Піогенні коки

З.М. Кондрашова В.Ф. Голіков А.П. Козлов

стафілококи

Стафілококи зазвичай зустрічаються у вигляді скупчень, що нагадують виноградне гроно. Окремі коки, помітно 1 мкм в діаметрі, мають тенденцію об`єднуватися в скупчення, оскільки їх розподіл відбувається втрех взаємно перпендикулярних площинах і дочірні клітини сохраняютсвоеобразное просторове групове взаєморозташування. При спеціальнихусловіях вони можуть розташовуватися поодинці, попарно, або в вигляді короткіхцепочек. Вони грамположительни, нерухомі, не утворюють спор і активно растутпрактіческі на всіх штучних середовищах, звичайно утворюючи непрозорі, гладкі, блискучі колонії.

Оскільки стафілококи продукують каталазу, перекис водню, що утворюється як метаболіт при аеробних умовах, для них нетоксична, і, здебільшого, вони краще ростуть в присутності кисню. Однак, вони легко переносять відсутність кисню, а деякі з них навіть являютсястрогімі анаеробами. Вони краще ростуть при температурі 25 - 35 ° С, але можуть рости при 8 ° і при температурі вище 48 ° С.

При культивуванні на кров`яному агарі в аеробних умовах утворюють пігменти - від золотистого до лимонно жовтого та білого цвета.Золотістий пігмент дав назву одному з видів стафілокока - Staphylococcus aureus. Однак, при цьому, деякі штаммизолотістого стафілокока можуть продукувати і білий пігмент.

Стафілококи стійкіше інших бактерій до дії спека, світла, висушування, екстремальних температур і хімічних агентів. Онівидержівают 60 ° С протягом години, а окремі штами навіть 80 ° С протягом 30 хвилин, хоча більшість вегетативних форм бактерій гинуть при воздействіі60 ° С протягом 30 хвилин.

Завдяки своїй стійкості до висушування стафілококи можуть переноситися з частинками пилу, можуть тижні і месяцисохраняться в висохлому гної або мокроті. Іншою особливістю стафілококковявляется їх стійкість в сольовому середовищі (не гинуть при концентрації NaCl до 15%). У зв`язку з цим способнисохраняться в консервованих продуктах (пресервах). У продуктах харчування, які зберігаються шляхом соління, стафілококи можуть рости і продуціроватьентеротоксін.

Ці мікроби стійкі до дії фенолу і більшості інших дезінфектантів, чутливі до основних фарбників. Мають тенденцію кформірованію резистентності до сульфаніламідів і антибіотиків. Близько 80% штаммовStaphylococcus aureus резистентні до пеніциліну.

Рід Staphylococcus представлений трьома видами:

• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus epidermidis
• Staphylococcus saprophyticus

Види розрізняються переважно за біохімічними властивостями і вироблюваним ферментам. Staphylococcus aureus ферментує манить в анаеробнихусловіях і продукує коагулазу, тоді як два інших виду позбавлені етіхсвойств.

Staphylococcus saprophyticus - первинно сапрофітіческій, про що свідчить його назва. Він, мабуть, є потенціальнопатогенним, має обмежену інвазивністю. Здатний викликати інфекціюмочевого тракту.

токсичні продукти

Стафілокок виробляє багато продуктів з вираженими токсичними властивостями. Ймовірно, ніякої іншої мікроб не продукують їх в такій кількості. Серед них екстрацелюлярний токсини, гемолізини (стафілолізіни), ферменти. Всі вони, в тій чи іншій мірі, обумовлюють хвороботворність і вірулентність мікроба. Жоден штам нездатний виробляти всі токсичні продукти відразу.

гемолізіни - це екзотоксини, що діють безпосередньо на клітинну мембрану, внаслідок чого відбувається лізісерітроцітов, лейкоцитів, тромбоцитів макрофагів і розвивається ураження многіхтканей. Дією гемолизина, ймовірно, пояснюються фатальні наслідки многіхслучаев стафілококових інфекцій.

