Особливості клінічної картини лікування діабетичної нефропатії

Відео: Алкоголізм лікування

Особливості клінічної картини лікування діабетичної нефропатії у больнихсахарниім діабетом 2 типу

М.Ш. Шамхалова, Л.А.Чугунова, М.В.ШестаковаЕндокрінологіческій науковий центр

Діабетична нефропатія (ДН) і її прогресування в хронічну ниркову недостатність (ХНН) стали важливим питанням національної охорони здоров`я країн Європи, США та Японії. Попотребності лікування гемодіалізом або трансплантації нирок СД стоїть на першому місці в США Ідель 2-е і 3-е місце в країнах Європи. У США основний внесок в щорічне зростання числа больнихХПН (8%) вносять хворі на ЦД, які оцінюються як 34% всіх випадків [14].

До останнього часу більшість випадків розвитку ХНН ототожнювалося з інсулінзавісімимсахарним діабет (ІЗЦД). Поширеність ДН і ХНН при інсуліннезалежному сахарномдіабете (ІНЦД) вивчена недостатньо, оскільки точне встановлення часу началазаболеванія утруднено, а підвищена екскреція альбуміну може спостерігатися і при небольшойдлітельності захворювання. Дана ситуація починає поступово змінюватися, так як все сложнееігноріровать зростаюче число хворих і вартість всіх видів медичної допомоги, спрямованої на боротьбу з цим ускладненням ЦД. Термінальна ниркова недостаточностьпрі ЦД 2 типу розвивається значно рідше, ніж при СД 1 типу (5-10% і 30-50% случаевсоответственно). Однак ці пацієнти становлять 90% від всієї діабетичної популяції, аХПН, що розвинулася внаслідок ДН, є у них другою за частотою (після серцево-сосудістихосложненій) причиною смерті. Національний нирковий фонд США опублікував дані, согласнокоторим пацієнти з ЦД 2 типу тепер складають однакове число нових випадків ХНН поряд сбольнимі ІЗСД [1].

Ураження нирок при ІНЦД

• Специфічні ураження нирок (власне діабетична нефропатія): дифузний гломерулосклероз, вузликовий гломерулонефрит.
• Неспецифічні ураження нирок
  • Інфекційні: бактеріурія, пієлонефрит, карбункул нирки, абсцес нирки, папілярний некроз.
  • Судинні: атеросклеротичний нефросклероз, гіпертонічний нефросклероз.
  • Токсичні: при введенні контрастних речовин, зловживання ненаркотичними анальгетиками.
  • Нейрогенні: атонія сечового міхура (гідронефроз).
  • Імунозапальні: гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит.
  • Пухлинні: паранеопластіческіе нефропатії.
  • Мочекам`яна хвороба.

Ураження нирок при ІНЦД представлено широким спектром, в якому найбільше клінічне значення мають діабетичний гломерулосклероз, пієлонефрит і інфекція сечовивідних шляхів, атеросклеротичний нефросклероз, гіпертонічний нефросклероз. Ці зміни пов`язані в першу чергу з особливостями метаболічних порушень при СД з характерними мікро-макроангіопатії, схильністю до інфекційних ускладнень і підвищеним ризиком серцево-судинної патології. На поширеність і тяжкість ураження нирок, крім того, впливають онкологічні захворювання і ятрогенні фактори. Не слід забувати і про гломерулонефриті - однієї з найбільш частих причин ХНН в нашій стране.Особенності ураження нирок при ІНЦД можуть бути обумовлені морфологічними змінами вікового характеру, такими як склероз дрібних ниркових артерій і артеріол (особливо еферентних) з гіперперфузії мозкового шару і зменшенням корковою фракції , фіброз інтерстицію мозкового шару, осередковий гломерулосклероз. Ці зміни ведуть до зниження активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і зменшення синтезу простагландинів, що проявляється поступовим (починаючи з 40 років) зниженням ацидогенез, концентраційної здатності нирок, реабсорбції води і хлориду натрію, зменшенням ниркового ефекту антидіуретичного гормону. Зниження фільтраційної функції (більш повільне, ніж концентраційної здатності) пов`язують зі зменшенням коркового кровотоку (на 10% кожне десятиліття) і прогресуванням гломерулосклероза так, що до 80 років загальна кількість клубочків зменшується майже вдвічі.

