риси обличчя загострюються, очі і щоки западають. Шкіра кистей рук зморшкувата ( "руки прачки"), голос сиплий, аж до афонії. У хворих з важкою формою холери відзначається гіпо-терм. Через її сталості термінальна форма холери (IV ступінь дегідратації) отримала назву "алгідная". Алгід (декомпенсированное зневоднення) супроводжується порушенням діяльності основних систем організму - серцево-судинної, дихальної, сечовидільної.

імунологічна діагностика

Виявлення антигену. Збудник холери і його специфічні антигени (корпускулярний, розчинна, холероген) виявляють у фекаліях, блювотних масах, крові, дуоденальному і кишковому вмісті, желчномпузире, в об`єктах довкілля (змиви з різних предметів), у воді відкритих водойм, сточнихводах, гідробіонтах і ін .З сучасних методів індикації антигенів холерного вібріона найбільшого поширення набула РНГА, чутливість якої з антитільної еритроцитарних діагностикумами становить 105-101 "бактерій в1 мл або 0,04 мкг / мл 0-антигену. При клин но виражених формах холери, коли в іспражненіяхбольних міститься величезна кількість вібріонів (10 "-109 в 1 мл), пряме дослідження фільтратовпрогретих на водяній бані випорожнень в РНГА з анти діагностикумів дозволяє дати відповідь оналічіі специфічного антигену вже через 2-3 ч. Блювотні маси хворих, випорожнення вібріононосітелейі контактних осіб, містять меншу кількість вібріонів, доцільно досліджувати послепредварітельного 6-годинного підрощування на 1% пептонній воді. При дослідженні випорожнень ірвотних мас виявилося, що лише в 52% випадків діагноз холери був підтверджений бактеріологічних хворих, в анамнезі значної частини яких було вказівка на вживання антібіотіковпрі появі перших ознак захворювання. За допомогою РНГА захворювання холерою вдалося дополнітельноустановіть ще у 21% хворих [Поляков І. І. та ін., 1973]. При дослідженні випорожнень, содержімогокішечніка і жовчного міхура померлих від гострих кишкових захворювань, випорожнень здорових осіб і пробводи зазвичай в практичних умовах спостерігали повний збіг результатів серологічного ібактеріологіческого методів дослідження, що дозволяє вважати РНГА з анти ерітроцітарнимдіагностікумом досить надійним експрес-методом при масовому обстеженні на холеру. деякими авторами при індикації специфічних антигенів холерного вібріона віддається перевага

Холерні діагностикуми для цієї реакції готують з баранячих або людських О (I) группиерітроцітов, сенсибілізованих холерними 0-антигенами. Чутливість методу - 104-106 бактерійв 1 мл при дослідженні нативних випорожнень і 10 "-105 - після попереднього подращіванія.Мінімальное кількість 0-антигену, що виявляється за допомогою РТНГА, так само 0,04-0,16мкг / мл. РТНГА даетположітельние результати у 91 % хворих на холеру, у 40% ре-конвалесцентов і 12% контактували сбольнимі, 0-антиген холерного вібріона може бути визначений через 1 міс від початку захворювання вфекаліях у всіх перехворілих людей, а через 5-6 міс - у половини обстежених, що, по -видимому, свідчить про більш тривалої екскреції ії специфічного антигену в нежиттєздатною форме.Совпаденіе результатів бактеріологічного методу і РТНГА, за різними даними, спостерігається в63-100% випадків. Наявні матеріали дають підставу вважати доцільним широке випробування РТНГА.Положітельную оцінку при діагностиці холери отримав МФА, що дозволяє виявляти холерні вібріони прісодержаніі їх не менше 10 ° в 1 мл. Використовувати МФА доцільно при дослідженні нативного матеріалаот хворих і трупів. У хворих на холеру позитивні результати за допомогою МФА були отримані в теченіе2 ч в 70-90% спостережень при повному збігу з результатами бактеріологічного аналізу. ПрімененіеМФА при дослідженні води і змивів можливо лише після попереднього підрощування іліконцентрірованія матеріалу. Представляється перспективним використання іммунотушевой окраскіхолерних вібріонів.

