Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа і головного мозку

Лікування постраждалих з відкритими і закритими ушкодженнями черепа і головного мозгаімеет багато спільного, так як при них майже завжди відзначається струс чи ушібголовного мозку, що вимагає охоронної терапії, спокою, застосування седативних засобів, ретельного наблю дення за хворими, починаючи з передових етапів евакуації.

Надання першої допомоги полягає, перш за все в попередженні потрапляння крові, спинномозковій рідині або блювотних мас в дихальні шляхи, для чого раненогоілі його голову повертають на бік. На рану накладають асептичну пов`язку.

На етапі першої лікарської допомоги при необхідності виправляють пов`язку і внутрішньом`язово вводять антибіотик, столбнячнийанатоксін.

За свідченнями застосовують кошти, стимулюючі серцево-судинну і дихательнуюдеятельность, - камфору, кофеїн, ефедри ін, цититон. Желательнопоставіть в первинній медичній картці орієнтовний діагноз з отметкойо збереження або втрати зі знання, мови, зору, ковтання, про можливість самостійного пересування.

При евакуації голову постраждалого вкладають наподушку або складену шинель, але фіксують шинами лише при поєднаних пошкодженнях черепа або шийного отделапозвоночніка, а також при парабазальних пораненнях, коли можливі пошкодження судин шиї. На етапі кваліфіцірованнойхірургіческой допомоги при за критих пошкодженнях голови першу чергу виділяють уражених з триваючим внутрічерепнимкровотеченіем (гематомою). Цих хворих з компресією мозку екстрено оперіруютпо життєвими показаннями на даному етапі. Показаннями до невідкладної операцііслужат явища наростаючого внутрішньочерепного здавлений ия.

При гострому травматичному набряку мозку виникає картина, подібна до симптомокомплексом внутрішньочерепний гематоми. Однакоразвітіе гіпертензійного синдрому в цих случаяхпроі сходить м`якше, немає наростання вогнищевих сімптомові, що дуже важливо, вдається отримати виразний терапевтичний ефект отпрімененія дегідратірующей терапії (внутрівенно50-60 мл 40% розчину глюкози, 10 мл 15% розчину натрію хлориду, внутрівеннокапельно 15% розчину манітолу або 15% розчину уроглюка на глюкозі з розрахунку 1 г сухої речовини на 1 кг маси хворого, внутрішньом`язово 2 мл розчину фуросемідаілі 0,04 мл всередину, меркузал і інші сечогінні).

Проведення діагностичних заходів не повинно відсунути першочерговість лікувальних мерпрі порушення дихання у постраждалих. У подібних випадках життєво показаниаспірація з порожнини рота, гортані і трахеї слизу або крові, іскусственнаявентіляція легких, вставляння воздуховода, інтубаціоннойтрубкі і, як крайній захід, трахеостомія.

Всі уражені із закритою травмою мозку подлежатевакуаціі в госпітальну базу.Пострадавшіе зі струсом мозку снезначітельнимі клінічними проявами можуть бути спрямовані в ВПГЛР- постраждалих із струсом мозку з вираженниміклініческімі проявами, а також з забиттям мозгаевакуіруют в неврологічний госпіталь. Наіболеетяжело постраждалих з підозрою на переломи черепа, що мають ліквору з носа або вуха, направляю т в госпіталь для поранених в голову, шию і позвоночнікЦель сортування поранених в череп і моз г на е та пе квалі Фіц іровани хір ургіч еской допомоги - розділити потокранених за трьома напрямками:

а) у перев`язувальний або операційну направляють поранених, у яких подозреваютпродолжающееся внутрішньочерепний крововилив або поранення шлуночка з рясною ликвореей, а також постраждалих з триваючим на ружной кровотеченіем-

б) в стані агонії. Вони потребують лише в сімптоматіческойтерапіі-

в) в спеціалізований госпіталь направляють решти поранених в череп. До евакуації їм слід ввестівнутрімишечно антибіотик (канаміцин, ампіціл-лін, цепорин та ін.), А також при наявності показань - розчин манітолу, уроглюка, лазикса і інші дегідратірующіесредства. На даному етапі необхідно виправити або замінити погано наложенниеілі промоклі пов`язки, особливо у тяжкопоранених.

