Порушення зору і рухів очних яблук

Відео: Бинокулярноезір. Прості способи діагностики

втрата зору

Може виникнути в результатепораженія зорового шляху, що проходить від сітківки до задніх відділів полушарійголовного мозку. Через високу чутливості зорової системи появленіедаже такого незначного симптому, як «пелена перед очима», можетуказивать на наявність стану, що загрожує зору і життя хворого, поетомутребуется найсерйозніше ставлення лікаря до скарг хворого.

Підхід до хворого

Анамнез. Найбільш важливий з`ясувати питання, як швидко розвивалося порушення зору гостре, підгостро або хронічно. Також важливо, торкнулося Чи, на думку хворого, порушення зору один або обидва ока (хворому не завжди легко це визначити) .Інші напрямки дослідження включають виявлення супутніх симптомів (біль в очах, головний біль), що привертають захворювань (артеріальнаягіпертензія, цукровий діабет, розсіяний склероз, СНІД), контакт з медікаментаміі токсинами, а також сімейний анамнез (стан зору у родичів).

Обстеження. Важновиясніть моно- або бінокулярний характер порушення зору, виявітьвипаденія полів зору (центральна скотома, однойменна геми-анопсія та ін.). Оцінка гостроти зору і полів зору для кожного ока мають первостепенноезначеніе. Далі проводять дослідження рогівки, кришталика, сосудістойоболочкі, очного дна, зрачкового рефлексу для оцінки стану сітківки зорового нерва (зниження реакції зіниці на світло - показник дісфункціізрітельного нерва). Детальний неврологічний огляд для виявлення патологіческіхпроцессов в ретроорбітальной зоні завершує дослідження.

Оцінка полів зору позволяетотлічіть ураження переднього відділу зорового аналізатора (Оптіческіесреди очі, сітківка, зоровий нерв до хіазми) від заднього (Оптіческійтракт, латеральне колінчаті тіло, radiatio optica і представітельствозренія в корі потиличної частки). Поразка переднього відділу зрітельногоаналізатора може вести до моно- або бінокулярним нарушеніям- пораженіезадніх відділів зорового аналізатора веде до схожих змін полейзренія обох очей. На рис. 11-1 показані найбільш часто зустрічаються випаденіяполей зору, зображення диференційовано в залежності від пораженіятого або іншої ділянки зорового шляху.

У табл. 11-1 представленитіпічние причини нетравматичного порушення зору. Диференціальний діагноз, заснований на анамнезі і результати обстеження, повинен бути зведений кедінічной категорії (наприклад, гостре монокулярное порушення зору). Новаяінформація, почерпнута з анамнезу та обстеження, може ще більше сузітьдіагноз, але для цього потрібне додаткове обстеження.

Дугоподібна скотома (ішемія очного нерва або реакція на підвищення внутріглазногодавленія - глаукома)

Центроцекальной скотома (неврит зорового нерва токсична, метаболіческаяілі вроджена невропатія зорового нерва)

Правобічна верхнеквадрантная гемианопсия (одностороннє вираженноепораженіе скроневої частини radiatio optica)

Збереження тільки (двобічне ураження центральної частини зрітельнойзони кори) поля зору - «трубчасте зір»

Мал. 11-1. Випадання зрітельнихполей, викликане поразкою переднього, хіаз-мал`ного або заднього участковзрітельного шляху.

Таблиця 11-1 Найбільш часті прічінинарушенія зору

ГОСТРІ

монокулярні

Передній зоровий шлях: ішемія або сосудістаяокклюзія (передня ішемічна невропатія зорового нерва), вісочнийартерііт, оклюзія центральних артерій або вен сітківки- іммунологіческаяпрічіна (неврит зорового нерва, папіліт) - відшарування сітківки.

бінокулярні

Передній зоровий шлях (рідше): двусторонняяпередняя ішемічна невропатія зорового нерва.

Задній зоровий шлях: інфаркт або крововилив речовина головного мозку-крововилив в гіпофіз.

Підгострий або хронічний

монокулярні

Передній зоровий шлях: здавлення пухлиною (гліома оболонки зорового нерва або менінгіома) - переважно одностороннеепроявленіе бінокулярного порушення зору.