Для виявлення антигенів холерного вібріона застосовують агрегат гемаг-глютінаціонную пробу (АГГ) .В основі її лежить використання для агрегації і фіксування білків імунної сироватки на ерітроцітаххіміческого речовини з групи Діазосполуки у вигляді препарату Діазол чорного С. Еритроцити, сенсибілізовані агрегованими білками холерної 0-сироватки, мають високу спеціфічностьюі чутливістю. З їх допомогою вдається визначити 0,01-0,005 мкг / мл "цілісного" растворенногоантігена, приготованого за методом Буавена, і 4000-480 000 клітин холерного вібріона в мікробнихвзвесях. Це дозволяє вважати АГГ одним з найбільш чутливих імунологічних методів, який виправдав себе при обстеженні людей. За допомогою АГГ 0-антиген холерного вібріона обнаруженв 88,2% хворих на холеру і 78,3% вібріононосіїв, причому в титрах 1: 40 і вище 0-антиген визначення 76,1% хворих і у 57,1% вібріононосіїв. Серологически активний компонент ендотоксину обнаружіваютв високих титрах, частіше у важких хворих і в перші 3-5 днів хвороби. У період реконвалесценцііколічество антигену в сироватці крові знижується, але у 33% хворих він зберігається до 20-25 днів [Покровський В. І., Малєєв В. В., 1978]. Для визначення холерогена, крім біопроб, іспользуються імунологічні методи - РНГА і АГГ. У дослідах з безклітинним супернатантах культур холернихвібріонов поріг чутливості обох методів становив 0,01-0,005 мкг / мл.

Антитільний відповідь. Інфікування людини холерним вібріоном веде до місцевого і системного ответу.Клініческі виражене захворювання холерою супроводжується зростанням рівня сироваткових антимікробних (аглютинативна і вібріоцидних) і токсіннейтралізующіх антитіл, як правило, вже до кінця 1-го неделіпосле появи симптомів хвороби. Аглютиніни до холерного вібріона до 4-го дня захворювання виявляюту 35,7% хворих, на 8-й день - практично у всіх (98,6%). Рівень аглютиніни досягає максімумана 2-му тижні захворювання (на 11-15-й день титри, рівні 320 і вище, реєструють у 71% хворих), а потім різко падає. Титри вібріоцидних антитіл також збільшуються до 8-10-го дня захворювання іпосле 3 тижнів (іноді трохи раніше) починають знижуватися, досягаючи початкового рівня через2-7 міс. У дітей до 4 років падіння титру вібріоцидних антитіл відбувається швидше, ніж в старшейвозрастной групі (5-14 років), досягаючи вихідного рівня вже через 3 міс. Динаміка тітровтоксіннейтралізующіх антитіл має подібний характер - з`являючись в кінці 1-го тижня, вони достігаютмаксімума між 2-й і 3-й тижнями, а з 21-го дня сніжаются.Содержаніе сироваткових IgM і I gG протягом хвороби можна порівняти з аналогічними показателямів контрольній групі , хоча є дані про збільшення рівня IgM у гострій стадії і зниженні його впериод реконвалесценції. Деякі дослідники не встановили різниці у змісті IgA пріпоступленіі хворих в стаціонар і в стадії реконвалесценціі- інші відзначають підвищення його вирівняти перехворіли [Покровський В. І., Малєєв В. В., 1978- Адамов А. К., 1981]. Сказане не даетдостаточних підстав стверджувати, що зміна рівня сироваткових імуноглобулінів при холереносіт специфічний характер.Спеціфіческая активність імуноглобулінів різних класів залежить від форми і длітельностіінфекціонного процесу при холері. Антитіла в сироватці крові перехворілих відносяться, преімущественнок IgM. У вібріононосіїв продукуються, навпаки, високоактивні IgG-антитіла. АктівностьIgA-антитіл в сироватці крові вібріононосіїв незначно вище в порівнянні з больнимі.Чем тяжчий перебіг захворювання, тим вище активність продукуються антитіл, що відносяться кіммуноглобулі-нам класу М, і нижче активність IgG-антитіл.

Найпростішим і легко відтвореним методом визначення антимікробних антитіл є РА зживаючи культурами холерного вібріона, але чутливість цієї реакції обмежена. Діагностіческіетітри (1: 40 і вище) з`являються, як правило, до кінця 1-го тижня захворювання, але лише у 19,7% хворих на холеру.