При зростанні культури стафілокока на кров`яному агарі гемоліз проявляється у вигляді зони просвітління (бета - гемоліз). На відміну отстрептококка, стафілокок не викликає частковий гемоліз (альфа - гемоліз) Слід зазначити, що грецькі літери використовуються для обозначеніяіммунологіческі розрізняються типів стафілококових гемолізинів, в той час каку стрептококів ці літери позначають тип гемолізу - повний, або неполний.Напрімер, гемолізин, що позначається як альфа - гемолізини (альфа - лізин, альфа -токсін) у стафілококів означає наявність світлої зони навколо колоній накровяном агарі.

цитотоксин - один з найбільш важливих факторів вірулентності стафілококів, викликає аггрегацію тромбоцитів і ізбірательнодействует на гладку мускулатуру дрібних вен.

лейкоцідін - негемолітіческій екзотоксин, що руйнує клітини білої крові. Він викликає дегрануляцію поліморфонуклеарнихнейтрофільних лейкоцитів і макрофагів.

ентеротоксин - позаклітинний токсин, який виробляють близько 50% коагулазоположітельних штамів і який визиваетбольшінство випадків харчового отруєння. Токсин діє безпосередньо нарвотний центр центральної нервової системи. Продукція токсину обумовлена фаговойконверсіей. Розрізняють 5 типів токсину - А, В, С, D, E. Накопичення ентеротоксин взараженной їжі призводить до харчового отруєння з синдромом гастроентериту, який не є інфекцією в звичайному розумінні цього терміна, це скореетоксемія. Присутність токсину в підозрюваної їжі можна установітьіммунологіческі, наприклад, в реакції преципітації.

ексфоліатін (Ексфоліативний токсин) - це токсин, продукція якого обумовлена плазмидой. Вибірково повреждаетнекоторие клітини шкіри таким чином, що великі ділянки шкірного покриву могутотслаіваться повністю. Особливо чутливі до дії токсину новорожденниеі маленькі діти. Ця поразка отримало назву "синдром ошпареннойкожі".

Коагулаза, важливий екстрацелюлярний фермент, що продукується тільки деякими стафілококами (коагулазопозитивні), викликає утворення згустку плазми крові. У лабораторії визначення коагулазиіспользуется як єдине достовірне доказ патогенностівиделенного штаму. У невірулентних штамів спроби виявити коагулазу обичнозаканчіваются невдачею. Ці штами позначають як коагулазоотріцательние. За наявності даного ферменту і прояві його дії окремі коки оказиваютсяпокритимі шаром фібрину і, таким чином, вони надійно захищені від атакіфагоцітов.

Здатність до продукції коагулазу корелює з наявністю у цих штамів та інших токсичних продуктів. Коагулазо + стафілококи також можуть мати фактор склеювання - це связаннаяс кліткою, але антигенно відрізняється форма коагулазу, що викликає бистроесклеіваніе клітин, емульгованих у краплі плазми.

ліпази стафілокока - це ферменти, які руйнують ліпіди клітинних структур і ліпопротеїни крові. Стафілококкіутілізіруют метаболіти шкірних структур і тому здатні інтенсивно колонізувати (заселяти) поверхню шкіри. Освіта ліпази дає цьому мікроби способностьк інвазії здорової шкіри і підшкірної клітковини з формуванням локальнихабсцессов. Штами без ліпази частіше пов`язані з генералізованою інфекцією.

гиалуронидаза (Фактор поширення, інвазії), яку виробляють понад 90% патогенних стафілококів, підвищує проніцаемостьтканей для коків і їх токсичних субстанцій. Викликає деградацію гіалуроновойкіслоти, яка з`єднує клітини тканин.

нуклеаза, є у 90 - 96% S.aureus, розщеплює ДНК і РНК. Нуклеаза S.aureus термостабильна, нуклеаза коагулазоотріцательних стафілококів - термолабільних.