бінокулярні

Передній зоровий шлях (NB можуть битьасімметрічнимі і тому здаються монокулярн): помутніння рогівки, кришталика (катаракта) або склоподібного тіла-дегенерація сітківки- вазопатій сітківки (Гіпертензійного, діабетична) - дефіцит факторів харчування (дефіцит вітамінаВ₁₂), Отруєння (метанол, етамбутол, хінін) - інфекційні пораженіясетчаткі (токсоплазмоз) - вроджена невропатія зорового нерва (болезньЛебера) - підвищений внутрішньоочний або внутрішньочерепний тиск (глаукома, набряк диска, псевдоопухоль головного мозку).

Задній зоровий шлях: первинна або метастатіческаяопухоль головного мозку або інший об`ємний процес (абсцес) - іммунологіческіефактори (розсіяний склероз) - інфекції (прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія), параселляр-ва пухлина (аденома гіпофіза, краніофарингіома).

Додаткове обстеження:щілинна лампа (ураження ока) - периметрия (оцінка змін полейзренія) - вимірювання внутрішньоочного тиску (глаукома) - МРТ голови (інфаркт крововилив в головний мозок, пухлина, деміеліні-зація, компрессіонниеповрежденія тканин орбіти, зорового нерва, хіазми) електроретінографія (дегенерація сітківки) - флюоресцентна ангіографія (ураження судин сітківки) -люмбальная пункція (розсіяний склероз, псевдоопухоль мозку) - зорові, слухові і соматосенсорні потенціали (розсіяний склероз) ШОЕ (вісочнийартерііт).

Порушення рухів очних яблук

диплопія

Найбільш частий симптом нарушеніядвіженій очей. Причиною може бути ураження окорухових нервів (III, IV, VI), нервово-м`язового синапсу, зовнішніх м`язів очі.

Дисфункція глазодвігательнихнервов. При ізольованому ураженні окорухових нервів виявляютсяследующіе ознаки:

III нерв - диплопія по горизонталях вертикалі обмеження рухів очного яблука вгору і вниз-птоз верхнеговека- зіниця розширена, реакція на світло відсутня.

IV нерв - диплопія по вертікаліпрі погляді вниз-в спокої очей злегка піднятий вгору, компенсаторний наклонголови.

VI нерв - диплопія по горизонталі-неможливість повернути очей кнаружі- в спокої очей повернуть досередини.

Найбільш часті причини ізолірованногопораженія окорухових нервів: діабетична і ідіопатична вазопатії, разом дають близько 1/₂ всіх випадків. Інші часті причини: аневризма (особливо III нерв), пухлина (особливо IV нерв), травма (особенноVI нерв). Більш рідкісні причини: синусит, сифіліс, herpes zoster, повишенноевнутрічерепное тиск (IV пара), ДБСТ або васкуліт, менінгіт, саркоїдоз.

Для ізольованого пораженіяIII нерва найбільш важливо провести відмінність між інфарктом в результатевазопатіі, що порушує іннервацію зіниці, і здавши-ленням задніх соедінітельнихартерій аневризмою, що майже завжди знижує зіничний рефлекс. МРТ, МР-ангіографіяілі церебральна ангіографія можуть знадобитися для диференціації етіхдвух хвороб.

Розлади нервово-мишечнойпередачі. Myasthenia gravis більш ніж у 60% хворих виявляється глазнимісімптомамі, диплопией і (або) птозом, а ізольована очна сімптоматікаотмечается більш ніж у 90% хворих. реакція зіниці завжди нормальна.Діагностіческі значима проба з Edrophonium chloride (10 мг внутрішньовенно). [В Росії зазвичай проводиться прозериновая проба. - Прим. ред.

Очні міопатії. Діплопіяв результаті ураження окорухових м`язів може бути наслідком воспалітельногопроцесса (орбітальний міозит), інфільтрації (тиреоїдна офтальмопатія), зміщення тканин (травма орбіти). Діагноз підтверджують пробою з давленіемна очні яблука, при якій оцінюють механічне опір анестезірованногоглазного яблука. Інші розлади рухів очного яблука включають:ністагм: ритмічні рухи очей-сам по собі ністагм НЕ относітсяк патологічним симптомів, але може з`явитися при розладі взаімоотношенійцентральних і периферичних вестибулярних функцій.

меж`ядерних офтальмоплегія- порушення поєднаних рухів очних яблук при пошкодженні медіальногопродольного пучка в стовбурі головного мозку.

Над`ядерний параліч взора- втрата довільного контролю за рухами очей по горизонталі ілівертікалі- відбувається при порушенні низхідних зв`язків від кори головногомозку до стовбура.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)

Увага, тільки СЬОГОДНІ!