Оперативні втручання пораненим в череп і мозок на етапі кваліфікованої помощіпроізводят лише за життєвими показаннями. До них відносяться в першу очередьнаружное або внутрішньочерепна кровотеча.

При нціпи операції при внутрішньочерепної гематомі зводяться до иссечению країв рани м`яких тканин й, трепанування кісткового дефекту, видалення гематоми (епідуральної, субдуральної або, що рідше зустрічається, внутрішньомозкової - по ходу раневого каналу). При етомнаряду з гематомою необхідно видалити шляхом аспірації або вимивання струменем рідини з гумового баллонаразрушенние частки мозку (детрит) і проникли в мозок кісткові уламки. Зупинку кровотечі здійснюють задопомогою електродіатерміі, прошивання оболонкових судин, накладання лігатури або кліпси.Прі пораненні венозного синуса або пахіоновойгрануляціі хороше гемостатическое действіеоказивает застосування -мишци (взятої по сусідству - свіска, а також з стегна).

При паренхиматозном кровотечі рекомендується застосування 3% ра створу п ер екісі водню, яким змочують вату або марлевийшарік, тимчасово вводиться в рановий канал. Може бути також рекомендованопромиваніе рани теплим фізіологічним розчином хлориду натрію і особеннопрімененіе гемостатичну губки з антибіотиком (канаміцин).

Іншим життєвим показанням до невідкладної операції на черепі є обільноеістеченіе цереброспинальной рідини з рани, що буває т при р Аненій желу дочка мозку.

Принципи операції при лікворі зводяться до економномуіссеченію країв рани, трепанування травматіческогодефекта черепа, видалення кісткових уламків з раневогоканала і обов`язковому накладенню глухого шва на м`які тканини з цельюпрекращенія ликвореи. Глухий шов обов`язковий і прірадіаціонном ураженні.

Поранені з проникаючими поранений иями черепа після операції нетран спортабельни неменее3 тижнів. Евакуація вертольотом можлива раніше етогосрока ін і умови дуже дбайливою доставки від местапосадкі до госп Італії. Решта поранені (90-94% всіх рані них в череп) підлягають евакуації в госпітальну базу. Виняток можуть становити лише оченьлегко поранені в м`які тканини черепа, з поверхневими (не проникає глубжеапоневроза) ранами, майже не втрачає свідомості при р Аненій відсутності у них скарг на голо вние болю абояк-небудь неврологічні нарушенія- їх можна залишити в командевиздоравлівающіх з термінами лікування, що не перевищують 7-10 днів.

Спеціалізована допомога при закритих пошкодженнях черепа і мозку будується за тісної в заімодействіі трьох госпіталів - госпіталю для поранених, де концентруються всі нужденні в оперативних втручаннях, неврологічні го госпіталю і ВПГЛР.

У госпіталі для поранених ВГ олова оперують в першу чергу постраждали скомпрессіей мозку, викликаної тривалим внутрішньочерепних кровоізліяніем.Кроме того, після рентгенологічного дослідження в операційну направляють впорядке черзі постраждавши ших з закритиміпереломамі черепа. У них показанням до втручання служить зсув (особливо вдавлення) кост нихфрагментов. Після трепанації черепа і видалення вдавлених кісткових уламків можлива первинна краніопластікабистро твердіє пластмасою (норакріл, протакрил і ін.).

Переломи без зміщення (тріщини) склепіння або основи черепа лікують консервативно. При етіхтравмах часто зустрічаються субарахноідальниекровоізліянія, які виявляються при люмбальнойпункціі. Для профілактики арахноідітів і епілепсіінеобходімо при крововиливі вводити в субарахноідальноепространство 15-20 мл кисню. Для профілактики менінгіту, крім кисню, під час люмбальної пункції слід вводити 25 000 ЕДканаміціна або іншого антибіотика широкого спектрадействія.