Стафілокіназа розчиняє згустки фібрину і, відповідно, сприяє поширенню місцевої, спочатку обмеженою, інфекції.

патогенність

Деякі стафілококи непатогенних, інші (S.aureus) викликають важкі інфекції. S.epidermidis, хоча іноді і викликає легкі, обмежені поразки, загалом, відноситься до непатогенних, за ісключеніемнекоторих незвичайних медичних ситуацій, наприклад, при введенні в тіло слечебной метою технічних пристроїв, чужорідних для тканин організму. Зазвичай S.epidermidis є частою прічінойендокардіта, що розвивається при протезуванні серцевих клапанів та інфекцій, що ускладнюють ортопедичне протезування або нейрохірургічне шунтування.

Добре відомі стафілококові інфекції шкіри і поверхневих тканин тіла, такі як піодермії, фурункули, абсцеси, карбункули, паронихии, імпетиго (impetigo contagiosa) і інфекційні осложненіяхірургіческіх ран. Клініка інфекції шкірних покривів залежить від возрастабольного. Наприклад, "синдром ошпареної шкіри" спостерігається у маленькіхдетей.

Стафілококи також здатні викликати захворювання цілих систем і дивуватися можуть практично всі органи і тканини. Вони можуть битьодной з причин пневмонії, гнійного плевриту, ендокардиту, менінгіту, абсцессамозга, післяпологовий лихоманки, флебіту, циститу і пієлонефриту. Стафілококковаяпневмонія є фатальним ускладненням епідемічного грипу. Стафілококкіявляются найбільш поширеною причиною остеомієліту. Стафілококковиезаболеванія часто виникають в лікарнях, особливо у пацієнтів, вже серьезнобольних. Наприклад, стафілококова пневмонія - це суперінфекція, угрожающаябольним, які брали великі дози антибіотиків.

Стафілококова септицемія спостерігається в двох формах. Перша - це блискавична глибока токсемії, через кілька днів приводить ксмерті. Інша, більш часта форма, триває довше, супроводжується развітіемметастазірующіх абсцесів в різних частинах тіла, але не є незворотною.

Стафілококова септицемія може бути первинною, але частіше це результат вторинного проникнення в кровотік мікроорганізмів ізместного вогнища інфекції. Часто процес починається як тривіальне воспаленіеволосяного фолікула. Мікроб може надходити в кровотік з інфікованої рани, з вогнища пневмонії, або з інфікованого внутрішньовенного катетера. Катетервнутрі вени не повинен залишатися довше 3-4 днів через ризик вознікновеніясерьезной інфекції. Поверхневі гнійники, фурункули навколо носа і губ легкоосложняются септицемией, тому краще уникати їх травмування.

Так званий "небезпечний трикутник" - це трикутний ділянку особи від кутів рота, верхньої губи і до верхньої частини носа. Ізетіх області можливе поширення інфекції безпосередньо в полостьчерепа, що може бути небезпечним для життя. Таке ускладнення пов`язане сособенностямі анатомічної будови цієї частини тіла: відсутність надежнихмеханіческіх бар`єрів, вени, що не мають клапанів, які б затрудняліобратний потік крові, наявність мускулатури, постійно знаходиться в русі.

Навіть при таких маніпуляціях як проколювання вух (в косметичних цілях), що проводяться без дотримання необхідної стерильності, естьопасность розвитку вторинної стафілококової інфекції, яка з откритойранкі може проникати в кровотік і іноді приводити до розвитку сепсису.

Стафілококи можуть бути причиною ентериту і ентероколіту, що ускладнює антибіотикотерапію. Вони є найбільш частойпрічіной харчового отруєння, так як в їжі може накопичуватися в большомколічестве токсин.

