Хронічний пієлонефрит

Відео: Хронічний пієлонефрит

Неспецифічне інфекційно-запальне захворювання слизової оболонки сечовивідних шляхів: мисок, чашок і інтерстиціальної тканини нирок. По суті інтерстиціальний бактеріальний нефрит, 60% всіх захворювань нирок.

Етіологія

Завжди інфекційна. Збудники в порядку убування частоти: кишкова паличка, вульгарний протей, стафілокок, стрептокок, ентерокок, мікробні асоціації, мікоплазми та віруси, L - форми бактерій. Але в 30% випадків збудник не висівається - це не виключає інфекційний процес.

патогенез

шляхи:
1. Гематогенний з вогнища інфекції
2. уріногенний при міхурово - сечоводо рефлюксі, - висхідний шлях.
Обов`язкові компоненти:
1. Наявність інфекції.
2. Порушення уродинаміки, підвищення внутрилоханочного тиску.
3. Початкове ураження нирок і сечовивідних шляхів.

Сприятливі фактори

1. Пол - частіше у жінок, в 2-3 рази, 70% жінок хворіють до 40 років, а чоловіки - після. У жінок 3 критичних періоду:
а) дитячий возвраст: дівчатка в цей період хворіють в 6 разів частіше хлопчиків:
б) початок статевого життя:
в) вагітність.
2. Гормональний дисбаланс: глюкокортикоїди і гормональні контрацептиви.
3. Цукровий діабет, подагра.
4. Аномалії нирок і сечовивідних шляхів.
5. Лікарські ураження за типом абактериального інтрестіціального нефриту (сульфаніламіди, протитуберкульозні, вітамін Д у великих дозах, фенацетин, анальгетики, нефротоксичні антибіотики.

Класифікація захворювання

Єдиної класифікації немає. виділяють:

I а) Первинний - без попередніх порушень з боку нирок і сечовивідних шляхів.
I б) Вторинний - на основі органічних або функціональних порушень (обструктивний), йому передують урологічні захворювання. Первинний 20%, вторинний 80%.
II. Одне і двосторонні.
III. По дорозі поширення інфекції: гематогенні, частіше первинні, і уріногенний, частіше вторинні.
IV. За перебігом: швидко прогресуючий, рецидивуючий і латентний.
V. За клінічними формами:
V.1. Латентний.
V.2. Рецидивуючий.
V.3. Гіпертонічний.
V.4. Анемічний.
V.5. Гематуричний (пов`язаний з венозної гіпертензією і порушенням цілісності судин склепіння).
V.6. Тубулярний з втратою Na + і K +.
V.7. Азотемической.

клініка

Може протікати під масками.
1. Латентна форма - 20% хворих. Найчастіше скарг немає, а якщо є, то - слабкість, підвищена стомлюваність, рідше субфебрилітет. У жінок в період вагітності можуть бути токсикози. Функціональне дослідження нічого не виявляє, якщо тільки рідко невмотивоване підвищення артеріального тиску, легку хворобливість при постукуванні по попереку. Діагноз лабораторно. Вирішальне значення мають повторні аналізи: лейкоцитурия, помірна не більше 1 - 3 г / л протеїнурія + проба Нечипоренко. Клітини Штенгаймера - Мальбина сумнівно, але якщо їх більше 40%, то характерно для пієлонефриту. Активні лейкоцити виявляють рідко. Справжня бактеріурія ***** T> 10 5 бактерій в 1 мл.
Щоб довести її, 30 г преднізолону в / в і оцінюють показники (підвищення лейкоцитів в 2 і більше разів, можуть з`явитися активні лейкоцити).
2. Рецидивирующая майже 80%. Чергування загострень і ремісій. Особливості: інтоксикаційний синдром з підвищенням температури, озноби, які можуть бути навіть при нормальній температурі, в клінічному аналізі крові лейкоцитоз, підвищена ШОЕ, зсув вліво, С-реактивний білок. Болі в поперековій області, частіше 2-х сторонні, у деяких за типом ниркової кольки: біль асиметрична! Дизурический і гематурический синдроми. Гематуричний синдром зараз буває частіше, може бути мікро макрогематурия. Підвищення артеріального тиску. Найстрашніше несприятливе поєднання синдромів: гематурія + гіпертензія -> через 2-4 роки хронічна ниркова недостатність.
3. Гіпертонічна форма: ведучий синдром - підвищення артеріального тиску, може бути першим і єдиним, сечовий синдром не виражений і непостійний. Провокацію робити небезпечно, так як може бути підвищення артеріального тиску.
4. Анемічна рідко. Стійка гіпохромна анемія, може бути єдиною ознакою. Пов`язана з порушенням продукції еритропоетину, сечовий синдром не виражений і непостійний.
5. Гематурична: рецидиви макрогематурії.
6. Тубулярная: неконтрольовані втрати з сечею Na + і K + (сіль - втрачає нирка). Ацидоз. Гіповолемія, гіпотензія, зниження клубочкової фільтрації, може бути гостра ниркова недостатність.
7. Азотемическая: виявляється вперше вже хр. поч. недостат.

