Інтерстиціальнийнефрит в дитячому віці

Відео: Лекції співробітників Наукового центру здоров`я дітей

Інтерстиціальнийнефрит (ІН) - абактеріальное неспецифічне запалення проміжній тканині з ураженням канальців, кровеноснихі лімфатичних судин строми нирок. Може проявитися в будь-якому возрастномперіоде, в тому числі і новорожденності.Фактори ризику ІН у дітей: обтяжений анамнез, гіперкрісталлурія, дисплазія нирок, алергічний діатез, інфекціоннаяі лікарська інтоксикація.

Причини виникнення захворювання:

1. Застосування лікарських препаратів: антибіотики (пеніцилін, ампіцилін, метицилін, карбеніцилін, гентаміцин, цефалоспорини), сульфаніламіди, нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, бруфен), барбітурати, аналгетики (анальгін, амідопірин).

2. Введення сироваток, вакцин.

3. Вплив хімічних речовин.

4. Інтоксикація солями важких металів, особливо свинцю, кадмію.

Мають значення не стільки доза препарату, скільки тривалість його прийому і підвищена до нього чутливість.

ІН у дітей може розвиватися на тлі дізембріогенеза ниркової тканини, аномалій сечових шляхів, порушень оксалатного іуратного обміну.

Розрізняють гострий (ОИН) і хронічний (Хін) інтерстиціальні нефрити.

Гострий інтерстиціальний нефрит

ОИН є імунним тубуло-інтерстиціальним Недеструктивні абактеріальним запаленням. Більшість авторів Рассматриваються як найбільш важку ниркову реакцію в ланцюзі загальних реакцій організму навведеніе ліків. Встановлено, що нирка, що володіє активними ферментнимсістемамі, здатна подібно печінки активувати метаболізм ліків і другіххіміческіх речовин, іноді на шкоду собі. ОИН може спостерігатися при такіхінфекціях, як гепатит, лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, а також прішоке, опіках.

Патогенез недостатньо ясний. Розвиток ОИН пов`язують з надходженням в кров токсичного продукту або бактеріального токсину, які, реабсорбіруясь канальцами, пошкоджують їх бальну мембрану. Після реабсорбцііантігенние речовини викликають імунологічну реакцію з фіксацією іммуннихкомплексов в інтерстиціальної тканини і стінки канальців. Імунний характер ОІНподтверждает наявність циркулюючих в крові антитіл, що реагують з базальноймембраной канальців і ниркового інтерстицію, а також обнаруженіеіммуноглобулінов класів М, G і Е уздовж стінки канальців (Шишкін А.Н., 1985). Развіваетсяіммунное запалення, алергічний набряк в інтерстиції. Запальний процес вінтерстіціі призводить призводить до здавлення канальців і судин. Повишаетсявнутріканальцевое тиск і, як наслідок цього, падає еффектівноефільтраціонное тиск в клубочках. Розвиваються рефлекторний спазм судин іішемія ниркової тканини, зниження ниркового кровотоку. Клубочковий аппаратісходно щодо інтактен. В результаті зниження внутріклубочковогокровотока відбувається падіння швидкості клубочкової фільтрації, що визиваетповишеніе концентрації сироваткового креатиніну. Набряк інтерстицію і пораженіяканальцев, що призводять до зменшення реабсорбції води, обумовлюють полиурию ігіпостенурію. Порушення функції канальців сприяє електролітним зрушень, развітіюканальцевого ацидозу, порушення реабсорбції білка, що виявляється протеінуріей.Клініка визначається поступово прогресуючими канальцевийрозладами розладами.

Морфологічні ознаки - неспецифічна лімфогістіоцитарна інфільтрація проміжної ткнаі, дистрофія і атрофія епітеліяпроксімальних і дистальних канальців, зміни судин строми і умереннаямезангіальная проліферація в клубочках. До особливостей морфологічної картіниу дітей відносять значну частоту незрілості клубочків, їх гіаліноз інедостаточную структурну диференціювання канальців нирок. Зворотне развітіеморфологіческіх змін при ОИН відбувається за 3-4 міс. Рідше процес переходітв хронічний з вираженим відкладенням колагену і фіброзом, інтерстіційстановітся менш набряклим, клітинна інфільтрація зменшується, преобладаютвираженная атрофія і дистрофія тубулярного епітелію (Клембівському А.І., 1989).