Стафілококи можуть викликати іноді гнійно-запальні процеси у корів і коней. У разі розвитку мастітамікроб може потрапити в молоко. Можуть виникнути гнійничкові ураження шкіри рукдоярок. Можливе зараження інших тварин в стаді.

Госпітальна стафілококова інфекція

Людина тісно пов`язаний з повсюдно поширеними стафілококами (убіквітарний мікроорганізм), і тому стафілококова інфекціяпредставляет загрозу в будь-якому місці і в будь-який час. Приклад тому - госпітальнаяінфекція, вже на протязі багатьох років є серйозною проблемою длябольніц у всьому світі.

З цією проблемою пов`язана низка питань, які потребують обговорення. Перш за все, стафілококова госпітальна інфекція - етоосложненіе широкого застосування антибіотиків. Ці найважливіші антимікробні агентиочень широко і вільно призначаються, але їх дія преімущественнобактеріостатіческое, а не бактерицидну. Стафілококи наділені хорошейпріспособляемостью і серед них виникають стійкі до антибіотиків штамми.Во-друге, особливості медичного страхування і медичної службиспособствуют ранньому виявленню хвороби і ранньої госпіталізації більшого чіслабольних. По-третє, розширення обсягу і числа хірургічних вмешательств.Сложная хірургічна техніка дозволяє залишати тканини відкритими дольше.В-четверте, окремі види терапії можуть викликати пригнічення імунної системи (імунодепресії). Наприклад, трансплантація тканин і органів на тлі назначеніясредств, що пригнічують відторгнення. У цих випадках пригнічується резистентність кінфекціі.

З найбільшою частотою при госпітальної стафілококової інфекції спостерігаються наступні поразки:

1. Піодермія - термін, що позначає гнійні ураження шкіри та підшкірних тканин. Найчастіше у новорожденних.Возможни небезпечні ускладнення у вигляді пневмонії, септицемії. Від новорожденногоможет заразитися мати, у якої розвивається абсцес грудної залози - мастит.

2. Раневая інфекція, особливо хірургічної рани.

3. Вторічнаястафілококковая інфекція престарілих та осіб, які не здатні до соблюденіюгігіеніческіх норм.

4. Гастроентерит у осіб сугнетенной (наприклад антибіотиками) кишкової мікрофлорою.

Патологічна анатомія

Найбільш помітне прояв стафілококової інфекції - абсцес, основний тип пошкодження. В основі освіти абсцесу лежітгноеродная активність стафілокока та його досить обмежена здатність краспространенію.

Оскільки мікроб постійно живе на шкірі, вона найчастіше і уражається. Фурункул - це шкірний абсцес. Формування абсцессаобусловлено локалізацією і рівнем поширення. Стафілококова пневмонія це множинні абсцеси в легенях. Пієлонефрит - це множинні абсцессиекскреторной системи нирок. Стафілококова септицемія - освіту множественнихабсцессов по всьому тілу. У цьому випадку більш підходить термін Пієм,буквально означає "гній в крові".

Коли стафілококи інфікують рану, вони викликають утворення в ній гною. Стафілококи є найважливішою причиною раневойінфекціі. В цілому, вони викликають до 80% всіх гнійних процесів у людини.

Епідеміологія

Стафілококи в нормі живуть на шкірі людини, а також на слизовій ротової порожнини, глотки і носа. Вони можуть перебувати здесьпостоянно, поки одного разу не подолають шкірний або слизовий бар`єр і не визовутразвітіе хвороби. В іншому випадку вони проникають через неушкоджену шкіру вволосяние фолікули і протоки сальних залоз.

У нормі здатність стафілокока до інвазії і резистентність господаря добре збалансовані тому інфекція не розвивається, поки не створиться ситуація, коли зустрічаються високовірулентних мікроб ілімакроорганізм зі зниженою резистентністю.

Як правило, розвивається локальний процес - абсцес або фурункул, без поширення інфекції. Але в частині випадків мікроб виходить замежі локальної інфекції, потрапляє в кровотік і вражає різні тканини Іорган тіла.