Спеціалізовану допомогу постраждалим, які мають вогнепальні черепно-мо зговие поранення, надають в госпітальнойбазе в специали зірованних госпіталях для поранених вголову, шию і хребет. Для цієї мети госпіталі общехірургіческоготі па до полняютсягруппам і спеціалізованої допомоги -нейрохірургіческой, офтальмологічної, щелепно-лицьової і отоларингологічній.

Прибувають в госпіталь поранених направляють в д іагностіческоеотделеніе. Дл яуточненія характеру поранений ия можуть бути проізведенирентгенологіческое дослідження, люмбальнаяпункція, лабораторні аналізи, а також здійсненням нонаблюденіе за динамікою процесу.

Всіх поранених з пошкодженням м`яких тканин черепа направляють у перев`язувальний, гденаряду з уточненням діагнозу виробляють первинну хірургічну обробку рани (частіше спеціально інструктував загальним хірургом). У мешательствонепременно включає ревізію кістки. Якщо остання не пошкоджена, то Післяоперац пораненого можна спрямувати в ВПГЛР, за умови, що у нього немає вогнищевих і оболочечнихсімптомов ураження нервової системи. Поранених з ушкодженням кісток черепа (непроникаючі і проникаючі поранення) послерентгенологіческого дослідження направляють в операційну. Все огнестрельниерани черепа і мозку незалежно від давності поранення підлягають одномоментної радикальної первинної хірургіческойобработке, яка передбачає видалення з раневого каналу інфіцірованнихілі нежиттєздатних тканин.

Протипожежні казан ия до первинної обро отке черепно-мозкової рани: несумісні з життям поранення, сопровож що дають іесяобшірнимі руйнуваннями черепа і мозку (особливо базальнихі глибинно-стовбурових його відділів) - виражені порушення дихання, серцево-судинної діяльності і глотанія- кома або преагональноесостояніе. Операцію на черепно-мозкової рани при наявності у пораненого острогоменінгіта, пневмонії, важкого поєднаного раненія- грудей, живота та інших органів або тяжкого супутнього захворювання можна проводити лише після енергічнойтерапіі, коли його стан покращиться.

Під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну з додаванням 25 0.00-50 000 ОД канамицина виробляють еконо мноеіссечен ие країв рани м`яких тканин. Якщо костічерепа цілі і немає підстав підозрювати наявність внутрічерепнойгематоми, то обробку рани м`яких покровів черепажелательно закінчувати накладенням глухого шва, ос тавляяв необхідних випадках на 1 добу гумовий випускнік- смужку між швами.

При пошкодженні кістки виробляють трепанацію з розширенням травматичного дефектадо появи незміненій твердої мозкової оболонки. Після розширення костногодефекта оглядають тверду мозкову оболонку. При наявності епідуральної гематоми останню видаляють ложечкой.Сгусткі крові іноді розташовуються далеко під кісткою, звідки їх слід удалятьізогнутим під кутом зондом, ложечкою або аспіріроватьотсосом, на кінець якого надівають м`який катетер.

Кровотеча з оболонкових судин, гілок середньої оболонкової артерії зупиняють шляхом їх обшивання. Кровотеча з венозних синусів і пахіонови грануляційлучше зупиняти шматочком м`язи або апоневроза, які следуетпріжать до кровоточить ділянки, а потім фіксувати 2-3 швами до твердоймозговой оболонці. При значних розривах стінки венозної пазухи показані обшивання і перев`язка приводить і отводящегоучастков синуса. В окремих випадках як тимчасовий захід допускається тампонадасінуса марлевою смужкою або залишення в рані кровоспинний зажіма.Следует пам`ятати, що Синусно кровотеча помітно зменшується при значітельномпод`еме головного кінця операційного столу. Гемостатіческуюгубку (переважно з канаміцином) пріменяютпрі дифузному кровотечі або при просочуванні крові з-під кістки.

