Магнітно-ядерний резонанс при дослідженні спинного мозку

Відео: Підготовка до МРТ попереково-крижового відділу хребта і показання | скільки коштує мрт

• ІСТОРІЯ СТВОРЕННЯ МЕТОДУ
• ФІЗИЧНІ ОСНОВИ МРТ
• ОЦІНКА МРТ спинного мозку
• УРАЖЕННЯ СПИННОГО МОЗКУ
• РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ
• ЗАПАЛЬНІ ПРОЦЕСИ
• ПОШКОДЖЕННЯ СПИННОГО МОЗКУ
• ТРАВМАТИЧНІ УРАЖЕННЯ СПИННОГО МОЗКУ І ХРЕБТА

Відео: Дослідження магнітного резонансу - МР скринінг всього тіла!

Частота пухлин спинного мозку по відношенню до числа хворих з органічними захворюваннями ЦНС коливається від 1,98 до 3%, а прісопоставленіі з пухлинами головного мозку складає менше 15%. У той же времяеффектівность і успіх лікування пухлин спинного мозку багато в чому залежать від іхсвоевременной діагностики. Протягом багатьох років залишалася одним з лучшіхметодов діагностики спінальної патології. Застосування водорозчинних KB, особливо в комбінації з комп`ютерною томографією (КТ-мієлографія), заметноповисіло якість діагностики пухлин, особливо екстрамедуллярнорасположенних. Разом з тим, проблема інвазивності методів і переносімостірентгеноконтрастних речовин варто як і раніше гостро.

Новим кроком у галузі поліпшення діагностики, а, отже, і лікування хворих із захворюваннями спинного мозку, сталоіспользованіе в нейрохірургічної практиці неінвазивного методу дослідження -МР томографії. Можливість за допомогою МР томографії одночасно демонстріроватьспінной мозок і хребет на великій відстані без введення всубарахноідальное простір (САП) KB і без використання іонізірующейрадіаціі, визначати локалізацію і розмір пухлин, особливо інтрамедулярних, відмежовувати солідний і кістозний компоненти стали передумовами її швидкого ішірокого застосування. В даний час МР томографія вийшла на перше місце вдіагностіке більшості захворювань спинного мозку та хребта, відтіснивши Навторой план такі методи, як мієлографія і КТ-мієлографія.

Історія створення методу.

У 1946 р групи дослідників в Стенфордському та Гарвардському універсітетахнезавісімо один від одного відкрили явище, яке було названо ядерно-магнітнимрезонансом (ЯМР). Суть його полягала в тому, що ядра деяких атомів, находясьв магнітному полі, під дією зовнішнього електромагнітного поля здатні поглощатьенергію, а потім випускати її у вигляді радіосигналу. За це відкриття Ф. Блоч і Е.Персель в 1952 р були удостоєні Нобелівської премії. Новий феномен вскоренаучілісь використовувати для спектрального аналізу біологічних структур (ЯМР-спектроскопія). У 1973 р Пауль Лаутербур вперше показав можливість з допомогою ЯМР-сигналів отримати зображення - він представив зображення двухнаполненних водою капілярних трубочок. Так народилася ЯМР-томографія. ПервиеЯМР-томограми внутрішніх органів живої людини були продемонстровані в 1982 р на Міжнародному конгресі радіологів в Парижі.

Фізичні основи методу

Якщо систему, що знаходиться в постійному магнітному полі, опромінити зовнішнім переменнимелектромагнітним полем, частота якого точно дорівнює частоті переходу междуенергетіческімі рівнями ядер атомів, то ядра почнуть переходити в вишележащіепо енергії квантові стану. Інакше кажучи, спостерігається виборче (резонансне) поглинання енергії електромагнітного поля. При прекращеніівоздействія змінного електромагнітного поля виникає резонансне виделеніеенергіі.

Магнітно-резонансне дослідження спирається на здатність ядер деяких атомів вести себе як магнітні диполі. Етімсвойством мають ядра, які містять непарне число нуклонів, зокрема H, З, F і P. Ці ядра відрізняються ненульовим спіном ісоответствующім йому магнітним моментом.

Сучасні МР-томографи «налаштовані» на ядра водню, т. Е. На протони (ядро водородасостоіт з одного протона). Протон знаходиться в постійному обертанні. Отже, навколо нього теж є магнітне поле, яке має магнітний момент іліспін. При приміщенні, що обертається протона в магнітноеполе виникає прецессірованіе протона (щось на кшталт обертання дзиги) вокругосі, спрямованої уздовж силових ліній прикладеного магнітного поля. Частотапрецессірованія, звана також резонансної частотою, залежить від сілистатіческого магнітного поля. Наприклад, в магнітному полі напруженістю 1 Тл (тесла) резонансна частота протона дорівнює 42,57 МГц.

Розташування прецессірующего протона в магнітному полі може бути двояким: по направленіюполя і проти нього. В останньому випадку протон має більшу енергію, ніж впервом. Протон може змінювати своє положення: з орієнтації магнітного моменту навпіл переходити в орієнтацію проти поля, тобто з нижнього енергетичного вирівняти більш високий.

Зазвичай додаткове радіочастотне поле прикладається у вигляді імпульсу, причому в двох варіантах: більш короткого, який повертає протон на 90 °, і більш тривалого, поворачівающегопротон на 180 °. Коли радіочастотний імпульс закінчується, протон возвращаетсяв вихідне положення (кажуть, що настає його релаксація), чтосопровождается випромінюванням порції енергії. Час релаксації протона строгопостоянно. При цьому розрізняють два часу релаксації: t1 - час релаксації після 180 ° радіочастотного імпульсаі Т2 - час релаксації після 90 ° радіочастотного імпульсу. Як правило, показник t1 більше Т2.

За допомогою спеціальних приладів можна зареєструвати сигнали (резонансне випромінювання) від релаксирующих протонів, і на їх аналізепостроіть уявлення про досліджуваний об`єкт. Магнітно-резонансниміхарактерістікамі об`єкта служать 3 параметри: щільність протонів, T1 і Т2. T1 називаютспін-гратчастої, чи поздовжньої, релаксацією, а Т2 - спін-спінової, іліпоперечной, релаксацією. Амплітуда зареєстрованого сигналу характерізуетплотность протонів або, що те ж саме, концентрацію елемента в ісследуемойсреде. Що ж стосується часу t1 і Т2 то вони залежать від багатьох факторів (молекулярнойструктури речовини, температури, в`язкості та ін.).

Слід дати два пояснення. Незважаючи на те, що метод заснований на явищі ЯМР, його називають магнітно-резонансним (МР), опускаючи «ядерно». Це зроблено для того, щоб у користувачів не виникало думки орадіоактівності, пов`язаної з розпадом ядер атомів. І друга обставина: МР-томографи не випадково «налаштовані» саме на протони, т. Е. На ядра водорода.Етого елемента в тканинах дуже багато, а ядра його володіють найбільшим магнітниммоментом серед всіх атомних ядер, що обумовлює досить високий уровеньМР-сигналу.

Магнітно-резонансна томографія

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - один з варіантів магнітно-резонансної інтроскопії. МРТ дозволяє получатьізображеніе будь-яких верств тіла людини. Більшість сучасних МР-томографів «налаштований» на реєстрацію радіосигналів ядер водню, що знаходяться в тканевойжідкості або жирової тканини. Тому МР-томограма є картінупространственного розподілу молекул, що містять атоми водню.

Система для МРТ (рис.1 стор.4) складається з магніту, що створює статичне магнітне поле.Магніт порожнистий, в ньому є тунель, в якому розташовується пацієнт. Стіл дляпаціента має автоматичну систему управління рухом в поздовжньому івертікальном напрямку. Для радиоволнового збудження ядер водню інаведенія ефекту спина всередині основного магніту встановлюють дополнітельновисокочастотную котушку, яка одночасно є і приймачем сігналарелаксаціі. За допомогою спеціальних котушок накладають додаткове магнітноеполе, яке служить для кодування МР-сигналів від пацієнта.

При впливі радіочастотних імпульсів на прецессирует в магнітному полі протони відбувається їх резонансноевозбужденіе і поглинання енергії. При цьому резонансна частота пропорціональнасіле прикладеного статичного поля. Після закінчення імпульсу совершаетсярелаксація протонів:вони повертаються в початкове положення, що супроводжується виділенням енергії у вигляді МР-сигналу. Цей сигнал подається наЕВМ для аналізу. МР-установки включають в себе потужні високопроізводітельниекомпьютери.

У сучасних системах МР-томографів для створення постійного магнітного поля застосовують або резистивні магніти великих розмірів, або надпровідні магніти. Резистивні магніти дають сравнітельноневисокую напруженість магнітного поля - близько 0,2-0,3 Тл. Установки з такімімагнітамі мають невеликі розміри, можуть бути розміщені в такому ж приміщенні, як рентгенологічний кабінет, зручні в експлуатації. Для МР-спектро-скопііоні непридатні.

