Набряки

визначення

Припухлість тканин в результатепатологіческого збільшення обсягу інтерсті-ціальної рідини. Набрякла жідкостьявляется транссудатом плазми, що накопичується при посиленні переходу жідкостііз судинного русла в інтерстіціаль-ве простір. Помітний загальний набряку дорослого означає накопичення в організмі 3 або більше літрів рідини, швидше за все в результаті затримки солі і води нирками. Розподіл отековпо тканин може вказати на їх причину.

місцевий набряк прівязанк певного органу або ділянки судинного русла, легко відрізнити отгенералізованного набряку. Ізольований набряк кінцівки зазвичай пов`язаний свенозной або лімфатичною недостатністю (тромбоз глибоких вен, первічнийлімфатіческій набряк, порушення відтоку через зростання пухлини). При параліченіжней кінцівки набряк може розвинутися в результаті стаза. Аллергіческіереакціі (ангіоневротичний набряк) і обструкція верхньої порожнистої вени служатпрічінамі локального набряку обличчя. Двосторонній набряк нижніх кінцівок можеттакже мати місцеві причини-наприклад, обструкція нижньої порожнистої вени, сдавленіеее асцитом або пухлиною в черевній порожнині. Асцит (рідина в черевній порожнині) і гідроторакс (рідина в плевральній порожнині) можуть виглядати як локальнийотек в результаті запалення або зростання пухлини.

Загальний (генералізований) набряк - припухлість тканин в більшості або в усіх відділах організма.Двусторонній набряк нижніх кінцівок, більш виражений після пребиваніяв протягом декількох годин в положенні стоячи, а також набряк легенів обичноімеют кардиальное походження.

Періорбітальний набряк отмечаетсяпрі пробудженні хворого, часто викликаний ураженням нирок і порушенням екскреціінатрія. Асцит, набряк нижніх кінцівок і мошонки нерідко відзначаються пріціррозе печінки і хронічної серцевої недостатності. В останньому случаесніженіе серцевого викиду і хвилинного обсягу кровообігу веде до уменьшеніюкровотока через нирки і збільшення венозного тиску з результірующейзадержкой натрію нирками через ниркового судинного спазму, перераспределеніявнутріпочечного кровотоку і вторинного гіперальдостеронізму.

при цирозі печінки артеріовенозниешунти зменшують ефективний нирковий кровообіг, що веде до затримки натрія.Асцітіческая рідина накопичується, коли збільшене судинне сопротівленіевизивает портальну гіпертензія зию. Зниження вмісту альбуміну в сироватцікрові і підвищений внутрішньо-черевний тиск ведуть до набряку нижніх кінцівок.

при нефрітіческом синдромівираженнаяпотеря альбуміну через нирки знижує онкотичноготиск плазми, способствуятранссудаціі рідини в інтер-стіціальное простір-зменшений МОКстімулірует затримку натрію нирками.

При гострій або хронічнійпочечнойнедостаточности набряк виникає, якщо надходження натрію перевищує способностьпочек до його екскреції через вираженого зниження гломерулярної фільтраціі.Тяжелая гипоальбуминемия (<25 г/л) любого происхождения (например, нефротическийсиндром, дефицит питания, хроническое заболевание печени) может снизитьонкотическое давление плазмы до такой степени, чтобы вызвать отек.

Більш рідкісні причини общегоотека: ідіопатичний набряк - синдром повторного збільшення маси тіла іотека у жінок в статевозрілому возрасте- гипот-реоз - мікседематозний отектіпічно розташовується в нижніх відділах голеней- прийом стероїдів, естрогенів судинорозширювальних засобів-вагітність-відновний період послеголоданія.

лікування

Первинне лікування заключаетсяв встановленні і усуненні причини набряку (рис. 17-1).

Обмеження кількості поступающегос їжею натрію (<500 мг/сут) может предотвратить дальнейшее прогрессированиеотека. Постельный режим увеличивает благоприятную реакцию тканей на ограничениепоступления поваренной соли при циррозе печени и хронической сердечнойнедостаточности. Эластичные чулки и возвышенное положение отечных конечностейпомогает мобилизовать интерстици-альную жидкость.

При вираженій гіпонатріємії (< 132 ммоль/л) больному следует уменьшить прием жидкости до 1500 мл/сут.Диуретики (табл. 17-1) показаны при выраженных периферических отеках, отекелегких, ЗСН, неадекватном ограничении поваренной соли в диете. Побочноедействие диуретиков приведено в табл. 17-2. Снижение массы тела при ихприменении не должно превышать 1-1,5 кг/сут. Метолазон может быть добавленк петлевым диуретикам для повышения эффекта. Отметим, что отек стенки тонкойкишки может снизить абсорбцию оральных диуретиков и их эффективность. Когдажелаемая масса тела достигнута, дозу диуретиков снижают.

При ЗСН (див. Гл. 75) следуетізбегать застосування значних доз діуретиків, так як це може вестик зниження МО і преренальної азотемии. Необхідно уникати спровоцірованнойдіуретікамі гіпокаліємії, що підсилює ймовірність інтоксикації сердечниміглікозідамі.

при цирозі печінки спіронолактон- препарат вибору, але він веде до ацидозу і гіперкаліємії. Рекомендуютсятіазіди або невеликі дози петльових діуретиків. Слід врахувати, що почечнаянедостаточность провокується зменшенням ОЦК. Надмірна стимуляція діурезавизивает гипонатриемию і алкалоз, що може спровокувати печінкову енцефалопатію (див. Гл. 119).

при нефротичному синдромівнутрівенноевведеніе альбуміну слід застосовувати обмежено в найважчих випадках (у хворих з супутнім зниженням артеріального тиску), оскільки швидка екскреція белкапочкамі перешкоджає повишенік концентрації альбуміну.

Мал. 17-1. Діагностіческійподход до набряку.

Таблиця 17-1 Прімененіедіуретінов при набряку (Див. Також табл. 17-2)

Таблиця 17-2 Небажані еффектипрі застосуванні діуретиків

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)