Черепно-мозкова травма

Відео: Черепно-мозкова травма. Особливості лікування на догоспітальному етапі. Доцент Н.В. Петрова

Лікування постраждалих з відкритими і закритими ушкодженнями черепа іголовного мозку має багато спільного, так як при них майже завжди отмечаетсясотрясеніе або забій головного мозку, що вимагає охоронної терапії, спокою, застосування седативних засобів, ретельного спостереження за хворими, починаючи спередових етапів евакуації. Надання першої допомоги полягає, перш за все впредупрежденіі потрапляння крові, спинномозковій рідині або блювотних мас вдихательние шляху, для чого пораненого або його голову повертають на бік. На ранунакладивают асептичну пов`язку. На етапі першої лікарської допомоги при необхідності виправляють пов`язку і внутрішньом`язово вводять антибіотик, столбнячнийанатоксін.

За свідченнями застосовують кошти, стимулюючі серцево-судинну ідихательную діяльність, - камфору, кофеїн, ефедрин, цититон. Желательнопоставіть в первинній медичній картці орієнтовний діагноз з відміткою осохранності або втрати свідомості, мови, зору, ковтання, про возможностісамостоятельного пересування. При евакуації голову постраждалого вкладають наподушку або складену шинель, але фіксують шинами лише при сочетаннихповрежденіях черепа або шийного відділу хребта, а також при парабазальнихраненіях, коли можливі пошкодження судин шиї. На етапі кваліфіцірованнойхірургіческой допомоги при закритих пошкодженнях голови в першу чергу виделяютпораженних з триваючим внутрішньочерепних кровотечею (гематомою). Етіхбольних з компресією мозку екстрено оперують за життєвими показаннями наданому етапі.

Показаннями до невідкладної операції служать явища нарастающеговнутрічерепного здавлення. При гострому травматичному набряку мозку вознікаеткартіна, подібна до симптомокомплексом внутрішньочерепний гематоми. Однак развітіегіпертензіонного синдрому в цих випадках відбувається м`якше, немає нарастаніяочагових симптомів і, що дуже важливо, вдається отримати отчетлівийтерапевтіческій ефект від застосування дегідратірующей терапії (внутрішньовенно 50-60мл 40% розчину глюкози, 10 мл 15% розчину натрію хлориду, внутрішньовенно капельно15% розчину манітолу або 15% розчину уроглюка на глюкозі з розрахунку 1 гсухого речовини на 1 кг маси хворого, внутрішньом`язово 2 мл розчину фуросемідаілі 0,04 мл всередину, меркузал і інші сечогінні).

Проведення діагностіческіхмеропріятій не повинно відсунути першочерговість лікувальних заходів при нарушеніідиханія у постраждалих. У подібних випадках життєво показані аспірація ізполості рота, гортані і трахеї слизу або крові, штучна вентиляція легенів, вставляння воздуховода, інтубаційної трубки і, як крайній захід, трахеостомія.Все уражені із закритою травмою мозку підлягають евакуації в госпітальну базу.Пострадавшіе зі струсом мозку з незначними клінічними проявленіямімогут бути спрямовані в ВПГЛР- постраждалих із струсом мозку з вираженниміклініческімі проявами, а також з забоєм мозку евакуюють в неврологіческійгоспіталь. Найбільш важко постраждалих з підозрою на переломи черепа, що мають ліквору з носа або вуха, направляють в госпіталь для поранених в голову, шию і хребет

Мета сортування поранених в череп і мозок на етапекваліфіцірованной хірургічної допомоги - розділити потік поранених по тремнаправленіям: а) у перев`язувальний або операційну направляють поранених, у которихподозревают триваюче внутрішньочерепний крововилив або поранення шлуночка собільной ликвореей, а також постраждалих з триваючим наружнимкровотеченіем- a) Вони потребують лише в симптоматичної терапії-в) вспеціалізірованний госпіталь направляють решти поранених в череп. Доевакуаціі їм слід ввести внутрішньом`язово антибіотик (канаміцин, ампіціл-лін, цепорин і ін.), А також при наявності показань - розчин манітолу, уроглюка, лазикса і інші дегидратирующие кошти.

