Бронхообструктивний синдром

Відео: Давидова І.В. Диференціальна діагностика та лікування бронхообструктивного синдрому у дітей

Бронхообструктивний синдром - збірний термін, включає симптомокомплекс ряду клінічних проявленійнарушеній бронхіальної прохідності, що має в своїй основі звуження або оклюзію дихальних шляхів. Клінічно виражений синдром дихальної обструкціідостаточно часто зустрічається у дітей, особливо раннього віку. Навознікновеніе і розвиток його впливають різні фактори і в первуб чергу респіраторна вірусна інфекція. У числі вірусів найбільш частовизивающіх обструктивний синдром: респіраторно-синцитіальних вірус (близько 50%), вірус парагрипу, мікоплазму пневмонії, рідше - віруси грипу і аденовірус.

бронхообструктивний синдром
У розвитку бронхіальної обструкції певну роль іграютвозрастние особливості, властиві дітям перших трьох років життя. Бронхи у маленьких дітей мають менший діаметр, ніж у дорослих - вузькість бронхів і всегодихательного апарату збільшують аеродинамічний сопротівленіе.Так, набряк слизової бронхів всього на 1 мм викликає підвищення опору току повітря в трахеї більш ніж на 50%. Для дітей раннього віку характерниподатлівость хрящів бронхіального тракту, недостатня ригідність костнойструктури грудної клітини, а також особливості положення істроенія діафрагми. Значно обтяжувати протягом БОС у дітей можуть структурниеособенності бронхіальної стінки, такі як велика кількість бокаловіднихклеток, що виділяють слиз і підвищена в`язкість бронхіального секрету. Вплив на функціональниенарушенія органів дихання у маленької дитини мають і такі фактори, какболее тривалий сон, частий плач, переважне перебування на спині в перші місяці життя.

Ранній дитячий вік характеризується несовершенствоміммунологіческіх механізмів: значно знижено утворення інтерферону вверхнем дихальних шляхах, імуноглобуліну А, секреторногоіммуноглобуліна А, знижена також функціональна активність Т-системи іммунітета.Отмечается вплив факторів преморбідного фону наразвитие БОС. Це в порядку убування - токсикози вагітних, ускладнені пологи, гіпоксія в пологах, недоношеність, обтяжений алергологічний анамнез, гіперреактівностьбронхов, рахіт, дистрофія, гіперплазія тимуса, перинатальна енцефалопатія, раннє штучне вигодовування, перенесене респіраторне захворювання ввозрасте 6-12 місяців. Серед факторів навколишнього середовища пріводящіхк розвитку обструктивного синдрому особливе місце займає пассівноекуреніе в сім`ї. Впливом тютюнового диму призводить до гіпертрофії бронхіальних слизових залоз, порушень мукоциліарногокліренсу, уповільнення просування слизу.

пасивне куріння сприяє деструкції епітелію бронхів. Тютюновий дим - інгібітор хемотаксису нейтрофілів. При тривалому воздействіітабачний дим впливає на імунну систему, знижує актівностьТ-лімфоцитів, пригнічує синтез антитіл основних класів, стимулює сінтезіммуноглобулінов Е, підвищує активність блукаючого нерва. Особливо ранімими вцьому плані діти 1-го року життя. Певний вплив надає іалкоголізм батьків. Доведено, що алкоголь зменшує швидкість виведення патогенних мікробів, викликає атонію бронхів, гальмує розвиток защітнойвоспалітельной реакції.

Іншим важливим несприятливим фактором являетсязагрязненіе навколишньої атмосфери індустріальними газами: аміак, хлор, разлічниекіслоти, сірчистий газ, окис вуглецю, озон, фосген і ін., Неорганічна пил (вугільна, кварцовий, цементна та ін.) Органічний пил (бавовняна).

