Пошкодження судин кровотеча і крововтрата. Шок і синдром тривалого здавлювання.

Причиною загибелі поранених на полі бою є гостра крововтрата і шок. У времяВОВ померлі від крововтрати склали 30% всіх виявлених на місці битви (понекоторим даними до 50%). З числа померлих від крововтрати на полі бою у 60% биліраненія грудної та черевної порожнини, і значно рідше поранення сосудовконечностей. Якщо розвивається сильна кровотеча то їх на поле бою врятувати не вдається, другим можна накласти джгут. Тому практичне значення імеютповрежденія судин кінцівок, які складають 96% поранень великих сосудовзарегістрірованних на етапах медичної евакуації. Серед смертельнихкровотеченій на першому місці стоять - живіт, груди і живіт - до 30%, крупниесосуди кінцівок: на стегні - 42%, гомілка і стопа. Тулуб, кисть смертельниеісходи дають рідко. Взагалі поранення судин голови за статистикою першої міровойвойни і другий не було особливо частим -1%.
Класифікація поврежденійсосудов:
По виду пошкодженої судини: поранення артерії, вени, артерії та вени (коли йдуть у складі одногососудісто-нервового пучка)
За характеруповрежденія: повні поперечні розриви (кінці судини розходяться), неполниеразриви, бічні наскрізні поранення (осколок проскакує через посудину), дотичні поранення (пошкодження інтими не відбувається), те ж саме може битьпрі ударах (кровотечі немає, але через деякий час стінка руйнується іначінается пізніше кровотеча).
клінічного характеру: без первинного кровотечі та пульсації гематоми, спервічним кровотечею (з рани витікає кров), з освіту пульсірующейгематоми (з розірваного судини кров виходить, розсовує тканини і виходить вперіферіческій кінець судини, і утворюється пульсуючий гематома, тому чтобидіагностіровать її треба прослухати местоповрежденія).
За місцем виливу крові: снаружной кровотечею, з внутрішньою кровотечею (що характерно дляповрежденія порожнин), з внутрішньотканинним кровотечею (характерно длямножественних закритих переломів кісток тазу, при цьому порушується целостностьмногіх судин і кров виливається в міжм`язові простору, в суглоби) .Борются з внутрішньотканинним кровотеча шляхом перев`язки судини (якщо не найтісосуд, то переливають рідину до тих пір, поки тиск в судинах і гематомі несравняется).
За часом: первічниекровотеченія, повторні (частіше бувають місце розриву маленьке і періодіческіпріоткривается), вторинні виникають через деякий час (раннє черезкілька годин і днів, пізніше - через 8-14 днів, коли рана гранулюють) Вторинне кровотечі найчастіше бувають внаслідок розм`якшення і нагноеніятромба , або внаслідок обширного нагноеніярани.

СИМПТОМИ КРОВОТЕЧІ

Кровотеча назовні, пульсація гематоми, ішемічні розлади на периферії (відсутність пульсу настопе. Додаткові відомості: повідомлення самого потерпілого (може битьпреувеліченним), сильно промокла пов`язка і одяг, кров на ношах, налічіежгута, виявлення згустків крові в тканинах при первинній обробці. Все етосопровождается погіршенням стану пораненого вследствіекровопотері.
Сильні кровотечі даютартеріальние судини слів: Якщо буде відрив кінцівки, то інтиму судини можетподворачіваться і закривати просвіт. Паренхіматозні кровотечі (судини неспадающій, так як тісно пов`язані з стромою органу), великі вени. Капіллярниекровотеченія спостерігається при великих пошкодженнях шкіри (останавліваютсясамостоятельно). Кровотечі в порожнини: при пораненні грудей развіваетсягемоторакс (кров виливається в плевральну порожнину). Гемоторак може бути разнойвелічіни: малий, середній, тотальний (до 800-900 мл крові). Кровотеча в жівотболее об`ємне (до 2 літрів і більше), людина може від негопогібнуть.
Кровотечі медленниевизивают адаптацію організму. Однак швидка втрата крові переноситься плохо.Кровотеченія погано переносять діти і люди похилого віку (у перших немає адаптації, а упоследніх втрачена). Тому швидка втрата 1/4 маси крові загрожує життю. В середньому втрата 1/3 маси крові небезпечна, якщо втрачена 1/2 маси крові -смертельно. Клініка гострого недокрів`я: загальна слабкість, втома, запаморочення, потемніння в очах, нудота, блювота і потім настає потерясознанія що пов`язано з гіпоксією головного мозку. Величину крововтрати можнооценіть за методом Слайка-Барашкова: готується кілька склянок сраствором мідного купоросу за питомою вагою відповідного питомою весукрові. Питомі вага крові коливається 1052-1061, в середньому 1056. Питома весплазми 1022-1026. У купорос опускають краплю крові потерпілого, якщо вона тонетзначіт кров важче цього питомої ваги, якщо вона висить - значить це питому вагу рідини. Визначають рівень гемоглобіну, гематокрит. При питомій весе1050, гемоглобіні 61-50, гематокрит 38-50 крововтрата від 500 до 1000 мл. Есліудельние вага крові нижче 1044, крововтрата становить 1500мл.