На даному етапі необхідно ісправіті замінити погано накладені або промоклі пов`язки, особливо у тяжелоранених.Оператівние втручання пораненим в череп і мозок на етапі кваліфіцірованнойпомощі виробляють лише за життєвими показаннями. До них відносяться в першу очередьнаружное або внутрішньочерепна кровотеча. Принципи операції при внутрічерепнойгематоме зводяться до иссечению країв рани м`яких тканин, трепанування костногодефекта, видалення гематоми (епідуральної, субдуральної або, що режевстречается, внутрішньомозкової - по ходу раневого каналу).

При цьому поряд сгематомой необхідно видалити шляхом аспірації або вимивання струменем рідини ізрезінового балона зруйновані частки мозку (детрит) і проникли в мозок костниеотломкі. Зупинку кровотечі здійснюють за допомогою електродіатерміі, прошивання оболонкових судин, накладання лігатури або кліпси. При раненіівенозного синуса або пахіонови грануляції хороше гемостатическое действіеоказивает застосування-м`язи (взятої по сусідству - з скроні, а також з стегна). Пріпаренхіматозном кровотечі рекомендується застосування 3% розчину перекісіводорода, яким змочують вату або марлевий кульку, тимчасово вводиться в раневойканал.

Може бути також рекомендовано промивання рани теплим ізотоніческімраствором хлориду натрію і особливо застосування гемостатичної губки сантібіотіком (канаміцин). Іншим життєвим показанням до невідкладної операції начерепе є рясне витікання цереброспінальної рідини з рани, чтобивает при пораненні шлуночка мозку. Принципи операції при лікворі зводяться кекономному иссечению країв рани, трепанування травматичного дефекту черепа, видалення кісткових уламків з раневого каналу та обов`язковому накладенню глухогошва на м`які тканини з метою припинення ліквореї. Глухий шов обов`язковий і прірадіаціонном ураженні. Поранені з проникаючими пораненнями черепа після операціінетранспортабельни щонайменше 3 тижні.

Евакуація вертольотом можлива раніше етогосрока за умови дуже дбайливою доставки від місця посадки до госпіталя.Остальние поранені (90-94% всіх поранених в череп) підлягають евакуації вгоспітальную базу. Виняток можуть становити лише дуже легко поранені в мягкіеткані черепа, з поверхневими (не проникає глибше апоневрозу) ранами, почтіне непритомніє при пораненні і відсутності у них скарг на головний біль абояк-небудь неврологічні нарушенія- їх можна залишити в командевиздоравлівающіх з термінами лікування, які не перевищують 7-10 дней.Спеціалізірованная допомогу при закритих пошкодженнях черепа і мозку будується утискаючи взаємодії трьох госпіталів - госпіталю для поранених, гдеконцентріруются всі нужденні в оперативних втручаннях, неврологіческогогоспіталя і ВПГЛР.

У госпіталі для поранених в голову оперують в першу очередьпострадавшіх з компресією мозку, викликаної тривалим внутрічерепнимкровоізліяніем. Крім того, після рентгенологічного дослідження вопераціонную направляють в порядку черги постраждалих з закритими переломамічерепа. У них показанням до втручання служить зсув (особливо вдавлення) кісткових фрагментів. Після трепанації черепа і видалення вдавлених костнихотломков можлива первинна краниопластика швидко твердне пластмасою (норакріл, протакрил і ін.). Переломи без зміщення (тріщини) зводу або основаніячерепа лікують консервативно. При цих травмах часто зустрічаються субарахноідальниекровоізліянія, які виявляються при люмбальної пункції. Для профілактікіарахноідітов і епілепсії необхідно при крововиливі вводити всубарахноідальное простір 15-20 мл кисню.