Клініка. ОИН властиво чітко окреслене початок і, як правило, циклічний розвиток захворювання. На 2-3 дні після застосування антибіотика або другоголекарственного препарату з приводу ГРВІ, ангіни або інших інфекціоннихзаболеваній з`являються перші ознаки ОИН: біль у ділянці нирок, головнаяболь, сонливість, адинамія, нудота, зниження апетиту. Потім виявляетсяумеренний сечовий синдром: протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія і ціліндрурія.Протеінурія у більшості хворих не перевищує 1,0 г / сут, кількість лейкоцітові еритроцитів в осаді сечі до 10-15 в п / зр. Зміни в сечі минущі, мізерні. Набряків, як правило, не буває. Артеріальний тиск іногданезначітельно підвищується. Рано порушується азотовидільної функція нирок -підвищується концентрація креатиніну, сечовини в плазмі крові. Олігурія, какправіло, відсутня, частіше з самого початку захворювання на тлі гіперазотеміівиделяется багато сечі. Поліурія зберігається тривалий час (до кількох місяців) ісочетается з гіпостенурією. У важких випадках ОИН протягом декількох днейможет спостерігатися олігурія. Виразність уремії варіює в широких межах-від незначної до важкої, що вимагає проведення гемодіалізу. Ці явленіяобратіми і симптоми гострої ниркової недостатності в більшості случаевісчезают через 2-3 тижнів. Як правило, нирковою недостатністю сопровождаетсягіперкаліеміей. У всіх хворих порушується концентраційна здатність нирок іреабсорбція b 2-мікроглобуліну, підвищується його рівень вмоче і сироватці крові, відзначається гіпергамаглобулінемія (Коровіна Н.А. ссоавт., 1990 Папая А.В. Совт., 1996).

У ряду хворих виражена ішемія сосочковой зони може спровокувати розвиток папілярного некрозу з масивної гематурією.

ОИН властива підвищена екскреція натрію і калію. Функціональні порушення характеризуються зниженням секреторної іекскреторной функції канальців, зниженням питомої щільності сечі, тітруемойкіслотності іекскреції аміаку з сечею.

За даними більшості авторів, характерна циклічність розвитку ОИН: олігурія, якщо буває, то спостерігається протягом 2-3дней, нормалізація концентрації креатиніну в плазмі крові відбувається на 5-10дні, сечовий синдром зберігається протягом 2-4 тижнів., Поліурія зберігається всередньому до 2 міс. Значно пізніше відновлюється концентраціоннаяспособность нирок - до 4-6 міс.

Необхідно відзначити досить рідкісну можливість прогресування ОИН і хронічний інтерстиціальний нефрит у детей.На хронізації процесу можуть вказувати тривале збереження поліурії іізмененій в аналізах сечі, стійке зниження концентраційної здатності нирок розвиток артеріальної гіпертензії.

Діагностика. Для діагностики ОИН мають значення: гостре розвиток ниркової недостатності на тлі прийому лікарських препаратів і в зв`язку сінфекціей- ранній розвиток гіпостенуріі незалежно від величини діурезу, відсутність в більшості випадків періоду олігуріі- креатінінемія в начальномперіоде захворювання (часто на тлі поліурії) - азотемія до олігурії ( якщо онапрісутствует) або на тлі поліурії. На відміну від гострого гломерулонефриту пріОІН немає набряків, гіпертензії, вираженої гематурії. Азотемія при ОИН нарастаетдо олигурии, а частіше на тлі поліурії.

Для ОИН характерна гипостенурия, тоді як при ОГН на початку захворювання питома щільність сечі висока.

На відміну від пієлонефриту, при ОИН не буває бактеріурії, посів сечі стерильний, немає характерних для пієлонефриту рентгенологіческіхданних.

На відміну від звичайної гострої ниркової недостатності (ГНН) при ОИН немає звичних для ОПН періодів перебігу. Пріпоследней азотемія наростає після настання олигурии, тоді як при ОІНазотемія з`являється до розвитку гострої ниркової недостатності або частіше на тлі поліурії.

Лікування. У період виражених клінічних проявів і ОПН режим постільний. Повинно бути негайно припинене воздействіепредполагаемого етіологічного фактора, скасовується лікарський препарат. Егоотмена призводить до швидкого зникнення всіх симптомів. Необхідно назначітьтерапію, спрямовану на поліпшення ниркової гемодинаміки (гепарин, еуфілін, персантин, трентал, нікотинова кислота, рутин), зменшення набряку інтерстицію (великі дози лазикса - до 500 мг / добу і більше при вкрай низькій клубочковойфільтраціі, преднізолон), а також антиоксидантні ( вітамін Е, унітіол, дімефосфон, есенціале), антигістамінні (тавегіл, димедрол, діазолін та ін.), що поліпшують обмінні процеси (АТФ, кокарбоксилаза), коригуючі електролітниенарушенія препарати. У важких випадках з високою азотемією, олігурією і відсутність ефекту від проведеної терапії показаний гемодіаліз.

