Захворювання стравоходу

Відео: Ахалазія стравоходу.

дисфагія

ротоглоточная дисфагія

Складне становище акта ковтання-їжа затримується на рівні яремної вирезкі- є носоглоточная регургітація, аспірація. Не змішувати з «істеричним» грудкою в горлі.

Дисфагія тільки при прохожденіітвердой їжі обумовлена карциномою, патологією судин, вродженою патологією (синдром Пламмер - Вінсона), остеофітом шийного хребця.

Дисфагія при твердій піщеі рідини обумовлена перешкодою на рівні перстневидно-щітовідногохряща (наприклад, гіпер- або гіпотензія верхнього сфінктера стравоходу), ценкеровскімдівертікулом, myasthenia gravis, стероидной міопатією, тиреотоксикозом, гіпотиреоз, миотонической дистрофією, аміотрофічний бічним склерозом, множинним склерозом, паркінсонізмом, інсультом та бульбарним, і псевдрбульбарнимпаралічамі.

стравохідна дисфагія

Їжа затримується на уровнесередіни або нижнього відділу грудини (біль часто іррадіює в яремну ямку) -й біль при ковтанні, регургітація, аспірація.

Дисфагія первоначальнотолько при твердої їжі. Інтермітуюча дисфагія викликана патологіейніжнего стравохідного кільця. Прогресуюча дисфагія обумовлена пептіческойстріктурой стравоходу (з печією), карциномою (без печії), стриктурою послеожога лугом.

Дисфагія при прохожденіітвердой їжі і рідини. Інтермітуюча дис-фагія викликана діффузнимспазмом стравоходу (біль в області грудної клітини). Прогресуюча дісфагія- склеродермії (з печією), ахалазії (без печії).

Біль у грудній клеткенесердечного походження

Більш ніж у 30% хворих, що пред`являють скарги на напади стенокардії (грудної жаби), при ангіографіческомісследованіі коронарні артерії нормальні. Анамнез і фізикальне обследованіечасто не можуть диференціювати кардіальні болю від некардіальних.

Етіологія

Шлунково-стравохідний рефлюкс (ЖПР), порушення моторики стравоходу, пеп ^ тическая виразка, желчнокаменнаяболезнь, психічне захворювання (тривога, панічні атаки, депресія) .До причин відносять також стенокардію, викликану Мікроваскулярна поразкою, пролапс мітрального клапана. Зустрічаються при синдромі подразненого кишечника.

діагностика

Призначають пробну антірефлюкснуютерапію (омепразол) - при відсутності ефекту добова амбулаторна люмінальнаярН-метрія- при негативному результаті можна провести пищеводную манометр (див. Нижче). В окремих випадках показано психіатричне обстеження.

Порушення моторної функції стравоходу

Хворі з порушенням двігательнойфункціі стравоходу відзначають ряд проявів від неспецифічних змін доопределении нозологічних форм.

ахалазія

1) Гіпертонія нижнього сфінктерапіщевода (НСП) - 2) неповна релаксація НСП- 3) втрата перистальтики гладкоймускулатури стравоходу.

Етіологія: первинна (ідіопатична) або вторинна: хвороба Шагаса, лим-Фома, карцинома, хроніческаяідіопатіческая кишкова псевдообструкція, ішемія, нейротропні віруси, медикаменти, токсини, радіація, після ваготомії.

Діагностика. Рентгенограма: відсутність повітряного міхура шлунка. Контра-стірованіе барію сульфатомвиявляет розширення стравоходу з дистальним клюво-подібним звуженням і уровнемжідкості. Ендоскопія: виключити пухлину, особливо на початку заболеваніяу хворих старше 50 років. Манометр: нормальний або збільшений уровнідавленія НСП, зниження релаксації НСП, відсутність перистальтики.

Лікування. Пробна терапіяантагоністамі кальцію (ніфедипін 10-20 мг або ізосорбіду динітрат 5-10мг сублінгвально) хворих з високим ризиком ділати-ції або хірургіческоговмешательства- пневматична балонна дилатація ефективна у 85%, естьріск перфорації (3-5%) або кровотеченія- міотомія НСП (процедура Геллера) має таку ж ефективність, ризик рефлюкс-езофагіту становить 10-30%.

спастические порушення

Дифузний спазм стравоходу.Багаторазові мимовільні або викликані ковтанням скорочення стравоходу, для яких характерні одночасний початок, велика тривалість і повторноепоявленіе.