Для профілактики менінгіту, крім кисню, під час люмбальної пункції слід вводити 25 000 ЕДканаміціна або іншого антибіотика широкого спектра дії. Спеціалізірованнуюпомощь постраждалим, які мають вогнепальні черепно-мозкові поранення, надають в госпітальної базі в спеціалізованих госпіталях для поранених вголову, шию і хребет. Для цієї мети госпіталі загальнохірургічного тіпадополняются групами спеціалізованої допомоги - нейрохірургічної, офтальмологічної, щелепно-лицьової і отоларингологічній. Прибувають вгоспіталь поранених направляють в діагностичне відділення. Для уточненіяхарактера поранення можуть бути зроблені рентгенологічне дослідження, люмбальна пункція, лабораторні аналізи, а також здійснено спостереження задінамікой процесу. Всіх поранених з пошкодженням м`яких тканин черепа направляютв перев`язну, де поряд з уточненням діагнозу виробляють первічнуюхірургіческую обробку рани (частіше спеціально інструктував загальним хірургом).

Втручання неодмінно включає ревізію кістки. Якщо остання не пошкоджена, то після операції пораненого можна спрямувати в ВПГЛР, за умови, що у нього неточагових і оболонкових симптомів ураження нервової системи. Поранених споврежденіем кісток черепа (непроникаючі і проникаючі поранення) послерентгенологіческого дослідження направляють в операційну. Все огнестрельниерани черепа і мозку незалежно від давності поранення підлягають одномоментнойрадікальной первинної хірургічної обробки, яка передбачає удаленіеіз раневого каналу інфікованих чи нежиттєздатних тканин. Протівопоказаніяк первинній обробці черепно-мозкової рани: несумісні з життям поранення, що супроводжуються великими руйнуваннями черепа і мозку (особливо базальних іглубінно-стовбурових його відділів) - виражені порушення дихання, серцево-судинної діяльності і глотанія- кома або преагональное стан.

Операцію на черепно-мозкової рани при наявності у пораненого гострого менінгіту, пневмонії, важкого поєднаного поранення - грудей, живота та інших органів ілітяжкого супутнього захворювання можна проводити лише після енергічнойтерапіі, коли його стан покращиться. Під місцевою анестезією 0,5% растворомновокаіна з додаванням 25 0.00-50 000 ОД канамицина виробляють економноеіссеченіе країв рани м`яких тканин. Якщо кістки черепа цілі і немає основанійподозревать наявність внутрішньочерепної гематоми, то обробку рани м`яких покрововчерепа бажано закінчувати накладенням глухого шва, залишаючи в необходімихслучаях на 1 добу гумовий випускник - смужку між швами.

При поврежденіікості виробляють трепанацію з розширенням травматичного дефекту до появленіянеізмененной твердої мозкової оболонки. Після розширення кісткового дефектаосматрівают тверду мозкову оболонку. При наявності епідуральної гематомипоследнюю видаляють ложечкою. Згустки крові іноді розташовуються далеко подкостью, звідки їх слід видаляти зігнутим під кутом зондом, ложечкою іліаспіріровать отсосом, на кінець якого надівають м`який катетер. Кровотеча ізоболочечних судин, гілок середньої оболонкової артерії зупиняють шляхом іхобшіванія. Кровотеча з венозних синусів і пахіонови грануляцій краще всегоостанавлівать шматочком м`язи або апоневроза, які слід притиснути ккровоточащему ділянці, а потім фіксувати 2-3 швами до твердої мозговойоболочке.

При значних розривах стінки венозної пазухи показані обшивання іперевязка приводить і відводить ділянок синуса. В окремих випадках каквременная міра допускається тампонада синуса марлевою смужкою або залишення Вране кровоспинний затиску. Слід пам`ятати, що Синусно кровотеченіезаметно зменшується при значному підйомі головного кінця операціонногостола. Гемостатичну губку (переважно з канаміцином) застосовують прідіффузном кровотечі або при просочуванні крові з-під кістки. Дефект черепаможет виявитися дуже маленьким, округлої форми (від сталевої кульки) або іметькрестообразную форму (від стрілки), в який не ввійдуть бранши кусачок прітрепанаціі. У таких випадках необхідно поблизу від дефекту накласти фрезевоеотверстіе і з нього зробити резекцію кістки, включаючи ділянку її стравматіческім дефектом.