У виникненні бронхіальної обструкції лежать різні механізми - такі як:

• дистонія,
• гіпертрофія м`язової тканини,
• гіперкрінія,
• дискриния,
• порушення мукоциліарногокліренсу,
• набряк,
• запальна інфільтрація,
• гіперплазія і метаплазія слизової оболонки,
• здавлення, обтурація і деформація бронхів,
• дефекти місцевого та системного імунітету, дефекти макрофагальної системи.

Відео: обструктивний синдром

На підставі даних літератури можна виділити следующіегруппи захворювань, що супроводжуються синдромом бронхіальної обструкції:

1. Захворювання органів дихання:

• Інфекційно-запальні захворювання (бронхіт, бронхіоліт, пневмонія).
• Алергічні захворювання (астматіческійбронхіт, бронхіальна астма).
• Бронхолегеневі дисплазія.
• Пороки розвитку бронхолегеневої системи.
• Пухлини трахеї і бронхів.

Відео: Поплавська Людмила Леонідівна 2014 07 09. Бронхообструктивний синдром у дітей. (ООБМУ) ч.3

2. Сторонні тіла трахеї, бронхів, стравоходу.
3. Захворювання аспіраційного генезу (або аспіраційний обструктивний бронхіт) - гастроезофагального рефлюкс, трахеопіщеводний свищ, пороки розвитку шлунково-кишкового тракту, діафрагмальна грижа.
4. Захворювання серцево-судинної системи вродженого іпріобретённого характеру (ВПС з гіпертензією малого кола кровообігу, аномалії судин, вроджені Неревматичних кардити і ін.).
5. Заболеваніяцентральной і периферичної нервової системи.
6. Спадкові аномалії обміну.
7. Вроджені і набуті імунодефіцитні стани.
8. Рідкісні захворювання: синдром Піперса, синдром Лоуренса-Муна-Барді-Бідля, синдром Картогенера і ін.
9. Інші стани:

• Травми та опіки.
• Отруєння.
• Впливу різних фізичних і хімічних факторів зовнішнього середовища.
• Здавлення трахеї і бронхів позалегеневого походження.

Відео: Поплавська Людмила Леонідівна 2014 07 09. Бронхообструктивний синдром у дітей. (ООБМУ) ч.2

З практичної точки зору,в залежності від етіологічних патогенетичних механізмів виділяють 4 варіантабронхообструктівного синдрому- - інфекційний, що розвивається в результатевірусного і (або) бактеріального запалення в бронхах і бронхіолах-
- алергічний, розвивально внаслідок спазму і алергічного воспаленіябронхіальних структур з переважанням спастичних явищ над воспалітельнимі-
- обтураційний, що спостерігається при аспірації чужорідного тіла, при сдавленіібронхов-
- гемодинамический, що виникає при серцевій недостатності полевожелудочковому типу.

У педіатричній практиці найбільш часто встречаютсяпервие два клініко-патогенетичних варіанти бронхообструктивного синдрому. Потеченію бронхообструктивнийсиндром може бути гострим, затяжним, рецидивуючими безперервно-рецидивуючим (у разі бронхолегеневої дисплазії, облетірующегобронхіоліта і ін.). За вираженості обструкції можна виділити: легку степеньобструкціі (1 ступінь), середньотяжким (2 ступінь), важку (3 ступінь).

Бронхообструктивний СИНДРОМ інфекційного генезу

Гострий бронхообструктівнийсіндром у дітей раннього віку часто має місце при вірусних івірусно-бактеріальних інфекціях дихальних шляхів. У генезі бронхіальнойобструкціі значення має набряк слизової оболонки, запальна інфільтрація, гіперсекреція. У меншій мірі виражений механізмбронхоспазма, який обумовлений або підвищеної чувсвітельностьюінтерорецепторов холинергического ланки ВНС (первинна або вторічнаягіперактівность), або блокадній (-2-адренорецепторів. Найбільш часто БОСінфекціонного генезу зустрічається при обструктивному бронхіті і бронхіоліті.