Надпровідні магніти забезпечують напруженість магнітного поля до 30 Тл. Однак вони вимагають глибокого охолодження - до -269 °, що досягається приміщенням магніту в камеру з рідким гелієм. Та в свою очередьнаходітся в камері з рідким азотом, температура якого -196 °, і потім `внаружной вакуумній камері. До розміщення такого МР-томографа в лечебномучрежденіі пред`являються дуже строгі вимоги. Необхідні окремі приміщення, ретельно екрановані від зовнішніх магнітних ірадіочастотних полів. Але останні досягнення фізики в області сверхпроводящіхматеріалов дозволять добитися значного прогресу в конструірованііМР-томографів з високою напруженістю магнітного поля.

Для того щоб отримати зображення певного шару тканин, градієнти поля «обертають» навколо хворого (подібно до того, як вращаетсярентгеновскій випромінювач допомогою комп`ютерної томографії). Фактіческіосуществляется сканування тіла людини. Отримані сигнали перетворюються вціфровие і надходять в пам`ять ЕОМ.

Характер МР-зображення визначається трьома факторами: щільністю протонів (т. Е. Концентрацією ядер водню), часом релаксації t1 (спін-гратчастої) і часом релаксації Т2 (спін-спінової). При цьому основний внесок в створення зображення вносить аналізвремені релаксації, а не протонної щільності. Так, сіра і біла веществоголовного мозку відрізняються за концентрацією води всього на 10%, в той час какпродолжітельность релаксації в них протонів різниться в 1¹/2 рази.

Існує ряд способів отримання МР-томограм. Їх відмінність полягає в порядку іхарактере генерації радіочастотних імпульсів, методах аналізу МР-сігналов.Наібольшее поширення мають два способи: спін-гратчастий і спін-еховий. Пріспін-гратчастому аналізують головним образомвремя релаксації T1. Різні тканини (сіра і біла речовина головногомозку, спинномозкова рідина, пухлинна тканина, хрящ, м`язи і т. Д.) Мають всвоем складі протони з різним часом релаксації T1. З тривалістю T1связана величина МР-сигналу: чим коротше T1, тим сильніше МР-сигнал і тим светлеевиглядіт дане місце зображення на телемоніторі. Жирова тканина Намрі-томограмах - біла, слідом за нею йдуть головний і спинний мозок, плотниевнутренніе органи, судинні стінки і м`язи. Повітря, кістки і кальцій-фікатипрактіческі не дають МР-сигналу і тому відображаються чорним кольором. У своючергу мозкова тканина також має неоднорідне час t1 - у білого речовини воно інше, ніж у сірого. T1 пухлинної тканини відрізняється від T1 одноіменнойнормальной тканини. Зазначені взаємовідносини часу релаксації T1 создаютпредпосилкі для візуалізації нормальних і змінених тканин на МР-томограмах.

При іншому способі МР-томографії, названому спін-еховий, на пацієнта направляють серію радіочастотних сигналів, повертають прецессирует протони на 90 °. Слідом за припиненням імпульсоврегістріруют відповідні МР-сигнали. Однак інтенсивність відповідного сігналапо-іншому пов`язана з тривалістю Т2: чим коротше Т2, тим слабкіше сигнал і, отже, нижче яскравість світіння екрана телемонітора. Таким чином, підсумкова картина МРТ за способом Т2 протилежна МРТ за способом T1 (какнегатів позитиву) .При МРТ, як при рентгенологічному дослідженні, можна застосовувати штучне контрастування тканин. З цією метою іспользуютхіміческіе речовини, що містять ядра з непарним числом протонів і нейтронів, наприклад сполуки фтору, або ж парамагнетики, які змінюють времярелаксаціі води і тим самим посилюють контрастність зображення Намрі-томограмах.

МР-томографія - виключно цінний метод дослідження. Він дозволяє отримувати зображення тонких шарів тіла людини-якому перетині - у фронтальній, сагітальній, аксіальної і косих плоскостях.Можно реконструювати об`ємні зображення органів, синхронізувати полученіетомограмм з зубцями електрокардіограми. Дослідження не обтяжливо длябольного і не супроводжується жодними відчуттями і ускладненнями.

На МР-томограмах краще, ніж на комп`ютерних томограмах, відображаються м`які тканини: м`язи, жіровиепрослойкі, хрящі, судини. Можна отримати зображення судин, не вводячи в ніхконтрастное речовина (МР-ангіографія). Внаслідок невеликого вмісту води вкостной тканини остання не створює екрануючого ефекту, як при рентгеновскойкомпьютерной томографії, т. Е. Не заважає зображенню, наприклад, спинного мозку, міжхребцевих дисків і т. Д. Звичайно, ядра водню містяться не тільки введенні, але в кістковій тканині вони фіксовані в дуже великих молекулах і плотнихструктурах і не є перешкодою при МР-томографії. Разом з тим необходімоподчеркнуть, що перешкодою для МР-інтроскопії, пов`язаної з воздействіемсільного магнітного поля, є наявність у пацієнта металевих інороднихтел в тканинах (в тому числі металевих кліпс після хірургічних операцій) іводітеля ритму у кардіологічних хворих, електричних нейро-стимуляторів.

Оцінка МРТ спинного мозку

Оцінку МРТ спинного мозку слід починати з аналізу його форми і розмірів. Краще це візуалізується на Т1-зважених ізображеніях.Обично спинний мозок має рівні контури і займає серединне положення впозвоночном каналі. Відсутність будь-яких структурних змін ще не говорітза відсутність патології. Деякі патологічні процеси можуть протікати безізмененія форми спинного мозку, тому обов`язковим є полученіеТ2-зважених МРТ. У цьому режимі на зображенні добре контуріруетсясубарахноідальное простір. Зміна сигналу від спинного мозку в етомслучае має важливе діагностичне значення. Якщо підвищення ІС ще требуетдіфференціровкі, то зниження ІВ, особливо у вигляді тонкого "півмісяця" або плоскою витягнутої смуги, свідчить швидше на користь перенесенногокровоізліянія в спинний мозок. При МР томографії хребта і спинного мозгане існує звичних для рентгенолога кісткових орієнтирів, за якими безособого праці можна визначити, що цікавить рівень. Найбільш надежниморіентіром для МР томографії в рівні розташування хребців служить тіло С2позвонка зі своїм зубовидним відростком і в меншій мірі тіло L5 позвонка.Прі визначенні хребця в грудному відділі хребта, целесообразноадекватное розташування поверхневої котушки або її додаткове зміщення вході дослідження. У таких випадках слід звертати увагу на той факт, що судаленіем від центру котушки погіршується якість зображення. Існує такжевозможность орієнтуватися за спеціальною мітці, заповненої парамагнітнимсоставом.

При збільшенні в розмірах спинного мозку, перш за все треба припускати інтрамедулярних пухлина. Хоча немає надежнихдіфференціально-діагностичних ознак, притаманних тому чи іншому тіпуінтрамедуллярних пухлин, тим не менш, розглядаючи спинний мозок по відділах, треба пам`ятати, що у дорослих в шийному відділі превалюють АСЦ. У грудному отделенет певній залежності від віку та гістології. У поперековому відділі чащевстречаются ЕП. У дітей взагалі частіше спостерігаються АСЦ. Якщо розглядати внешніепроявленія ЕП і АСЦ на МРТ, то можна виділити наступне: ЕП частіше мають узловуюформу і більш щільне будова, ніж АСЦ. Для останніх же більш характеренінфільтратівний зростання і поразки великих за довжиною сегментів спінногомозга. Петрифікати в стромі пухлин і кісти виявляються приблизно содінаковой частотою. Рясність кровопостачання ЕП призводить до більш частомуопределенію внутрішньопухлинне крововиливів. Контрастне посилення типово дляАСЦ і ЕП.

У МР діагностиці інтрамедулярних пухлин важливим моментом є відмежування кістозного пухлинного компонента отсопутствующіх сірінгоміеліческіх змін спинного мозку. Тут можливості МРтомографіі, без сумніву, вище, ніж у інших діагностичних методів, включаючи ІКТ миелографию. В цілому, виявлення декількох характерних МР прізнаковнеопухолевих кіст допомагає поставити правильний діагноз, не вдаючись кіспользованію трудомістких інвазивних методик. До таких ознак можна віднести: рівні, гладкі внутрішні контури кісти, наявність перетяжок ( "синехий"), ізоінтенсівна сигналу від кістозної рідини сліквором в субарахноїдальномупросторі спинного мозку, наявність участковсніженія ІС на Т2-зважених МРТ через турбулентного руху содержімогокісти, відсутність контрастування стінок кісти і, нарешті, часте сочетаніесірінгоміеліі з мальформації Арнольда-Кіарі.

