Порушення свідомості (сомноленція, ступор і кома)

Відео: Ступор або як з нього вийти?

Порушення свідомості частовстречается в медичній практиці. При їх оцінці слід визначити, естьли зміна рівня свідомості (оглушення, сопор, кома) і (або) содержаніясознанія (сплутаність свідомості, персеверация, галюцинації). Спутанностьсознанія означає втрату ясності мислення і неуважність: сопор - етосостояніе, коли потрібно застосувати сильні подразники, щоб отримати відповідь-кома - це стан несприйнятливості до зовнішніх подразників. Ці состояніявесьма серйозні, тому необхідно з`ясувати їх причини.

Підхід до хворого

1. Підтримка жізненнихфункцій.
2. Введення глюкози, тіамінаілі налоксону (антагоніст морфіну), якщо етіологія неясна.
3. Вивчення анамнезу, фізикальне, лабораторне, рентгенологічне обстеження для з`ясування причини хвороби.
4. Адекватне лекарственноеілі хірургічне лікування.

анамнез

Хворого слід пробудити, якщо це можливо, і опитати про застосування інсуліну, наркотиків, антикоагулянтів, інших препаратів, що відпускаються за рецептом суицидной спробі, недавньої травми, головного болю, епілепсії, стан здоров`я, що передував заболеванію.Должни бути опитані свідки та членів сім`ї, нерідко по телефону. Внезапнаяголовная біль з подальшою втратою созна ня підозріла на внутрічерепноекровоізліяніе- запаморочення, нудота дішюпія, атаксія, одностороннеенарушеніе чутливості - на базілярнук недостатність- біль в грудях, тахікардія і слабкість - на серцево-сосудістук патологію.

Негайна оцінка ситуації

Треба проаналізувати состояніебольного і провести відповідні лікув ні заходи. Досліджують кровьна цукор, Na, К, Са, залишковий азот, сечового ну, алкоголь, активність АлАТ-токсини. Лихоманка, особливо з висипанням на шкірі, підозріло ме на менінгіт.Ліхорадка на тлі чистої шкіри розвивається при тепло вом шоці або інтоксікацііантіхолінергіческімі препаратами. При гіпотермш слід думати про мікседемі, інтоксикації, сепсис, радіоактивному опроміненні гіпоглікемії. Висока АДсопутствует внутрішньочерепної гіпертензії і гипертен зівной енцефалопатії.

Оцінка неврологічного статусу

Необхідно визначити максімальниефункціональние можливості хворого і симптоматику, що дозволить установітьдеталізірованний діагноз. Хоча порушення свідомості може супроводжувати одностороннеепораженіе головного мозку, в цілому наявність сопору і коми подразумеваетдвустороннее ураження кори головного мозку або дисфункцію покришки среднегомозга (ретикулярна активує система).

Реакції хворого на раздраженіе.Проводят стимуляцію подразниками різної сили, щоб оцінити ступінь реакцій, а також асиметрію сенсомоторних функцій. Моторний відповідь хворого можетбить усвідомленим і рефлекторним. Спонтанне згинання верхніх конечностейв ліктьових суглобах з витягуванням нижніх кінцівок викликається декортікаціейі супроводжує серйозної поразки в протилежному півкулі вище среднегомозга. Розгинання в ліктьових суглобах, зап`ястках і нижніх кінцівках визиваетсядецеребраціей і передбачає поразку проміжного або середнього мозга.Рефлекси, пов`язані з позою тіла, можуть зберігатися при глибокої енцефалопатії.

Зіниці. Наявність у больногов комі круглих, симетричних, що реагують на світло зіниць дозволяє ісключітьпораженіе середнього мозку і припустити в якості причини коми нарушеніеобмена. Точкові зіниці зустрічаються при передозуванні наркотиків, за ісключеніеммеперідіна, звужує зіниці до середніх розмірів. Зіниці невеликого діаметраотмечаются також при гідроцефалії або ураженні таламуса і моста. Поврежденіесреднего мозку або здавлення III черепного нерва (при транстенторіальномвкліненіі) викликає одностороннє розширення зіниці, він стає овальним, слабо реагує на світло. Двостороння розширення зіниць з втратою реакцііна світло вказує на серйозне двобічне ураження середнього мозку, передозіровкуантіхолінергіческіх препаратів або травму органу зору.