Слід зауважити, що в світовій літературі поділ гострого обструктівногобронхіта і бронхіоліту визнається не всіма пульмонології. Гострий обструктівнийбронхіт можуть викликати будь-які віруси, а також мікоплазма пневмонії. Клініческаякартіна БОС не залежить від виду вірусу, однак, при впровадженні аденовірусу, мікоплазма пневмонії, а також при нашаруванні бактеріальної інфекції возможнозатяжное протягом бронхообструкції.

У більшості випадків для острогообструктівного бронхіту характерний гострий початок, підвищення температури тіла дофебрільних цифр, риніт слизового характеру, нетривалий сухий кашель сбистрим переходом у вологий, наявність явищ інтоксикації - відмова від грудей, зниження апетиту, поганий сон, дитина стає млявим, примхливим. На 2-4 деньна тлі вже виражених катаральних явищ і підвищення температури теларазвівается бронхообструктивнийсиндром: задишка експіраторного характеру безвираженного тахіпное (40-60 подихів у хвилину), оральна крепітація, іногдадістанціонние хрипи у вигляді гучного, хрипить дихання, коробковий відтінок звуку, при аксультаціі - подовжений видих, сухі гудячі хрипи, різнокаліберні влажниехріпи з обох сторін.

Бронхообструктивний синдром триває протягом 3-7-9 і більш днів в залежності від характеру інфекції і зникає поступово параллельностіханію запальних змін в бронхах. Застосування спазмолітичних засобів (еуфілін, НО-шпа, адреноміметики) або неефективно, або дає небольшойеффект. Позитивний ефект спостерігається поступово на тлі терапії, улучшающейдренажную функцію бронхів - інгаляції з Муколитики, відхаркувальні засоби, фізіотерапевтичне лікування, масаж, постуральний дренаж, кашлевая гімнастіка.Прі вираженої дихальної недостатності показана киснева терапія. Підхід кназначенію антибіотиків повинен бути строго індивідуальний.

Показаннями дляназначенія антибактеріальних препаратів можуть бути наступні ознаки: тривала гіпертермія, відсутність ефекту від проведеної терапії, налічіестойкіх ділянок гіповентиляції в легенях і (або) асиметрія -фізікальних даних, наростання токсикозу, ознаки гіпоксії мозку, поява гнійного мокротиння, нерівномірне посилення легеневого малюнка на рентгенограмі, в аналізах крові лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорення ШОЕ, сенсибілізація предшевствующие частиміОРВІ або перенесеним незадовго до цього епізоду захворювання . Пріповторних епізодах БОС на тлі ГРВІ слід диференційовано підходити до оценкепрічін рецидивирования бронхообструкции. У частини дітей після перенесённогооднократно БОС наступні ГРВІ протікають з явищами бронхообструкції, то естьБОС приймає рецидивуючий перебіг. Сприяє цьому, як правило, в тій ілііной ступеня обтяжений преморбідний фон: недоношеність, алкогольнаяфетопатія, рахіт, дистрофія типу гіпотрофії, перинатальна енцефалопатія. У етіхсітуаціях до вже відомих механізмів обструкції приєднується ще один механізм-дистонія бронхіального дерева за гіпотонічним типом.

У деяких больнихповторние епізоди БОС можуть виникати не тільки при вірусної інфекції, але і прівоздействіі деяких неспецифічних факторів, таких як холод, фізіческаянагрузка, гіпервентиляція, різкі запахи і інші іррітантние чинники. У цьомувипадку БОС обумовлений бронхоспазмом тонічного типу, який пов`язаний з развітіемнеспеціфіческой гіперактивності бронхів. У літературі вказують різні срокіпродолжітельності цього феномена - від 7 до 3-8 місяців. При цьому лікування маєбути направлено на усунення дисбалансу ВНС (вегетативної нервової системи).