Найбільш важкими для ідентифікації є випадки з виявленням осередкового підвищення ІС на Т2-зважених томограмах. Якщо мовайде про збільшення в розмірах спинного мозку, то тут інтрамедулярних опухольследует диференціювати з ішемічним порушенням спинального кровообігу Нара стадії, бляшкою розсіяного склерозу в стадії загострення, острименцефаломіелітом, рідше токсоплазмозом і туберкульозом. Контрастне усіленіепозволяет підвищити діагностичні можливості МР томографії в цьому випадку.

При відсутності потовщення спинного мозку, перш за все треба думати про Демієлінізуючі процесі, диференціюючи його з ішеміческіміізмененіямі і поперечним міелітом в пізній стадії і посттравматіческіміізмененіямі мозга.Рентгенологіческіе ознаки екстрамедулярних новоутворень, в загальному, однотипні з позамозковими інтракраніальниміпроцессамі.

МР томографія дозволяє в більшості спостережень розмежувати два основних види екстрамедулярних пухлин - невриному іменінгіому. Для невриноми більш характерна задньо-латеральна локалізація-менінгіоми частіше розташовуються по задній поверхні хребетного канала.Петріфікати і гиперостоз зустрічаються в основному тільки в менінгіоми. Формаопухолі типу "пісочний годинник" більш властива невринома, в той часяк контрастування сусідньої з пухлиною ТМО - характерна риса менінгіоми.

У диференційно-діагностичному плані певні труднощі можуть виникнути в розмежуванні ЕП в області корінців конскогохвоста і невриноми цього рівня хребетного каналу. ЕП поперекового відділу, маючи всі прояви екстрамедулярне пухлини, на відміну від неврином чащедостігают великих розмірів, займаючи іноді весь хребетний канал на уровненесколькіх хребців. Зазвичай ЕП кінцевої нитки - це солідні, щільні пухлини, що мають неоднорідний характер сигналу, особливо на Т2-зважених томограммах.Для неврином ж більш характерні невеликі розміри, поширення по ходуспінномозгового корінця, кістозне переродження і щодо гомогенноеповишеніе сигналу на Т2-зважених томограммах.Редко зустрічаються в хребетному каналі дізембріогенетіческіе пухлини схожі з інтракраніальних расположенниміновообразованіямі тієї ж природи.

В оцінці екстрадуральних пухлин комбінація даних спондилографии, комп`ютерної томографії та МР томографії дозволяє з високойточностью визначити локалізацію, поширеність і обсяг кісткової деструкцііпозвоночніка при відносно низькій специфічності припущення огістологіческой природі поразки. Множинний характер говорить більше впользу метастатичного процесу, особливо у літніх хворих або у хворих сотягощенним анамнезом. При цьому метастази треба диференціювати сомножественной мієломою і лімфогранулематоз. Поодинокі поразки требуютпроведенія диференціальної діагностики серед усього спектра пухлинних інеопухолевих процесів хребта. Винятки, можливо, становлять лішьтіпічние випадки гемангіоми хребця з характерними для комп`ютерної томографії МР томографії ознаками. Крім цього, при запальному процесі в хребцях (спондиліт) відзначається ураження міжхребцевих дисків, що не характерно дляопухолевих поразок. Для туберкульозного спондиліту характерне утворення гнойнихпаравертебральних натечника.

Використання мультіпланарних і Мультизрізова режимів дає МР томографії деяку перевагу перед комп`ютерної томографіей.Простота отримання без реконструкції серії надтонких зрізів, що проходять під будь-яким кутом до осі апарату, однозначність заданіяположенія зрізу (три координати: дві кутових і положення центру зрізу на осі z) роблять її незамінною в нейротравматології і післяопераційному наблюденіі.Возможность проведення об`ємних (3D) досліджень із застосуванням швидких ІП зподальшим реконструкцією і з візуалізацією на об`є ном зображенні мозку сетісосудов або лікворних просторів може надати неоціненну допомогу нейрохірургамв плануванні хірургічного лікування.

При виявленні перелічених нижче КТ ознак і МР ознак диференційний діагноз необхідно проводити по следующімпатологіческім станів.

Поразки з кільцеподібним накопиченням контрасту.

1. Абсцес

2. Злоякісна гліома

3. Метастаз

4. Розсіяний склероз

5. Гематома

6. Інфаркт

II. Поразки, що містять жир.

1.Ліпома

2. Дермоидная пухлина

3. Тератома

4. Менінгіома

III. Гіперденсние некальціфіцірованние поразки (комп`ютерна томографія безконтрастні посилення).

1.Лімфома

2. Менінгіома

3. Медулобластома

4. Кіста кишені Ратко

5. Крововилив

6. гермінома

7. Колоїдна кіста

IV. Внутрішньочерепні кісти.

1. Арахноідальная кіста

2. Колоїдна кіста

3. Кіста кишені Ратко

4. Кіста пінеальною області

5. Епідермоїдний кіста

6. Дермоидная кіста

7. внутрішньопухлинно кіста

8. поренцефалія

9. Паразитарні кісти

10. Кіста прозорої перегородки (Vжелудочек)

V. Поразки з геморагічним компонентом.

1. Первинні пухлини:

а) ГБ

б) ЕП

в) ОДГ

г) примітивні нейроепітеліальние пухлини

2. Метастази:

а) нирково-клітинна карцинома

б) рак щитовидної залози

в) хоріокарцінома

г) меланома

д) рак легенів

е) рак молочної залози

ж) ретинобластома

VI. Петрифіковані поразки.

1. КФ

2. ОДГ

3. ЕП

4. АСЦ

5. Менінгіома

6. Хордома

7. Хондросаркома

8. Аневризма

9. Токсоплазмоз

10. Цитомегаловірусна інфекція

11. Паразитарні ураження

12. Туберкулома

13. Судинна мальформація Sturge-Weber

При локалізації патологічного процесу в перерахованих нижче областях диференційний діагноз необхідно проводити наступним патологічних станів.

I. Внутрішньошлуночкових процеси.

1. ЕП / СЕП

2. Медулобластома

3. Нейроцітоми

4. ХП / ХК

5. Менінгіоми

6. Гігантські АСЦ

7. Метастази

8. Колоїдні кісти

9. КФ

10. Гамартоми

11. Цистицеркоз

12. Кавернозні ангіоми

II. інтраселлярно поразки.

1. Аденома гіпофіза

2. інтраселлярно КФ

3. Кіста кишені Ратко

4. Метастаз

5. Хорістома

6. Гранулема

7. Апоплексия гіпофіза

III. Супраселлярние освіти.

1. Пухлина гіпофіза

2. Аневризма

3. Менінгіома

4. КФ

5. Глиома хіазми, гіпоталамуса

6. Метастаз

7. Гермінатівноклеточная пухлина

8. Епідермоїдний кіста

9. Хордома

10. Гамартома гіпоталамуса

11. Арахноідальная кіста

12. Ліпома

13. Лімфома

IV. Поразки кавернозного синуса.

1. Менінгіома

2.Хордома

3. Хондросаркома

4. Запальні процеси (синдром Tolosa-Hunt)

5. Інфекція

6. Лімфома

7. Метастаз

8. Шваннома

9. Судинні захворювання (аневризма, фістула)

V. Поразки мостомозочкового кута.

1. Невринома слухового нерва

2. Менінгіома

3. Епідермоїдний кіста, дермоїдна пухлина

4. Арахноідальная кіста

5. Гломусних пухлина

6. Цистицеркоз

7. Аневризма

8. Екзофітна гліома стовбура головного мозку

9. Метастаз

10. Ліпома

11. ЕП, медуллобластома

VI. Препонтінние освіти

1.Хордома

2. Менінгіома

3.Хондрома

4. Екзофітна гліома стовбура головного мозку

5. Метастаз

6. Аневризма основної артерії

7. Арахноідальная кіста

8. Дермоидная пухлина

VII. Ураження хребта і спинного мозку

 А. Інтрамедуллярниє ураження спинного мозку.

1.АСЦ 2.ЕП

3.ГМБ

4. Сірінгогідроміелія

5. Демієлінізуючі процеси

6. Мієліт

7. Інфекційні ураження

8. Інтрамедуллярниє метастази

9. Контузії

10. Судинні мальформації

Б. Інтрадуральні - екстрамедулярні поразки

1. Невринома

2. Менінгіома

3. Метастаз

4.АВМ

5. Лімфома, саркоід

6. Арахноідальная кіста

7. Цистицеркоз

8. Липома

В. Первинні пухлини ЦНС з субарахноїдальним метастазированием

1. Медулобластома

2. Епендимобластома

3. Пінеобластома

4.ГБ 5.0ДГ

6. Папілома судинного сплетення

7. Гермінатівноклеточная пухлина

Г. Екстрадуральні поразки

1. Метастази і первинні кісткові пухлини

2. Невринома

3. Грижі міжхребцевих дисків

4. Остеохондроз

5. Інфекційні ураження

6. Травматичні ураження

УРАЖЕННЯ СПИННОГО МОЗКУ

Пухлинні і непухлинні ураження спинного мозку традиційно поділяються на три основні категорії в залежності від іхрасположенія по відношенню КТМО: 1) інтрамедулярні пухлини- 2) екстрамедулярно-інтрадурально пухлини- 3) екстрадуральние поразки.