Рухи очних яблук. Проізвольниеі рефлекторні рухи очних яблук досліджують, щоб виявити ограніченіеоб`ема їх рухів, мимовільні рухи і порушення положення глазнихосей. Наведене положення очі в спокої в поєднанні з неспособностьюповернуть очей назовні вказує на ураження відвідного нерва (IV нерв), що типово для підвищення внутрішньочерепного тиску або ураження моста.

Око з розширеним, що не реагірующімна світло зіницею часто в спокої відведений назовні і не може бути пріведеніз через дисфункції окорухового нерва (III нерв) при транстенторіальномвкліненіі. Розбіжність осей очних яблук по вертикалі або косоокість вознікаютпрі ураженні мозочка або моста. Феномен «лялькових очей» (окулоцефаліческійрефлекс) і холодова стимуляція вестибулярного апарату (окуловестібулярнийрефлекс) дозволяють встановити діагноз ураження черепних нервів у хворих, нездатних довільно здійснювати рухи очними яблуками. Окулоцефаліческійрефлекс перевіряють при спостереженні за рухом очей у відповідь на пассівнийповорот голови в бік (виражена травма тканин шиї служить протівопоказаніемк цього тесту). Вільний рух очей хворого при феномені «кукольнихглаз» відзначається при двосторонньому ураженні півкуль головного мозга.У хворого в комі з неушкодженим стволом головного мозку підйом головина 60 ° від горизонтального рівня і введення в зовнішній слуховий хід ледянойводи викликають тонічну девіацію погляду в сторону роздратування. У хворих, що знаходяться в свідомості, ця проба викликає ністагм, запаморочення і блювоту.

Дихання. Оцінка типу диханіяможет допомогти у визначенні рівня ураження мозку. Дихання Чейна - Стокса (періодичне) відзначається при двосторонньому ураженні півкуль головногомозку і типово для метаболічних енцефалопатії. Типи дихання, включающіезатрудненіе дихального руху і апное, свідчать про пораженіініжніх ділянок стовбура головного мозку-таким хворим зазвичай требуютсяінтубація трахеї і допоміжна вентиляція легенів.

Інше. Сенсомоторнуюфункціональную активність хворого в комі можна оцінити по його рефлекторнойреакціі на раздражітелі- слід ретельно оцінити мінімальну рефлекторнуюасімметрію, що свідчить про очаговом ураженні. Якщо це можливо, у хворого з порушенням свідомості слід оцінити ходу. Атаксія больногов сопорі може служити важливою діагностичною ознакою плюс-тканини в мозочку.

рентгенологічне обстеження

Патологічні фактори, повишающіевнутрічерепное тиск, зазвичай тягнуть за собою і порушення свідомості. КТ-або МРТ-дослідження головного мозку у хворого в комі часто виявляють патологіческіеізмененія, але не інформативні при метаболічної енцефалопатії, менінгіту, поширеною аноксії або передозуванні ліків, на початковому етапеішеміческого інсульту, енцефаліту. Відстрочка з початком лікування таких больнихв очікуванні КТ і МРТ може бути небезпечна. Стан хворих з порушеним сознаніемв результаті підвищення внутрішньочерепного тиску може швидко погіршитися-в цьому випадку показана термінова КТ для підтвердження наявності плюс-тканини обгрунтування хірургічного втручання. КТ нормальна у деяких больнихс субарахноїдальним крововиливом, в цьому випадку діагноз базується наклініческой картині з виявленням еритроцитів в спинномозковій рідині (СМР). Церебральна або МР-ангіографія часто необхідні для виявлення недостаточностікровотока в базилярної артерії як причини розвитку коми у хворих з сімптомаміпораженія стовбура головного мозку.

смерть мозку

Настає в результаті полногопрекращенія функцій мозку і кровообігу в ньому при збереженні деятельностісердечно-судинної системи (при проведенні допоміжної вентіляціілегкіх). На ЕЕГ реєструється ізоелектрі-чна лінія, немає реакції на зовнішнє подразники, рефлекси стовбура головногс Мозку відсутні. Следуетіметь на увазі, що такий стан може бути спровоковано передозіровкойлекарств і гіпотермією. Діагноз смерті мозку ставлять якщо ситуація не меняетсяв протягом певного заздалегідь періоду (6-24 год). Для підтвердження апноетребуется встановити, що РСО₂ досить для стімулірованіядиханія.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)