Гострий бронхіоліт спостерігається переважно у дітей першого півріччя життя, але може зустрічатися і пізніше: до 2 років. Найчастіше обумовлений синцитіальних-віруснойінфекціей. При бронхіоліті уражаються дрібні бронхи, бронхіоли і альвеолярниеходи. Клінічну картину визначає виражена дихальна недостатність: періоральний ціаноз, акроціаноз, тахіпноз до 60-80-100 подихів в хв. , Спревалірованіем експіраторного компонента, "оральна" крепітація, втяженіеуступчівих місць грудної клітини. Перкуторно: над легенями визначається коробочнийоттенок перкуторного тону, при аскультации - безліч дрібних вологих ікрептірующіх хрипів по всім полям легких на вдиху і видиху, видих подовжений ізатруднён, при поверхневому диханні видих може мати звичайну продолжітельностьс різко зменшеному дихальним обсягом.

Дана клінічна картина заболеваніяразвівается поступово, протягом декількох днів, рідше гостро, на тлі ГРВІ ісопровождается різким погіршенням стану. При цьому виникає кашельпріступообразного характеру, знижується апетит, з`являється беспокойство.Температура частіше фебрильна, іноді, субфебрильна або нормальна. Прірентгологіческом дослідженні легких виявляється здуття легенів, різке усіленіебронхіального малюнка при великій поширеності цих змін, високоестояніе купола діафрагми, горизонтальне розташування ребер. Характернаціклічность протягом, 10-14 днів і відсутність повторних епізодів. БОС при остройпневмоніі зустрічається рідко і обумовлений розвитком бронхіту. При цьому картінабронхіальной обструкції і поєднується з клініко-рентгенологічної картінойбронхопневмоніі.

За даними Таточеснко В. К. та ін. (1981), наявність обструктівногосіндрома в ранні терміни ГРВІ дозволяє виключити пневмонію з вероятностьюпревишающей 95%. Лікування гострого бронхіоліту включає в себе цілий рядмеропріятій, спрямованих на боротьбу з дихальною недостатністю. Обязательнимметодом терапії є оксигенотерапія в кисневому наметі. Для восполненіяпотері води при гіпервентиляції бажаним є застосування методу оральнойрегідратаціі, який вважається менш інвазивних в порівнянні з внутрівеннимкапельним вливанням і дає можливість проводити постійну кіслородотерапію.Лучшій препарат, який використовується для цієї мети - регідрон. Для боротьби з віруснойінфекціей показано застосування інтерферону.

Більшість сучасних авторів, незважаючи на вірусну природу бронхіоліту, вважають за необхідне назначеніеантібактеріальной терапії при наявності симптомів важкої дихательнойнедостаточності і труднощів у виключенні вторинної бактеріальної інфекції.

Показання до призначення антибіотикотерапії такі ж, як при обструктівномбронхіте.
З препаратів спазмолітичної дії найбільше застосування впедіатріческой практиці отримали Метілксантіновий похідні, симпатоміметики, етимізол та кортикостероїдні засоби.
Метилксантинами.
Найбільш вживаним є еуфілін, який слід використовувати в разовій дозі 4-6 мг на кг.Препарат вводять всередину або внутрішньом`язово, у випадках тяжкої обструкції -внутрівенно. Ефект від препарату спостерігається у половини дітей з обструктівнимбронхітом (частіше у дітей старше 1 року і у 1 з 5 хворих бронхіолітом). Повторновведеніе препарату (3-4 рази на день в тій же дозі) доцільно при полученііеффекта на першу дозу.
етимізол
- дихальний аналептик центрального действія.В дозі 0,1 мл на кг 1,5% розчину дітям до року і по 1,0-1,5 мл дітям 1-3 років, володіє бронхолітичних дією, в т. ч. у частині дітей, які не реагують наеуфіллін.
симпатоміметики
- дають позитивний ефект дещо частіше, чемеуфіллін, однак, вони діють зазвичай короткочасно. Є спостереження обеффектівності алупента (орципреналіну) внутрішньом`язово в дозі 0,3-1,0 мл 0,05раствора у 80 дітей з обструктивними формами ГРВІ. Ефект зазвичай короткочасний (30-60 хв.). Для тривалої терапії алупент може використовуватися в дозі 0,2-0,3мл 2 рази в день протягом 3-5 днів. Використання препаратів всередину (наприклад, Вентолін по 0,1 мг на кг), як правило, виявляється малоефективним. Болеецелесообразно їх застосування у вигляді аерозолів.
кортикостероїдів
всередину іліпарентерально використовуються при обструктивних формах ГРВІ рідко, практіческіедінственной формою, що вимагає їх призначення, є аденовірусні (облітері) бронхіоліт з вираженою дихальною недостатністю. Доза внутрьеквівалентна 2 мг на кг преднізолону на добу, парентерально - в 3-5 разів більше (еквівалентна 6-10 мг на кг преднізолону на добу) через швидкого виведеніяпрепарата при цьому шляху введення. Іншим показанням для прімененіякортікостероідов є підозра на розвиток астматичного статусу на фонеОРВІ, що не завжди легко диференціювати зі звичайним обструктивним епізодом.