5.1 Інтрамедуллярниє пухлини

Частота інтрамедулярнихпухлин становить 10-18% від загального числа пухлин спинного мозку. Основна маса (за деякими даними до95%) новоутворень представлена пухлинами гліальних ряду. Серед останніх чащевстречаются ЕП (63-65%) і АСЦ (24-30%), рідше ГБ (7%), ОДГ (3%) і інші пухлини (2%). У дітей відзначене деяке переважання АСЦ над ЕП. У дорослих в шейномотделе превалюють АСЦ, в грудному відділі зустрічальність АСЦ і ЕП прімерноодінаковая, а на рівні конуса спинного мозку і нижче частіше спостерігаються ЕП .. Есліпо своєю природою інтрамедулярні пухлини частіше доброякісні та медленнорастущие, то за характером росту і розташуванню є найменш благопріятниміс точки зору можливості їх хірургічного видалення. Радіологіческаядіагностіка інтрамедулярнихпухлин досить широко розвинена, однакобольшінство методів, здатних адекватно судити про наявність опухолевогопораженія, є трудомісткими і травматичними.

МР томографія є одним з найбільш чутливих методів у визначенні зміни розмірів спинного мозку і ІС отего тканини, тому при підозрі на наявність интрамедуллярной пухлини, росткоторой, як правило, супроводжується потовщенням спинного мозку, застосування МРтомографіі слід вважати найбільш доцільним.

До сих пір при МР томографії на основі тільки релаксаційних характеристик пухлинної тканини неможливо проводити достовернуюдіфференціальную діагностику між внутрішньомозковими утвореннями. Дляопределения локалізації пухлини і її відносних розмірів наіболееінформатівнимі є Т1-зважені томограми. При цьому інтрамедуллярниеопухолі мають свої особливості, що дозволяють відрізнити їх від пухлин другойлокалізаціі. На сагиттальних і аксіальних томограмах в режимі Т1 виявляетсяувеліченіе в розмірах спинного мозку, частіше з горбистими, нерівними контурамі.Ізмеренія поперечного розміру спинного мозку в зоні пухлинної інфільтраціімогут перевищувати нормальні розміри в 1,5-2 рази, досягаючи в деяких случаях20-25 мм. Пухлина, як правило, вражає кілька сегментів спинного мозга.Інтенсівность МРС від солідної пухлини на Т1 -взвешенних томограммах з - ілігіпоінтенсівна по відношенню до неураженим відділам спинного мозку, що можетзатруднять визначення меж поширення пухлини.

На Т2-зважених зображеннях інтрамедулярні пухлини характеризуються підвищенням ІС (в тій чи іншій мірі) в порівнянні з нормальним.

Причому посилення сигналу може носити неоднорідний характер. Справжні межі пухлини в цьому режимі визначити також практіческіневозможно, так як присутній навколо перітуморальний набряк обладаетповишенним МРС і може зливатися з сигналом від пухлини.

епендимоми.

ЕП - найбільш часті інтрамедулярні пухлини. Розвиваються пухлини з епендимарної клітин центрального каналу, тому могутвстречаться на всьому протязі спинного мозку і його кінцевої нитки. У 50-60% спостережень ЕП розташовуються на рівні конуса спинного мозку і корінців конскогохвоста. За нею йдуть шийний і грудний відділи спинного мозку. На відміну отшейного і грудного рівнів, де пухлина викликає потовщення спинного мозку, нарівні конуса і корінців вона набуває все властивості екстрамедуллярнойопухолі. Іноді ЕП в цій області можуть повністю заповнювати хребетний канал, досягаючи 4-8 см за довжиною. ЕП відносяться до розряду доброкачественнихмедленно зростаючих пухлин. Від інших гліом спинного мозку вони отлічаютсяобільним кровопостачанням, що може призводити до розвитку субарахноїдальних і всередині пухлинних крововиливів. Більш ніж в 45% випадків ЕП містять разлічнойвелічіни кісти.

Повільне зростання ЕП, особливо на рівні корінців кінського хвоста, може призводити до появи рентгенологічно видимих костнихізмененій - симптому Ельсберга-Дайка, деформації задньої поверхні телпозвонков. Мієлографія з водорозчинними KB зазвичай виявляє потовщення спінногомозга в області пухлини з різним ступенем вираженості здавлення САП іраспространеніем контрасту у вигляді тонкі смуг навколо потовщеного спінногомозга. В діагностиці ЕП можливості комп`ютерної томографії дуже огранічени.Без внутрішньовенного введення KB KT мало інформативна, так як ізоденсную тканьопухолі складно диференціювати від спинного мозку. У рідкісних випадках можуть битьвиявлени вогнища підвищення щільності -внутріопухолевое крововилив іліпетріфікати. При внутрішньовенному посиленні пухлинна структура варіабельнонакаплівает КВ. Це покращує її ідентифікацію на КТ зрізах. Більш інформатівнойв діагностиці ЕП є КТ-мієлографія, що виявляє розширення спинного мозгаі звуження субарахноїдального простору. З використанням отсроченногоісследованія (через 6-8 год після ендолюмбального введення контрастногопрепарата) іноді можна ідентифікувати наявність обумовленої опухольювторічной сірінгогідроміеліі в зв`язку з проникненням в кістозні полостіконтраста. У той же час, незважаючи на можливості візуалізації за допомогою мієлографії і КТ-мієлографії утолщеніяспінного мозку в області його поразки, жоден з цих методів не позволяетнадежно розмежувати солідний і кістозний компоненти пухлини.

На відміну від цих методів можливості МР томографії ширше. З її допомогою можна чітко виявляти збільшення в розмірах спинного мозку сразграніченіем солідного вузла і кістозної частини ЕП.

На Т1 -взвешенних томограммах при розташуванні пухлини на шийному і грудному рівнях визначається фузіформное потовщення спинного мозку сзоной гетерогенного зміни сигналу від тканини пухлини і супутніх кіст.Опухоль має, як правило, горбисті контури, з - або гіпоінтенсівний поотношению до речовини спинного мозку сигнал. Для ЕП корінців кінського хвостатіпічно солідне будова. На МРТ добре визначається пухлина, заполняющаяпросвет хребетного каналу, конус спинного мозку зазвичай зміщений. Небольшіесолідние ЕП на цьому рівні складно диференціювати від неврином корешковконского хвоста.

На Т2-зважених зображеннях прояви ЕП неспецифічні. Солідна частина пухлини зазвичай має гіперінтенсівний сигнал, однакояркость його може бути менш високою, ніж у кистозной частини. Перітуморальнийотек визначається на цих томограмах як зона підвищення ІС, що має формуконуса з підставою, спрямованим в бік пухлини.

При гострому і підгострому внутрішньопухлинно крововилив в стромі пухлини визначаються вогнища підвищення сигналу на Т1-взвешеннихтомограммах і зниження / підвищення сигналу на Т2-зважених томограммах.Тіпічним МР проявом перенесеного раніше крововиливу є ободоксніженія сигналу, краще виявляються в режимі Т2 по периферії пухлини, обумовлений відкладенням гемосидерину . При внутрішньовенному посиленні за допомогою МРKB відзначається швидке і досить гомогенне підвищення ІС від пухлинної ткані.Прі цьому значно поліпшується диференціювання компонентів ЕП і ееотграніченіе від перітуморальний набряку. ЕП в редкіхслучаях можуть досягати гігантських розмірів з вираженим екстрамедуллярнимкомпонентом.

Іноді може виявлятися метастазування ЕП по субарахноїдальному простору спинного мозку у вигляді множественнихекстрамедуллярних вузлів різного розміру, що більш характерно дляанапластіческіх форм пухлини.

Астроцитома. (АСЦ)

Астроцитома. (АСЦ) є другою за частотою після ЕП пухлиною спинного мозку у дорослих і складає 24-30% всіх інтрамедуллярнихновообразованій. У цій віковій групі пік народження пухлин пріходітсяна 3-е і 4-е десятиліття життя. У дитячій популяції, навпаки, АСЦ наблюдаютсячаще ЕП, складаючи до 4% всіх первинних пухлин ЦНС.