постановка діагнозу

1. Вирішальне значення має рентгенологічне дослідження. Екскреторна урографія (ретроградну в терапії не застосовують). Асиметрія функціональна і структурна. Оцінюють: розміри, контури, деформацію чашок, порушення тонусу, виявлення піелоренальних рефлюксов, тіні конкрементів. У нормі розміри: у чоловіків: права 12,9 * 6,2 см. Ліва 13,2 * 6,3 см., У жінок: права 12,3 * 5,7 см: ліва 12,6 * 5,9 см . Правила оцінки: якщо ліва менше правої на 0,5 см - це майже патогномонічні для її сморщіванія- якщо різниця в довжині нирок 1,5 см і більше - це зморщування правої нирки. За допомогою в / в урографії виявляють: У початковій стадії уповільнення виведення контрасту, деформацію чашок і мисок, розсовування чашок через набряку та інфільтрації, потім їх зближення з-за зморщування.
2. Радіоізотопні методи. Виявляють асиметрію і ступінь функціонального ураження. Застосовують статистичну і динамічну сцинтиграфію.
3. Ультразвукова діагностика.
4. Комп`ютерна томографія.
5. Ниркова ангіографія - картина "обгорілого дерева" за рахунок облітерації дрібних судин.
6. Біопсія нирок. Показання: підозра на змішані форми гломерулоі пієлонефриту і уточнення природи підвищення АТ- негативний результат не виключає пієлонефрит, так як він має осередкового характеру + біопсія: очагово - інтерстиціальний склероз і інфільтрацією лимфоидно - гістіоцитарні елементами і нейтрофілами.

лікування

Режим в залежності від фази. Під час загострення постільний 1 - 2 тижні, можна і вдома. Орієнтуватися на зниження температури. Розширення режиму тільки при нормалізації температури. Поза загостренням фізичне навантаження істотно не обмежують. При інтеркурентних інфекціях постільний режим. Харчування: фаза загострення - обмеження гострих страв, консервів, спиртних напоїв і кави. Сіль обмежують до 5 - 8 г / сут. на 2 - 3 тижні, при гіпертензії до 2 - 4 м (виняток сіль - втрачає нирка при тубулярной формі). Питний режим не обмежують, 2 - 3 л / сут. обов`язково, особливо корисний журавлинний морс через бактеріостатичної дії. Ремісія: 10 - 12 г / сут., При підвищенні артеріального тиску 6 - 8 м При нирковій недостатності харчування особливе.
Медикаментозне лікування. Під час загострення активна антибактеріальна терапія: антибіотики, сульфаніламіди, нітрофурани, препарати налідиксової кислоти, Палін, комбіновані препарати.
У перші два тижні антибіотики + сульфаніламіди або антибіотики + налидиксовая кислота. Вимоги до антибіотиків:
1) ефективність до більшості збудників пієлонефриту:
2) відсутність нефротоксичності: левоміцетин, Цепарин, тетрациклін, гентаміцин. З сульфаніламідів - тривалої дії, так як реабсорбція: сульфопірідазін і сульфадиметоксин.
Нітрофурани при кишкової палички і Гр (+), Гр (-): фурадонин, фурагин, солафур в / в крапельно. Їх рекомендується поєднувати з журавлинним екстрактом. Налидиксовую кислота не поєднувати з нитрофуранами.
Палін діє на Гр (+) і на Гр (-). Має особливість: викликає фотосенсибілізуючу дію -> не можна засмагати.
Комбіновані препарати: 5-НОК (5 - нітроксіхінолін) - состоін їх нитрофурана і оксихинолина. Бісептол.

У фазі ремісії 2 підходи:
1. Постійне безперервне багатомісячне лікування до року і довше, все препарати в мінімальних дозах, з поступовою зміною ліків.
2. Переривисте лікування: навесні і восени + в період загострення.
Схема Рябова в період ремісії: Перший тиждень: 1 - 2 таб. бисептола на ніч. Другий тиждень: уросептиків рослинного походження: березові бруньки, брусничний лист, ромашка. Третій тиждень: 5-НОК 2 таб. на ніч. Четвертий тиждень: левоміцетин 1 таб. на ніч.
Після цього така ж послідовність, але препарати міняти на аналогічні з тієї ж групи.
При анемії + препарати заліза, вітамін В12, еритропоетин. При нефролітіазі ЦІСТІНАЛ. При односторонньому літіазе - його видалення. При підвищеному артеріальному тиску звичайні гіпотензивні препарати. за винятком ганглиоблокаторов. Вважається теоретично, що так можна вилікувати 35% хворих.