В інших випадках можлива наявність в дефекті костізастрявшей металевої стрілки. Видалення такої стрілки за стабілізаторвозможно після орієнтування лікаря в топографії операційного поля з тим чтобиісключіть пошкодження вістрям стрілки сагиттального або поперечного синуса іліместа їх злиття. При підозрі на ушкодження синуса необхідно неподалік отторчащей з кістки стрілки накласти фрезевое отвір і з нього проізвестіціркулярную резекцію кістки навколо стороннього тіла. В останню чергу удаляютстрелку і виникло Синусно кровотеча зупиняють в сприятливих условіяхрасшіренного операційного поля.

При цілості твердої мозкової оболонки показаніяк її розкриття повинні бути строго обмежені, так як при розтині оболочкіраневая інфекція може проникнути в подоболочечние простору і визватьтяжелие ускладнення. Оболонку розкривають лише тоді, коли є підстави длядіагноза підоболонковому гематоми. При цих свідченнях тверду мозкову оболочкувскривают подковообразно або хрестоподібно. При проникаюче поранення черепа імозга, т. Е. За наявності дефекту в твердої мозкової оболонки, слідом затрепанаціей кістки слід приступити до спорожнення вмісту раневого каналу вмозге. Спочатку пінцетом з необхідною обережністю видаляють відламки кістки, заповнюють дефект в твердої мозкової оболонки або розташовані негайно піднятий. Видалення цієї своєрідної "пробки" створює умови для більш свободногооттока з раневого каналу. Потім рановий канал промивають теплим ізотоніческімраствором натрію хлориду з м`якого гумового балона. Ефективно прімененіеотсоса.Следующій етап операції - штучне підвищення внутрічерепногодавленія у пораненого з тим, щоб кісткові уламки, залишки детриту і кровіпереместілісь з глибинних відділів раневого каналу в поверхневі, звідки іхлегко видалити. Це досягається при покашлюванні або напруженні, якщо поранений у свідомості, або короткочасним здавленням яремних вен, якщо оперований находітсяв несвідомому стані. Важливою задачею є отримання з мозгаметалліческіх сторонніх тіл - ранить снаряда.

У військово-польових умовах нельзяставіть завданням поголовно у всіх поранених витягувати з мозку чужорідне тело.Стальние кульки часто виробляють внутрішньочерепний рикошет ( "більярдний ефект") іобразуют вельми химерний хід в мозку. Металеві стрілки, деформуючись вчасно проходження через кістку, можуть розташовуватися на відстані від основногораневого каналу. Тому при суворої оцінці рентгенограм черепа (в двухпроекціях) можна видаляти лише доступні сторонні предмети, т. Е. Неглубокорасположенние - глибиною до 5-6 см. Особливо це відноситься до дрібних отломкамметалла або сталевим кулькам, так як знайти їх в мозку дуже важко. Крупниеінородние тіла, розташовані в зяючому, великого діаметра раневом каналі, знайти видалити значно легше. Для вилучення чужорідних тіл пользуютсяізогнутим-носовою пінцетом, що має на кінці майданчик (з насічками) або, чтопредпочтітельнее, - штифт-магнітами, що володіють великою притягує силою.

Показником радикальності обробки черепно-мозкової рани є полноеудаленіе кісткових уламків і доступних металевих та інших сторонніх тел.После вилучення чужорідних тіл рану мозку ще раз промивають слабимантісептіческім розчином і в рановий канал закладають на 2-3 хв марлевийшарік, змочений 3% розчином перекису водню для зупинки паренхіматозногокровотеченія. Після видалення кульки стає помітна восстанавлівающаясяпульсація мозку. На закінчення операції ощадливо висікають краю твердої мозговойоболочкі з тим, щоб не порушити ніжних склеювань її з поверхнею мозку (коториеобразовалісь навколо дефекту) і не створити умов для поширення інфекції вподоболочечние простору.