Близько 75% АСЦ представлені доброякісними формами і 25% - на злоякісні (ГБ) без будь-якої залежності від статі пацієнта. У дорослих АСЦ виявляються дещо частіше в грудному відділі спинного мозку, затемследует шийний рівень. У дитячій популяції переважає шийний відділ. АСЦ, какправіло, вражають кілька сегментів спинного мозку, а в окремих случаяхзанімают весь його довжині. Близько 1/3 АСЦ містять різних розмірів кісти.

Спондилографія має мале значення в діагностиці АСЦ, так як рентгенологічно видимі кісткові зміни зустрічаються рідше, ніж пріЕП. На мієлограма АСЦ характеризуються загальними для більшості інтрамедуллярнихопухолей проявами.

Значення комп`ютерної томографії також обмежена, хоча може спостерігатися сегментарно розширення хребетного каналу, виявляемоена аксіальних томограмах. На КТ зрізах вимірювання щільності носить гетерогеннийхарактер і не може служити надійним критерієм у визначенні пухлини. Редкоможно виявити центрально розташовану кістозна порожнина. Однак в большінственаблюденій висока концентрація білка в пухлинної кісті робить її близькою щільніше до мозку і ускладнює їх диференціювання. Після внутрішньовенної ін`екцііKB може спостерігатися гетерогенне підвищення щільності від патологічної тканини. Якщо оцінювати різні методи візуалізації патологііспінного мозку, то без сумніву методом вибору слід визнати МР томографію.Сагіттальние Т1-зважені томограми чітко демонструють поступове утолщеніеспінного мозку з нерівними, горбистими контурами. При цьому тканина самої опухоліпрактіческі не відрізняється від речовини спинного мозку або слабо гіпоінтенсівна.Сопутствующіе кістозні зміни в цьому режимі виявляються по-разному.Кістозная рідина може мати близький з ЦСР в САП сигнал або при повишеннойконцентраціі білка - гіперінтенсівний. На Т2-зважених зображеннях отмечаетсяповишеніе сигналу як від АСЦ, так і навколишнього перітуморальний отека.Кістозние зміни в тканині пухлини також призводять до подовження Т2 .Кровоізліянія зустрічаються рідше, ніж при ЕП.

У більшості спостережень після введення МР KB для АСЦ типово посилення сигналу на Т1-зважених зображеннях гомогенного ілігетерогенного характеру. У випадках вираженого посилення улучшаетсядіфференціровка пухлини і перітуморальний набряку. Хоча зона контрастірованіяопухолі не є відображенням істинної поширеності процесу по дліннікуспінного мозку, тим не менш, вона відповідає області максімальногоповрежденія гематоенцефалічний бар`єр, що має певне значення при виборі місця біопсііопухолі.

Олігодендрогліома

Олігодендрогліома виявляється значно рідше зазначених вище типів гліальних пухлин. зустрічальність

ОДГ в порівнянні з усіма інтрамедулярні новоутвореннями не перевищує 4%. Клінічно ці пухлини не відрізняються отостальних гліом. Варіабельність васкуляризації пухлини може призводити допояви крововиливів, які можуть демонструватися на звичайних КТ срезах.Петріфікати не так часті, як це спостерігається у інтракраніальних ОДГ. МРпроявленія пухлини неспецифічні. При наявності ознак крововиливу могутвиявляться вогнища підвищення сигналу (метгемоглобін) на Т1-зважених томограммахілі зони зниження сигналу (гемосидерин) на Т2-зважених томограмах.

Гемангіобластома (ГМБ)

Гемангіобластома (ГМБ) становить від 1,6 до 4% всіх пухлин спинного мозку. Приблизно в 1/3 випадків відзначається поєднання пухлини спроявленіямі хвороби Гиппель-Ліндау. Гемангіобластоми можуть зустрічатися в любомвозрасте, але частіше вражають більш молодих пацієнтів (в среднемоколо 30 років). Ці пухлини зазвичай мають інтрамедулярних локалізацію, але могутрасполагаться і екстрамедулярно. У 50% вони вражають грудний відділ спінногомозга і в 40% -Шийно. Так як ГМБ є багато васкулярізованниміопухолямі, їх клінічна маніфестація може проявлятися прізнакамісубарахноідального крововиливи.

У більшості спостережень ГМБ є солітарні освітою, але приблизно в 20% випадків є множинні пухлини (як правило, при хвороби Гиппель-Ліндау). Часто (43-60%) при ГМБ образуютсясірінгогідроміеліческіе порожнини. Кістозні порожнини можуть досягати великих розмірів, розташовуючись рострально і каудально від солідного вузла пухлини. Пріспінальной ангіографії виявляється багато васкуляризованной вузол пухлини скрупнимі приводять артеріями. У зв`язку з цим при підозрі на ГМБцелесообразно виконання селективної спінальної ангіографії. Катетерізаціяартерій, кровоснабжаюшіх пухлина, одночасно може бути використана дляпредопераціонной емболізації судин пухлини.

Комп`ютерна томографія з контрастним посиленням дозволяє добре візуалізувати ГМБ, яка інтенсивно накопичує КВ. Пріконтрастірованіі чіткіше виявляються солідний і кістозний компоненти.

МР томографія зазвичай виявляє гіпо - або ізоінтенсівна сигнал від пухлини на Т1 -взвешенних томограммах і підвищений -на Т2-зважених томограмах. Кістозні порожнини мають близький з ЦСР іліслабогіперінтенсівний МРС. Хоча МР прояви ГМБ спинного мозку не імеютспеціфіческіх рис, можна виділити кілька ознак, що дозволяють поставітьправільний діагноз: - поєднання великих кістозних утворень з маленькімсолідним узлом- наявність розширених звивистих судин в САП спінногомозга-множинність ураження (при хворобі Гиппель-Ліндау).

Додаткове введення МР KB виявляє інтенсивно накопичують контраст пухлина. ІС від стінок кіст зазвичай не підвищується послеконтрастірованія.

Рідкісні інтрамедулярні пухлини.

Метастази в спинний мозок

Метастази в спинний мозок зустрічаються рідко і складають не більше 5% всіх метастазів в ЦНС. За даними аутопсііінтрамедуллярние метастази зустрічаються тільки в 1-2% спостережень у раковихбольних, в той час як ураження головного мозку становить 18-24%, 3,46-.Метастази можуть бути множинними, і крім інтрамедулярних можуть виявлятьсяі екстрадуральние пухлинні вузли.

Метастази в спинний мозок виникають зазвичай внаслідок діссеменаціі деяких первинних злоякісних пухлин ЦНС по лікворнимпутям або гематогенного поширення з інших органів. Серед последніхнаіболее поширений рак легені (до 50% всіх інтрамедулярних метастазів), потім рак молочної залози, лімфо-ма, рак нирки і меланома.

МР томографія є методом вибору в розпізнаванні спінальних метастазів. На Т1-зважених зображеннях визначаються зонипатологіческого зниження сигналу, що поєднуються з потовщенням спинного мозку ветой області. Т2-томограми виявляють з - або гіперінтенсивні спинному мозгуучасткі, оточені великим перифокальним набряком. Використання контрастногоусіленія істотно підвищує чутливість і специфічність діагностікі.Метастази швидко і інтенсивно накопичують контраст, дозволяючи лучшевізуалізіровать дрібні інтрамедулярні вузли і супутнє метастатіческоепораженіе оболонок спинного мозку 2 ,.

Виключно рідко в спинному мозку виникають такі пухлини, як первинна лімфома, шваннома, гамартома, первинна меланома.

Більшість авторів вважає, що МР томографія не здатна надійно диференціювати різні види інтрамедулярнихпухлин. Темне менш, існує ряд характерних рис, які допомагають передбачити тотілі інший тип новоутворення. Так, ЕП мають більш компактну форму і частогіперінтенсівний МРС у всіх режимах сканування. Для них більш характернообразованіе вузлів в області конуса і епіконуса спинного мозку, а також впроекціі корінців кінського хвоста, де вони набувають вигляду екстрамедуллярнихобразованій. АСЦ викликають фузіформное потовщення спинного мозку з болеераспливчатимі межами. Для них характерний ізоінтенсівна іліслабогіпоінтенсівний сигнал на Т1-зважених томограмах і підвищений - наТ2-зважених томограмах. АСЦ частіше зустрічається у дітей і має схильність кдіффузному росту з поширенням на великі по протяжності участкіспінного мозку (іноді на весь його довжині). Як і для ЕП, для них характернообразованіе кіст.

гемангіобластоми

Гемангіобластоми частіше мають вигляд компактного солідного вузла з великими рострально і каудально розташованими кістозними порожнинами, .Діагноз значно полегшується при виявленні симптомів, характерних дляболезні Гиппель-Ліндау і виявленні за допомогою МР томографії або АГ крупнихкровеносних судин, які живлять пухлину.

Парамагнітні KB виявилися дуже корисними в уточненні локалізації і особливо протяжності інтрамедулярнихпухлин.