Сприятливим фоном крім вікових порушень ниркової гемодинаміки служать зниження імунної реактивності, порушення уродинаміки (гіпокінезія сечоводів, сечового міхура, аденома передміхурової залози), гіпертонічна хвороба, гіперліпідемія з встановленим "нефротоксичною" дією ліпідів [9, 16]. Навіть помірно виражені впливу дісметаболізма, створюваного СД, можуть декомпенсована нирку в осіб похилого віку.

При ІНЦД простежується така ж, як і при ІЗСД залежність частоти розвитку ДН від тривалості захворювання, проте, протягом і клінічні прояви ДН при ІНЦД дещо відрізняються від ураження нирок при ІЗСД.

Характерна для ранніх стадій ДН у хворих ІЗСД гіперфільтрація, тобто висока швидкість клубочкової фільтрації (більше 140 мл / хв • 1,73 м2), не виявляється у хворих ІНЦД, що, ймовірно, пов`язано з виразністю склеротичних змін в ниркової тканини вже в дебюті захворювання у останніх [7]. У індіанців Піма з ІНЦД (своєрідна природна модель ІНЦД) і мікроальбумінурією виявляється гіперфільтрація [10] (можуть грати роль етнічні відмінності популяції хворих ІНСД- молодий вік індіанців дозволяє відсторонитися від мультіморбідності) .Мікроальбумінурія у хворих ІЗСД є найважливішим передвісником клінічної стадії ДН, у хворих ІНЦД цей показник більшою мірою пов`язаний з розвитком серцево-судинної патології [8]. 55-60% хворих ІНЦД з мікроальбумінурією гинуть від інфаркту міокарда або інсульту і лише 3-5% - від уремії. Мікроальбумінурія є не тільки і не стільки предиктором ниркових захворювань (як при ІЗСД), скільки маркером атеросклерозу і передчасної смерті. Причини підвищеної кардіоваскулярної летальності остаточно не з`ясовані. Це може бути наслідком більш важкої, генералізованої, що призводять до атеросклерозу дисфункції ендотелію, ознакою якої є мікроальбумінурія [13]. Розвиток мікроальбумінурії при ІНЦД пов`язано з відхиленнями в системі гемостазу, коагуляції, а також метаболізму глюкози і ліпідів. Останні дослідження показали, що мікроальбумінурія може представляти незалежну маніфестацію кардіометаболічного синдрому Х [5].

Таким чином, визначення мікроальбумінурії для діагностики ДН при ІНЦД не носить специфічного характеру. На відміну від цього, макроальбумінурія робить діагноз ДН більш імовірним, особливо при наявності ретинопатії [3] Поруч досліджень по вивченню структурних змін нирок при ІНЦД з мікроальбумінурією виявлена гетерогенна картина [2, 4]. Тільки третина пацієнтів мали типову картину діабетичного гломеросклероза, характерну для ДН при ІЗСД. Нормальну або близьку до норми структуру нирок визначили також у третини паціентов- третина пацієнтів мали "атипові" зразки ниркових ушкоджень з відсутністю або незначними гломерулярними змінами на тлі діспропорціальних тубулоінтерстиціальних змін, артеріального гиалиноза і глобального склерозу.

Якщо при ІЗСД окреслені критерії діагностики, стадийность ДН, то при ІНЦД це важко. Кожен випадок нефропатії при ІНЦД індивідуальний, а для літніх особливо.

У літературі дуже мало досліджень, присвячених систематичному визначенню предикторов розвитку і прогресування ДН у хворих ІНЦД. Найбільш ймовірними видаються поганий контроль глікемії, артеріальна гіпертензія, інфекція сечовивідних шляхів, гіперліпідемія, а також генетичні чинники [6, 11, 16].