Дефект черепа може виявитися дуже маленьким, округлої форми (від сталевої кульки) або мати хрестоподібну форму (від стрілки), в який не ввійдуть бранши кусачок при трепанації. У таких случаяхнеобходімо поблизу від дефекту накласти фрезевоеотверстіе і з нього зробити резекцію кістки, включаючи ділянку її з травматичним дефектом. Вдругих випадках можливо наличи е в дефекті костізастрявшей металевої стрілки. Уда ня такойстрелкі за стабілізатор у Можливiсть запозичити після орієнтування лікаря в топографії операційного поля стем щоб виключити пошкодження вістрям стрілки сагиттального або поперечного синуса або місця іхсліянія. Пр і під зренііна пошкодження синуса необхідно неподалік від стирчить з кістки стрілки наложітьфрезевое отверсти е і з нього зробити ціркулярнуюрезекцію кістки вокру г стороннього тіла. У последнююочередь видаляють стрілку і що виник Синусно кровотеча зупиняють в благопріятнихусловіях розширеного операційного по ля.

При цілості твердої мозкової оболонки показання до її розкриття повинні бути строгоогранічени, так як при розтині оболонки ранова інфекція може проникнути в подоболочечние простору і викликати важкі осложненія.Оболочку розкривають лише тоді, коли є підстави для діагнозу підоболонковому гематоми. При цих свідченнях твердуюмозговую оболонку розкривають подковообразно або хрестоподібно.

При проникаюче поранення черепа і мозку, т. Е. Приналичии дефекту в твердої мозкової оболонки, слідом за трепанацією кістки следуетпріступіть до спорожнення вмісту раневого каналав мозку. Спочатку пінцетом з необхідною обережністю видаляють відламки кістки, заполняющіедефект в твердої мозкової оболонки або розташовані одразу під ней.Удаленіе цієї своєрідної «пробки» створює умови для більш вільного оттокаіз раневого каналу. Потім рановий канал про миваюттеплим фізіологічним розчином натрію хлориду з м`якого гумового баллона.Еффектівно застосування відсмоктування.

Наступний етап операції - штучне підвищення внутрішньочерепного тиску у пораненого стем, щоб кісткові уламки, залишки детриту і крові перемістилися з глубіннихотделов раневого каналу в поверхневі, звідки їх легко видалити. Етодостігается при покашлюванні або напруженні, есліранений в свідомості, або короткочасним сдавленіемяремних вен, якщо оперований знаходиться в несвідомому стані.

Важливою задачею є отримання і з мозку металліческіхінородних тел - ранить снаряда. У військово-польових умовах не можна ставітьзадачей поголовно у всіх поранених витягувати з мозку чужорідне тіло. Стальниешарікі часто виробляють внутрішньочерепний рикошет ( «білліарднийеффект») і утворюють досить химерний хід в мозку. Металеві стрілки, деформуючись під час проходження через кістку, можуть розташовуватися на відстані отосновного раневого каналу. Тому при суворої оцінці рентгенограм черепа (вдвух проекціях) можна видаляти лише доступні сторонні предмети, т. Е. Неглибоко располо женние - глубінойдо 5-6 см. Особливо це відноситься до дрібних отломкамметалла або сталевим кулькам, так як знайти їх в мозку дуже важко. Крупниеінородние тіла, розташовані в зяючому, великого діаметра раневом каналі, знайти і видалити значно легше.

Для вилучення чужорідних тіл користуються зігнутим -носовимпінцетом, що має на кінці майданчик (з насічками) або, що краще, -штіфт-магнітами, що володіють великою прітягівающейсілой.

Показником радикальності обробки черепно-мозкової рани є повне видалення кісткових уламків і доступних металевих та інших інороднихтел.

Після вилучення чужорідних тіл рану мозку ще раз промивають слабким антісептіческімраствором і в рановий канал закладають на 2-3 хв марлевий кульку, змочений ний 3% розчином перекісіводорода для зупинки паренхіматозної кровотечі. Після видалення шарікастановітся помітна відновлюється пульсація мозку.

У укладено ие операції економно січуть краю твердоймозговой оболонки з тим, щоб не порушити ніжних склеювань її з поверхностьюмозга (які утворилися навколо дефекту) і не створити умов дляраспространенія інфекції в подоболочечниепространства.