Відмінність кіст від сирингомиелии

Кістозні зміни спинного мозку, що виникають при інтрамедулярних пухлинах, слід диференціювати з сирингомиелией. ІС отсодержімого пухлинних кіст перевищує сигнал від ЦСР САП, так само як ісодержімого сірінгоміеліческіх порожнин. Внутрішній контур пухлинних кістотлічается нечіткістю, нерівністю.

У зв`язку з високим вмістом білка в пухлинних кістах для них характерно вкорочення релаксационного часу Т1, підвищення ІСНА Т1-зважених МРТ, 32,. На Т2-зважений-них МРТ від пухлинних кістрегістріруется високий сигнал, частіше вище, ніж у щільній пухлинної тканини. Длясірінгоміеліческіх порожнин характерна відносна гладкість внутренніхстене, наявність перемичок (синехій) в порожнині кісти, часте поєднання смальформаціей Арнольда-Кіарі, гіперпульсація кістозного вмісту внутрікісти і відсутність контрастування стінок кісти після внутрішньовенного посилення.

5.2 екстрамедулярного-інтрадурально пухлини

Екстрамедулярно-інтрадурально пухлини становлять 53-68,5% від усіх пухлин спинного мозку. З них невриноми і менінгіомивстречаются відповідно в 30-40 і -25% випадків. Пухлини другойгістологіческой природи (ангіоми, ліпоми, метастази і ін.) Наблюдаютсязначітельно рідше.

Ці новоутворення характеризуються не потовщенням спинного мозку, а його здавленням з відповідним расшіреніемсубарахноідального простору вище і нижче пухлини. Для більшості опухолейданной локалізації типова гарна Відмежованістю від оточуючих утворень.

Комп`ютерна томографія з контрастним посиленням і КТ-мієлографія мають важливе значення в оцінці екстрамедуллярнихновообразованій, дозволяючи в ряді випадків визначати розміри і структурупатологіческого вогнища.

МР томографія, на думку більшості дослідників, відноситься до найбільш інформативним методам діагностікіекстрамедуллярно-інтрадурально пухлин

Додаткове внутрішньовенне введення МР KB ще більше підвищує чутливість методу і покращує диференціальну діагностікуопухолей і супутніх змін.

Невриноми.

Невриноми корінців спинномозкових нервів частіше спостерігаються в шийному і грудному відділах, ніж в поперековому. Невриноми імеютовоідную форму, досягаючи величини 2-3 см (в ділянці кінського хвоста вони могутдостігать великих розмірів). Розвиваючись з чутливих корінців, онірасполагаются на заднелатеральной поверхні спинного мозку. Як правило, невриноми є інкапсульованими і добре відмежовані від соседніхструктур новоутвореннями, вони можуть містити кісти. Невриноми корешковспінного мозку можуть поєднуватися з нейрофіброматозом, в цих випадках вони могутбить множинними.

У 15-25% випадків невриноми через міжхребцевий отвір можуть поширюватися екстрадурально - так звана невринома типу "пісочного годинника", особливо це характерно для шийного отделапозвоночніка. Невринома призводить до типових кістковим змінам, хорошоопределяемим при звичайній спондилографии. Мієлографія інформативна тільки прінебольшіх новоутвореннях, що не викликають блоку САП

спинного мозку. При повній непрохідності САП значення методу у визначенні розмірів пухлини помітно знижується.

Комп`ютерна томографія значно інформативніше рентгенографічного методу в демонстрації самої пухлини і сопутствующіхкостних змін.

Більшість неврином на Т1 -взвешенних МРТ має округлу форму, чіткі контури. ІС пухлини при цьому зазвичай мало відрізняється отткані спинного мозку. Спинний мозок виявляється віддавленими в сторону і пріжатимк протилежній стінці каналу. Саггитальний зрізи в таких випадках могутоказаться недостатніми для оцінки розташування новоутворення, поетомуцелесообразно отримання томограм у фронтальній і / або аксіальної проекціях. НаТ2-зважених томограмах невриноми мають, як правило, гіперінтенсівний сігналпо порівнянні зі спинним.

Менінгіоми.

Невеликі менінгіоми при мієлографії визначаються як ділянки дефекту наповнення САП спинного мозку. При цьому добре определяетсясмещеніе і здавлення спинного мозку. Пухлина, що викликає повну компрессіюлікворних просторів, має типовий прояв на мієлограма.

Комп`ютерна томографія з контрастним посиленням виявляє пухлину підвищеної щільності і краще, ніж інші методи, демонстріруетгіперостоз і кальцинати в стромі менінгіоми.

Так само як і пухлини, що виходять з корінців, менінгіоми в більшості спостережень на Т1-зважених МРТ ізоінтенсівна посравнению з тканиною спинного мозку і виявляються на тлі низького сигналу отокружающей ЦСР.

Особливі складнощі при цьому викликає діагностика пухлин, розташованих на рівні верхнегрудного відділу спинного мозку, гдепозвоночний канал найбільш вузький, особливо коли є бічна деформаціяпозвоночніка. На Т2-зважених томограмах для більшості менингиом характерноналічіе сигналу, близького по контрастності з тканиною спинного мозку. На етіхізображеніях тканину менінгіоми добре контрастує на тлі підвищеної ІС отЦСЖ як область гіпоінтенсівного сигналу. Однак на Т2-зважених МРТ некоториеменінгіоми можуть мати і слабо гіперінтенсівний сигнал.

Введення KB сприяє підвищенню якості діагностики менингиом. Посилення сигналу носить інтенсивний і гомогеннийхарактер. У ряді випадків добре виявляється місце прикріплення пухлини до ТМО.Особую допомогу KB надають в демонстрації рецидивів пухлин.

Загалом, МР томографія дозволяє досить чітко розмежувати два основних види екстрамедулярних пухлин - невриноми іменінгіоми - за такими ознаками:

1) розташування - для неврином більш характерна заднелатеральном локалізація- для менінгіом - задня частина каналу-

2) петрифікати і гиперостоз - типові для менінгіоми, не характерні для невріноми-

3) форма пухлини в вигляді "пісочного годинника" характерна для неврином і не властива для менінгіом-

4) контрастне посилення - при менінгіоми більш інтенсивне і гомогенне, при невриномах воно менш виражено і гетерогенно-

5) посилення контрастування твердої мозкової оболонки в місці старанності пухлини - типово для менінгіоми і не характерно дляневріноми.

Метастатичні пухлини.

В основному це метастазування злоякісних пухлин головного мозку, які особливо часто зустрічаються в дитячому віці (медуллобластома, анапластична ЕП, гермінома). У рідкісних випадках могутнаблюдаться метастази ЕП, пінеалом і папілом судинного сплетення. Це такзване "огор" - метастазування, тобто поширення опухолевихклеток з струмом ЦСР по САП спинного мозку. Таке метастазування носить, якправило, множинний характер. У дорослих може спостерігатися інтрадуральноеметастазірованіе меланоми, раку легенів і молочної залози, при лейкемії.

За допомогою МР томографії найбільш адекватна діагностика метастатичного ураження

Найбільшу інформацію в цих випадках отримують на Т1-зважених зображеннях, за якими можна оцінити локалізацію і розміри, атакож кількість пухлинних вузлів. За своєю ІС метастатичні вузли малоотлічающіхся від сигналу спинного мозку, тому діагностика їх більш складна прілокалізаціі процесу в шийному і грудному відділах хребетного каналу, гдеконгломерати вузлів можуть створювати ілюзію потовщення спинного мозку, схожого СМР проявами интрамедуллярной пухлини. Візуалізація метастазів в пояснічномотделе полегшується тим, що на тлі низького сигналу від ЦСЖ кордону опухолевихузлов стають більш виразними. Т2-зважені зображення, які відіграють такуюважную роль в оцінці менингиом і неврином спинного мозку, в цьому случаеобладают меншою інформативністю. Це обумовлено тим, що сигнал від малих за розміром і гіперінтенсивного по МР характеристикам метастазів зливається з високімсігналом від ЦСР. Мієлографія і КТ-мієлографія в цих умовах можуть бути болееінформатівнимі, ніж МР томографія. Змінює ситуацію іспользованіевнутрівенних парамагнітних KB, здатних не тільки контрастувати і улучшітьвізуалізацію окремих дрібних метастатичних фокусів, але і определітькарціноматоз оболонок спинного мозку.

Дізембріогенетіческіе пухлини.