Хронічний інтерстиціальний нефрит

Хін у дітей зустрічається частіше, ніж гострий. До появи змін в сечі часто є тривалий латентний період. Вбольшінстве випадків діагностується випадково при контрольному дослідженні мочіпосле перенесених захворювань або при оформленні дитини в дитячий учрежденіе.Формірованію Хін сприяють різні сприятливі фактори: дізембріогенез ниркової тканини, аномалії органів сечової системи, нарушеніястабільності цитомембран, атопические реакції, гіпоіммунние стану, порушення елімінує функції макрофагально-фагоцитарної системи , нарушеніяпочечной гемодинаміки і уродинаміки (підвищена рухливість, аномалії сосудовпочек). Хін - поліетіологічним захворювання, основним проявом якогоє абактеріальное Недеструктивні запалення проміжній тканині мозговогослоя з виходом у склероз. До розвитку Хін у дітей частіше призводять метаболічні розлади (будь-яке порушення обміну речовин, що супроводжується підвищеною екскреціейметаболітов з сечею), інфекції (туберкульозна інтоксикація, лептоспіроз, ієрсиніоз, хронічний активний гепатит і ін.), Тривале вживання лекарственнихпрепаратов (анальгін, ацетилсаліцилова кислота, фенацетин, індометацин, протиепілептичні та протитуберкульозні засоби). Дія лекарствсвязано з прямим токсичною дією на тканину нирки (ацетілсаліціловаякіслота) або інгібуючий вплив, наприклад, на синтез простагландинів (індометацин).

Основну патогенетичну роль відіграють метаболічні розлади, токсичні впливи в порівнянні з іммуннимінарушеніямі (Сєров В.В. з співавт., 1985 Мухін Н.А., 1995 Шулутко Б.І., 1996).

В основі патологічного процесу лежить прогресуючий склероз інтерстицію, здавлення і атрофія канальців, вторічноепораженіе клубочків.

Верифікувати Хін можна лише морфологічно. Прижиттєве морфологічне дослідження виявляє типову картіну.Обнаружівают виражену дистрофію канальцевого епітелію і атрофію частіканальцев. В стромі мозкової і коркового шарів спостерігаються довольнораспространенние рубці, множинні лімфоїдні інфільтрати. Клубочкісветооптіческі не змінені (Команденко М.С., 1997).

Клініка. Клінічні прояви дебюту Хін мізерні. У міру розвитку патологічних процесів в нирка з`являються слабкість, стомлюваність, сімптомиінтоксікаціі, блідість, болі в животі або поперекової області. Характернаполіурія. При дослідженні сечі визначаються помірна протеїнурія (1-2 г / сут), мікрогематурія, абактеріальная лейкоцитурія. При дізметаболіческіе Хін в мочевиявляется кристалурія. Захворювання прогресує повільно, постепенноразвівается анемія і помірна лабільна гіпертензія. Відбувається усугубленіенарушеній канальцевий функцій нирок, підвищення рівня b 2-мікроглобуліну, зниження питомої щільності сечі, порушення концентраційної здатності нирок. Відзначаються функціональниеканальцевие порушення: зниження секреторної і екскреторної функцій, поніженіетітруемой кислотності, екскреції аміаку з сечею. Порушується осмотіческоеконцентрірованіе. Дисфункція канальців може проявитися зниженням реабсорбціінатрія і підвищенням екскреції натрію, калію та інших солей, що викликає іхпотерю. Клубочкова фільтрація збережена. Захворювання протікає багато років.

Надалі клініка визначається поступово прогресуючими канальцевийрозладами розладами. Посилюється нездатність почкінормально концентрувати сечу. Цей стан іноді називають нефрогеннимдіабетом, так як підвищене сечовиділення призводить до полідипсія. Нарастаетпочечний канальцевий ацидоз і пов`язана з ним втрата кальцію. Клінічно етопріводіт до розвитку м`язової слабкості, остеодистрофії. У дітей задержіваетсярост. Може розвинутися синдром "сольтеряющей нирки" - сольовий виснаження, гіпотензія, можливість колапсу - нагадує картину надпочечніковойнедостаточності.

Прогресування захворювання призводить до поступового зниження функції нирок аж до розвитку ниркової недостаточностіс відповідною клінічною картиною.

Хронічна ниркова недостатність у дітей з`являється через десятки років, однак при анальгетичною нирці вона можетразвіться раніше - через 4-7 років після перших ознак захворювання.

Діагностика. Хін властиві тривалий латентний період до виявлення сечового синдрому, лімфоцитарний характер лейкоцитурією, поліурія, гипостенурия, підвищена екскреція b 2-мікроглобуліну.