Питання про накладення на рану глухого шва вирішується, строго індивідуально в залежності і від стану пораненого, термінів обробки ірадікальності виробленої операції. Основниміусловіямі для накладення первинних швів являютсярадікальная, дбайливо вироблена первічнаяобработка черепно-мозкової рани, в ранні після раненіясрокі (1-3 діб), відсутність видимих запальних ізмененійв рані, профилактич еское застосування антибіотико м широкого спектру дії і можливість госпіталізації оперованого на місці на весь періодранніх реакц ий і ускладнень (т. е. протягом 3 тижнів). Всомнітельних випадках слід залишати між швамірезіновие випускники або створивши ать ВАКу мний дренаж або накладиватьдолгосрочную по в`язку - тампо н т іпа Микулича. Обробка сочетаннихповрежденій черепа, придаткових пазух носа і вуха має деякі особенності.Прі непроникаючих пораненнях лобової пазухи, т. Е. При збереженні-неніі цілості її церебральної стінки, слід очистити пазуху від кісткових уламків і згустків крові, ретельно вискоблити слизову оболонку, создатьсоустье з носом , вивести туди дренаж (гумова трубка) я накласти на зовнішню рану глухий шов. Дренажізвлекают з носа чер ез 6-8 днів.

При проникаючих пораненнях лобової пазухи і черепа спочатку обробляють поврежденнуюлобную пазуху: видаляють її вміст, скусиваюткостние стінки, залишки пазухи промивають слабким дезинфікуючим розчином ічасу закривають марлевою кулькою, змоченим 3% розчином перекису водню, а потім обробляють мозкову рану за методикою, викладеної вище. Рану пріподобних пошкодженнях зазвичай кілька вшивають з країв, щоб прікритьмягкімі тканинами оголену кістку. Потім накладають довгострокову пов`язку Микулича.

При поєднаних пошкодженнях черепа і внутрішнього вуха спочатку виробляють радікальнуюоперацію на вусі з розкриттям антрума і видаленням звукопроводящих кісточок, Азат обробляють рану мозку. Такі рани лікують під пов`язками з метою епідермізаціі завушної рани.

Після закінчення первинної обробки черепно-мозкової рани показано прімененіеантібіотіков з профілактичною або лікувальною метою.

Переважно застосування антибіотиків широкого спектру дії, які не є епілептогенному (канаміцин, олеандоміцин, цепорин та ін.) Або напівсинтетичних пеніцилінів, що вводяться внутрішньовенно (оксацилін, метицилін, карбеніцилін, ампіцилін) .Показано також застосування сульфадиметоксину (по 0,5 г 2 рази на день).

Тритижнева госпіталізація при неускладненому ті ченіі черепно-мозкової рани - той мінімальний термін, в протягом якого встигають розвинутися захисний вал вокруграневого каналу в мозку і спайки між оболонками, чтопредохраняет потерпілого від генералізації інфекцііНередко у таких поранених розвивається пневмонія. При порушенні психіки раненийможет зірвати пов`язку, пошкоджені дить оголене мозкова речовина, нанести собі поранення е впасти з ліжка. Особливої уваги потребують поранені з випавши шим або вибухає в рані мозковою речовиною - з пролапсом або протрузіеймозга. У таких випадках вибухаючої ділянку мозгадолжен бути позбавлений можливо: додаткової травми з помощьюватно-марлевого «буб- лику» .Ранених в череп, особливо що знаходяться в оглушеним стані, слід кормітьвисококалорійной їжею, часто, малими порціями, щоб не викликати блювоту.

Принципи етапного лікування постраждалих із закритими ушкодженнями хребта і спинного мозку

Перша допомога полягає переважно в дбайливому винесення постраждалого ізабезпечення йому по під зможності щадить евакуації.

На етапі першої лікарської допомоги головну увагу приділяють транспортнойіммобілізаціі, що проводиться за тими ж принципами, що і при пораненнях позвоночніка.По свідченнями здійснюють протишокову терапію.

У разі асфіксії центрального походження пораненого інтубіруютілі виробляють трахеостомию. При задержкемочеіспусканія вдаються до катетеризації сечового міхура.