Питання про накладення на рану глухого шва вирішується, строго індивідуально в залежності від стану пораненого, термінів обробки ірадікальності виробленої операції. Основними умовами для наложеніяпервічних швів є радикальна, дбайливо вироблена первинна обработкачерепно-мозкової рани, в ранні після поранення терміни (1-3 діб), отсутствіевідімих запальних змін в рані, профілактичне прімененіеантібіотіком широкого спектру дії і можливість госпіталізацііоперірованного на місці на весь період ранніх реакцій і ускладнень (т. е. в протягом 3 тижнів). У сумнівних випадках слід залишати між швами резіновиевипускнікі або створювати вакуумний дренаж або накладати довгострокову пов`язку -тампон типу Микулича. Обробка поєднаних пошкоджень черепа, придаткових пазухноса і вуха має деякі особливості.

При непроникаючих пораненнях лобнойпазухі, т. Е. При збереженні-неніі цілості її церебральної стінки, слід очістітьпазуху від кісткових уламків і згустків крові, ретельно вискоблити слизову оболонку, створити сполучення з носом, вивести туди дренаж (гумова трубка) яналожіть на зовнішню рану глухий шов. Дренаж витягують з носа через 6-8 днів.При проникаючих пораненнях лобової пазухи і черепа спочатку обрабативаютповрежденную лобову пазуху: видаляють її вміст, скусивают кісткові стінки, залишки пазухи промивають слабким дезинфікуючим розчином і тимчасово закриваютмарлевим кулькою, змоченим 3% розчином перекису водню, а потім обрабативаютмозговую рану за методикою, викладеної вище. Рану при подібних поврежденіяхобично кілька вшивають з країв, щоб прикрити м`якими тканинами обнаженнуюкость. Потім накладають довгострокову пов`язку Микулича. При сочетаннихповрежденіях черепа і внутрішнього вуха спочатку виробляють радикальну операцію наухе з розкриттям антрума і видаленням звукопроводящих кісточок, а затемобрабативают рану мозку. Такі рани лікують під пов`язками з метою епідермізаціізаушной рани.

Після закінчення первинної обробки черепно-мозкової рани показанопрімененіе антибіотиків з профілактичною або лікувальною метою. Предпочтітельнопрімененіе антибіотиків широкого спектру дії, які не є епілептогенному (канаміцин, олеандоміцин, цепорин і ін.) Або напівсинтетичних пеніцилінів, що вводяться внутрішньовенно (оксацилін, метицилін, карбеніцилін, ампіцилін) .Показано також застосування сульфадиметоксину (по 0,5 г 2 рази на день) .Трехнедельная госпіталізація при неускладненому перебігу черепно-мозкової рани -той мінімальний термін, протягом якого встигають розвинутися захисний вал вокруграневого каналу в мозку і спайки між оболонками, що предохраняетпо традавшего від генералізації інфекції Нерідко у таких поранених развіваетсяпневмонія.

При порушенні психіки поранений може зірвати пов`язку, повредітьобнаженное мозкову речовину, нанести собі поранення впасти з ліжка. Особоговніманія вимагають поранені з випали або вибухає в рані мозковою речовиною - спролапсом або протрузією мозку. У таких випадках вибухаючої ділянку мозку повиненбути позбавлений можливо: додаткової травми за допомогою ватно-марлевого "БУБ-лику". Поранених в череп, особливо що знаходяться в оглушеним стані, слід годувати висококалорійною їжею, часто, малими порціями, щоб не визватьрвоту. Принципи етапного лікування постраждалих із закритими поврежденіяміпозвоночніка і спинного мозку Перша допомога полягає переважно вбережном винесенні потерпілого і забезпечення йому по можливості щадящейевакуаціі. На етапі першої лікарської допомоги головну увагу уделяюттранспортной іммобілізації, проведеної за тими ж принципами, що і при раненіяхпозвоночніка. За свідченнями здійснюють протишокову терапію. У случаеасфіксіі центрального походження пораненого интубируют або проізводяттрахеостомію.