Етіологія первинна (ідіопатична) або вторинна: рефлкжс-езофагіт, емоційний стрес, діабет, алкоголізм, невропатія, радіація, ішемія, ДБСТ.

Варіанти. «Піщеводщелкунчіка» характеризується перистальтику високої амплітуди (180 мм рт.ст.), що поєднується з болем у грудній клітці або дисфагії-їй, однак корреляціямежду симптомами і даними манометр не постійна. Через деякий времяето стан дозволяється або переходить в дифузний спазм. Часто сопровождаетсяпріступамі депресії, тривоги і соматизація.

Діагностика. На рентгенограммепосле контрастування сульфатом барію стравохід в формі судини з завінченнойпробкой, псевдодівертікулов, в стані дифузного спазму. Манометр: спазм - скорочення стравоходу, які характеризуються одночасним початком, длітельностьюі повторним появленіем- при стравоході, стислому «щипцями для горіхів», перістальтіческіевисокоамплітудние сокращенія- спазм можна спровокувати едрофоніумом, ергоновін, бетанеколом і т. Д. (Перший виключає ІХС).

Лікування. Назначаютантіхолінергіческіе кошти (в обмеженому обсязі), нітрати (ізосорбітадінітрат 5-10 мг під язик або 10-30 мг всередину), антагоністи кальцію (ділтіазем60-90 мг, всередину 3 рази на день) - при рефрактерності до медикаментозної терапііпріменяют балонну ділатацію- в важких резистентних випадках проводятпродольную міотомія кругового м`яза стравоходу. Хворим з депресією і псіхологіческімінарушеніямі призначають лікарський лікування.

Склеродермия

1) Відсутність перистальтики, викликане атрофією гладкої мускулатури стравоходу, а також фіброзом- 2) атоніяНСП, яка веде до рефлюкс-езофагіту, Стрикт-ре. Лікування як при рефлюксі (див. Нижче).

Шлунково-стравохідний рефлюкс

Патофізіологія

Чинники, що викликають шлунково-піщеводнийрефлюкс (ЖПР): 1) збільшен^ие °°`ема шлунка (прийом їжі, стаз вмісту шлунка, гіперсекреція кислоти) - 2) стан тканин вокругкардіального відділу (нахил тіла, положення лежачи) - 3) підвищення давленіяв шлунку (ожиріння, тісний одяг, вагітність, асцит) - 4) втрата градіентадавленія НСП-шлунок: тонус НСП знижується при курінні, прийому антіхолінергіческіхсредств, антагоністів Са, а також при вагітності і склеродермії. Рольгрижі стравохідного отвору діафрагми не ясна. Можливо, вона способствуетрефлюксу і порушує видалення кислоти зі стравоходу. У деяких випадках базальнийтонус НСП знижений, але в більшості випадків первинний механізм связиваютс частими расслаблениями НСП.

Печія. Залежить від колічестваі частоти регургітаціі- знижений стравохідний кліренс, обумовлений тяжестьюі перістальтікой- знижена нейтралізація слиною.

Езофагіт з`являється в результатеподавленія захисних властивостей слизової оболонки стравоходу кислим содержімимжелудка або жовчю в процесі регургітації. Аспірин і НПЗЗ способствуютезофагіту.

Клінічні прояви

Печія, дисфагія, обусловленнаястріктурой, аспірація. Ускладнення: виразка стравоходу, кровотеча, сіндромБарретта (заміщення плоского епітелію циліндричним, премалігнізація), аденокарцинома.

діагностика

Дані анамнезу часто достатні-в атипових або рефрактерних випадках проводять подальше обстеження.

• На рентгенограмах послеконтрастірованія барію сульфатом можливі псевдонегатівние результатипрі рефлюксі або езофагіте- визначаються стриктури, виразки.
• Ендоскопія і біопсія слизовоїоболонки: можуть бути нормальними при шлунково-стравоходу рефлюксе- позволяютраспознать езофагіт і синдром Барретта.
• Проба Бернштейна: воспроізведеніесімптомов за допомогою 0,1N розчин НС1, інфузіруемих через зонд в стравохід-проба менш чутлива, ніж добова реєстрація внутріпіщеводного рН.
• Колоїдна сцінтісканограммас техніці сульфатом доводить і кількісно оцінює рефлюкс ненадежнийметод.
• Добова амбулаторнаярегістрація стравохідного люмінальной рН: більш чутлива для рефлюксу.