Терапевтичні підходи на різних стадіях ДН при ІНЦД мають особливості. У ранній субклінічній стадії хвороби, коли можливий вплив на її морфологічний субстрат, першорядна роль серед лікувальних заходів належить контролю глікемії і стабілізації її на оптимальному рівні [12, 15]. Цей підхід є важливим, так як має вирішальне значення для усунення порушень внутрішньониркової гемодинаміки, що ініціюють діабетичний гломерулосклероз. Патологічне значення гіперглікемії проявляється і в неферментативне глікірованія білків, поліолового шляху обміну глюкози, порушеному синтезі глікозаміногліканів і, нарешті, прямий глюкозотоксічностью.Леченіе ІНЦД, особливо в осіб похилого віку, часто залишається незадовільним. Для цієї вікової групи характерний поганий контроль глікемії. Лікарі іноді не беруть до уваги різні потреби цих пацієнтів, їх ставлення до хвороби, соціальні умови і індивідуальні труднощі в питаннях виконання дієтичних рекомендацій, фізичних вправ і прийомі ліків. Незважаючи на ці обмеження, існує достатньо доказів, що хороший контроль є обґрунтованою метою з реальними короткостроковими і довгостроковими вигодами. З огляду на роль хронічної декомпенсації СД у розвитку судинних ускладнень, жорсткі критерії компенсації ІНЦД, всі хворі повинні бути навчені принципам терапії СД і самоконтролю за станом вуглеводного обміну.

На початковій стадії ДН при ІНЦД можуть застосовуватися всі цукрознижувальні препарати групи сульфонілсечовини, бігуанідів, блокаторів a-глюкозидази за умови підтримки задовільної компенсації вуглеводного обміну.

На стадії розгорнутої картини ДН, тим більше при зниженні функції нирок, коли мають місце незворотні, далеко зайшли морфологічні зміни, вимоги до досягнення ідеальної компенсації вуглеводного обміну слабшають. Більш того, прагнення до підтримки ідеальної компенсації СД у хворих з вираженою ДН пов`язане з ризиком розвитку гіпоглікемії на тлі зниження або повного зникнення симптомів - провісників. На стадії ХНН обов`язковий переклад на інсулінотерапію, так як більшість пероральних цукрознижувальних препаратів метаболізується і виводиться нирками. Виняток становить глюренорм (гликвидон, фірма Boehringer Ingelheim, Австрія), екскретіруемие через біліарний тракт, що дозволяє використовувати його у хворих на початковій стадії ХНН.

З розвитком ХНН виникають певні труднощі в контролі вуглеводного обміну, пов`язані зі змінами потреби в інсуліні. З одного боку, при нефросклерозе знижується потреба в екзогенному введенні інсуліну в зв`язку з порушенням його метаболізму. Цьому ж сприяють інтоксикація, діабетичний парез шлунково-кишкового тракту і подальше порушення всмоктування їжі. При відсутності уваги до цього виникає небезпека гіпоглікемії, а внаслідок автономної нейропатії пацієнти втрачають здатність відчувати її клінічні проявленія.Прі ХНН зростає резистентність тканин до дії інсуліну, усувається з початком діалізної терапії. Діаліз припиняє диспепсичні явища, покращує апетит, що підвищує потребу в інсуліні. Глікемічний контроль у кожного хворого досить складний і повинен здійснюватися індивідуально. Прийнято вважати, що сеанс гемодіалізу не змінює різко потреба в інсуліні. Рекомендується використання при СД діалізата, що містить глюкозу в концентрації 200 мг%, що знижує ризик як гіпер-, так і гіпоглікемії.

Метаболічний контроль при ДН в стадії ХНН вкрай важливий в комплексі лікувальних заходів, так як неадекватний глікемічний контроль ініціює схильність до інфекційних ускладнень і може призводити до різкого збільшення обсягу позаклітинної рідини, включаючи механізм спраги. Питання компенсації СД при ДН складні і повинні враховувати сукупність багатьох факторів.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!