БОРОТЬБА З крововтрати НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ.

Ці поранені ідутвезде позачергово. На поле бою застосовують тимчасову зупинку кровотеченіяразлічнимі способами: притиснення судини, форсований згинання кінцівки, що давить, закрутка або палять. Палять сучасного типу був винайдений Марелемв 1674 році, а в 1873 році німецький хірург Есмарха запропонував гумовий джгут. В1955 винайшли палять ЖСК1 для самостійного використання для накладення направити або ліву руку. Джгути накладаються на підняту кінцівку, вище местараненія, до зникнення кровотечі або зникнення пульсу. Палять ненакладиваются на суглоби. Обов`язково має бути зазначено час накладення джгута (так як більше двох годин палять тримати небезпечно). Зараз іноді перев`язують сосудіглой Дешана. Для зупинки кровотечі при пошкодженні сонної артерії лучшевсего пальцеве притиснення. На поле бою накладається джгут, поранені евакуіруютсяна батальйонний медичний пункт, де фельдшер перевіряють правильність наложеніяжгута (часто неправильно - недостатньо щільно, або сильно). На полковоммедіцінском пункті перевіряється час накладення джгута (якщо пройшло 2 години, тожгут послаблюють). У ОмедБ і ОМО (кваліфікована допомога) проводиться первічнаяхірургіческая обробка з остаточною зупинкою кровотечі або ампутаціюконечності з надійною перев`язкою судини. При внутрішньо пошкодженні раненогонужно швидко евакуювати, щоб його прооперували, тому ці поранення більшеВсі гинуть.

СЛУЖБА КРОВІ В РОСІЙСЬКІЙ АРМІЇ.

Заготівля крові проводиться в масових масштабах. Цим займаються інстітутпереліванія крові, станції переливання крові які були в районі. З історііізвестно що вперше на війні в російській армії перелив в 1876 році проізвелдоктор Головнін (обійшлося добре). Основоположником переливання крові радянському Росії був проф. Шамов, який в 1919 році в ВМА перелив кров сучетом групової приналежності, потім Шамов і Елацкій розробили сироватки дляопределения груп крові. Користуються плазмоферез, при якому у донора берутплазму, а еритроцити повертають назад, таким чином, можна щотижня брать250 мл плазми протягом 6-8 місяців (за рік 5-6 літрів). Служба кровівключает:
планування потребностікрові
Облік і постачання польових і лечебнихучрежденій
Відпустка і храненіеконсервірованной крові
Контроль запостановкой питань переливання крові на етапах медіцінскойевакуаціі.
На етапах евакуації: на МППкровь переливається 2-3% пораненим для підтримки життя. У ОмедБ і ОМОперелівается 10% поранених, в спеціалізованих установах і госпіталях 5-8%. Наполковом пункті переливають не більше 250 мл крові. У ОмедБ і госпіталях до 500мл. Іноді кілька разів. Існує формула Беркетова для розрахунку потребностікрові, для етапів медичної евакуації. Потрібну кількість крові Х = загальне чіслоранених і хворих - 35 (число поранених, які відсіюються) / 10 (так як 10% становить кров або плазма, а інше розчини). Перед початком боевойопераціі 50% необхідної крові повинно бути зосереджено в медіцінскіхучрежденіях. Постачання кровіпроводіт:
Відділ переливання крові пріглавном медичному управлінні,
Такі жеотдели у фронтових і армейскіхучрежденіях.
Станції переліваніякрові.
Доставка крові може битьсамолетамі, поїздом, автомашинами.
Зберігання крові проізводітсяілі в підвалах так щоб температура був + 4 + 6. У літню пору можна зберігати вколодцах. У складах потрібно влаштувати складські: для крові, яка відстоюється, для крові, яка відстояла (повинно бути три шари - шар плазми зверху, слойлейкоцітов і великий шар еритроцитів), для сумнівної крові і кровінепрігодной для переливання. Термін зберігання крові в польових умовах 15 діб, ав мирний час до 20 і більше. На МПП починають переливати кров 1 групи, проводять пробу на сумісність - біологічна проба (переливають 20 мл і следятза станом). У госпіталях застосовують переливання по групах. 1 групи - 60%, 2группи - 25%, 3 групи - 15% в ОмедБ і госпіталях. Потрібно перевіряти совместімостьпо резус фактору. На МПП переливають кров при пораненні кінцівок, прівнутреннем кровотечі небезпечно переливати кров. Основне переливання кровіпроводітся в операційній ОмедБ при операціях на животі, грудях іноді Наконечний.