При затримці сечовипускання вдаються до катетеризації мочевогопузиря. На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги при налічіітравматіческого шоку проводять комплексну протишокову терапію. На етапеспеціалізірованной допомоги постраждалих ділять на наступні основні групи: 1) сявленіямі здавлення спинного мозку гематомою або кістковими осколками (подлежатопераціі) - 2) в стані травматичного шоку (їх направляють в іротівошоковуюпалату для проведення відповідної терапії) - 3) всі інші постраждалі ссотрясеніем, забоєм або руйнуванням спинного мозку, а також з вивихами ітяжелимі переломами хребта (при першій нагоді їх евакуюють вгоспіталі тилу країни). Пораненим з затримкою сечовипускання налагоджують дренаж поМонро або в дуже важких випадках накладають надлобковий свищ. Прінціпиетапного лікування при пораненнях хребта Перша допомога зводиться до наложеніюасептіческой пов`язки і дачі алкоголю (при шоку). Винос inoществляют по можливості дбайливо.

На етапі першої лікарської допомоги виправляють ранееналоженние пов`язки і здійснюють транспортну іммобілізацію. При раненіішейного відділу хребта застосовують фанерну або сходову шину. У случаеповрежденія інших відділів постраждалого вкладають на імпровізований щіт.Прі порушеннях дихання центрального характеру интубируют пораненого або проізводяттрахеостомію. Постраждалим в стані шоку вводять серцеві засоби, анальгетики, по можливості вливають протишокові рідини. Зігрівати такіхранених слід з обережністю, так як нижче рівня поранення можливі ожогівследствіе втрати шкірної чутливості. При затримці сечовипускання раненогокатетерізіруют Всім пораненим вводять антибіотики і правцевий анатоксин. На етапекваліфіцірованной медичної допомоги за життєвими показаннями проізводятокончательную зупинку зовнішньої кровотечі і eaмінектомію при раненіяхпозвоночніка, що супроводжуються рясним закінченням спинномозкової рідини. Всехранених в стані травматичного шоку піддають комплексної протівошоковойтерапіі в повному обсязі. Решта поранені підлягають подальшій евакуації вспеціалізірованний госпіталь.

У порядку підготовки до евакуації проізводяткатетерізацію сечового міхура (при затримці сечовипускання), вводять антибіотики, за показаннями серцеві і анальгезирующие кошти. На етапі спеціалізірованнойпомощі пораненим в хребет надають допомогу в повному обсязі. Ламінектоміюпроізводят переважно при проникаючих пораненнях хребта. Ця операціяявляется невідкладної при пораненнях шийного відділу, а також незалежно отлокалізаціі, якщо поранення супроводжується ликвореей, наростаючою гематомою, явищами осередкового менінгіту. При наскрізних пораненнях хребта та слепихраненіях великими осколками зазвичай спостерігається повний анатомічний переривспінного мозку. Зважаючи на це таких поранених краще по можливості евакуіроватьбезотлагательно для операції в тил країни.

Якщо рана розташовується по средіннойлініі, то Ламінектомій здійснюють через рану- якщо ж остання розташована в бік, то її піддають хірургічної обробки і потім проізводятламінектомію через розріз по лінії остистих відростків. Якщо тверда мозговаяоболочка ціла, її розкривають лише при прямих вказівках на наявність субдуральнойгематоми і здавлення спинного мозку. Делікатно видаляють вільні костниеотломкі, згустки крові, детриту. Тверду мозкову оболонку по возможностізашівают наглухо або закривають її дефект фібрин плівкою або шматочком фасціі.В висновок операції в м`язи вводять 500 000 ОД пеніциліну або оксациліну, атакож 500 000 ОД канамицина і рану зашивають наглухо (залишаючи між швами на 1-2дні випускники). В післяопераційному періоді особливе значення мають меропріятіяпо попередження пролежнів, що покращують дихання і серцево-сосудістуюдеятельность. При тривалих розладах сечовипускання необхідно наложітьнадлобковий свищ або катетеризировать міхур по Монро.