Для діагностики Хін метаболічного генезу мають значення: наявність в анамнезі хворого алергічного діатезу, нередкоізбиточной маси тіла, дизурических розладів, що не супроводжуються вначалеізмененіямі сечового осаду, наявність в ньому оксалатних-кальцієвої кристалурії зарахунок посиленої екскреції цих речовин, виявлення в сечі етаноламін, ціліатіна.

Хін у хворих з HBs-антигенемії на тлі хронічного гепатиту або цирозу печінки характеризується продолжітельностьюзаболеванія печінки до виявлення ознак Хін від 2 до 5 років, мізерним мочевимосадком, зниженням питомої щільності сечі і помірним падінням клубочкової фільтраціі- до 60 мл / хв, збільшенням екскреції b 2 мікроглобуліну, повільним, але прогресуючим зниженням функції нирок. Хін при дисплазії почекхарактерізуется більш раннім розвитком гіпертензії і порушенням почечнихфункцій. Хін на тлі хронічного гломерулонефриту частіше виникає при ГРВІ іпріеме антибіотиків, для нього характерні зниження питомої щільності сечі, значне наростання екскреції b 2-мікроглобуліну, оборотність неолігуріческая ниркової недостатності, але з сохраненіемнарушеній концентраційної здатності нирок і після ліквідації остротипроцесса, зниження функції осмотичного концентрування. При пієлонефриті ХІНчаще проявляється на тлі ГРВІ і прийому антибіотиків, протікає какнеолігуріческая ниркова недостатність. Важливе діагностичне значення імеетекскреція нирками етаноламін, яка при ІН значно підвищена.

Діагностичним критерієм Хін, обумовленого туберкульозною інфекцією, є: розвиток сечового синдрому на фонеінфіцірованності туберкульозом (реакція Манту з 1 ТІ 10-12 мм, показательповреждаемості нейтрофілів при інкубації з туберкуліном підвищується до 0,15), абактеріальний характер лейкоцитурии в поєднанні зі слабкою протеїнурією і / ілімікроерітроцітуріей, порушення концентраційної здатності нирок при нормальнойклубочковой фільтрації, відсутність мікобактерій в сечі при бактеріоскопії іпосеве на середу Левенштейна-Єнсена.

Дітей тубінфікованих і хворих на туберкульоз, особливо протягом трьох років і більше, необхідно обстежити зметою виявлення можливого інтерстиціального ураження нирок. У практіческомотношеніі важливо виявлення мембранолитического процесів в нирках по даннимфосфоліпідуріі і оксалатурии ще до розвитку сечового синдрому. Діагностікеанальгетіческого Хін допомагає анамнез, що свідчить про тривалому пріемеанальгетіков. Характерні тривала поліурія, ніктурія, гипостенурия, повторниеепізоди ниркової коліки з макрогематурія за відсутності уролітіаза.Діагностіческое значення мають зменшення розмірів нирок, гіпохромна анемія, що не відповідає рівню ниркової недостатності. Може развітьсянекротіческій папиллит з вираженою макрогематурией.

Лікування. Дієта з корекцією обмінних порушень. У етіологічної плані важливо виключити повністю або зменшити фактори, що викликають і поддержівающіевоспаленіе в стромі нирок. При будь-якої етіології Хін з ужитку ісключаютсяпродукти, дратівливі канальцевий апарат нирки: облігатні алергени, прянощі, маринади, копченості- трави, що володіють гострим смаком (часник, цибуля, кінза та ін.). Рідина призначається з розрахунку не менше 1 л / м²поверхні тіла. При лужної реакції сечі рекомендується красильная марена (1-2 табл. / Добу до їди) або метиленовая синька (0,05-0,1 г 2 р / день) в теченіемесяца. Поліпшенню мікроциркуляції сприяють трентал, курантил, ескузан, теоникол, стабілізація клітинних мембран - вітаміни Е і А, унітіол, есенціале, вітамін В6, дімефосфон. З метою метаболічної захисту клетківозможно використання коферментних препаратів (карнитина хлорид, ліпоеваякіслота, фосфаден, ліпамід) у вікових дозуваннях.

Антисклеротичний терапія - препарати 4-аминохинолинового ряду (делагіл, хлорохін, плаквенил) в дозі 5-10 мг / кг / сут в протягом 8-10 тижнів. Алое, ронидаза, лидаза використовуються при Іонофорез на областпочек (6-10 сеансів) або в / м по 10-12 ін`єкцій на курс.

У період ГРВІ рекомендуються: лізоцим 2-10 мг / кг / 2 р / добу протягом 10 днів (способствуетулучшенію фагоцитуючої функції нейтрофілів), інтерферон, реаферон. Виявляютсяі сануються хронічні вогнища інфекції, дитина захищається від переохлажденійі великих фізичних навантажень