Інтрадуральні дизонтогенетические пухлини (ліпоми, дермоіди, епідермоіди, тератоми) складають менше 2% від усіх пухлин спінногомозга і частіше розташовуються в поперековому відділі хребетного каналу. Учітиваяембріональное походження зазначених новоутворень, стає зрозумілим іхчастое поєднання з іншими пороками розвитку хребта та спинного мозга.Среді цих пухлин ліпоми характеризуються найбільш типовими МР проявами: високою інтенсивністю сигналу і глобулярним будовою на Т1-зважених МРТ (менше підвищення інтенсивності на Т2-зважених МРТ). При ліпома, какправіло, виявляються ознаки інших каліцтв розвитку хребта (незаращеніедужек, діастематоміелія, потовщення кінцевої нитки з фіксацією спинного мозку, тетрінг-синдром і ін.). Дермоіди, епідермоіди і тератоми мають варіабельні МРпроявленія, що відображають особливості будови пухлини. При наявності дорзального дермальногосінуса, який зустрічається приблизно в 20-30% дермоїдних пухлин, доопераційна діагностика стає більш достовірною. Унікальниевозможності МР томографії в прижиттєвої візуалізації внутрішнього строеніяткані ембріональних пухлин дозволили деяким авторам вважати її методомвибора в діагностиці зазначеного виду пухлинного ураження хребетного каналу

5.3 Екстрадуральні поразки

Особливістю екстрадуральних пухлин в порівнянні з субдурально розташованими є їх гістогенетичної і біологіческоеразнообразіе, великі розміри, переважання злоякісних форм і вираженниеструктурние зміни хребців. За даними різних авторів, екстрадуральниеопухолі складають від 16 до 38% всіх екстрамедулярних пухлин. Подразделяютна первинні і вторинні пухлини.

Вторинні пухлини.

Метастази.

Метастатичні пухлини є однією з найбільш поширених форм пухлин скелета взагалі, а хребта в частності.Большінство з них - це ракові поразки. Особливо остеотропними следуетсчітать рак молочної залози, легкого, передміхурової залози, злокачественниеновообразованія нирок і щитовидної залози.

Метастази можуть бути поодинокими і множинними. Для більшості метастазів в хребет типовий гематогенний шлях діссемінаціі.Прі цьому локалізація ураження багато в чому визначається ступенем кровоснабженіяпозвонка і розташуванням в ньому червоного кісткового мозку, в який обичнопроісходіт метастазування. Тому частіше уражаються тіла хребців, ніж дужки остисті відростки. Крім цього, епідуральний метастазування можетпроісходіть прямим шляхом з метастатичного фокуса або паравертебральнойопухолі, а також через кортикальну кісткову тканину тіл хребців безпосередньо епідуральний простір. Грудний відділ являетсяізлюбленним місцем локалізації метастазів (до 68%).

Метастази призводять до компресії спинного мозку і порушення його кровопостачання, наслідком чого є швидко прогрессірующіесімптоми ураження спинного мозку. Кращим методом скринінгового обследованіяпрі підозрі на метастаз вважають радіонуклідної сцинтиграфію скелета. Однаконедостаточная її специфічність часто стає причиною ложноположітельнихрезультатов при дегенеративних захворюваннях хребта, хвороби Педжета, переломах в ранній стадії. Невисока чутливість методу в оцінці міеломнойболезні.

Спондилографія хребта виявляє поразку зазвичай вже в пізніх стадіях, коли виражений лізис кісткової тканини. Більш інформативною, ніж рентгенографія, і більш специфічною, ніж радіонуклідної метод, являеткомпьютерная томографія. Вона корисна при виявленні остеолітичного костногопораженія і демонстрації деструкції кортикальной поверхні тіл хребців сраспространеніем процесу по епідуральному простору або в паравертебральниеткані. Лизис кісткової ткані більш типовий для метастазів раку легкого. Пріметастазірованіі новоутворень простат! і лімфом часто виявляється реактівнийкостний склероз. Міжхребцевий диск, як правило, не уражається. Послевнутрівенного контрастировании щільність метастазів підвищується, що помогаетлучше оцінити ступінь інвазії паравертебральних тканин і епідуральноеклетчаткі. КТ-мієлографія потрібно лише в тих випадках, коли є сдавленіеспінного мозку або підозрюєте інтрадурально метастазування.

МР прояви більшості метастазів в по дзвінки неспецифічні. Як правило, такі поразки розпізнаються як осередкові ілітотальние ураження одного або декількох хребців з під потягом в процесспрілежащіх м`яких тканин Пухлинна інвазія викликає подовження релаксаціонноговремені Т1 по відношенню до жирової клітковини, що входить в структуру нормальногокостного мозку, і таким чином визначається зниження сигналу на Т1-взвешеннихМРТ всередині тіла хребця. На Т2-зважені: ізображеніяхтакіе поразки демонструю різну ступінь зміни сигналу.

Переважання остеобластичного або остеолітичного компонента в зоні метастатичного ураження проявляється в зміні сигналу натомограммах. Остеолітичні фокуси мають подовжене часи релаксації Т1 іТ2. На Т1 -взвешенни- що метастази накопичують KB і стають більш яскравими наТ1-зважених зображеннях. Однак Неуражені кістковий мозок і до усіленіяімеет підвищений сигнал. В результаті накопичив контраст метастатический фокус ізгіпоінтенсівного в порівнянні з кістковим мозком тіла хребця становітсяізоінтенсівним по відношенню до останнього, при цьому межі поразки стираються.

Крім зміни сигнальних характеристик від кісткового мозку хребців, завжди слід звертати увагу на зміну форми і размеровпораженного хребця. Складними для діагностики є випадки одіночногопораженія тіла хребця з його компресією, так як вимагають проведеніядіфференціровкі між компресійним травматичним переломом і патологіческойкомпрессіей. У цих випадках можливості МР томографії вище, ніж у другіхметодов візуалізації. При порівнянні травматичної і патологічної компрессііпозвонка на МРТ слід оцінювати ступінь зміни сигнальних характерістіккостного мозку хребця. Для травматичного перелому хребця НЕ характерноізмененіе сигналу на Т1-і Т2-зважених МРТ в порівнянні з соседніміпозвонкамі. Винятком з цього правила є гострі і підгострі (до 3міс.) Переломи хребців, коли може спостерігатися осередкове або діффузноепоніженіе сигналу на Т1-зважених томограмах і підвищення - на Т2-взвешеннихтомограммах. В цей час можуть додатково визначатися зміни і впаравертебральних тканинах на рівні перелому. Однак при іспользованіідінаміческого МРТ дослідження зазначені зміни поступово зникають, що не спостерігається при метастазах.

Поліпроекціонность МРТ сприяє отриманню повної інформації про топографо-анатомічному розташуванні екстрадуральногоновообразованія. Саггитальний і фронтальні томограми чітко демонстріруютрасположеніе пухлинного вузла в хребетному каналі, ставлення пухлини кспінному мозку і паравертебральних утворень (м`язам, великим кровеноснимсосудам і ін.). Особливо важливим стає застосування МР томографії в случаяхпаравертебральних пухлин, що проникають в хребетний канал і впливають наего вміст (різні типи сарком, нейробластоми і ін.).

первинні пухлини

До первинних пухлин хребта відносять такі новоутворення:

1) Хрящові пухлини - остеохондрома, хондрома, хондросаркома, хондробластома, хондро-міксоідная фіброма-

2) пухлини кісток - остеома, остеоід-остеома, остеобластома, остеогенна саркома-

3) резорбтивні процеси - кісткова кіста, фіброзна дисплазія, гигантоклеточная опухоль-

4) пухлини іншого походження - саркома Юінга, мієлома, гістіоцитома, еозинофільна гранульома, ретикулосаркома, лімфосаркома, нейробластома, хордома, ангіома та ін

Первинно злоякісні пухлини.

Остеосаркома хребця зустрічається виключно рідко, складаючи не більше 3% всіх первинних сарком. Найчастіше діагностується у детей.Мікроскопіческая картина характеризується наявністю різного колічестваостеоідной або новоствореної кісткової тканини, розташованої в саркоматозномматріксе.

Хондросаркоми зустрічаються ще рідше, ніж остеосаркоми. Зазвичай виявлення у пацієнтів похилого віку. Являють собою пухлина, що складається з фіброхрящевідной тканини з дифузним розподілом кальцинатов іліполей новоствореної кістки. Мезенхимальная хондросаркома являетсягістологіческой різновидом хондросаркоми. Радіологічні проявленіяхарактерізуются великий схожістю у всіх типів сарком, демонструючи літіческіепораженія з усіма властивостями, типовими для злоякісного процесу, -деструкціей кортикальної кістки, інвазією оточуючих м`якотканинних утворень інеоднороднимі межами, ураженням одного або декількох позвонков.Остеосаркома може проявлятися остеобластичні зростанням, але більш типовий длянеї змішаний характер - політично і бластіческіе, з ураженням як телапозвонка, так дужок і остистоговідростка. У більшості випадків в хондросаркомевиявляется дифузне відкладення солей кальцію на тлі кістковоїдеструкції. Можетобнаружіваться склеротичний ободок. `МР томографія відображає ізмененіякостной структури уражених тіл хребців і навколишніх тканин. Літіческіеізмененія кістки виявляються зниженням сигналу на взвешеннихтомограммах, і підвищенням - на Т2-зважених томограмах, остеосклероз -гіпоінтенсівним сигналом і на Т1-, і на Т2-зважених томограмах. Налічіедеструкціі кортикальної кістки можна виявити по втраті типово нізкогосігнала у всіх режимах сканування. ТМО дуже стійка до інфільтратівномуросту пухлини і зазвичай виявляється у вигляді смуги низького сигналу, разделяющейопухоль і вміст хребетного каналу. Візуалізація останньої лучшеосуществляется на Т2-зважених зображеннях. Інфільтрація епідуральнойклетчаткі демонструється на Т1 -взвешенних МРТ. Пухлинна тканина має болеегіпоінтенсівний сигнал в порівнянні з жировою клітковиною епідуральногопространства.