Дослідження парних сироваток, отриманих з інтервалом 7-10 днів при наявності 4-кратного і болеенарастанія титрів антитіл збільшує частоту позитивних результатів до 89,6% Набагато більше значення надається в даний час виявлення виб-ріоцідних антітел.Вібріоцідний тест (ВТ) є більш чутливим в порівнянні з РА, даючи високі титри, особливо у реконвалесцентів холери (до 1: 100 000). Потрібно, однак, мати на увазі, що вібріоцідниеантітела (титри до 1: 1000) можуть виявлятися і в сироватках невакцинованих здорових людей, ніколи не хворіли на холеру, і в осіб, інфікованих бруцеллами, Yersinia enterocolitica 09, цитробактери. Аглютиніни щодо менше чутливі до такої неспецифічної стімуляціі.Как і РА, ВТ дозволяє реєструвати підйом специфічних антитіл (4-кратний і більше) у 90-95% хворих з бактеріологічно підтвердженим діагнозом холери [Watanabe Y., 1974].

В якості антигену в РА і ВТ використовують холерні вібріони обох серотипів. При необходімостіпользоваться одним перевагу віддають серотипу Огава, який частіше, ніж Інаба, вступає вперекрестние реакції з гетерологічним серотипом холерного вібріона і рідше дає неспеціфіческіереакціі з мікробами інших семейств.Хотя ці серологічні реакції є найбільш чутливими, необхідність застосування вних живих вібріонів створює певні труднощі при масових обстеженнях . Тому наібольшеговніманія заслуговують антигенні еритроцитарні діагностикуми, які дозволили впровадити в практікуРНГА і РТНГА. Ці реакції володіють достатньою чутливістю і специфічністю, позволяяобнаружівать антитіла у хворих і перехворіли на холеру в титрах 1: 640-1: 1280. Наблюдаемиеразлічія в титрах при паралельному використанні РНГА і ВТ обумовлені головним чином разлічіямів фізико-хімічну природу виявлених антитіл: IgG-антитіла більш ефективно обнаружіваютбактеріцідним методом (ВТ), IgM-антитіла - в РНГА.

Для виявлення антитоксинів в сироватках застосовують РН, результати якої враховують по отсутствіюхолерогенного ефекту в перев`язаною петлі тонкої кишки дорослих кроликів, в кішечнікекрольчат-шмаркачів, на шкірі морських свинок (кроликів) в дослідах in vivo і по отсутствіюцітото-ного дії в культурі клітин СНО і Y -1 - в дослідах in vitro. Наіболеестандартізовани шкірна проба і модель перев`язаною кишкової петлі. У 73% хворих в ендемічномпо холері районі за допомогою шкірної проби виявлено діагностично значуще 9-кратне і большееувеліченіе титрів токсіннейтралізующіх антитіл. Частота сероконверсії вібріоцидних антитіл іагглютінінов в цій же групі хворих була вищою і склала 98 і 88% відповідно [Watanabe Y., 1974].

Аналіз титрів антитоксичних антитіл при діареях нехолерной етіології показав, що в пробахсивороток, взятих в гострій стадії хвороби, вони коливалися від 10 до 270, але значуще нарастаніетітров в період рекон-валесценціі було відзначено лише у 2,5% хворих. Володіючи високою специфічністю, метод визначення токсіннейтралізующіх антитіл дещо поступається по чутливості методамопределенія вібріоцидних і агглютинирующих антитіл. Високою роздільною здатністю володіють ІФМ Іримія, що використовують мічений ензимом або радіоактивною речовиною антиген і дозволяють определятьсвязиваніе 0,001-1 нг імунного білка досліджуваної сироватки.

Титри антитоксичних антитіл, що реєструються ІФМ, вище титрів, які визначаються з помощьювнутрікожного тесту, що обумовлено відмінностями в виявляються класах імуноглобулінів: шкірний тестдокументірует нейтрализующую активність тільки IgG-антитіл, ймовірно, в силу їх більшої авідності, в той час як ІФМ реєструє і рівень IgM -антітел.Такім чином, вивчення титрів і динаміки наростання циркулюючих антитіл в сироватках крові больнихпрі холері розширює можливості її лабораторної діагностики. Ретроспективний діагноз холери сбольшим ступенем ймовірності може бути встановлений в РА і ВТ, але лише на підставі вивчення парнихсивороток хворих. Визначення рівня антитоксину корисно в тих випадках, коли необхідно ісключітьпредшествующую специфічну вакцинацію, так як антитіла цього типу не індукуються существующіміхолернимі вакцинами і дуже рідко зустрічаються у здорових людей. Однак підйом антитоксичних титрові хворих на тлі діагностично значимої сероконверсии вібріоцидних і агглютинирующих антітелповишает достовірність серологічної діагностики холери.