Широко використовується аерозольна терапія. Аерозоль направляють під тент-палаткуДКП-1 або під ковпак кювези (для дітей перших місяців життя). Розпилення такимобразом води, ізотонічного розчину хлориду натрію, 2% натрію бекарбонатаоказивается муколитическое дію, сприяє відходженню мокротиння і сніженіюпотерь рідини. Більш вираженим дією володіє ацетил-цистеїн, хімотрепсіні т. Д., Проте, їх застосування рідко буває виправданим. Для розрахунку дозилекарственного речовини на одне розпилення разову дозу (вікову) множать навозрастной коефіцієнт втрат: для дітей першого півріччя - 5, у віці 6міс. - 3 років - 4, старше - 3. Обсяг розчину для інгаляції - 50- 100 мл, частотапроцедур 2-3 рази на день.

Хороший спазмолітичний ефект у 50-80% больнихоказивают аерозолі симпатоміметиків під тентів або через маску. У качествепрепарата може бути використаний алупент (орципреналін) 0,05% розчин 1 мл на 10 мл фізрозчину при швидкості повітряного струменя 2-3 літра в хвилину або беродуал (0,5 мг фенотеролу з 0,25 мг іпратропіума броміду в 1 мл) 4 краплі на 10 млфізраствора. Інгаляції проводять під тентом або через лицьову маску протягом 10хв. для дітей 1-го року життя і 15-20 хв. для більш старших дітей. Інгаляції (1-2 рази на день) можуть проводитися курсами по 3-6 днів. Найбільш мощнимісредствамі звільнення дихальних шляхів від секрету є постуральнийдренаж з вібраційним масажем. Починати цю процедуру можна з 2-3 дня хвороби, проводячи їх на тлі дачі спазмолітиків, після проведення інгаляцій. Одним зосновних компонентів в лікуванні дітей з порушеннями бронхіальної прохідності прібронхообструктівном синдромі є підвищення ефективності мукоціліарнойескалаторной системи.

Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на коррекціюведущіх патогенетичних ланок: поліпшення реологічних властивостей бронхіальногосекрета, налагодження бронхіального дренажу. Ці завдання можуть бути здійснені з допомогою препаратів, що володіють різними ефектами: розріджують бронхіальнийсекрет і відхаркувальні, що зменшують внутрішньоклітинний утворення слизу, що стимулюють виділення слизу (транспорт), що підвищують активність ціліарнихклеток, що стимулюють продукцію сурфактанта.