Мієломна хвороба.

Множинна мієлома - злоякісне захворювання, що характеризується дифузним мультицентричним залученням до процесу костногомозга. Мієлома є найбільш частим первинним злоякісним процессомкостей і зустрічається частіше у чоловіків. Хвороба зазвичай вражає пацієнтів ввозрасте 40-60 років і рідко зустрічається раніше. У клінічній картині основноеместо займає больовий синдром, обумовлений зазвичай патологічної компрессіейпозвонков в грудному і поперековому відділах хребта (до 68%), діагнозустанавлівается при пункції кісткового мозку.

Мієлома вражає гематопоетичний червоний кістковий мозок, і, отже, її локалізація в хребцях досить типова.

МР томографія в порівнянні з рентгенівської комп`ютерної томографії є більш інформативним методом візуалізацііміеломи, особливо на ранніх стадіях хвороби, коли за допомогою компьютернойтомографіі неможливо відрізнити миелому від остеопорозу. Уражені ділянки телпозвонков (або весь хребець) на Т1-зважених томограмах мають сніженнийсігнал по відношенню до непораженной частини хребця. На Т2-зважених МРТ оніхарактерізуются гіперінтенсивним сигналом.

Лімфогранулематоз.

Саггитальний зрізи дають уявлення про поширеність процесу вздовж по хребту, демонструють інфільтраціюепідуральной клітковини і компресію спинного мозку (при її наявності). У далекозашедшей стадії на МРТ виявляється дифузне зниження сигналу від тел позвонковна Т1-зважених зображеннях.

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) відноситься до злоякісних поразок лімфоїдної тканини із залученням до процесу лімфатичних вузлів ікостной системи. Частота ураження окремих кісток представляється в следующемвіде: найчастіше процес захоплює хребет, потім грудину, кістки тазу, ребра, лопатку, ключиці і т.д. Лімфоїдна інфільтрація кісткового мозку визиваетв ураженої кістки патологічні зміни в двох різних формах - остеолізом остеосклерозі, що відповідним чином проявляється на рентгенограммах.Виделяют очаговую і дифузну форми лімфогранулематозу. МР проявленіязаболеванія відображають характер кісткового ураження. Остеолізис виявляється какобласть зниження сигналу на Т1 -взвешенних і підвищення сигналу на Т2-взвешеннихМРТ. Змішаний характер ураження має виражену неоднорідність МРС у всехрежімах сканування. У далеко зайшла стадії процесу МРТ виявляє пакетиувеліченних паравертебральних лімфатичних вузлів.

Дифузне ураження хребта при лейкемії та лімфоми складно діагностується при оглядової спондилографии. Компьютернаятомографія також в більшості випадків виявляється неефективною, бо неспроможна виявити істотних відмінностей між нормальною і інфільтрірованнойопухолью кісткової структурою. По-іншому йде справа на МРТ. На Т1-взвешеннихізображеніях визначається типове заміщення патологічної тканиною сгіпоін-інтенсивним сигналом нормального кісткового мозку, яскравого в цих умовах зарахунок жирових включень. При вузловій формі лімфоми МР прояви несколькоотлічаются від лейкемической інфільтрації. У тілах хребців определяютсялокальние ділянки зниження сигналу на тлі незміненого кісткового мозку. Длялімфоми характерна виражена інфільтрація епідурального простору скомпрессіей спинного мозку.

спинальні хордоми

Спинальні хордоми розвиваються із залишків нотохорди, з якої формуються хребці і міжхребцеві диски. Хордоми становлять 4% усіх злоякісних пухлин кісток. Близько 50% випадків спостерігається в областікрестца, 35% - в області ската і тільки в 15-20% в тілах хребців. При пораженіітел хребців найчастіше хордоми локалізуються в шийному відділі. На МРТ опухольімеет гетерогенное будова зі зниженням сигналу на Т1-зважених ізображеніяхі підвищенням сигналу на Т2-зважених зображеннях. Гетерогенність сігналаобусловлена наявністю петрификатов і вогнищ крововиливів різної давності.

Первинні доброякісні ураження.

Серед них частіше зустрічаються гемангіоми, аневрізматіческого кісткова кіста, еозинофільна гранульома, остеобластома, гигантоклеточная пухлина, рідше - остеоідостеома, остеохондрома.

Гемангіома.

Вертебральні гемангіоми відносяться до доброякісних пухлин, які становлять близько 3% клінічно виявляються спінальнихопухолей. За даними аутопсії їх зустрічальність трохи вище - від 8,9 до 12,5%. Пухлини зазвичай вражають нижнегрудной і поперековий відділи хребта. МРпроявленія гемангіоми неспецифічні на відміну від КТ і спонділограммах. НаТ1-зважених томограмах пухлина має ізогіперінтенсівний сигнал, ВТ2-зважених - зазвичай гіперінтенсівний. Структура гемангіоми гетерогенна через заразлічной вираженості кісткових трабекул, що мають низький сигнал. Послевнутрівенного контрастування відзначається посилення сигналу від гемангіоми.

Аневрізматіческого кісткова кіста

Аневрізматіческого кісткова кіста розглядається як пухлиноподібне утворення, що представляє собою баллонообразное расшіреніекостних порожнин із заповненням їх венозною кров`ю. Етіологія цього образованіянеізвестна. Найчастіше зустрічається в дитячому віці. Типове ураження телапозвонка в його задніх відділах. При спондилографии виявляється чітко ограніченнаяобласть руйнування кістки, оточена реактивно ущільненої кістковою тканиною. КТ іМРТ виявляють кістозні будова новоутворення.

остеобластома

Остеобластома зустрічається рідко. Характеризується утворенням ділянки ущільненої кістки з типовим ураженням задніх елементовпозвоночного стовпа. Спостерігається частіше у дітей і підлітків. Зазвичай достігаетбольшіх розмірів. На рентгенограмах відзначається вогнище литического процесу, оточений склерозированной кісткою з тонким обрамленням з новообразованнойкостной тканини. МРТ виявляє пухлинне ураження хребта з різковираженим неоднорідним характером сигналу: кісткова тканина має низький сигнал, ділянкам лізису кістки відповідають зони підвищення сигналу.

гігантоклітинна пухлина

Гігантоклітинна пухлина (остеокластома) являє собою пухлину, що складається з багатоядерних гігантських клітин. Улюбленим местомлокалізаціі в хребті є крижі. Специфічною рентгенологіческойдіагностікі не має. Зазвичай на спонділограммах видно распространеннийдеструктівний процес кістки, що виявляється у формуванні кістоподобнихполостей з незначною реакцією кісткової тканини по периферії. МРТ отражаетгетерогенность будови пухлини.

нейробластома

При нейробластома, симпатобластоми та інших новоутвореннях, вростають в хребетний канал, МР томографія краще другіхметодов дозволяє оцінити співвідношення паравертебрального і внутріпозвоночногокомпонентов пухлини. Особливо інформативна фронтальна проекція, виявляющаятіпічний мультирівневих характер проникнення пухлини в просвіт каналу.

артеріовенозні мальформації

Артеріовенозні мальформації відносяться до найбільш часто зустрічається судинної патології спинного мозку, складаючи близько 60% всіх спинномозкових судинних мальформації. Спостерігаються зазвичай у молодихпаціентов з переважною локалізацією в грудному і шийному відділах спінногомозга. У клінічній картині захворювання у 2/3 пацієнтів начальниміпроявленіямі є субарахноїдальний крововилив в поєднанні з сімптомаміпораженія спинного мозку, відповідно до рівня розташування аневризми.

Діагностика АВМ на основі МРТ - складне завдання. Багато в чому можливість візуалізувати патологічні судини мальформації та іхрасположеніе по відношенню до спинного мозку залежить від ступеня разрешающейспособності томографа. Кращі результати досягаються на МР томографах з високойнапряженностью магнітного поля. Патологічні судини АВМ, розташовані всубарахноідальном просторі спинного мозку, на Т1-і Т2-зважених МРТвізуалізіруются як ділянки втрати сигналу