Виникнення патологічного процесу, викликаного холерним вібріоном, веде до появи антітелк цим мікроорганізмам і в зовнішніх секрети травного тракту - інтестинального рідини (ко-проантітела) і слині. Відмінною рисою динаміки копроантітел є їх рання поява (у 72% - на 2-3-й день хвороби, у 100% - на 4-й день) і швидке зникнення з кишкового содержімого.В интестинальной рідини видужуючих від холери людей антитіла проти вібріонів відносяться кіммуноглобулінам A, G і М, але переважаючими є SIgA-антитіла, кількість яких у больниххолерой зростає приблизно в 30 разів, але становить близько "/ 4 того, що спостерігається у больнихдіарейнимі захворюваннями нехолерной етіології. Останнє пов`язано з адсорбцією SIgA на холернихвіб іони, що призводить до стійкого зниження кількості вібріонів в калі хворих і сокращаетпродолжітельность їх виділення з кишечника. Концентрація цього імуноглобуліну і час егопоявленія в кишковому вмісті не пов`язані з сироватковим IgA. Кількість IgG- і IgM-антитіл вкішечном вмісті реконвалесцентів холери також збільшується (в 5 -7 раз), але в фекаліях антітелакласса IgM не виявляють.

Для виявлення антитіл в інтестинального рідини і фекаліях хворих можуть бути використані ВТ, РИМ з холерними антигенами, міченими радіоактивним йодом, непрямий флюоресцентної-серологіческійметод. Наростання специфічних антитіл вказує на наявність захворювання на холеру. Однакокішечно-копрологіческого діагностика холери ще недостатньо разработана.В слині хворих і вібріононосіїв підвищений рівень IgA і IgG. Одночасно з`являються іспецифічні антитіла (аглютиніни), зміст яких у хворих на холеру вище, ніж увіброноносітелей (30 АЕ і 14 АЕ відповідно). Діагностичний титр специфічних агглютініновслюни може виявитися значно нижче сивороточного.Определенію стану підвищеної чутливості при холері в реакції ГЗТ присвячені едінічниеработи. Описано позитивні алергічні реакції у 89% перехворіли на холеру і вібріононосіїв (при відсутності їх в контрольній групі) у відповідь на внутрішньошкірне введення алергену з убітиххолерних вібріонів. Однак наявних даних недостатньо, щоб висловити судження про аллергіческойперестройке організму при холері або про діагностичної значущості застосовуваних тестів.

імунітет

Після хвороби в людини виробляється виражений імунітет, який зберігається тривалий час, тому випадки повторнихзаболеваній холерою вкрай рідкісні. Досліди на добровольцях показали, що протягом 3 років (термін спостереження) люди, які перехворіли на холеру в результаті експериментального зараження, залишалися стійкими до повторного зараження холерним вібріоном [Levine M. et al., 1981] .Основна роль в імунітеті до холери належить антитіл, продукуються місцево (в кишці), хоча певний внесок в захист вносять циркулюючі антитіла при високих їх концентраціях, коли вони проникають в просвіт кишки з крові, що підтверджено експериментами на жівотних.Более високий рівень захисту спостерігається при син ргіческом дії антибактеріальних іантітоксіческіх антитіл в кишці. Основна роль антибактеріальних SIgA полягає в тому, чтобипрепятствовать хемотаксису вібріонів до епітелію і прилипання їх до поверхні слизовоїоболонки кишечника в результаті блокуючого дії на структури для прилипання (ліганди) на поверхні бактеріальних клітин. Зниження колонізації і адгезії холерних вібріоновспособствует швидшому їх виведенню з кишечника при перистальтики і тим самим уменьшаетвозможность приживлення збудника в кишковому тракте.Действіе кишкових IgA-антитіл проти холерогена обумовлено головним чином блокадою Єгови-субодиниці, що перешкоджає зв`язуванню токсину з гангліозид GM1 на поверхні епітеліоцитів. антитіла, що блокують токсичний сайт на А-субодиниці холерогена, роблять менший защітноедействіе.

Список використаної літератури

1. Л.Б. Хазенсон, Н.А. Чайка: Імунологічні основи діагностики і епідеміологічного аналізу кишкових інфекцій. "Медицина", 1987.2. В.Д. Тімаков, В.С. Левашов, Л.Б.Борісов: Мікробіологія. "Медицина", 1983.