До відхаркувальну відносяться засоби, що стимулюють відхаркування та муколітичні препарати. Відхаркувальні усіліваютфізіологіческую активність миготливого епітелію і перистальтичні двіженіебронхов, сприяють переміщенню мокротиння з нижніх відділів бронхів і еёвиделенію. Одна група відхаркувальних має переважно рефлекторнимдействіем - препарати термопсису, алтею, солодки, натрію бензоат, терпингидрат идр. Інша ж група має переважно резорбтивного дією -муколітіческіе кошти. Останні, впливаючи на фізичні і хіміческіесвойства бронхіального секрету, розплавляють або розріджують його. Дана группапредставлена ферментами і синтетичними препаратами (трипсин, хімотрипсин, ацетилцистеїн, мукалтін, бромгексин та ін.) Облітеруючий бронхіоліт отлічаетсячастим переходом в хронічне захворювання, при якому проісходітраспространённое ураження епітелію бронхіол з подальшою організаціейекссудата і гранулематозной реакцією, а потім облітерацією їх просвіту.

Етіологія облітеруючого бронхіоліту переважно вірусна (аденовірус, вірус коклюшу, кору і т. д.). Страждають в основному діти перших трьох років жізні.Клініческая картина облітеруючого бронхіоліту протікає циклічно. У перший (гострий) період на тлі фебрильною температури спостерігаються клінічні ознаки, характерні для гострого бронхіоліту, але з більш вираженими дихательнимірасстройствамі, які тривалий час зберігаються і навіть наростаючими протягом двухнедель. На рентгенограмі визначаються "ватяні" тіні. Виражені обструктівниеявленія мають місце і після нормалізації температури. У другому періодесамочувствіе дитини поліпшується, але залишаються виражені явища обструкції, влёгкіх вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи, свистячі хрипи на видохе.Обструкція може періодично посилюватися, іноді нагадуючи астматіческійпріступ. Через 6-8 тижнів у деяких дітей формується феномен "надпрозоре" легені. Лікування облітеруючого бронхіоліту представляетбольшіе труднощі в зв`язку з відсутністю етіотропних засобів.

Бронхообструктивний СИНДРОМ алергічного генезу
Обструктивний синдром спостерігається при таких формахреспіраторного аллергоза як астматичний бронхіт і бронхіальна астма.Обструкція при даних захворюваннях обумовлена переважно спазмом мелкіхбронхов і бронхіол (тонічного типу) і в меншій мірі - гіперсекрецією іотёком. Значні труднощі представляє диференційний діагноз междуастматіческім бронхітом і обструктивним бронхітом інфекційного генезу. У пользуастматіческого бронхіту свідчить обтяжена по аллергіческімзаболеваніям спадковість, обтяжений власний алергологічний анамнез (шкірні прояви алергії, "малі" форми респіраторного алергози алергічні риніт, ларингіт, трахеїт, бронхіт, інтестинального аллергоз), наявність зв`язку виникнення захворювання з причинно значимим алергеном і відсутність такого зв`язку з інфекцією, позитивний ефект елімінації, рецидивування нападів, однотипність їх.

Для клінічної картини характерниследующіе ознаки: відсутність явищ інтоксикації, дистанційні свістящіехріпи або "пиляє" характер дихання, експіраторна задишка з участіемвспомогательной мускулатури, в легких вислуховуються переважно сухіесвістящіе хрипи і нечисленні вологі, кількість яких увелічіваетсяпосле купірування бронхоспазму. Приступ виникає, як правило, в перший деньзаболеванія і ліквідується в короткі рядки: протягом одного - трьох днів. Впользу астматичного бронхіту також свідчить позитивний ефект навведеніе бронхоспазмолітіков (адреналін, еуфілін, беротек і ін.). Кардінальнимпрізнаком бронхіальної астми є напад задухи. У дітей раннього возрастаон проявляється різко вираженим занепокоєнням дитини (кидається, не знаходить себеместа), здуттям грудної клітини, фіксацією плечового пояса в фазі вдиху, тахіпное з незначним переважанням експіраторного компонента, нарушеніемпроведенія дихання в базальних відділах легень, вираженим періоральний ціанозом.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!