На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги при наявності травматичного шокапроводят комплексну протишокову терапію.

На етапі спеціалізованої допомоги постраждалих ділять на наступні основнігрупи:

1) з явищами здавлення спинного мозку гематомою або кістковими осколками (підлягають операції) -

2) в стані травматичного шоку (їх направляють в іротівошоковую палату для проведеніясоответствующей терапії) - 3) всі інші постраждалі з струсом, ушібомілі руйнуванням спинного мозку, а також з вивихами і важкими переломаміпозвоночніка (при першій возможност і їх евакуіруютв госпіталі тилу країни). Пораненим з затримкою сечовипускання налагоджують дренажпо Монро мул і в дуже важких випадках накладиваютнадлобковий свищ.

Принципи етапного лікування при пораненнях хребта

Перша допомога зводиться до накладання асептичної пов`язки і дачі алкоголю (при шоку) .Винос ществляют по можливості дбайливо.

На етапі першої лікарської допомоги і справ ляють раніше накладені пов`язки і здійснюють транспортні т ву іммобілізацію. Пріраненіі шийного відділу хребта застосовують фанерну або сходову шину. У разі пошкодження інших відділів постраждалого уклади вають на імпровізований щит. При порушеннях нку ня центральногохарактера интубируют пораненого або виробляють трахеостомию.

Постраждалим в стані шоку вводять серцеві ср од ства, анальгетики, по під зможності вливають протівошоковиежідкості. Зігрівати таких поранених слід з осто рожностью, так як нижче рівня поранення можливі ожогівследствіе втрати шкірної чутливості. Прізадержке сечовипускання раненогокатетерізіруют Всім пораненим вводять антибіотики і правцевий анатоксин.

На етапі кваліфікованої медичні ської допомоги за життєвими показаннями виро зводу остаточну зупинку зовнішнього кровотеченіяі мінектомію при раненіяхпозвоночніка, що супроводжуються рясним закінченням спинномозкової рідини.

Всіх поранених в стані травматичного шоку піддають комплексної протишокової терапії в повному обсязі. Остальниеранение підлягають подальшій евакуації в спеціалізований госпіталь. Впорядке підготовки до евакуації роблять катетеризацію сечового міхура (при затримці сечовипускання), вводять антибіотики, за показаннями ям серцеві і анальгезірующіесредства.

На етапі спеціалізованої допомоги пораненим в хребет надають допомогу вповному обсязі. Ламінектомій проізводятпреімущественно при проникаючих пораненнях хребта. Ця операція являетсянеотложной при пораненнях шийного відділу, а також незалежно від локалізації, якщо поранення супроводжується лик злодієві, нарастающейгематомой, явищами осередкового менінгіту.

При наскрізних пораненнях хребта та сліпих пораненнях великими осколками обичнонаблюдается повний анатомічний перерва спинного мозку. Зважаючи на це таких раненихлучше по можливості евакуювати невідкладно для операції в тил країни.

Якщо рана розташовується по серединній лінії, то Ламінектомій здійснюють черезрану- якщо ж остання розташована в стороні, то її піддають хірургіческойобработке і потім проводять Ламінектомій через розріз по лінії остістихотростков. Якщо тверда мозкова оболонка ціла, її розкривають лише при прямихуказаніях на наявність субдуральної гематоми і здавлення спинного мозку. Делікатно видаляють свободниекостние відламки, згустки крові, детриту. Тверду мо зговую оболонку по можливості зашивають наглухо ілізакривают її дефект фібрин плівкою або кусочкомфасціі.

На закінчення операції в м`язи вводять 500 000 ОД пеніціллінаілі оксациллина, а також 500 000 ОД канамицина і рану зашивають наглухо (залишаючи междушвамі на 1-2 дня випускники).

В післяопераційному періоді особливе значення мають заходи щодо предупрежденіюпролежней, поліпшують дихання і серцево-судинну діяльність. При длітельнихрасстройствах сечовипускання необхідно накласти надлобковий свищ ілікатетерізіровать міхур по Монро.