Механізм передачі інфекції переважно контактний. Наприклад, через руки персоналу в лікарні. Персонал подвергаетсяріску стати носіями, в цьому випадку стафілокок може тривалий час перебувати уних на слизовій носа. Носії можуть стати джерелами інфекції.

бактеріологічна діагностика

Бактеріологічний діагноз стафілококової інфекції не представляє особливих складнощів, якщо досліджують кров та інші жідкостіорганізма, в нормі стерильні. Виділену культуру стафілокока необходімоідентіфіціровать як патогенну, на відміну від звичайного мікроба, що мешкає накоже. Для цього використовують ряд тестів. Свежевиделенние культури стафілококкахарактерізуются як патогенні за такими ознаками як продукція желтогопігмента, гемолизина, ферментація маніту, продукція ДНК-ази та коагулазу.

фаготіпірованіе. Бактеріофаги - віруси, що вражають бактерій і, в деяких випадках, що викликають їх лізис. Дія фаговспеціфічно. Тільки окремий фаг або група фагів вражають конкретний штаммбактерій, що дозволяє використовувати фаги для типування бактерій (фаготіпірованіе). З цією метою суспензія відомого фага вноситься в чашку сосвежей культурою мікроба, що підлягає типування. Якщо цей мікробчувствітелен до дії даного фага, він лизируется і зростання на середовищі не дает.На чашці з`являються прозорі зони, так звані "бляшки" або "негативні колонії".

Фаготіпірованіе стафілококів заслуговує спеціальної згадки. Було встановлено, що специфічні бактеріофаги (стафілофагі, табл.1) реагують з 60% коагулазо + стафілококів. Коагулазо-стафілококи не так чувствітекльни. Оскільки цей процес специфічний, оніспользуется для визначення фаговаров виділених стафілококів. Дляудобства бактеріофагів присвоєні певні номери, і штами стафілокока, лизирующиеся певним фагом мають номер цього фага і позначаються каксоответствующій фаговар. Це стосується тільки штамів S.aureus. Більшість інших стафілококковотносятся до нетіпірующімся.

За рішенням міжнародного підкомітету з фаготіпірованію стафілококів, запропонована міжнародна класифікація фаговаровS.aureus (табл.1)

Таблиця 1

Міжнародна класифікація фаговаров S.aureus

Фаготіпірованіе використовується в епідеміологічних цілях для виявлення джерела інфекції, так як фаготіпірованіевисокоспеціфічний процес. У випадках, наприклад, внутрішньолікарняних інфекцій, метод може точно вказати на носія патогенного штаму (один і той жефаговар).

імунітет

У людей є значний природний імунітет до стафілокока. Специфічні антитіла виявляються в сироватці кровібольшінства людей. Поява їх пов`язано з перенесеними, так званими, "малими" стафілококових інфекціями шкіри і слизових. Пріобретеннийіммунітет може виконувати певну захисну функцію, але практично неможуть служити серйозним захистом проти стафілококової інфекції. Особливу группуріска складають особи зі зниженими захисними реакціями, наприклад вследствіедіабета або вірусних інфекцій.

Профілактика та контроль за стафілококової інфекцією

Основу контролю за стафілококової інфекцією в лікарнях (і в будь-якому іншому місці) є ретельне дотримання гігіеніческіхстандартов і неухильне дотримання правил асептики. Ціркулірующіепатогенние штами стафілокока так само чутливі до дезінфіцірующімсредствам, як і звичайні непатогенні штами.

Важливий захід - виявлення носіїв патогенного стафілокока (на слизовій носа) серед персоналу, особливо в отделеніяхноворожденних.

Фаготіпірованіе коагулазо + стафілококів допомагає виявити джерело в разі внутрішньолікарняних інфекцій.

© "Медичний вісник"№ 1`99 (77)