лікування

Загальні принципи: сніженіемасси тіла-сон з піднятим узголів`ям або з валіком- обмеження куріння, рясної їжі, кофеїну, алкоголю, шоколаду, жирної їжі, цитрусових соків-уникати прийому НПЗЗ.

Медикаментозна терапія.Антаціди, блокатори Н₂-рецепторів, сукралфат АБО омепразол (начальниедози як при лікуванні виразкової язви- гл. 110) - в рефрактерних случаяхдля досягнення ефекту призначають блокатори Н₂-рецепторів в дозахвише стандартних (ранітидин 300 мг всередину 2 рази на день-фамотидин 40 мгілі більш всередину 2 рази на день) або застосовують препарати, що підвищують тонусНСП і сприяють спорожнення шлунка, - метоклопрамід 10-20 мг всередину (побічна дія: тремор, спазми, паркінсонізм, пролактінемія) або цізапрід10-20 мг всередину. Лікування зазвичай тривалий. Омепразол 20-40 мг всередину щоранку або 20 мг всередину 2 рази на день, похідне бензимідазолу і ІНГІБІТОРНИХ⁺, До⁺-АТФ-ази, дуже ефективний навіть при тяжеломезофагіте, і в випадках, резіс-тентних до блокаторів Н₂-рецепторов.Леченіе проводиться тривало. Можливо розширення стриктур. Хірургіческоелеченіе показано в важких і рефрактерних випадках (відновлення по Белей, по Хіллу, фундоплікація Ниссена) - лапаро-скопічну фундоплікація представляетсяперспектівной.

Інші форми езофагіту

Герпес-езофагіт

Викликають віруси герпесу Iілі II типу, varicella zoster або цитомегаловірус. Для осіб з нарушеніеміммунітета (хворих на СНІД) характерні хворобливе ковтання, дисфагія, лихоманка, кровотеченіе- діагноз встановлюють за допомогою ендоскопії з біопсією, цитологічного аналізу зіскрібка, виділення культури. Лікування: процес можетізлечіваться мимовільно при нормальній іммуноком-петентной системі-прі болю призначають в`язкий лідокаін- в тривалих випадках і в осіб з нарушеніеміммунной системи при езофагіті, викликаному вірусами герпесу і вітряної віспи, застосовують ацикловір 250 мг / м² внутрішньовенно кожні 8 год, затем200-400 мг всередину 5 разів на день-процес, викликаний цитомегаловірусом, лечатс допомогою ганцикловіра 5 мг / кг внутрішньовенно кожні 12 год до лікування, котороеможет наступити через тижні і місяці.

Candida-езофагіт

У осіб з ураженням іммуннойсістеми (СНІД), при новоутвореннях, у хворих з діабетом, гіпопаратиреозом, гемоглобінопатії, ВКВ, ерозіями стравоходу відзначають дисфагию, болі при ковтанні, кандидозний стоматит (в 50%).

Діагностика. Послепріема барію сульфату на рентгенограмі виявляються великі дефекти наповнення-прі ендоскопії відзначають жовто-білі бляшки або вузлики на пухкої краснойслізістой оболонці, беруть зіскрібки, біоптати і виділяють культури.

лікування: ністатінвнутрь (100 000 ОД / мл) 5 мл кожні 6 годин або клотримазол (таблетки 10 мг, смоктати кожні 6 ч) - при порушенні імунітету призначають флюконазол 100-200мг всередину або кетоконазол 200-400 мг всередину 1 раз в день 1-3 тижнів , тим следуетдлітельная підтримуюча терапія-рефрактерним хворим вводять амфотеріцін10-15 мг внутрішньовенно кожні 6 годин до загальної дози 300-500 мг.

Ззофагіт, пов`язаний з прийомом таблеток

Його викликають: доксициклін, тетрациклін, аспірин, нестероїдні протизапальні засоби, КС1, хінідин, заліза сульфат, кліндаміцин, алпренолол. Сприяють фактори: положення лежачи, заїкання таблетокмалим кількістю води, анатомічні фактори (розширення лівого предсердіяілі ектазірованная аорта, що стикається з стравоходом).

лікування: відміна препарату, антаціди- розширення стриктури.

Інші причини езофагіту при СНІДі

Мікобактеріальні інфекції,Crystosporidium, Pneumocystic carinii- бактеріальні інфекції, неспеціфіческіеілі гігантські виразки (можливо цітопатіче-ське дію ВІЛ-інфекції, положітельнореагірует на системні кортикосте-роіди).

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)