Травматичні ШОК

Загальна реакція організму, що розвивається у відповідь на тяжелоеповрежденіе і характеризується розладом життєво-важливих функцій організму: кровообіг, дихання, обмін речовин, функція ендокринних залоз. Шок це естьтяжелое стан викликане масивної або множинної травмою. Шок фігуріруетвместе з крововтратою. Шок в чистому вигляді буває у 2-7% поранених. Під час ВВВ шокбил реєстрований в 7%, в мирний час 2.5% від числа що надходили. У условіяхбудущей війни шок буде спостерігатися в 1/5 -1/4 частині випадків. Дуже великезначення має швидке надання допомоги: летальність різко зменшується прібистром наданні допомоги. Існувало багато теорії шоку - емболіческая, синтетична, ендокринна, і ін. І нейрогенна за якою вважається що всеразвівается в ЦНС: імпульси з обширного пошкодження надходять у головний мозок, викликають так роздратування збудження, потім позамежне гальмування, котораяраспространяется на підкоркових область.
Під час війни використовували велику різноманітність протишокових жідкостей.Тіпічним є тканинної шок (при разможженіе тканини). На початку тяжелогоповрежденія відбувається порушення периферичного кровообігу котороепротекает за типом гострої судинної недостатності, розвивається перша фазашока, яка характеризується централізацією кровообігу, відбувається спазмсосудов на периферії, для того щоб пустить кров серця, головного мозку іпечені. На периферії виникає гіпоксія, починаються глибокі зміни тканин, метаболічний ацидоз. Спазм НЕ периферії змінюється паралічем, сосудирасшіряются і туди спрямовується вся централізована кров. Артеріальний тиск падає, учащаетсяпульс і розвивається та чи інша степеньшока.
Фактори що сприяють развітіюшока:
Бистраякровопотеря
перевтома
охолодження іліперегреваніе
голодування
Повторниетравми (транспортування)
Пронікающаярадіація і опіки, тобто комбіновані пошкодження з взаімнимотягощеніем.

СТУПЕНЯ ШОКУ

1 ступеня (стадія) легкий шок (компенсований шок) - АТ до 100, пульс до 100, хворий блідий, у свідомості, при цьому можна робити операцію
2 ступінь субкомпенсований шок (середньої тяжкості) пульс до 120, АТ до 80, наблюдаетсязаторможенность. Оперувати можна під захистом переливання рідини ікрові.
3 ступінь - пороговий шок (тяжелий_) АТ 60-70, без лікування поранені гинуть, операції делатьнельзя
Термінальний шок - є потерясознанія, його поділяють на тріградаціі:
Предагональное стан -пульс на променевих артеріях не визначається, АТ не визначається, збережені главниерефлекси - ковтальний, больові рефлекси
Агональное стан - расстройстводиханія типу Чейн-стоксово, неадекватні рухові реакції. Свідомість утраченополностью і рефлекси теж.
Клініческаясмерть - з моменту останнього вдиху обчислюється 5-8 хвилинами. Пульсу, дихання, рефлексів немає.
Чим важче разрушеніетканей і органів тим важче оживити пораненого. Найлегше прікровопотері.
На поле бою - наложеніежгута при кровотечі. При грудних пораненнях грудна пов`язка для закритіяпневмоторакса. На МПБ - накладення транспортних стандартних шин. На МПП контрольза зупинкою кровотечі, новокаїнові блокади, переливання крові і плазми. ВОмедБ сортування: в операційні з внутрішніми кровотечами - операціяявляется засобом боротьби з шоком, тим, кому операції не відображено відправляються впротівошоковую намет. Серед оперблока є 2 протишокових намети - однадля механічної травми, інша для обпалених. Шок повинен бути ліквідований напротязі 2 діб.
Шок є первойстадіей травматичної хвороби.
Сіндромдлітельного здавлення: виникає при тривалому здавленні тканин. Сіндромпозіціонного здавлення - коли п`яний притискає свою кінцівку і лежить долгоевремя. Класифікація (по Савицькому) - здавлення кінцівок, тазу, грудей, затилкаі ін. Може бути з поєднанням пошкодження інших органів. Може бути вкомбінаціі з опіками, з відмороження. визначення тяжкості залежить від временісдавленія і від площі здавлення. Найважчі форми, коли здавлення в теченіе6 годин і більше. Смертельні результати спостерігаються і в ранньому і пізньому періоде.Форми середньої тяжкості рідко. Легкі форми - здавлення до 4 год і менше. Етаболезнь підступна, так як після звільнення стан нормальний, а черезкілька днів постраждалий вмирає. Розрізняють періоди: прихований період (компресійний і декомпресійний) - набряки, зниження тиску що напомінаетшок- ранній період - перші три дні: загальмованість, погіршення стану-проміжний період (4-8 днів): явища з боку нирок - олигоурия, анурія, потім появу ознакою уремії. Міоглобін при цій хворобі закупорює нирки вони не працюють.
Допомога: освобожденіеот здавлення, джгут вище, новокаїнової блокаду, щоб уповільнити всмоктування, іммобілізація, знеболення. На МПП - блокади, наркотики, серцеві, антибіотики. Минаючи ОмедБ і ОМО евакуація в хірургічні госпіталі. При обшірнихсдавленіях треба зробити фасціотомію лампасние розрізами. У важких случаяхампутація. Летальність до 60%, в сучасних умовах до 30%. Наслідки -освіту виразок, рубців, гангрени, найчастіше - важкі неврити.